Cervicotomía vesical endoscópica horaria

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ARTÍCULO ORIGINAL
A. Martínez-Portell,
Martínez-Velasco
REVISTA
PERUANA DE UA.
ROLOGÍA
2004;XIV:91-99 julio-diciembre
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Cervicotomía vesical endoscópica horaria
MARTÍNEZ-PORTELL ALFREDO, MARTÍNEZ-VELASCO ALFREDO
Instituto de Urología, Clínica San Borja
RESUMEN
Objetivo: Presentar nuestra experiencia sobre la cervicotomía vesical endoscópica horaria para el tratamiento de las
disectasias del cuello vesical en hombres y mujeres. Pacientes y Métodos: Entre junio del 2001 y junio del 2003 hemos
realizado este procedimiento en 26 pacientes con esclerosis del cuello vesical de diferentes causas. La técnica ha consistido en realizar incisiones horarias que comprendan todo el espesor y la extensión de la fibrosis del cuello vesical. Resultados: En 24 pacientes el resultado funcional fue satisfactorio. No ha habido complicaciones graves. Hubo 3 reintervenciones
(una electrofulguración de vasos sangrantes y dos por incisiones insuficientes); 3 casos de incontinencia urinaria de esfuerzo temporal, 2 casos de eyaculación retrógrada, una hematuria moderada pero persistente, 3 hematurias leves y 2
disurias que cedieron a una segunda intervención. Conclusiones: La cervicotomía vesical endoscópica horaria es una
buena alternativa de la resección transuretral del cuello vesical. Es segura, eficaz y de mínima morbilidad. El éxito depende de la realización correcta del diagnóstico y de la técnica.
Palabras claves: Cuello vesical; Esclerosis cuello vesical; Cervicotomía.
ABSTRACT
Objective: To present and share our experience in the use of
endoscope bladder cervicotomy for the treatment of the
disectasias that affect men’s and women’s vesical neck. Material and Method: Between June 2001 and June we have practiced this procedure to 26 patients who suffered of Bladder neck
sclerosis caused by different pathologies. The technique performed in this cases consist in the make of incisions simulating
the clock wise system in the wide extension and thickness of
the vesical neck’s fibrosis. Results: We have obtained successful results in 24 of the cases. There were no presence of important complications. We performed a secondary surgery in 3 of
the cases: an electrocoagulation of bloody vessels, and the other
2 procedures were a complement of the of the first surgery. Due
to lack of number of incisions during the primary surgery we
had to increase in other to get good results. We have observed
Correspondencia: Dr. Alfredo Martínez-Portell
Av. Guardia Civil 333, San Borja. Lima, Perú
3 cases of temporal stress urinary incontinence, 2 cases of retrograded eyaculation, 1 case of moderated hematuria but persistent, 3 cases of mild hematuria and 2 cases of disurias that
were resolved with the secondary surgery. Conclusion: Horary
bladder endoscopic cervicotomy for vesical neck affections is
a good alternative to the TUR. This procedure is safe, effective
and has a little morbidity. The success of it is based on getting
the correct diagnostic and the accurate technique.
Keywords: Bladder neck, sclerosis Bladder neck, cervicotomy.
INTRODUCCIÓN
El cuello vesical es susceptible de sufrir alteraciones en
su función y en su estructura, las que ocasionan obstrucción y estasis, que pueden alterar la función miccional
evacuatriz y, por su persistencia, influir en el aparato urinario suprayacente y en la función renal(9). La obstrucción conduce a una infección, la que añade un daño adicional a los órganos comprometidos(2).
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Las alteraciones del cuello vesical fueron agrupadas y
estudiadas por Marion (1933) bajo el nombre de enfermedad del cuello vesical. Marion tuvo el mérito de mostrar que la resección del cuello vesical aseguraba el tratamiento(3). Posteriormente esta enfermedad ha recibido
diferentes nombres como: disectasia, esclerosis, fibrosis,
hipertonía, contractura, entre otras.
