Sepsis y shock séptico en urgencias
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PO- URG 06 PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 1 de 27 SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS REGISTRO DE REVISIONES MODIFICACION ELABORADO y/o MODIFICADO POR: Servicio de Urgencias Unidad de Cuidados Intensivos FECHA REALIZADO POR APROBADO POR: AUTORIZADO POR: Dirección Asistencial Dirección Asistencial FECHA: 25/11/2011 FECHA: 25/11/2011 Copia controlada nº: ------------Asignada a:---------------------------------------------------- PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS INDICE 1. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN 2. DEFINICIONES 3. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 2 de 27 PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 3 de 27 1. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN El presente es un documento que pretende consensuar el manejo y diagnóstico de la sepsis y shock séptico en el Servicio de Urgencias del Hospital de Galdakao-Usánsolo. Desde que se publicaron las primeras definiciones (1991)1, hasta el documento de consenso SEMES-SEMICYUC 2 la sepsis y el shock séptico han sido los grandes olvidados en los servicios de urgencias y nuestro centro tampoco es una excepción 3. El objetivo de este protocolo es la aplicación de una serie de medidas consensuadas en la identificación y manejo desde su recepción en urgencias, basándose y adaptándose a las guías, documentos, y la bibliografía existentes 3,4,5,6 Las definiciones, pautas diagnósticas y terapéuticas que aporta este documento resultan de la aplicación de la evidencia científica, y de las guías de consenso publicadas en la bibliografía médica 1-7. Se pretende con todo ello, exponer la magnitud del problema, buscando el beneficio del paciente, la adecuación del ingreso (destino) según la gravedad, la disminución de la morbimortalidad y probablemente de la estancia hospitalaria. 2. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES INDICE 1. OBJETIVOS - generales. - específicos. 2. INTRODUCCION Y EPIDEMIOLOGIA 3. DEFICIONES. Infección. Bacteriemia. SIRS. Sepsis. Sepsis grave. Shock Séptico. Shock refractario. Síndrome de disfunción multiorgánica. 4. CODIGO SEPSIS: semáforo de la sepsis A. Identificación: A.1.Algoritmo de detección precoz y estratificación en sepsis A.2.Criterios de activación y secuencia de actuación en código de sepsis. B. Buen tratamiento B.1. Objetivos del tratamiento. B.2. Antibioterapia. B.3. Resucitación inicial (soporte hemodinámico): B.3.1.Soporte inicial y algoritmo manejo sepsis grave y shock séptico (código sepsis). B.3.2.Cristaloides e inotropos . B.3.3.Otras medidas. C. Control de foco: estrategias de control de foco y destino paciente. 5. INDICADORES DE CALIDAD EN SEPSIS 6. LISTA DE ABREVIATURAS 7 .ANEXOS 8. BIBLIOGRAFIA PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 4 de 27 1. OBJETIVOS OBJETIVOS GENERALES: .Aportar definiciones, herramientas diagnósticas, y medidas terapéuticas básicas en la sepsis y shock séptico, con especial atención a la antibioterapia. .Mejorar el conocimiento diagnóstico-terapéutico de la sepsis grave en pacientes adultos, para conseguir el control del agente infeccioso y mantenimiento de la perfusión tisular .Implantar un sistema definido de manejo de la sepsis (CODIGO DE SEPSIS) en este Servicio. OBJETIVOS ESPECIFICOS: .Identificación precoz. .Recogida de hemocultivos, urocultivos y otras muestras microbiológicas según sospecha. .Determinación de lactato de forma inmediata. .Administración de antibioterapia en la primera hora ( registro horario de inicio). .Estabilización hemodinámica con especial atención en la sueroterapia vigorosa (en las primeras horas) y en la administración de inotropos en aquellos pacientes en los que sea preciso. .Codificación como SEPSIS, SHOCK SEPTICO en P.C.H.( primer diagnóstico) con diagnóstico del foco (2º diagnóstico) si se conoce, y destino final (ingreso, exitus, etc,..). 2. INTRODUCCION A pesar de los avances en el tratamiento antibiótico y las medidas para modular la respuesta inmunitaria, la sepsis continúa teniendo una elevada mortalidad, que alcanza más del 40% en las formas de sepsis grave o shock séptico, y su incidencia va en aumento 8-10. Existe en la actualidad suficiente evidencia científica para afirmar que la aplicación precoz y dirigida de una serie de medidas diagnóstico-terapéuticas, entre las que se incluyen el tratamiento antibiótico y el soporte hemodinámico adecuado, mejoran de manera significativa la supervivencia 2,6,11. También existe la certeza de que el seguimiento de estas medidas tiene un cumplimiento escaso en todos los entornos hospitalarios 12,13. La sepsis requiere una identificación rápida y un tratamiento como enfermedades tiempo-dependientes, entendiendo como tales aquellas en las que el retraso diagnóstico o terapéutico influye negativamente en la evolución del proceso, y por tanto son entidades de especial interés para las áreas de Urgencias, donde una actuación