Efectos de la disyunción maxilar

Revista de revistas
REVISTA DE REVISTAS
REDACTOR: ANDREU PUIGDOLLERS
Efectos de la disyunción maxilar
ANDREU PUIGDOLLERS
La disyunción maxilar es un tipo de tratamiento que
en la actualidad se practica con frecuencia, fundamentalmente desde que la volvió a popularizar
Haas en los años 60. Sus indicaciones y efectos
parecen claros y sin embargo aparecen situaciones
en la práctica profesional que nos indican que la
misma aparatología no responde igual ante pacientes diferentes. En especial cuestiones como la estabilidad de la expansión, las expansiones asimétricas
o la posibilidad de no conseguir una separación de
la sutura mediopalatina son situaciones clínicas relativamente frecuentes. Por esta razón, es interesante tener la oportunidad de poder revisar estudios
que profundicen en los distintos fenómenos que se
producen en una disyunción maxilar.
En este número de la Revista de Revistas se comentan y se resumen los efectos de la disyunción maxilar en tres vertientes: el efecto sobre la dimensión
transversal maxilar y el resto de estructuras craneales estudiado con el método de elemento finito; los
cambios específicos que suceden en la sutura palatina, con un énfasis especial en el porqué de la
recidiva; y por último, el efecto indirecto que la
disyunción del maxilar tiene en un problema infantil
frecuente, la enuresis nocturna.
Iseri et al, mediante el análisis de elementos finitos
del cráneo de un niño, estudian el efecto preciso
de la disyunción maxilar en las diferentes estructuras craneales y faciales. Su interés radica en la
posibilidad de observar el efecto de la disyunción
no sólo en el maxilar sino en las estructuras craneales más profundas, porque el efecto del disyuntor sobre los dientes tiene una importante repercusión esquelética que no sólo afecta a la sutura
mediopalatina. Por ejemplo, al activar el disyuntor
las tensiones más elevadas se producían en las
apófisis pterigoides y en el arbotante cigomático.
Estas tensiones esqueléticas tienen mucho que ver
con la tendencia a recidivar de los movimientos de
expansión. Saber lo que sucede es el primer paso,
imprescindible, para saber indicar un tratamiento
para nuestro paciente.
Por su parte, Vardimon, Brosch et al investigan el
efecto de la disyunción maxilar sobre la sutura
mediopalatina en animales de experimentación y en
personas. Estudian los diferentes procesos que acontecen en la sutura al activar el disyuntor, al retener
el movimiento y la recidiva que se produce al retirar
el aparato. La investigación aporta información detallada de qué sucede en cada fase y permite inferir
conclusiones sobre la retención y las causas de la
recidiva. En especial aporta evidencias indirectas
pero claras de la importancia del conjunto de las
suturas circunmaxilares en la resistencia a la expansión y en la tendencia a recidivar. Son un conjunto
de tres artículos cuyas conclusiones hay que ligarlas
con los fenómenos descritos por el artículo que les
precede.
Como contrapunto, Kurol et al presentan un estudio
clínico prospectivo sobre el efecto de la disyunción
maxilar en niños que presentan enuresis nocturna.
La investigación se basa en la asociación que otros
autores han encontrado entre la corrección de mordidas cruzadas con una expansión palatina rápida o
en la corrección de síntomas de obstrucción en la
vía aérea superior y la disminución de las enuresis
nocturnas. Aunque la etiología de la enuresis nocturna es desconocida y se le atribuyen múltiples
causas, en estos pacientes se encuentra con frecuencia sintomatología de problemas respiratorios y apnea del sueño. Como la disyunción maxilar puede
tener un efecto en las estructuras óseas de la vía
aérea superior, se ensaya su uso en los pacientes
con enureis nocturna.
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Rev Esp Ortod 1999; 29
Efectos biomecánicos de la expansión maxilar rápida sobre
el esqueleto craneofacial estudiados con el método del
elemento finito
Biomechanical effects of rapid maxillary expansion on the
craniofacial skeleton, studied by the finite element method
Iseri H, Tekkaya A E, Özian Ö, Bilgiç S
Eur J Ortod 1998; 20: 347-56.