Marion, en un estudio sistemático de la anatomía patológica de las afecciones del cuello vesical en las piezas
operatorias, describió cuatro grupos distintos dentro de
la enfermedad del cuello vesical: 1) la hiperplasia muscular del cuello vesical, que creía semejante a la hipertrofia congénita del píloro; 2) esclerosis inflamatorias; 3)
esclerosis asociadas a proliferación glandular; 4)
hipertonicidad.(4 –5)
Las lesiones del cuello vesical son de tamaño pequeño y
son accesibles por vía abierta o endoscópica. La vía transvesical se justifica sólo cuando la uretra es impermeable, el
cuello vesical es infranqueable, exista un gran divertículo
vesical (1) o los tratamientos endoscópicos han fracasado.
Anatomía
Los límites del cuello son difíciles de trazar. Tiene un borde interno libre. El cuello se divide arbitrariamente en dos
labios: labio anterior, al que se le ha dado poca importancia, pero Bors ha insistido sobre su rol en las disfunciones neurogénicas, y el labio posterior, que es el de mayor responsabilidad de las alteraciones funcionales de la
vejiga que dependen de lesiones radicadas en el cuello(4).
Algunos autores, sobre todo los urólogos norteamericanos,
creen que el esfínter interno no sería más que una dependencia del detrusor vesical o su borde mismo en el cuello y
no existiría una verdadera individualidad. Pero las investigaciones realizadas mediante cortes seriados en cadáveres, por Gil Vernert, muestran con toda claridad la existencia de un esfínter liso, circular que está situado todo alrededor del cuello vesical, y cuya existencia está demostrada
en las magníficas microfotografías de este autor (4).
Existe un esfínter interno verdadero. Su función puede alterarse por reacciones inflamatorias y por procesos fibrosos
de sus fibras musculares lisas o de su alrededor. Existe, pues,
un cuello vesical y un esfínter interno y hay una serie de
disfunciones del cuello vesical de etiología muy distintas.(4)
Fisiopatología
Un recuerdo de la fisiopatología es indispensable para comprender las disectasias. La noción de disectasia está basada
sobre el rol del esfínter liso interno, la armadura muscular
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del cuello vesical. La abertura activa de este músculo es la
que comanda la micción por relajación (o descenso) de su
labio posterior bajo la influencia de la contracción del músculo trigonal en sinergia con la contracción del músculo
detrusor. Es de notar que la micción es la resultante del juego armonioso de la contracción sinérgica de dos músculos: el esfínter liso que se abre y el detrusor que hace el rol
de órgano de expulsión. Es suficiente la modificación en la
función de alguno de estos dos músculos para que la armonía se rompa, el equilibrio se destruya y la micción sea
imposible o difícil (3).
Histológicamente es excepcional encontrar la hiperplasia
muscular descrita por Marion. Más a menudo se encuentra
fibras musculares normales, disociadas por el edema y la
esclerosis. La infiltración por los elementos inflamatorios
puede ir hasta la transformación fibrosa total del esfínter.
Este estado del cuello se acompaña de una retención vesical, hipertrofia de la pared muscular de la vejiga, con formación de celdas vesicales, divertículos y posibilidad de
cálculos. La retención vesical va hasta la distensión vesical, con o sin reflujo vesicoureteral, que condiciona una
hidronefrosis, la que a su vez puede llevar a la alteración
funcional del riñón.(3)
Definición
La disectasia o enfermedad del cuello vesical es un defecto
que se opone a la libre apertura del cuello vesical en el
momento de la micción, cualquiera que sea la causa.
Causas
Existen varias causas que producen la disectasia del cuello vesical, con diferentes formas de reacción anatomopatológica.(4) Pueden ser adquiridas, que son la mayoría, y congénitas.
Entre las causas adquiridas se tiene:
• Fibrosis del cuello vesical de diversas causas.
• Inflamaciones crónicas (uretritis posterior, prostatitis).
Las prostatitis crónicas causan esclerosis del esfínter
interno, que lo convierten en un anillo fibroso, inextendible, que imposibilita la apertura del cuello en el
momento de la micción.
• Litiasis prostática, con o sin infección, que produce una
lenta transformación fibrosa de la glándula prostática
y del labio posterior del cuello vesical.
• Traumatismos obstétricos por distocias.