adecuada puede modificar sustancialmente el pronóstico de los pacientes. Las sociedades científicas conscientes de esta situación lanzaron en el año 2002 una campaña, la Surviving Sepsis Campaign, centrada en el manejo de la sepsis en los centros asistenciales, fundamentalmente en el ámbito de la Unidades de Cuidados Intensivos 4,6. Los Servicios de Urgencias y de Medicina Intensiva acordaron abordar un proyecto común con el objetivo común de mejorar el conocimiento diagnóstico terapéutico de la sepsis grave en pacientes adultos en , y fruto de ello nace un Documento de Consenso (DC) , que contempla aspectos de la sepsis, entre los que se incluyen definiciones, herramientas diagnósticas, medidas terapéuticas básicas , con especial referencia a la aplicación de la antibioterapia adecuada y precoz seleccionada en función de la sospecha clínica2. Entre las especificaciones establecidas en esta guía está su aplicabilidad en Urgencias, con una ventana temporal limitada a las «seis» primeras horas, y el tratar de contemplar en las recomendaciones niveles de máxima exigencia asistencial 4. PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 5 de 27 EPIDEMIOLOGÍA: LA SEPSIS GRAVE EN URGENCIAS La sepsis grave es un síndrome difícil de definir, diagnosticar y tratar, inducido por un proceso infeccioso que cursa con alteraciones en la perfusión tisular y disfunción orgánica. El 10,4% de los pacientes que acuden a los Servicios de Urgencias hospitalarios (SUH) son diagnosticados de un proceso infeccioso (el más frecuente de origen respiratorio), de éstos el 20,6% requerirá ingreso hospitalario 8. Aunque inicialmente se estimó que sólo el 5,3% de los pacientes con infección se ajustaban a la definición de sepsis, en realidad entre el 5-10% cumplen los «criterios diagnósticos de sepsis» 3, lo que supone alrededor de unos 50.000100.000 casos/año en nuestro país, y de éstos, extrapolando, alrededor del 30% evolucionarán a cuadros de sepsis grave o shock séptico 12. En nuestro centro, se atendieron alrededor de 55000 pacientes en urgencias en 2009 , lo que supondría 2750 casos/año con criterios de sepsis, y de ellos 725 serían sepsis graves o shocks sépticos. La incidencia aumenta a un ritmo del 7-9% anual debido a el aumento de la expectativa de vida, incremento de realización de técnicas invasivas, estados de inmunodepresión por fármacos, enfermos tratados con quimioterapia, etc 10. La sepsis representa hoy la enfermedad más prevalente en las UCI con una tasa de mortalidad muy elevada, estimándose en unos 97 casos/100.000 habitantes/ año de sepsis grave (aunque los casos de sepsis representan unos 333 casos/100.000 habitantes/ año) 10,15. El 29% de las sepsis se transformarán en «graves» y el 9% en «shock séptico». Más de la mitad de los casos diagnosticados de sepsis grave se atienden fuera de las UCI 8,10,15. Así, de forma global se pueden estimar unos 45.000 casos de sepsis grave al año en España de los que fallecen unos 13.000. Según datos del estudio EDU-SEPSIS, en España, de octubre a diciembre 2005, la sepsis grave presentó una mortalidad del 47%, y los casos de shock séptico alcanzaron el 84%. Estas cifras de mortalidad son muy superiores a las de enfermedades como el infarto agudo de miocardio (IAM) o el ictus 12,16. De hecho, comparativamente mueren más de sepsis que de cáncer de mama o de colon o como complicación de un IAM. El coste económico por episodio de sepsis se ha estimado en unos 10.000 euros, siendo muy superior al coste del IAM 10,16,17. Desde que se produce la invasión por un microorganismo, se desencadena en el huésped una secuencia de acontecimientos destinados a resolver dicha agresión (no siempre se logra), y que, en ocasiones, conducirá a un empeoramiento con el agravamiento del pronóstico e incremento de la morbilidad y mortalidad de este proceso. La evolución clínica nos llevaría desde un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) a sepsis, «sepsis grave», «hipotensión por sepsis», «shock séptico »… y al «síndrome de disfunción multiorgánica», como punto final. Por lo tanto, la sepsis debe ser entendida como un proceso dinámico, con unos «estadios de la sepsis» que de ir evolucionando incrementarán la morbimortalidad del paciente grave 18 . Desde el momento en que el paciente llega al SUH, comienza «la carrera para detener y revertir el proceso» que en casos tendrá éxito, y en otros se continuará en la UCI. Por ello, la rapidez con la que afrontemos el problema y consigamos un diagnóstico de sospecha y la aplicación de las medidas de tratamiento iniciales de «resucitación » serán determinantes para el pronóstico inmediato y posterior del paciente séptico 4,6,10,19. Es un hecho conocido en la sepsis grave/shock séptico la influencia del retraso en la administración de antimicrobianos en la mortalidad 20; según la terapia antimicrobiana adecuada sea administrada en los primeros 30 minutos después del diagnóstico o entre las primeras 9-12 horas, la mortalidad varía entre un 17% y un 74%, respectivamente 21. Aunque la mortalidad