El objetivo de este estudio es evaluar el efecto biomecánico
de la expansión palatina rápida (EPR) sobre el complejo
craneofacial mediante el uso del método de elemento finito
aplicado a un modelo tridimensional de un cráneo humano.
El análisis con elementos finitos se hizo sobre el cráneo de un
niño de 12 años con base maxilar estrecha y mordida
cruzada bilateral al que se le cementó un disyuntor. La
disyunción maxilar ocasionó un ensanchamiento muy marcado en las estructuras dentoalveolares con el efecto de expansión decreciendo gradualmente hacia las estructuras superiores. Visto desde delante el complejo nasomaxilar rotó con el
fulcro de rotación alrededor superior de la órbita. En concreto, las dos mitades del complejo dentoalveolar maxilar,
maxilar basal y paredes laterales de la cavidad nasal se
separaron casi de manera paralela. La parte anterosuperior de
la cavidad nasal superior se separó más que la parte posterosuperior. El suelo de la cavidad nasal se ensanchó considerablemente, mientras que la parte posterosuperior de la cavidad nasal se movió ligeramente hacia medial. A diferencia de
las observaciones de otros estudios no hubo desplazamiento
lateral a nivel del temporal, parietal, frontal, esfenoides ni
occipital.
El hueso maxilar, los incisivos centrales maxilares y los
molares se desplazaron ligeramente hacia abajo y adelante.
La parte anterior del paladar y del suelo nasal descendió más
que la parte posterior. Igualmente, los incisivos centrales se
desplazaron más hacia abajo que los primeros molares.
Desde el punto de vista de la tensión que producía el
disyuntor sobre las diferentes estructuras se observaron los
niveles de tensión más altos al nivel de las apófisis pterigoides del esfenoides y en el hueso cigomático. En concreto, en
la parte superior de las apófisis pterigoides y en la cara
externa del hueso cigomático. La tensión también se notaba
en la pared externa de la órbita e iba disminuyendo a lo largo
del arco cigomático. En el maxilar la mayor tensión se
observó en las regiones canina y molar y alrededor del hueso
nasal y de la cavidad nasal, especialmente en su pared
anteroinferior. En el frontal, parietal, temporal y occipital los
niveles de tensión fueron, en comparación, casi de 0.
Los profundos efectos anatómicos de este aparato ortopédico
se demuestran por los altos niveles de tensión que se observan en el hueso cigomático y maxilar, en el área molar
maxilar, en el proceso cigomático y en la pared externa de la
órbita. Por tanto, la separación de sensibilidad o presión en
el puente de la nariz, bajo los ojos y en toda la cara durante
la EPR se debe al efecto de estas fuerzas.
El estudio de Iseri et al confirma los resultados de
otros estudios clásicos sobre los efectos de la disyunción. Comprueban que el efecto de la disyunción no
es sólo intramaxilar sino que afecta a diversas estructuras del complejo craneofacial y que el efecto
es sobretodo dentoalveolar y disminuye gradualmente hacia arriba.
Pero, lo más interesante, es que permite conocer
mejor el efecto de la disyunción sobre las estructu-
ras internas del maxilar que difícilmente se evidencian con los métodos diagnósticos habituales. En
concreto, identifica las zonas de mayor tensión, las
de mayor resistencia a la fuerza de disyunción. Se
ve con claridad que aquellos huesos cuya articulación es más cercana a la base craneal, como la base
de la apófisis pterigoides del esfenoides, resultan
más resistentes a la disyunción.