• Quirúrgicas: prostatectomías abiertas, resección transuretral de próstata (RTUP), operaciones de fístulas vesicovaginales en forma de cicatrices o fibrosis del cuello
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Síntomas
El cuadro clínico de la disectasia del cuello vesical está
dominado por las alteraciones de la micción. Un gran número de los pacientes presenta antecedente de prostatitis
crónica y relación causa-efecto con la esclerosis del cuello. Las alteraciones miccionales que se remontan a la infancia sugieren un factor congénito(7).
Las manifestaciones de la disectasias son superponibles a
los de la hipertrofia de la próstata y evolucionan en tres periodos: prostatismo, estancamiento y distensión(3). Pero las
manifestaciones disectásicas se distinguen de la hipertrofia
prostática por ausencia de adenoma prostático al tacto rectal y porque en la placa vesical del urograma excretor no se
observa prominencia endovesical(7).
La marcha clínica de esta afección es lenta, pero progresiva, por lo que la alteración funcional y los cambios
anatómicos se instalan lentamente y, a veces, el enfermo
recién se da cuenta cuando ya es muy acentuada(4).
Durante la evolución de la disectasia se presenta polaquiuria y disuria, pero el síntoma disuria es mucho más neto y
generalmente predominante. Esto caracteriza a la enfermedad y se le encuentra durante todo el curso de la afección(3).
La disectasia, por ser una afección crónica que se establece y progresa lentamente, en definitiva origina retención urinaria vesical de volumen progresivo, que con el
tiempo genera distensión y atrofia del detrusor(4).
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vesical. El cuello pierde su capacidad funcional de dilatarse o contraerse y pierde su elasticidad.
• Radioterapia pelviana: origina fibrosis y rigidez del
cuello vesical.
• Neurogénicas. El cuello vesical no es siempre asiento
de una lesión orgánica, ciertas disectasias revelan una
alteración de la inervación del cuello. El lugar de origen
de estas alteraciones es muy variable; por ejemplo, la
lesiones del plexo hipogástrico, que siguen a la ablación
del recto en casos de cáncer, por vía perineal en el hombre, o los que siguen a las lesiones traumáticas del mismo plexo. El origen puede ser medular, como en las tabes, pero las grandes causas de disectasia neurogénicas
son las compresiones medulares o los síndromes de la
cola de caballo(3).
Las causas congénitas son más frecuentes en los niños y
los adultos jóvenes. Se producen por hipertrofia muscular, esclerosis o barra cervicales. Las observaciones modernas no tienden a confirmar la hipertrofia muscular
preconizada por Marión. Glen(5) y Bodian(6) consideran
que se trataría de una fibroelastosis congénita.
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La disectasia es detectada en los adultos y ancianos por
un cuadro de disuria, una próstata normal al tacto rectal,
una uretra permeable y ausencia de signos neurológicos.
Puede ocurrir retención urinaria con goteo por
rebosamiento. A veces los primeros síntomas son los de
una infección urinaria. Otra característica es que hay residuo vesical en el 100% de los casos. La retención es
crónica y rara vez es completa y aguda.
Los niños y recién nacidos con disectasia vesical son vistos en consultorio por disuria, enuresis –más frecuente–,
pseudoincontinencia, piuria rebelde, síndrome febril prolongado o alteraciones del trofismo ligadas a la retención
renal.
En los parapléjicos confinados a la cama, con sonda vesical y bajo la amenaza de una cistostomía, antes de realizarla, es mejor hacer algunas pruebas necesarias (como
cistometría, inyección de pilocarpina o betanecol). Así
se puede determinar si se trata o no de una disectasia. Si
el detrusor conserva una pequeña contractilidad, una resección podría adaptar el tono aumentado del esfínter liso
y se evitará una nueva enfermedad y se devolverá a la
micción normal (3).
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en los siguientes datos:
Entre los datos clínicos:
• La disuria es el síntoma predominante y permanente.
Puede ser relatada por el paciente o puede ser descubierta por el interrogatorio si es que hay sospechas del
médico.(3)
• La retención urinaria crónica se presenta en el 100%
de los pacientes. A parte de la parálisis completa del
detrusor, toda retención urinaria debería considerarse
como ligada a las disectasias.