relativa de la sepsis ha disminuido, el aumento de su incidencia hace que el número absoluto de muertes por sepsis se incremente 14,15,17. Para concienciarnos de este problema y así adoptar medidas específicas, desarrollar pautas de actuación y facilitar su puesta en práctica nació la Surviving Sepsis Campaign o «Campaña para sobrevivir a la sepsis» (CSS) en el año 2002 4, que se fijó como principal objetivo conseguir una reducción de la mortalidad de la sepsis grave en un 25% en 5 años (2005-2009), lo que para España supondría «salvar» más de 3.000 personas/año. Para ello se establecieron PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 6 de 27 unas pautas de actuación clínica a desarrollar de manera conjunta en forma de «dos paquetes de actuación básicos». El paquete de «resucitación inicial» se debe completar en las primeras 6 horas desde la sospecha de sepsis grave en los SUH, lo que implica iniciar lo antes posible y en el propio SUH las medidas indicadas en el mismo para conseguir «los objetivos de la resucitación». Con la identificación del paciente se activaría en el SUH el «código de sepsis grave» (CSG) con el comienzo de la fluido terapia, realización de analítica con lactato, PCR y PCT, toma de hemocultivos, administración de la primera dosis de antibiótico adecuado y aviso a UCI. En este aspecto es de especial interés, el artículo recientemente publicado en la revista EMERGENCIAS sobre la implantación de un código de sepsis en un servicio de urgencias 21. El «segundo paquete» lo constituyen las medidas a tomar en las primeras 24 horas. Todas ellas se podrían agrupar en: 1. Resucitación inicial. 2.Tratamiento de la infección (incluyendo diagnóstico de localización y aislamiento del microorganismo,la administración del antimicrobiano y medidas de erradicación del foco). 3. Tratamiento de la sepsis (corticoides y proteína C activada). 4. Tratamiento de soporte. Desgraciadamente, con la recogida de datos del «estudio EDU-SEPSIS-SURVIVING» en España 12, sabemos que todavía no hay una correcta cumplimentación de las medidas en las primeras 24 horas, y que las medidas de resucitación se realizan en menos de la mitad de los casos, lo que resulta muy llamativo y hace necesario un esfuerzo de concienciación para que todos las llevemos a cabo, ya que «está en juego la vida del enfermo». En un reciente estudio se comprobó que sólo el 50% de los pacientes recibieron tratamiento antimicrobiano adecuado en las primeras 6 horas del inicio de la hipotensión, con una relación muy establecida entre el retraso del inicio de tratamiento antibiótico y la mortalidad 20. 3. DEFINICIONES 1,3,5 INFECCION: Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de microorganismos (bacterias, virus, hongos, parásitos) o la invasión de tejidos del huesped que habitualmente son estériles. BACTERIEMIA: Presencia de bacterias viables en sangre. De la misma manera se describe viremia, fungemia y parasitemia ante la presencia de virus, hongos o parásitos en sangre. S.I.R.S.: conjunto de fenómenos clínicos y fisiológicos secundarios a la activación general del sistema inmunitario, independientemente de la causa que lo origine. Para su diagnóstico se precisan al menos dos de los siguientes condiciones : .Temperatura superior a 38.3ºC ó inferior a 36ºC .F.C.: > 90 lat/min. .F.R.: > 30 respiraciones/minuto. PaCo2<32 mmHg. .Leucocitosis superior a 12000 o inferior a 4000 ó más de 10% de formas inmaduras. .Alteración del nivel de conciencia. .Hiperglucemia ( >110 mg/dl ) en ausencia de diabetes. una infección (bacteriana, fúngica, vírica o parasitaria) SEPSIS: SIRS causada por documentada por cultivo positivo o identificada en la exploración. Además de los hallazgos de SIRS puede cursan también con: PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 7 de 27 .Niveles de PCR y/o PCT elevados. .SvcO2>70% SEPSIS GRAVE: Sepsis que cursa con hipotensión ( T.A.S.< 90 mm Hg, T.A.M.<65 ó descenso de la T.A.S. > 40 mm Hg respecto a previa), signos de hipoperfusión periférica (tisular) o disfunción aguda, de por lo menos un órgano. La hipoperfusión puede manifestarse como acidosis láctica, oligoanuria, o alteración del estado mental. Se adjuntan criterios de disfunción orgánica: .Hipoxemia con Pao2/Fio2<300 mmHg. .Oliguria (diuresis < 0.5 ml/Kg/h al menos durante dos horas). .Creatinina incremento > 0.5 mg/dl o valor > 2 mg/dl. .Coagulopatía: INR> 1.5 ó aPTT > 60 seg. .Trombocitopenia < 100000. .Bilirrubina > 2,0 mg/dl. .Lactato > 18mg/dl. SHOCK SEPTICO: hipotensión arterial persistente que no se pueda explicar por otras causas diferentes a la sepsis, y que no se recupera a pesar de la resucitación con volumen adecuada (20-30 ml/kg en bolo). SHOCK SEPTICO REFRACTARIO: necesidad de dopamina >15microgr/Kg/min o noradrenalina >0.25 microgr/Kg/min para mantener una presión arterial media> 65 mmHg (80 mmHg en hipertensos). SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA Alteración de la función de dos o más órganos en un paciente con enfermedad aguda, de forma que su homeostasis no se puede mantener sin intervención. 