Disyunción rápida maxilar no quirúrgica en adultos: a - Andaluz-TV

CASO CLÍNICO
RESUMEN
Disyunción
rápida maxilar
no quirúrgica en
adultos: a propósito
de un caso clínico
Introducción: El objetivo de este artículo es llevar a cabo una
puesta al día sobre cuál es considerada actualmente la edad máxima
para realizar con éxito una disyunción rápida maxilar sin asistencia
quirúrgica. Se ha realizado una revisión de la bibliografía existente
sobre el tema y se ha aportado un caso clínico de una paciente de 25
años tratada mediante dicha disyunción rápida maxilar no quirúrgica.
Palabras clave: Disyunción palatina rápida, adultos.
ABSTRACT
Introduction: There is no precise knowledge about the
maximum average age to make a non surgical rapid palatal
expansion. The aim of this article is to study if a non surgical rapid
palatal expansion procedure can be successfully done in adults.
A bibliographic research has been made and a 25 year old patient
treatment report of a non surgical rapid palatal expansion has been
reported.
Key words: Non-surgical, rapid palatal expansion, adults.
Pablo Pastor García1
Pablo López López2
1. Ortodoncista especialista y de
práctica exclusiva en Málaga y Madrid.
Máster en ortodoncia por la Universidad
Complutense de Madrid. Miembro SEDO.
2. Odontólogo general, especialista en
cirugía e implantes. Universidad Europea
de Madrid. Práctica en Málaga.
Correspondencia:
Pablo Pastor García
[email protected]
Ortod. Esp. 2015; 54 (3); xx-xx
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Disyunción rápida maxilar no quirúrgica en adultos
INTRODUCCIÓN
La compresión ósea maxilar es un problema que
puede resolverse mediante la expansión esquelética
conocida como disyunción rápida maxilar, consistente en la rotura de la sutura media palatina.
Los aparatos empleados para la disyunción se
denominan disyuntores. Los disyuntores pueden
presentar diseños variados. Teniendo en común el
tornillo expansor, pueden cementarse mediante
bandas tipo Hyrax, mediante acrílico recubriendo
también las superficies oclusales tipo McNamara
o de forma combinada en la zona dental con un recubrimiento acrílico en la zona palatina; diseño que
parece conseguir los mayores efectos esqueléticos.
La disyunción rápida maxilar puede realizarse
hasta ciertas edades en función del estadío de fusión
por osificación de la sutura media palatina.
El objetivo de este artículo es identificar qué pacientes son candidatos y cuáles no atendiendo a criterios diagnósticos individuales y no únicamente de
edad.
Se presenta el caso clínico de un adulto joven de
25 años en que se realiza dicha disyunción rápida
maxilar con éxito.
MATERIAL Y MÉTODO
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica y se
ha aportado un caso clínico de un paciente adulto de
25 años tratado con éxito mediante disyunción rápida
maxilar no quirúrgica.
RESULTADOS
Los resultados positivos obtenidos demuestran
que se puede hacer disyunción rápida maxilar en
adultos. Hoy día existen pruebas diagnósticas mediante tomografía axial computerizada de haz de
cono mediante las que se puede apreciar el grado de
maduración de la sutura media palatina y predecir
cuán probable es que se dé la rotura de dicha sutura
media palatina, lo que nos permitirá decidir individualmente qué paciente es candidato o no para realizar la disyunción rápida maxilar no quirúrgica. De
esta forma se podrán evitar los efectos secundarios
de las disyunciones fallidas y las disyunciones rápidas maxilares con asistencia quirúrgica en los casos
en que no es realmente necesario.
DISCUSIÓN
Angell 9 fue el pionero que introdujo la disyunción
maxilar hace 150 años.
Según Will y Muhl 1, los disyuntores pueden conseguir una expansión molar de hasta 7,9 mm, de los
cuales el 58% es efecto esquelético.