• La retención urinaria aguda no es frecuente.
• La polaquiuria es menos aparente que la de una hipertrofia de la próstata, se establece lentamente y sin regresión.
• La incontinencia urinaria puede presentarse por
rebosamiento y como manifestación de una distensión
y/o descompensación vesicales.
• El tacto vaginal deberá descartar una patología ginecológica y el tacto rectal, una hipertrofia de próstata
benigna y un cáncer de la próstata.
• El examen neurológico deberá descartar patología neurológica y descubrir la probable existencia de una disuria neurológica.
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Entre los datos de laboratorio:
El urocultivo es necesario para descubrir una infección
urinaria y el dosaje de glucosa, para descartar una vejiga
neurológica diabética.
Entre los datos imagenológicos:
• La uretrocistografía retrógrada es un examen importante, particularmente, en la fase miccional porque permite medir la capacidad y el residuo vesicales; descartar la prominencia intravesical del adenoma y la estrechez uretral; objetivar el estado del cuello vesical; y
visualizar el defecto de apertura durante la micción.
• La urografía excretoria a perfusión muestra el estado
anatomofuncional del árbol urinario superior y condiciona un buen llenado vesical para observar su estado
anatómico y permitir realizar una cistografía miccional(4).
Nosotros la realizamos excepcionalmente.
• La ecografía permite apreciar el estado funcional y anatómico del árbol urinario alto, la anatomía de la vejiga, la
capacidad y el residuo vesicales; ayuda a descartar el
adenoma y el cáncer prostáticos; objetiva lesiones
vesicales (cáncer y cálculo vesicales, litiasis prostática).
Entre los datos endoscópicos:
Figura 1. Contractura pronunciada del cuello vesical
Casuística
Entre junio 2001 y junio 2003 hemos realizado 26
cervicotomías vesicales endoscópicas horarias, en la Clínica San Borja. Catorce pacientes fueron mujeres y 12, hombres, con edades entre 54 y 86 años (media: 72,5).
La uretrocistoscopia es un examen imprescindible. Evidencia la presencia de trabeculación vesical o de pseudodivertículos en el 100% de los pacientes. Objetiva las características del cuello vesical: con el labio posterior grueso, como
un tabique transversal elevado, que se llama barra cervical
y que a veces dificulta el pasaje del endoscopio a la vejiga,
muy frecuente en las disectasias. El labio posterior se
sobreeleva en bloque, el resto del cuello es rígido o disminuido de elasticidad en el momento del esfuerzo de la micción o cuando se establece un chorro intenso de entrada y
salida con el líquido de irrigación. Este examen también
descarta la presencia de edema periuretral. En el adenoma
de la próstata, la elevación del labio posterior suele ser también muy grande y su borde no es horizontal sino convexo.
En el carcinoma de la próstata, el cuello vesical puede ser
todavía cóncavo o ya convexo, pero su borde es irregular y
su mucosa pálida, por disminución de su vascularidad.
En algunos casos, todo el cuello se presenta rígido (como
después de la RTUP, la cobaltoterapia), como una rueda
dentada y con insuficiencia o abolición de su elasticidad.
En otros casos, el cuello tiene aspecto de un ano (Figura
1) y alguna vez con orificio puntiforme.
Las causas de disectasia fueron esclerosis por infección
o inflamación (12), esclerosis postoperatorias (12) y esclerosis posradioterapia (2). Como enfermedades concomitantes se encontró infecciones urinarias (16),
uretrotrigonitis vegetantes (2), prostatitis crónicas (4),
estrechez de meato uretral (3; 1 en hombres y 2 en mujeres) y restos prostáticos distantes del cuello vesical (3).
Entre los datos cistométricos:
• Bajo anestesia general, epidural o local, el paciente
es colocado en posición de litotomía.
• Se realiza una uretrocistoscopia para precisar las alteraciones del cuello vesical, la situación de los orifi-
La cistometría es un examen opcional. Descarta alteraciones del detrusor y ayuda en el diagnóstico de una vejiga neurogénica con disectasia vesical.