4. CODIGO DE SEPSIS GRAVE: Bajo este concepto , se pretende la aplicación de una serie de medidas terapeúticas en cadena. Se propone un algoritmo de manejo (basado en el ABC) y adaptado a esta patología (semáforo de sepsis). Si bien, el código de sepsis (sepsis grave y shock séptico) sólo se activará bajo una serie de criterios, el algoritmo puede ser utilizado en sepsis (ver algoritmo de estratificación en sepsis) y cuando no sea adecuado un manejo intensivo (edades extremas, dependencia actividades básicas, patologías terminales,.. ). PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 8 de 27 Fig. 1. Algoritmo manejo-secuencia en sepsis A B C ALERTA: IDENTIFICA BUEN TRATAMIENTO CONTROL DE FOCO Los pasos a seguir serán: A Identificación precoz (algoritmo de detección precoz y estratificación en sepsis): criterios de activación de código (triage enfermería-médico) y secuencia de código sepsis. B Antibioterapia precoz y soporte hemodinámico (resucitación inicial) . C Control de foco infeccioso y Destino. PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 9 de 27 A.1 ALGORITMO DE DETECCION PRECOZ Y ESTRATIFICACIÓN EN SEPSIS 2 PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 10 de 27 A.2.CRITERIOS ACTIVACION y SECUENCIA DE CODIGO SEPSIS 2,7,22: ¿Tiene los siguientes criterios??imprescindible 1 1) Sospecha de infección. 2) 2 ó más de los siguientes criterios: Tª<36ºC ó > 38 ºC y F.C.> 90 lpm. ó F.R: > 20 rpm o alteración del nivel de conciencia. 3) P.A.S:<90 mmHg ó P.A.M.< 65 mmH (80 mmHg en hipertensos) o disminución de la presión arterial sistólica > 40 mn Hg en hipertensos. SI - Box central (registro T.A., F.C., Tª, sat. O2, F.R.). -Glucemia capilar, oxígeno, vía periférica. -Lactato en minutos (repetir en una hora), cursar analítica(anexo 1) con marcadores de sepsis: PCR y PCT (anexo 3). - Recogida de muestras microbiológicas (anexo 2). - Antibiótico según sospecha sin ¡¡DEMORA!! y tras hemocultivos.(anexo 4 y 5). -SSF 500 cc en media hora , en pacientes con hipotensión 1000cc en 30-60 minutos. - ECG, Rx de tórax. -Y otras pruebas (ecografía, TAC, etc,...) en función de sospecha. ¿persiste hipotensión/hipoperfusión (lactato>18) tras SSF? SI NO Drum (salvo ingreso inmediato en UCI) y sonda vesical CODIGO SEPSIS AVISAR U.C.I. Algoritmo shock séptico ABC en sepsis (semáforo) PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 11 de 27 B- B uen tratamiento: -B.1.Objetivos del tratamiento. -B.2.Antibioterapia -B.3. Soporte hemodinámico: resucitación inicial -B.1.OBJETIVOS TRATAMIENTO2,4: - Administración de antibiótico en la primera hora (tras hemocultivos). - T.A.M. >65 mmHg (80 mmHg en hipertensos). - Diuresis >0.5ml/kg/hora. - PVC entre +8 y +12 mmHg. - SVcO2 > 70% ó SVO2>65% (periférica). –B.2.ANTIBIOTERAPIA 2,26: Precoz y sin demora (tras cultivos), en la primera hora y efectiva. Ver anexo 4 y 5. B.3. SOPORTE HEMODINAMICO 2,6,7,27: B.3.1. Soporte inicial y Algoritmo de sepsis grave y shock séptico: - Actitud inicial. - Normalizar en shock séptico B.3.2. Cristaloides e inotropos . B.3.3. Otras medidas. B.3.1. Soporte inicial en sepsis y algoritmo de sepsis grave y shock séptico 2,4,7. Todos los pacientes con sepsis deberán recibir cargas de cristaloides (500 cc en media hora, 500 cc después en una hora). En presencia de hipotensión (T.A.S. < 90 mmHg ó T.A.M .<65mmHg) y/o lactato > 18 se hará a razón de 20-30 ml/kg de SSF al 0,9% (en ancianos 10ml/Kg); es decir, 500cc en ancianos con morbilidad (1000 ml en el resto) en la primera media hora, valorando despúes la respuesta (si persiste la hipotensión, activar código sepsis). Ante shock séptico (código de sepsis): NORMALIZAR: a empeorar la 1.DEMANDAS: corregir el aumento de demandas que contribuyen hemodinámica del enfermo. Acrónimo OTAS .Oxigenación. Para saturaciones de oxígeno mayores de 92%. IOT precoz y sin demora si: taquipnea, índice oximétrico menor de 200, uso de musculatura accesoria, desaturación, ..). .Sedación: con uso de relajantes musculares en IOT. Ver anexo 8. .Analgesia: control del dolor. Ver anexo 8 y 9. .Tratamiento enérgico de la fiebre: antitérmicos (paracetamol y/o metamizol i.v.) y medidas físicas si preciso. 2.PVC (volemia): administrando 500 cc de SSF cada media hora midiendo después PVC . Si se consigue: 3.T.A. (hipoperfusión y vasodilatación): mediante inotropos (noradrenalina) . Una vez logrado: 4.SVcO2 (transporte a tejidos): empleando concentrados de hematíes si Hb<7 gr/dl y/o dobutamina (aumento de gasto cardíaco) si Hto.