Como indican los mismos autores, los resultados de
este estudio, aunque son extrapolables porque están
de acuerdo con los de otros autores, para ser escritos sólo confirman lo que sucede en el cráneo de un
niño de 12 años. Un complemento muy interesante
sería poder comparar, con igual técnica, las mismas
observaciones en cráneos con diferentes maduraciones esqueléticas. Esto permitiría poder diferenciar la
magnitud del efecto dental y del esquelético de la
disyunción según fuese esa maduración. Uno de los
grandes problemas que plantea una disyunción es
que a medida que aumenta la madurez esquelética
del paciente también aumenta la tendencia a producir más movimiento dental y menos esquelético
(como Vardimon et al comprueban en la parte 2 de
su investigación con el animal que tenía una sinostosis de la sutura mediopalatina). Por esta razón
aumenta la necesidad de valorar cuidadosamente a
nuestro paciente, porque puede ser juicioso plantearse y plantear al paciente una ayuda quirúrgica si
la compresión maxilar es importante o si está contraindicada la expasión puramente dental por razones periodontales.
Expansión palatina rápida: Parte 1. Patrón de
mineralización de la sutura mediopalatina en gatos
Rapid palatal expansión: Part 1. Mineralization pattern of
the midpalatal suture in cats
Vardimon A D, Brosch T, Spiegler A, Lieberman M, Pitaru S
Am J Orthod Dentofac Orthop 1998; 113: 371-8
El objetivo de este estudio era el determinar el patrón de
cierre (de mineralización) de la sutura mediopalatina después
de un tratamiento de expansión palatina rápida (EPR).
Se utilizaron 12 gatos adultos de 1 año, de los cuales 10
formaron el grupo experimental y 2 constituyeron el grupo
control. A los animales experimentales se les colocó un
disyuntor cementado de caninos a segundos y terceros premolares.
El tratamiento tuvo tres fases: una fase Activa de 25 días en
la que el tornillo se activó una vuelta completa (4 x 1/4) cada
tres o cuatro días; una fase de Retención de 60 días en el que
no se activó el tornillo, y una fase de Recidiva de 60 días una
vez retirado el aparato.
Para valorar los cambios en la sutura mediopalatina se
hicieron radiografías oclusales estandarizadas en las diferentes fases del tratamiento. El patrón de mineralización de la
sutura mediopalatina expandida se valoró de tres modos: con
la medición lineal de la sutura abierta a nivel anterior
(incisivos) y posterior (a nivel del tornillo); midiendo la
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radioopacidad y la radilocuencia al nivel de la sutura abierta
(con el análisis de la imagen computorizada); y con la
medición de la densidad óptica (DO) de la sutura abierta
(mediante un fotodensitómetro).
Durante la fase Activa de la expansión hubo un aumento del
área radiolúcida en la sutura. El aumento en la DO fue
siempre mucho mayor en la zona anterior que en la posterior
de la sutura, probablemente relacionado con la presencia de
más tejido conectivo laxo en la zona anterior de la sutura.
En la fase de Retención se empezó a organizar tejido mineralizado en la sutura abierta (aumentó un 62% la zona
radioopaca, disminuyó un 64% la zona radiolúcida y disminuyó un 65% la amplitud de la sutura abierta). El comportamiento paralelo de la disminución en la amplitud de la sutura
y de la disminución del área radiolúcida confirmaba que el
cierre de la sutura durante la retención era el resultado de la
aposición ósea a lo largo de la sutura. Por su parte, la
densidad óptica disminuía, lo que indicaba que existía mineralización a lo largo de la sutura. Pero esta mineralización
era diferente en la parte anterior y en la posterior de la sutura.
La DO anterior disminuía un 18% mientras que la posterior
lo hacía un 42%. Esto significaba que la región posterior
completaba el proceso de reorganización antes que la zona
anterior. Por tanto, cuanto más posterior era la zona de la
sutura más rápido completaba la reorganización y menos
probable era que se produjera recidiva. El hecho de que el
punto más posterior de la sutura estudiado tuviese un nivel
de DO mínimo constante podía indicar que la parte más
posterior de la sutura o no experimentaba o era casi nula su
disyunción.