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Tratamiento operatorio
Para la cervicotomía vesical endoscópica horaria se requiere los siguientes materiales y equipos:
• Resector Storz modelo Iglesias, N° 26, de irrigación y
succión continuas.
• Óptica Storz de 30 grados.
• Asas de Collings.
• Videocámara Storz
• Electrobisturí Bovie
• Líquido de irrigación: glicina al 1,5%.
• Sonda de Foley N° 18 y 20
Técnica operatoria
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Figura 2. Horas de incisión del cuello vesical
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cios ureterales (próximos al cuello vesical) y el veru
montanum (próximo a la vertiente uretral del labio
posterior), como expresión de una tendencia retráctil
de la fibrosis(4).
• Se introduce el resector provisto del asa de Collings y
se hace un tacto rectal para tener una idea del espesor
de los tejidos que hay desde la mucosa rectal hasta la
vaina del resector(4). Si hubiera dificultad para pasar el
resector (barra muy elevada u orificio del cuello pequeño o puntiforme), se puede hacer las dos siguientes acciones: 1) cistoscópicamente pasar una guía metálica de extremo curvo a la vejiga y sobre esta guía
introducir los dilatadores faciales y/o los dilatadores
de Amplatz hasta un número requerido; 2) realizar un
corte retrógrado en la parte media del labio posterior,
junto con un tacto rectal, mediante el asa de Collings
o la cuchilleta en frío del uretrótomo.
• Una vez introducido el resector, el asa de Collings es
situado inmediatamente detrás del cuello vesical formando un ángulo de 90°. La incisión del cuello se hace de
adentro hacia fuera, a horas 9, 3, 12 y 6 (Figuras 2 a 5).
Cada incisión debe comprender todo el espesor y la
extensión de la fibrosis del cuello vesical, hasta encontrar tejido sano o no cicatricial. La incisión a horas 6,
sobre todo en mujeres, debe hacerse poco a poco, con
tacto vaginal. Generalmente, la coagulación es mínima. En los hombres con rigidez de la celda prostática,
como ocurre en algunos operados, los cortes de las 9
y de las 3 los continuamos hasta cerca del veru
montanum. En la mujer, las incisiones no deben pasar
de 1 cm de longitud para evitar incontinencia. Si la
técnica es delicada y cuidadosa nada puede pasar.
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Figura 3. Incisión de cuello vesical a horas 3
• Después de comprobar la apertura y cierre del cuello
vesical se coloca una sonda Foley vesical de tres vías,
N° 18 ó 20. Excepcionalmente hemos establecido lavado vesical permanente.
RESULTADOS
Los resultados los hemos evaluado teniendo en cuenta la
satisfacción del paciente, la existencia o no de disuria, el
residuo vesical y el estado del árbol urinario superior, si
antes de la intervención habíamos encontrado ectasia o
mal funcionamiento renal. Los resultados los hemos considerado en funcionales y específicos.
Los resultados funcionales han sido: satisfactorios en 24
casos y no satisfactorios en 2 casos, debido a persistencia
de residuo vesical (30 a 50 mL), por vejiga hipoactiva.
Figura 4. Incisión de cuello vesical a horas 9
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El tratamiento indicado para los adultos es la vía endoscópica y en los niños es útil tanto la reparación plástica
del cuello vesical o el tratamiento endoscópico si se dispone del instrumental adecuado. La disectasia del cuello vesical también existe en la mujer y en nuestra casuística en mayor proporción que en los hombres.
Creemos que esto se debe porque nosotros nos preocupamos de evaluar a toda paciente con signos / síntomas
que nos hacen sospechar disectasia del cuello vesical.
La uretrocistoscopia realizada con toda minuciosidad
contribuye al diagnóstico.
Figura 5. Final de la incisión del cuello vesical a horas 9
Los resultados específicos han sido: tiempo promedio de
hospitalización 3.3 días; tiempo de operación: entre 10 y
20 minutos; tiempo de sonda vesical promedio 2.7 días;
disuria: ausente en 24 casos y presente en 2 casos, que
cedieron a una segunda intervención; residuo vesical:
ausente o escasa en 24 casos, persistente (30 a 50 mL) en
2 casos por vejiga hipoactiva. Hubo necesidad de 3
reintervenciones: una para electrofulguración de vasos
sangrantes y dos para completar incisiones insuficientes.