>30%. PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 12 de 27 A continuación se expone en forma de algoritmo estas medidas. ALGORITMO SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO Sepsis Grave / Shock Séptico ACTIVAR CODIGO Monitorización: box central. OXIGENO para sat O2>92%. Tratamiento de la fiebre Analgesia. Sedación (en IOT, agitación ). Analítica con lactato y PCT HEMOCULTIVOS X 2 Urocultivo ECG., Rx tórax. Ecografía, TAC,... según sospecha PVC ¡ANTIBIOTICO SIN DEMORA! SSF 500 cc < 8 mmHg (en 30 minutos y revalorar) > 8-12 mmHg < 90 mmHg Noradrenalina o Dopamina TAS > 90 mmHg < 70% SVcO2 Transfusión si Hb < 7 g/l < 70% Dobutamina PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 13 de 27 B.2.2. Cristaloides e inotropos en sepsis 27. -CRISTALOIDES: de elección el suero salino fisiológico. -INOTROPOS : -DOPAMINA: inotropo y vasopresor. .1-3 microgr/kg/min: estímulo receptores dopaminérgicos renales, aumento flujo renal y de diuresis. Nunca esta velocidad de infusión en sepsis. .4-10 microgr/kg/min: efecto beta, inotropo y cronotropo. .10-20 microgr/kg/min: efecto vasoconstrictor, alfa. Por encima de 20 microgr/Kg/min sin ventajas respecto a noradrenalina. INFUSION: ampollas de 200 mg con 5 ml, preparar 1 gr. en 500 SG al 5% (480 ml). Comenzo de acción a los 5 minutos. Recomendable realizar la titulación de dosis de mantenimiento en mcg/Kg/min. Tabla 2. Dosis de dopamina en ml/hora mgr/Kg/min 2 2,5 5 7,5 10 15 20 50 KG 3 3,75 7,5 11,25 15 22,5 30 60 KG 3,6 4,5 9 13,5 18 27 36 70 KG 4,2 5,25 10,5 15,75 21 31,5 42 80KG 4,8 6 12 18 24 36 48 90KG 5,4 6,75 13,5 20,25 27 40,5 54 100 KG 6 7,5 15 22,25 30 45 63 -DOBUTAMINA: agonista beta-adrenérgico en dosis de 5–20 microgr/kg/min. Potente inotropo, produce aumento del gasto cardíaco. Efecto cronotrópico variable; ojo con hipotensión y reposición inadecuada de volumen, porque se puede aumentar la hipotensión. INFUSION: ampollas de 250 mg y 20 ml, diluír un gramo en 500cc de suero glucosado al 5% (desechar 80 ml). Vida media de 2,5 minutos. Empezar a 5 microgr/kg/min e ir aumentando en función de respuesta. Tabla 3. Dosis de dobutamina en ml/h mgr/Kg/min 2 2,5 5 7,5 10 15 20 50 KG 3 3,75 7,5 11,25 15 22,5 30 60 KG 3,6 4,5 9 13,5 18 27 36 70 KG 4,2 5,25 10,5 15,75 21 31,5 42 80KG 4,8 6 12 18 24 36 48 90KG 5,4 6,75 13,5 20,25 27 40,5 54 100 KG 6 7,5 15 22,25 30 45 63 -NORADRENALINA: de elección en shock séptico. Potente vasopresor alfa-adrenérgico, también beta-adrenérgico, inotropo y cronotrópo positivo. Dosis inicial de 0.5 microgr/kg/min e ir ajustando en función de respuesta. INFUSION: ampollas 1 mg/ml con 10 ml. Diluir 6 viales (60 mg) en 250cc suero glucosado al 5% ( extraer 60ml) empezando a 0.5 microgr/kg/min e ir aumentando en función de respuesta. Tabla 4. Dosis de noradrenalina en ml/h PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS mcg/Kg/min 0,5 1 1,5 50 KG 6,50 12,50 18,75 60 KG 7,25 14,50 21,7 70 KG 8,75 17,50 26,25 80 KG 10 20 30 PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 14 de 27 90 KG 11,25 22,50 33,75 100 KG 12,50 25 37,5 B.2.3. Otras medidas en sepsis 2,4,27,28,29(ver anexo 5) - - Oxigenación: en ventimask al 28% (para saturaciones mayores de 92%). La I.O.T. en sepsis grave si: taquipnea>30/min, empleo de musculatura accesoria, desaturación <90% y/o descenso de nivel de conciencia. Bicarbonato: considerarse si ph < 7,15. Glucocorticoides: obligatorio en pacientes con tratamiento esteroideo crónico. Administrar hidrocortisona (actocortina) 50-100 mg/6-8 horas. C-Medidas de control de foco y destino2,4,6,30,31: Tras la identificación, el tratamiento antibiótico y el soporte hemodinámico, el tercer pilar (la C en sepsis) es la identificación del foco séptico y su control, con drenaje del mismo cuando sea preciso ( inmediatamente tras diagnóstico). En esta fase se decidirá el Destino del paciente, algunas veces será la U.C.I., otras precisará de drenaje (cirugía,..), y en determinados casos (edad avanzada,...) se decidirá por un manejo conservador e ingreso en servicio médico. Ver anexo 6 y 7 con las recomendaciones de control de foco y el algoritmo de decisión de destino. 5.INDICADORES DE CALIDAD EN SEPSIS2,4,6: -Porcentaje de pacientes con sepsis grave o shock séptico en hemocultivos antes de iniciar la antibioterapia. el que se obtienen -Tiempo medio en minutos desde la sospecha hasta la administración de antibiótico. -Porcentaje de pacientes con shock séptico, sepsis grave con lactato mayor de 18 mmol/L (no prescindible éste último) en el que se consigue una PVC ≥ 8 mmHg en las seis primeras horas. -Porcentaje de pacientes con shock séptico, sepsis grave en el que se consigue una SVcO2 ≥ 70% en las seis primeras horas desde el momento de la presentación (válida Svo2 ≥ 65% si no acceso venoso central). -Porcentaje de pacientes con sepsis grave o shock séptico en que se completan todos los elementos aplicables del conjunto de medidas para la sepsis de las primeras seis horas (resucitación). -Mortalidad (porcentaje) de la sepsis grave, el shock séptico. PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS 6. LISTADO DEABREVIATURAS: Ag.: antígeno. APTT: activated partial thromboplastine time. Bil. Tot.: bilirrubina total. CPK: creatín fosfokinasa. CSS: campaña para sobrevivir a la sepsis. CPRE: colangio pancreatografía retrógrada endoscopica. Cr.: creatinina. ECG: electrocardiograma. FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno. F.R.: frecuencia respiratoria. F.C.: frecuencia cardíaca. GPT: glutámico-pirúvica transferasa. Hb: hemoglobina. Hto: hematocrito. INR: internacional normalized ratio. IOT: intubación orotraqueal. LCR: líquido cefalorraquídeo. Mm Hg: milímetros de mercurio. MODS: multisystem organ disfunction syndrome. NOMI: non occlussive mesenteric ischemia. PaCo2: presión arterial de dióxido de carbono. PaO2: presión arterial de oxígeno. PCH: puesto clínico hospitalario. PCR: proteína C reactiva. PCT. procalcitonina. PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 15 de 27 PVC: presión venosa central. Rx: Rayos. SAMR: staphylococccus aureus meticilínresistente. Sat.O2: saturación de oxígeno. SEMES: sociedad española de medicina de urgencias y emergencias. SEMICYUC: sociedad española de medicina intensiva, críticos y unidades coronarias. SIRS: systemic inflamatory responses syndrome. Spo2: saturación periférica de oxígeno. SSF: suero salino fisiológico. SVcO2: saturación venosa central de oxígeno. SVO2: saturación venosa de oxígeno. SUH: servicio de urgencias hospitalarias. Tª: temperatura. TA: tensión arterial. TAC: tomografía axial computerizada. TAS: tensión arterial sistólica. TAM: tensión arterial media. UCI: unidad de cuidados intensivos. VIH: virus de inmunodeficiencia humana. VMI: ventilación mecánica invasiva. VMNI: ventilación mecánica no invasiva. PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS ANEXOS PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 16 de 27 PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 17 de 27 Anexo 1: analítica en urgencias 2 LACTATO . ANALITICA : Bioquímica:Glucosa, Urea, Creatinina, GPT, Bil Tot, Na, K, prot Tot, Ca CPK ( sospecha fascitis necrotizante), PCR, Lactato, PCT Hemograma Coagulacion , fibrinógeno, con dímero (prescindible). GASOMETRIA VENOSA (CENTRAL SI POSIBLE). Gasometría arterial en neumonías, epoc,... PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 18 de 27 Anexo 2: muestras microbiológicas en urgencias 2 HEMOCULTIVO : siempre 2 sets ( aeróbico y anaeróbico) antes de tratamiento antibiótico, 10 ml por botella, de vías distintas, en asepsia y Tª > 38ºC ó < 36º C ( ausencia de fiebre) . .MUESTRAS SEGÚN FOCO: F. respiratorio: hemocultivo , esputo (si se puede, cultivo y gram), Ag. Legionella y neumococo en orina y serologías de atípicas si neumonía. Líquido pleural (gram y cultivo). F. abdominal : hemocultivo. Cultivo de material de drenaje y/o herida quirúrgica. F. urológico : hemocultivo, urocultivo , cultivo de material purulento ( próstata, etc,.. ). F. piel y partes blandas : hemocultivos, muestras de tejido, cultivo de úlceras, heridas (poco rendimento). F. accesos vasculares centrales (vías venosas, Hickman, reservorios): hemocultivos (uno Anexo 3 .Indicaciones de solicitud procalcitonina y PCR 23,24,25 de extremo de catéter ), punta de catéter si se extrae (5 últimos cm) . F. SNC : hemocultivos , cultivo LCR (gram, y cultivo), antígeno de neumococo en LCR.. F. desconocido: mínimo hemo y urocultivos. PCR Y PCT : PCT marcador específico y precoz en sepsis, pedirlo sólo en casos susceptibles de tto. Intensivo (ver anexo). Niveles altos de PCT y PCR orientan hacia infección sistémica , grave y de origen bacteriano. Criterios solicitud PCT: - Sepsis en progresión. - Sepsis grave. - SHOCK séptico. PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 19 de 27 Anexo 3: tratamiento empírico según sospecha FOCO SEPSIS NEUMONIA -Amoxicilinaclavunánico 1-2gr/8h ó ceftriaxona 2 gr/24h -Levofloxacino 500 mg/24h Amoxicilinaclavulánico 1 gr/8h. - Ceftriaxona 2gr/24h + Metronidazol 500mg/8h ABDOMEN SEPSIS SEVERA/ SHOCK SEPTICO Ceftriaxona 2gr iv/24h + Levofloxacino 500mg/ 12h ALERGIA a penicilinas -Levofloxacino iv. (sepsis) -Linezolid 600 mg/12h (shock séptico). S.severa:Ertapenem 1gr/24h.. S.séptico:Piperacilinatazob. 4,05gr/8h ó Imipenem 0,5-1gr/6h. Levofloxacino 500 mg/24h +metronidazol 500 mg/8h (sepsis). -Tigeciclina (shockséptico) Dexametasona iv + Vancomicina 1gr/812h +/- TMP/SMX (listeria) 15-20mg/Kg/dia c/6-8h S.N.C. Ceftriaxona 2gr/24h Dexametasona 0,4 mgiv/12h +ceftriaxona 2gr/24h +vancomicina 1gr/12h +/- ampicilina 0,52gr/4-6h URINARIO Ceftriaxona 2gr/24h Piperacilina-tazobac. 4,05gr/8h ó Imipenem 0,5-1gr/6h + amikazina 15mg/kg /día -Ciprofloxacino 40mg/12h (sepsis) -Tigeciclina 100mg iv carga después 50mg/12h +Amikazina 15mg/kg/día. (shock séptico) Imipenem 0,5-1gr/6h +clindamicina 600mg/8h +ciprofloxacino 400mg/12h Imipenem + vancomicina + amikazina (si antibiótico previo) -Clindamicina (sepsis) -Linezolid 600mg/12h (shock séptico) * PIEL Amoxicilina-clavulánico 1gr/8h DESCONOCIDO Amoxicilina-clavulánico 1gr/8h Tigeciclina+ amikazina +/- levofloxacino *Considerar enfermedad invasiva: fascitis necrotizante en sepsis severa/shock séptico. SITUACIONES ESPECIALES: -Ancianos institucionalizados multingresados (mirar PCH, neumonía aspirativa BLEAS,...). -Origen nosocomial. -Infección asociada a catéter (dispositivos intravasculares, ...). -Inmunodeprimidos (neutropenia febril en hematológicos, transplantados, corticoterapia, ancianos pluripatológicos,...). y PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 20 de 27 -Colonización por gérmenes especiales (SAMR en piel, pseudomonas en EPOC, acinetobacter, listeria, hongos,..) -Endocarditis (precoz, tardía, válvula protésica, v. nativa) -Infección en portadores de sonda urinaria con regímenes antibióticos previos (pseudomonas, cándida,...). PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 21 de 27 Anexo 4: tabla con dosis de antibióticos ANTIBIOTICO Amoxilina-clavulánico Amikacina Ampicilina Cefepima Ceftriaxona Ceftazidima Ciprofloxacino Clindamicina Ertapenem Gentamicina Imipenem Levofloxacino Linezolid Meropenem Metronidazol Piperacilina-tazobactam Rifampicina NOMBRE COMERCIAL Augmentine Biclín Gobemicina Maxipime Rocefalín Fortam Baycip Dalacín Invanz Gevramycin Tienam Tavanic Zyvoxid Meromen Flagyl Tazocel Rifaldin Tigeciclina Tygacil Vancomicina Vancomicina DOSIS I.V. 1ó 2 gr./ 8h i.v. 15 mg/Kg dosis única 0,5-2 gr/4-6h iv 1-2 gr/8-12h 2 gr / 12- 24 h i.v. 1-2 gr/ 8-12 h 400 mg / 12 i.v. 600 mg/ 8 h i.v. 1gr/ 24 h i.v. 3-5 mg/kg/dia en 2 dosis 0.5-1 gr/6 h i.v. 500 mg/12-24 h 600 mg/12 h i.v. 1gr/8h i.v. 500 mg/8 h i.v. 4.05mg/6-8 h iv.v 600-1800 mg /VO en 2 dosis. 900-1200 mg/dia iv en 2 dosis. Carga de 100mg iv y después 50 mg / 12h iv. 1 gr. / 12 h i.v.. PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS Anexo 5: recomendaciones y estrategias para control PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 22 de 27 de foco infeccioso. .Retirar catéteres intravasculares si sospecha de foco y cultivar.. -Derrame pleural: tubo de drenaje pleural si pus en toracocentesis, ph<7,20 (o ph <0.15 .Tórax: inferior al arterial), glucosa<40 en líquido pleural, o gram positivo si muestra enviada. -Absceso: Consulta Cirugía Torácica -Mediastinitis: toracotomía (desbridamiento y drenajes), consulta cirugía torácica Hospital de Cruces .Abdomen: -Perforación víscera hueca (TAC) y peritonitis: cirugía. -Isquemia intestinal: TAC y cirugía consulta (resección), en ocasiones sin infarto bypass, anticoagulación, embolectomía. En N.O.M.I. valorar situación de bajo gasto y/o baja precarga ( respuesta con volumen ). -Necrosis pancreática : valorar UCI y si infectada valorar cirugía. -Colecistitis aguda, aguda gangrenosa, alitiásica, enfisematosa, perforación : consulta cirugía: colecistectomía urgente normalmente. -Colangitis : CPRE con papilotomía, drenaje biliar transparietohepático, o drenaje quirúrgico de vía biliar . Consultar cirugía, UCI. .Sepsis urinaria : -Pielonefritis obstructiva : nefrostomía o catéter ureteral ( cistoscopia ) normalmente. Consulta urología. -Pielonefritis gangrenosa : nefrectomía. Consulta urología. -Pionefrosis: drenaje nefrostomía o nefrectomía. Consulta urología. .Partes blandas : -Fascitis necrotizante : sospechar siempre si gran deterioro desproporcionado al aspecto de placa (PCR elevada , deterioro de función renal, …), con crepitación o signos de necrosis cutánea (equimosis, ampollas). Valorar prueba de imagen (ecografía o TAC). Consulta qx desbridamiento (traumatología). PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 23 de 27 Anexo 6: algoritmo de decisión de destino DRENAJE (cirugía en quirófano) NO ¿valoración por UCI ? SI Ingreso UCI SI avisar Servicio según foco NO Ingreso servicio médico/quirúrgico PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 24 de 27 Anexo 7. Fármacos en sepsis ( 27) PRINCIPIO Cloruro mórfico Dextroprofeno Etomidato Fentanilo Meperidina Metamizol Metoclopramida Midazolam Ondasetron Paracetamol Succinilcolina Vecuronio Tramadol NOMBRE COMERCIAL Cloruro mórfico braun Enantyum Sibul Fentanest Dolantina Nolotil Primperam Dormicum Yatrox Perfalgan Anectine Norcuron Adolonta DOSIS 0,1 mg/kg. Bolos 2-3 mg 50-100mg/8h 0,3 mg/kg 1mcg/kg o bolos 0,05 mg 1-1,5mg/kg/3-4h 2gr/6h 10gr/8h 0,1- 0,3 mg/kg 4mg/8h 1gr/6h 1,5mg/kg 80-100mgr/kg 50-100mg/6-8h PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 25 de 27 Anexo 8. Analgesia en sepsis DOLOR LEVE dextroprofeno + metamizol y/o paracetamol DOLOR MODERADO 1º-Tramadol +dextroprofeno+metoclopramida 2º-Meperidina+metoclopramida u ondasetrón si vómitos DOLOR SEVERO Cloruro mórfico+metoclopramida u ondasetrón si vómitos PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 26 de 27 BIBLIOGRAFIA 1.Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RMH, Sibbald WJ, members of the ACCP/SCCM Consensus Conference (1992). Definitions for the sepsis and organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in Sepsis. Chest 101:16441655 and Crit Care Med 20:864-874. 2.García-Castrillo Riesgo L, león Gil C, Moya Mir MS, Artigas Raventós A, Borges Sa M, Candel González FJ, et al. La sepsis grave en los servicios de urgencias. Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapeútico inicial y multidisciplinar de la sepsis grave. Documento de consenso (SEMES-SEMICYUC). Emergencias 2007;19:151-63. 3.Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D et al. “ 2001 SCMM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Internacional Sepsis Definitions Conference”. Intensive Care Med. 2003;29:530-8. 