Por último, en la fase de Recidiva hubo una reducción del
área de la sutura abierta en la fase activa. El cierre de la
amplitud de la sutura en la fase de recidiva se debía en parte
al proceso de mineralización. Pero además se debía a la
convergencia en dirección medial de los procesos palatinos.
Este hecho se deduce de diversas observaciones: el área de
sutura no variaba desde el final de la fase activa hasta el final
de la de retención y en cambio disminuía un 41% en la fase
de recidiva; la zona radiolúcida disminuía y sin embargo no
había un aumento recíproco de la zona radioopaca; y, por
último, la zona radioopaca disminuía desde la fase de retención a la de recidiva, lo que indicaba que la zona que
empezaba a mineralizarse no resistía la tendencia a la convergencia medial de los procesos palatinos.
Esta primera parte de la investigación mostraba que la EPR en
el 78% de los animales tenía tendencia a la recidiva mientras
que en sólo el 22% fue estable. Por esta razón, parece
imperativo extender la fase de retención para asegurar la
reconstrucción del tejido duro y la maduración completa del
hueso recién aposicionado. Además, los resultados indican
que se requiere una retención diferente, más prolongada, en
la zona anterior que en la posterior.
disyunción (D) objetivada con las radiografías oclusales en 9
de los animales. Por el contra, no se obtuvo disyunción (ND)
en el animal restante como consecuencia de una sinostosis
de la sutura mediopalatina. Con todo, en este último animal
clínicamente sí hubo expansión. El efecto de la EPR se valoró
diferenciado en cuatro componentes, dos dentales (inclinación dental, desplazamiento dental) y dos esqueléticos (desplazamiento sutural e inclinación y doblado del hueso alveolar).
Los resultados muestran que tanto al nivel de caninos como
de terceros premolares, hubo un patrón de expansión similar
de incremento durante la fase activa, de mantenimiento de la
expansión o ligero aumento en la fase de retención y de
disminución en la fase de recidiva.
Durante la fase Activa, en los animales en que hubo expansión (D) la contribución fundamental a la expansión fue
esquelética con un 70,5% (43,5% desplazamiento sutural,
27% inclinación y doblado del hueso alveolar), mientras que
los componentes dentales representaron sólo el 29,5% (15,5%
de inclinación dental y 14% de desplazamiento dental). Por
el contrario, en el animal ND la expansión se realizó a
expensas casi exclusivamente de los componentes dentales
(61% desplazamiento dental, 38% inclinación dental), mientras que el componente esquelético resultó casi nulo (1%
desplazamiento sutural y 0% inclinación y doblado del hueso
alveolar).
En la fase de Retención la distancia intercanina en los
animales en que se obtuvo disyunción (D) aumentó muy
ligeramente como resultado de la última activación del tornillo. Los cuatro componentes de la expansión eran parecidos
a los de la fase activa aunque se incrementó un 12% la
inclinación dental. Por su parte, en el animal ND se observó
un aumento de la distancia intercanina tres veces mayor en
este animal que en los animales D. El componente de la
expansión que más contribuyó a este hecho fue el aumento
hasta el 14,5% en la inclinación y doblado del hueso alveolar. Este efecto parece ser consecuencia del almacenamiento
de fuerzas residuales intensas en las sinostosis lo que da lugar
una expansión continua de la distancia intercanina durante la
fase de retención.
Durante la fase de Recidiva, tanto en los animales D como en
el ND, la expansión posterior a nivel de terceros premolares
(el equivalente de los primeros molares en los humanos) fue
más estable que la expansión anterior a nivel de caninos. La
recidiva de caninos fue del 46% y la de los terceros premolares del 27%. La mayor estabilidad posterior se relacionó
con la progresiva remineralización de la región posterior de
la sutura. La recidiva de la expansión intercanina, como se
indicaba en la parte 1 del estudio, estuvo causada por la
convergencia medial de los procesos palatinos. La recidiva en
el animal ND fue dos veces mayor (57% por 27%) lo que
demuestra que la expansión ortodóncica resultaba menos
estable que la ortopédica.