Hemos realizado 3 tratamientos complementarios simultáneos de estrechez del meato uretral (meatoplastia uretral) y otros 3 de restos prostáticos (RTU).
Entre los 26 pacientes operados hemos observado: 3
hematurias leves que requirieron solo un aumento de la
diuresis y simple observación; 1 hematuria considerable
y persistente que cedió a una electrofulguración endoscópica; 3 incontinencias urinarias de esfuerzo que cedieron –entre un mes y cuatro meses– al tratamiento médico
y fisioterápico.
DISCUSIÓN
La disectasia del cuello vesical puede presentarse en
hombres y mujeres jóvenes o adultos, así como en niños. En los mayores las causas son diversas. Todas las
disectasias se caracterizan por obstrucción del cuello
vesical que repercute en diferente grado sobre el árbol
urinario superior y pueden condicionar infección urinaria a repetición. Las alteraciones urinarias no son notorias en los primeros años de la vida.
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Si la disectasia se acompaña de cálculo vesical, la
litotripsia vesical simultáneamente con cervicotomía
vesical endoscópica horaria, resuelve el caso, si se acompaña de un divertículo importante, se hace cistostomía,
se corrige el divertículo y el cuello es sometido a una
cervicotomía horaria abierta o resección según la inclinación del cirujano (8).
La trabeculación de la vejiga de moderada a intensa y la
formación de celdas, debe tomarse como prueba de cualquier obstáculo al flujo urinario y representa simplemente
una hipertrofia del detrusor con cierto grado de descompensación. Debemos recordar que puede haber un componente neurogénico responsable de estos hallazgos en
algunos casos (5).
La resección endoscópica de las disectasias son aleatorias
y peligrosas debido al “demasiado” o al “demasiado
poco”(7). Tiene un inconveniente, no constante pero frecuente: es el establecimiento de la esterilidad masculina(3).
Según algunos autores(35-38) y nosotros mismos, después
de una resección de una disectasia se produce una cicatrización por reepitelización y fibrosis, unas veces por resección deficiente y otras por reacción fibrosa del órgano. A veces si la resección no es correcta, puede producirse perforación del cuello y/o el síndrome de la RTU.
Nesbit ha insistido sobre el hecho de que las vejigas muy
distendidas tienen siempre peor pronóstico en cuanto a
su recuperación funcional y aconseja la exploración
cistomanométrica para tener una idea previa de las posibilidades de éxito operatorio tras una intervención endoscópica. Si el estado del detrusor esta peor, la recuperación será tanto más lenta por tan larga enfermedad(4).
Los casos que son incluidos en las disectasias femeninas
del cuello vesical, son mujeres que padecen casi siempre un proceso de fibrosis del cuello vesical, pero en otras
ocasiones hay aumento de la resistencia uretral con una
angulación de este conducto, como sucede en el cistouretrocele. Las fibrosis también pueden ser originadas des-
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Todavía se diagnostican mal las disectasias del cuello vesical y en consecuencia el tratamiento es mal orientado. El
diagnóstico de disectasia no es siempre fácil, sobre todo
porque no se piensa en esta afección, especialmente en
mujeres. Por esto, en toda cistitis recidivante hay que
buscar el residuo vesical y hay que tener en cuenta que
una rigidez permanente del cuello vesical produce en la
vejiga femenina los mismos efectos que las obstrucciones prostáticas sobre la vejiga del hombre(4).
El diagnóstico de la enfermedad del cuello es un diagnóstico clínico, no es diagnóstico instrumental. La enfermedad del cuello vesical puede estar asociada o no a una
anomalía del detrusor (ejemplo: cuello escleroso más
vejiga hipoactiva). En estos casos el tratamiento endoscópico puede dar buenos resultados, pero puede conducir a fracasos o recidivas, por persistencia de la hipo o
inactividad vesical.
La resección transuretral en esclerosis anular produce
resultados aleatorios(12).