4.Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, et al. Surviving sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 2004; 30:536-55. 5.Shapiro NI, Howell MD, Tamor D, lahey D, Ngo L, buras J et al. Implementation and outcomes of the multiple urgent sepsis therapies (MUST) protocol. Crit Care Med 2006,34:1025-32 6.Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2008;34.17-60 7.Shapiro NI, Howell MD, Tamor D, lahey D, Ngo L, buras J et al. The multiple urgent sepsis therapies (MUST) protocol (2004). Beth Israel Deaconess Medical Center. 8.Grupo para el Estudio de la Infección en Urgencias. Estudio epidemiológico de las infecciones en el Á de urgencias. Emergencias 2000;12:80-9. 9.Martínez Ortiz de Zárate M. Aspectos epidemiológicos de las infecciones en las Áreas de Urgencias. Emergencias. 2001;13:S44-S50. 10. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of the severe sepsis in the united states: analysis of incidence, outcomes, and associated cost of care. Crit Care Med 2001;29:1303-10. 11.Trzeciak S, Dellinger RP, Abate Nl, Cowan RM, Stauss M, kilgannon JH, Zanotti S, Parrillo JE (2006). Translating research to clinical practice: a 1-year experience with implementing early goal-directed therapy for septic shock in the emergency department. Chest 129:225-232. 12.Ferrer R, Edusepsis Investigators. Surviving sepsis campaign in Spain. Differences between perception and objective implementation. Intensive Care Med 2006,32 (suppl): S22. 13.De Miguel –Yanes JM, Andueza-Lillo JA, González-Ramallo VJ, Pastor L, Muñoz J. Failure to implement evidence –based clinical guidelines for sepsis at the Ed. Am J Emerg Med. 2006;24:553-9. 14.Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Gordo F, Honrubia T, Penuelas O. Et al. Incidence th and outcomes of sepsis in a Health Area from Madrid, Spain. 100 International Conference ATS, Orlando 2004. 15.Padkin A, Goldfrad C, Brady AR, Young D, Black N, Rowan K. Epidemiology of sever sepsis occurring in the first 24 hours in intensive care units in England, Wales and Northern Ireland. Crit Care Med 2003;31. 16.Martín GC, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348:1546-54. 17.Iñigo J, Sendra JM, Díaz R, Bouza C, Sarria-Santamera A. Epidemiología y costes de la sepsis grave en Madrid. Estudio de altas hospitalarias. Med Intensiva 2006;30:197-203. 18.Rangel-Frausto MS, Pitter D, Hwang T, Wolson RF, Wenzel R. The dynamics of disease progression in sepsis: Marking modeling describing the natural history and the likely impact of effective antisepsis agents. Clin Infect Dis 1998;27:185-90. 19.Otero RM, Nguyen Hb, Huang DT, Gaieski F, Goyal M, Gunnerson KJ. Et al. Early goaldirect therapy in severe sepsis and septic shock revisited: concepts, controversies, and contempory findings. Chest 2006,130.1579-95. PROCEDIMIENTO PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS PO- URG 06 Revisión: 1 Fecha: MARZO 2010 Página 27 de 27 20.Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S. et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006;34:1589-96. 21.Garnacho Montero J, García Garmendia JL, Barrero Almodóvar AE, Jiménez Jiménez FJ, Pérez Paredes C, Ortiz Leyba C. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome in patients admitted to the ICU with sepsis. Crit Care Med 2003;31:2742-51. 22.Aguirre Tejedo A, Echarte Pazos JL, Mínguez Masó S, Supervía Caparrós A, Skaf Peters E, Campodarve Botet I. Implementación de un “Código de Sepsis Grave” en un servicio de Urgencias. Emergencias 2009;21: 255-261. 23.D. de Kruif M, Limper M, Gerritsen H, Arnold Spek C, Dees P, et. al. Additional value of procalcitonin for diagnosis of infection in patients with fever at the emergency department. Crit Care Med 2010;38:457-65 24.Julián Jiménez A, Palomo De Los Reyes MJ, Ortiz Díaz-Miguel R, Pedrosa Guerrero A, Parejo Miguez R, Salcedo Martínez R. Utilidad de la procalcitonina y la proteína C reactiva en el paciente con sepsis en urgencias. Emergencias 2009;21:23-27. 25.Ventetuolo CE, Levy MM. Biomarkers: diagnosis and Risk Assessment in sepsis. Clin Chest Med 2008;29:591-603. 26.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009. 27. Flórez J, Armillo JA, Mediavilla A. Farmacología Humana 3ª edición.Editorial Masson Salvat. 28.Cooper DJ, Walley KR, Wiggs BR, Russel JA. Bicarbonate does not improve hemodynamics in critically ill patients who have lactic acidosis. A prospective, controlled clinical study. Ann Intern Med 1990;112:492-498. 29.Keh D, Boehneke T, Weber-Cartens S, Volk HD, Doecke WD, Falke KJ, Gerlach H. Inmunologic and hemodynamic effects of “low-dose” hydrocortisone in septic shock: a doubleblind, randomized, placebo-controlled, crossover study. Am J Resp Crit Care Med 2003;163: 512-520. 30.Jimenez MF, Marshall JC. Source control in management of sepsis .Intensive Care Med 2001;27:S49-S62. 31.Heyland DK, Tranmer J, O`Callaghan CJ, Gafni A. The seriously Ill Patient: Preferred Role I End Life Decision Making. J Cit Care 2003; 18:3-10.