Expansión palatina rápida: Parte 2. Cambios
dentoesqueléticos en los gatos con sutura mediopalatina
abierta versus sutura mediopalatina sinostósica
Rapid palatal expansion: Part 2. Dentoskeletal changes in
cats with patent versus synostosed midpalatal suture
Expansión palatina rápida: Parte 3. Tensiones desarrolladas
durante las fases activa y de retención
Rapid palatal expansion. Part 3. Strains developed during
active and retention phases
Vardimon A D, Brosch T, Spiegler A, Lieberman M, Pitaru S
Am J Orthod Dentofac Orthop 1998; 113: 488-97
Brosch T, Vardimon A D, Ergatudes C, Spiegler A, Lieberman M
Am J Orthod Dentofac Orthop 1998; 114: 123-33
El objetivo de esta segunda parte fue el de determinar la
contribución de los componentes dentales y esqueléticos en
la expansión palatina rápida (EPR) durante y después de la
disyunción con respecto al proceso de osificación sutural.
La muestra estudiada corresponde a la de la primera parte del
estudio. De los 10 gatos del grupo experimental se consiguió
El comportamiento de las fuezas que producen la disyunción
en la fase activa y su comportamiento durante la fase de
retención no se ha estudiado con tanto detalle. Por esta
razón, los objetivos de esta tercera parte de la investigación
han sido los de determinar los patrones de tensión acumulada/disipada durante las fases de activación y retención de la
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EPR y comparar estos hallazgos con el fenómeno de recidiva
que ocurre una vez se han retirado los aparatos.
El estudio se hizo en dos etapas, una primera sobre cinco
gatos y la segunda sobre 14 personas. A los animales se les
colocó un disyuntor cementado (que tenía dos medidores de
tensión) y se activó y se retuvo como en la investigación de
las partes 1 y 2. En la muestra de pacientes, niños y adolescentes de 14,5 años de promedio, se utilizaron disyuntores
tipo Hyrax convencionales (igualmente con dos sensores de
tensión) que se activaron y retuvieron del mismo modo.
Las tensiones desarrolladas en gatos y humanos fueron similares. En la fase Activa tanto la tensión como la expansión se
incrementaron con la progresión del tratamiento activo, es
decir, a mayor expansión, mayor tensión. Dado que las
actividades se realizaban cada 3-4 días, el aumento de
tensión se relaciona con las tensiones residuales desarrolladas en el sistema. Como las tensiones no se disiparon a cero
en los intervalos entre activadores se produjo un acúmulo de
tensiones residuales a medida que progresaba el tratamiento.
Las tensiones que se producen a la aplicación de la fuerza se
relacionan con dos fenómenos: uno inmediato, dental, en
respuesta a las activaciones del tornillo en las que el diente
se mueve hacia el ligamento periodontal adjunto, junto al
inicio, por el mismo movimiento dental, del doblado del
hueso alveolar. A los 3 ó 4 días, sin embargo, aparece un
segundo fenómeno que se caracteriza por un incremento de
la resistencia debida al desplazamiento del complejo maxilar.
Fenómeno que está influido por las suturas circunmaxilares.
Las diferentes respuestas a la EPR probablemente estén relacionadas con la diferente osificación sutural de cada individuo. Clínicamente puede haber expansiones parecidas en
individuos con suturas abiertas y con suturas muy osificadas,
sin embargo, el nivel de tensión y el patrón de desarrollo
pueden diferir substancialmente.
Durante la fase activa, en la que se produjo la disyunción
maxilar, no se observó un descenso abrupto de la tensión.
Por esta razón, la teoría de que la mayor resistencia a la
expansión proviene de la sutura mediopalatina no se sostiene. Por el contrario, la respuesta del complejo circunmaxilar
parece ser el factor principal del acúmulo de tensión a
medida que avanza el tratamiento.