La resección del cuello vesical en mujeres es más peligrosa que en el hombre: la menor resistencia del sistema
esfinteriano, netamente estriado, agrava el riesgo de incontinencia; la ausencia del muro prostático predispone
a las fístulas vesicovaginales, inmediata o retardada, por
caída de escaras. Por esto, la resección debe hacerse con
extrema prudencia en la mujer y a fortiori en las niñas (16).
La divulsión del cuello vesical introducido en Francia por
Aboulker y Steg (1964) que consiste en efectuar una dilatación sagital del orificio cervical mediante un aparato
provisto en su extremidad de dos brazos que separan progresivamente por enrollamiento de una estrella sobre un
tallo fileteado. Este método es simple y rápido pero tiene
el inconveniente que es ciego y comporta dos riesgos:
hemorragia e incontinencia. Es excelente para las esclerosis cervicales postadenomectomía(16).
Puigvert considera que en la disectasia del cuello vesical
la lesión más frecuente sería la hipertrofia fibromuscular
del meato uretral interno; en ocasiones, serían alteraciones de los elementos glandulares subcervicales y en otras,
la esclerosis cervical secundaria a un proceso crónico
prostatouretral o residual a una acción quirúrgica, provocada por enfermedad cervical o prostática.
El diagnóstico de hiperplasia fibromuscular del cuello
vesical debe fundarse, por una parte, en la exclusión de
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pués de lesiones del cuello vesical por traumatismo obstétrico o pueden ser consecuencia de procesos de uretritis crónica, a veces de tendencia estenosante(4).
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todas aquellas enfermedades, especialmente prostáticas,
que pueden provocar iguales o parecidos síntomas urinarios, por otra parte, en la exploración cistoscópica y la exploración cervical mediante uretrocistografía funcional(9).
Turner Warwick(11) considera que a esta enfermedad se le
debería llamar oclusión disinérgica del cuello vesical y
en cambio Beer lo llama disquinesia del cuello vesical.
Esto reflejaría la histología poco convincente del tejido
quirúrgico resecado del cuello vesical. Estos dos términos, reminiscencia de la hipertonicidad de Marion, sugieren una disfunción anatómica funcional o quizá somática o neuromuscular en ciertos casos. Lo que revelaría nuestro conocimiento insuficiente de la fisiopatología celular subyacente.
Walsh, Gittes, Perlmutter y Stamey(15) consideran que inicialmente, una contractura del cuello vesical recalcitrante
después de una prostatectomía o resección transuretral,
deben tratarse con incisión endoscópica, preferiblemente con un instrumento del tipo del uretrotómo de sección
en frío. Si después de uno o más intentos de incisión endoscópica se acompañan de resultados infructuosos será
necesario llevar a cabo una operación abierta con Y-V
plastia del cuello vesical.
En mujeres, Matouschek hace incisiones profundas a
horas 5 y 7 y subraya que el gran peligro de esta operación es una incisión o resección que atraviesa demasiado distalmente la uretra, con lo cual causa incontinencia. Por lo tanto, la incisión empieza en un área de 1 ó 2
cm proximal del cuello vesical contracturado hacia los
orificios ureterales, esto es a horas 5 y 7. Esta incisión
termina cerca de 2 a 3 mm distal del orificio estenótico.
Es vital marcar esta área preoperatoriamente por la superficie de coagulación. La necesaria ampliación del
cuello siempre es directamente hacia la región vesical.
La incisión como la resección requieren un alto nivel de
experiencia del cirujano endoscopista, ya que se necesita hábilmente diferenciar lo realizable entre las diferentes estructuras de tejido. De este modo se evita las perforaciones y la posibilidad de fístulas uretrales(13).
Después de que al anillo estenótico ha sido separado, la
electrorresección puede ser emprendida, si el anillo del
cuello vesical continua estrecha, a pesar de las incisiones
realizadas a horas 5 y 7. Por esto algunos autores recomiendan como alternativa de este procedimiento, resecar circularmente el cuello vesical estenosado, sin embargo el peligro de incontinencia es inherente a este procedimiento. A
veces es mejor estar satisfecho con la primera intervención
parcialmente exitosa y repetir después el procedimiento,
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antes que una intervención radical con mayor riesgo de crear
una fístula o una incontinencia(13).
En hombres, Matouschek, considera que el procedimiento
transuretral escogido, que tiene que aliviar a un orificio
interno contracturado, debe ser determinado por la extensión de la contractura. En casos de estrechez marcada, requiere una incisión previa, que se hace con el asa de Collings
insertado en el elemento de trabajo del resectoscopio. Inicialmente el asa es introducido directamente en la estenosis y es guiado ciegamente hacia la vejiga. A causa del peligro de segunda injuria, las incisiones son hechas a horas
4 y 8 y no a horas 6. Si la contractura es ventral también la
incisión a horas 12 es posible. Por tanto las incisiones hacia la vejiga son extensas y profundas, con el objeto de separar el anillo entero del tejido cicatricial. Al final, la uretra
prostática es cortada, pero usualmente debe ser corto y
cuidadoso para evitar lesionar el esfínter(13).
Si la incisión es hecha con cuchilla fría del uretrótomo, la
hemostasia puede ser hecha con el electrodo de coagulación. A veces es necesario sacar un pedazo de tejido
cicatricial, después de las incisiones, de la superficie
dorsal(13).
La contractura postelectrorresección es por exceso de
coagulación. En pacientes sintomáticos, con ausencia de
episodios agudos de retención, con adenoma de pequeño volumen (no más de 10 g) al tacto rectal y que la endoscopia lo muestra confinado a la uretra prostática, sin
alterar o meterse en el cuello, si se hace un túnel o un
embudo por resección del cuello, sus fibras pueden quedar desprovistas de mucosa, sobre todo si hubo exceso
de coagulación y tender a formar tejido cicatricial contráctil con estenosis. Lo que se debe hacer es colocar el
asa inmediatamente por fuera del cuello vesical y cortar
desde esta posición hacia el veru montanum. Lo frecuente es que esta complicación aparezca dentro de un año
de la operación. El diagnóstico es corroborado con la
endoscopia. En el 50% de casos se reproduce la contractura después de una RTU (14).
continencia en mujeres han sido por las incisiones de más
de 1 cm que comprometieron la musculatura de la uretra
media. En un paciente varón con esclerosis severa postoperatoria del cuello vesical (después de una prostatectomía y posteriormente una RTU del cuello vesical) con
celda prostática reducida y rígida, las incisiones a horas
9 y 3 del cuello vesical y la celda prostática, arriesgaron
el esfínter externo. Por ultimo, hemos encontrado dos
eyaculaciones retrógradas en hombres adultos. Las complicaciones de este tratamiento son pocas y generalmente mínimas. Creemos que los dos casos de incontinencia
en mujeres han sido por las incisiones de más de 1 cm
que comprometieron la musculatura de la uretra media.
En un paciente varón con esclerosis severa postoperatoria del cuello vesical (después de una prostatectomía y
posteriormente una RTU del cuello vesical) con celda
prostática reducida y rígida, las incisiones a horas 9 y 3
del cuello vesical y la celda prostática, arriesgaron el esfínter externo. Por ultimo, hemos encontrado dos
eyaculaciones retrógradas en hombres adultos.
La fístula vesicovaginal, la incontinencia y la hemólisis
son raras. Las infecciones son frecuentes (cistitis, pielonefritis, uretritis). La hemorragia puede ser primaria, secundaria o tardía (por infección de la zona operada o al
desprendimiento de escaras(17).
CONCLUSIONES
• La cervicotomía vesical endoscópica horaria de la
disectasia del cuello vesical es una buena alternativa
de la RTU.
• Este es un procedimiento simple, eficaz seguro y de
morbilidad mínima.
• Para el éxito de esta técnica es fundamental un diagnóstico y un procedimiento correctos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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La contractilidad cervical postoperatoria, algunas veces
se presenta como un diafragma, blanco y delgado, situado en el borde superior de la fosa prostática excavada y
en su centro un pequeño orificio. Se incide este agujero
con el electrodo recto o con la cuchilleta de Collings.
Luego se introduce el resector y se realiza la intervención.
La resección cicatricial puede condicionar una nueva
estenosis(15-19).
2.
Las complicaciones de este tratamiento son pocas y generalmente mínimas. Creemos que los dos casos de in-
8.
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