La principal característica de la fase de Retención fue la falta
de disipación de la fuerza. Esta tensión tiene probablemente
dos fases: una primera fase caracterizada por el incremento
continuo de la tensión y de la expansión que se debe a la
expresión completa, durante la primera fase de la retención,
del potencial de las últimas activaciones del tornillo. La
segunda fase se caracteriza por la preservación del nivel de
tensión presumiblemente relacionado con la tensión ocasionada por la recidiva ósea (la reacción de rebote del complejo
maxilar para volver a su posición original). El sistema no
vuelve a una tensión 0 hasta que no cesa el potencial de
recidiva. Una prueba indirecta de la cantidad de tensión
acumulada en el sistema es la observación, en las partes 1 y
2 de este estudio, que en los dos meses sin aparatología
recidivaban ambas distancias intermolar e intercanina.
período de retención lo necesario para asegurar la
reconstrucción del tejido óseo y la maduración
completa del hueso recién aposicionado que minimice la recidiva. En especial, mantener la expansión
principalmente en la zona anterior que es la que
más tendencia tiene a recidivar. Las radiografías
oclusales permitirán el control del proceso de remineralización de la sutura.
La parte 2 resulta particularmente interesante porque se estudian las diferencias entre los animales en
que se produce disyunción (D) y en el animal con
sinostosis de la sutura palatina (ND). La expansión
en los animales D es un fenómeno principalmente
esquelético, una disyunción, mientras que en el
animal D es puramente dental. La expansión puramente dental puede conllevar problemas como reabsorción radicular o exposición de las raíces fuera
de la tabla ósea. Además, la expansión dental se
demuestra mucho más inestable que la esquelética.
Como método de control, se reafirma el valor de la
radiografía oclusal para confirmar la disyunción y
ver la evolución de la remineralización de la sutura.
Los autores utilizan el escaneo estandarizado de las
radiografías oclusales con un fotodensitómetro para
valorar la maduración de la sutura palatina de los
pacientes. Esto puede ayudar a individualizar mejor
las necesidades de cada paciente. Otra cuestión
relevante ya comentada en la parte 1 del estudio es
la menor estabilidad de la expansión canina con
respecto a la expansión posterior. De nuevo, se
enfatiza la necesidad de prolongar la retención en la
región anterior del maxilar.
Por último, en la tercera parte de este estudio se
muestra de forma indirecta que existen unas tensiones importantes en el propio maxilar y en los huesos
circunmaxilares que explican la tendencia a recidivar de la expansión. A medida que aumenta la edad
de nuestros pacientes, la posibilidad de mayor interdigitación ósea puede dar lugar a una mayor resitencia y a una menor estabilidad de los movimientos
esqueléticos. Como se indicaba antes, parece razonable tener previsto, y comentado con el paciente,
la posible ayuda quirúrgica si el caso precisa una
disyunción maxilar.
La investigación desarrollada por Vardimon, Brosch
et al aporta información interesante desde un punto
de vista clínico. En la primera parte de la investigación se evidencia que en la mayoría de animales la
EPR recidivaba y sólo en el 22% fue estable. Como
se repite a lo largo de las otras partes del estudio,
una conclusión clara es que hay que prolongar el
Expansión maxilar ortodóncica y sus efectos sobre la
enuresis nocturna
Orthodontic maxillary expansion and its effect on
nocturnal enuresis
Kurol J, Modin H, Bjerkhoel A
Angle Orthod 1998; 68(3): 225-32
El objetivo de este estudio prospectivo fue el de analizar el
efecto de la expansión palatina rápida (EPR) en casos de
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enuresis nocturna crónica. En concreto los autores querían
investigar: si los niños con enuresis nocturna mostraban
obstrucción nasal y maloclusión que pudiera ser tratada con
expansión del maxilar, y el efecto que la EPR tenía sobre la
anchura palatina, la obstrucción de la vía aérea y la enuresis
nocturna.
La muestra estaba compuesta por diez individuos, 8 niños y
2 niñas, de ocho a treces años de edad, que presentaban una
enuresis nocturna crónica. Todos ellos estaban sanos y no
padecían ningún tipo de patología ni anormalidad a nivel
vesical o del esfínter. Asimismo, los diez niños habían seguido el tratamiento convencional que se aplica en Suecia para
este problema que consiste en el uso de alarmas que detectan
la humedad en la cama. Además, en siete de ellos también
se había utilizado un sustituto de hormona antidiurética.
A nueve de los diez niños les examinó un especialista ORL
que no detectó ningún problema. En seis de estos niños se
consideró que existía respiración oral. Sólo uno tenía una
mordida cruzada unilateral. En ocho de los diez niños la
oclusión sagital era de Clase II. Con la telerradiografía lateral
de cráneo se evaluó el paso aéreo faríngeo y únicamente dos
de los pacientes mostraban un espacio insuficiente a este
nivel. A toda la muestra se le practicó una rinomanometría
anterior previa y posterior a la expansión maxilar.
La expansión maxilar se realizó con un aparato tipo Hyrax
soldado a las bandas de molares y primeros premolares. Se
hicieron dos activaciones diarias, durante unos 10-15 días,
hasta conseguir casi una mordida en tijera. Una vez terminada la expansión se reemplazó el disyuntor por un arco lingual
que estaba en contacto con todos los dientes y una barra
palatina, soldados a las bandas de los molares, que permaneció en boca seis meses.
Los padres de los niños controlaron la forma de dormir, su
estado de alerta, sus resultados escolares y el número de
noches en que hubo enuresis.
Tras la expansión maxilar en 7 de los 10 niños mejoró la
enuresis nocturna sólo un mes después de la expansión. De
los siete, en cuatro las noches ya fueron secas y los otros tres
tuvieron una reducción marcada de la frecuencia de enuresis.
En dos de los niños en que no hubo respuesta nocturna se
observó que dormían mejor, iban mejor en el colegio y se
sentían más despiertos de día. La medida del paso aéreo
estudiada en la telerradiografía mostraba variaciones norma-
les de acuerdo con los estándares para su edad. La resistencia
nasal mejoró en todos los niños un 33% de promedio, con
una mejora más marcada en los niños más jóvenes. La
mejora en la resistencia nasal no estaba asociada con el
efecto positivo sobre la enuresis nocturna. Este hecho se
comprueba porque en algunos indidividuos en que hubo una
mejora excelente de la resistencia nasal todavía mojaban la
cama.
A los cuatro años no se evidenciaron recidivas. En ocho de
los niños no hubo más enuresis nocturna y otro (de 14 años)
mojaba la cama ocasionalmente o bien día sí, día no. El
último niño continuaba mojando la cama cada noche a los
15 años.
La enuresis nocturna no es un problema raro y se presenta en
las niñas mayores de 5 años o en los niños mayores de 6 años
que mojan la cama más de dos veces al mes. Las cifras de
prevalencia indican que hay un 15-20% de niños de 5 años
con enuresis nocturna. Este porcentaje disminuye al 4-5% en
los niños de 12 años. Aunque los resultados son prometedores, un 70% de mejora al mes de tratamiento, en comparación con la evolución espontánea que se estima, que es del
15% anual, no se obtuvieron evidencias concluyentes sobre
los mecanismos responsables de la mejora. De hecho, no se
detectó ninguna asociación entre el efecto sobre la enuresis
nocturna y todos los parámetros registrados.
El trabajo de Kurol et al muestra una mejora en la
frecuencia de enuresis nocturna en el 80% de la
muestra estudiada a los cuatro años de haber realizado una disyunción maxilar. Sin embargo, de estos
buenos resultados no se puede, como indican los
autores, concluir evidencias sobre la manera en que
el tratamiento ha influido sobre la enuresis nocturna. Con todo, la disyunción maxilar es una alternativa de tratamiento a los pacientes con enuresis
crónica que se puede ofertar a los pediatras. Más
estudios clínicos prospectivos como este han de
ayudar a clarificar el papel de la disyunción en la
corrección de este problema infantil.
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