Will y Muhl 1 hacen también una revisión sobre el
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momento de realizar la disyunción según los estudios de crecimiento y maduración de la sutura media
palatina entre los que estaban los de Björk y Skieller
se determinaba que el crecimiento transversal maxilar en la zona de los segundos molares se había dado
ya en su totalidad a los 6 años de edad. Gandini 3 no
opina igual, ya que de los estudios realizados mediante la colocación de implantes metálicos usados
como referencia extrae la conclusión de que existe
crecimiento transversal de las estructuras basales
de maxilar y mandíbula durante la adolescencia tardía.
Sin embargo es raro encontrar un cierre marcado
de la sutura intermaxilar antes de los 30 años, edad
a partir de la que se acelera de forma importante la
osificación de dicha sutura. Aún así, el cierre total
de la sutura media palatina es altamente variable 1.
El mayor consenso en cuanto al límite de edad para
realizar una disyunción sería a los 17-18 años en
chicas y a los 18-19 en chicos, edad en la que cesa
el crecimiento. El comienzo y el avance de la fusión
de la sutura media palatina es muy variable según la
edad y el sexo. Persson y Thilander 10 observaron la
fusión de la sutura en individuos de edades entre 15
y 19 años. Pero sin embargo también observaron que
en pacientes de 27, 3210, 5411 incluso 7112 años no había ocurrido la fusión de la sutura. Estos hallazgos
demuestran que la variedad en el desarrollo de la fusión de la sutura no está relacionada directamente
con la edad, particularmente en adultos jóvenes.11-12
McNamara afirma que la expansión ortopédica
mandibular es posible con las técnicas de distracción
osteogénica, sin embargo se ha demostrado que la
posición de la dentición mandibular puede influirse
más aún por la morfología esquelética maxilar 2.
Handelman en 1997 4 hace disyunción en adultos,
sin cirugía, pero no se produce expansión esquelética, no se rompe la sutura media palatina, se dobla
la tabla alveolar, pero es una buena alternativa para
pacientes adultos que no quieren operarse. La expansión conseguida se debía al desplazamiento del
proceso alveolar, desde el tercio apical hasta la zona
media de la bóveda palatina. El hueso alveolar se
doblaba así por la presión ejercida por el disyuntor.
Como no se trata de una expansión por rotura de la
sutura media palatina, sino por desplazamiento del
proceso alveolar, el procedimiento de activación consiste en la activación en días alternos, incluso cada
3 días si el paciente es mayor de 50 años o presenta
una retracción gingival destacable.
Stuart DA se disponía a tratar a un adulto joven
de 19 años que presentaba un déficit maxilar transversal mediante un abordaje quirúrgico cuando se
encontró con la negativa a la cirugía por dicho pa-
CASO CLÍNICO
Disyunción rápida maxilar no quirúrgica en adultos
Figura 1. Fotografías iniciales.
ciente. Entonces le expuso las ventajas, inconvenientes y riesgos de una disyunción maxilar (mediante un
disyuntor Hyrax) no quirúrgica a pesar de su edad.
El paciente aceptó, se procedió al tratamiento y tras
conseguir unos resultados esqueléticos se documentó radiográficamente y se publicó. Las radiografías mostraban claramente la rotura de la sutura
media palatina 5.
Baydas, B. hace un interesantísimo hallazgo.
Evalúa los efectos esqueléticos tras realizar E.R.M.
(expansión rápida maxilar) en adultos jóvenes, mediante gammagrafía.
Las pacientes (todas del sexo femenino) contaban
con mordida cruzada posterior bilateral, deficiencia
maxilar transversal, paladar profundo y apiñamiento. La edad de los pacientes iba desde los 16 hasta
los 19 años. Tomaron registros gammagráficos antes, durante y después de la E.R.M. Los resultados
fueron significativos y mostraron un aumento de la
actividad metabólica esquelética importante en el
momento de la E.R.M. seguido de un descenso considerable de dicha actividad después de la E.R.M.. De
esta manera quedaba demostrado que la E.R.M. en
adultos jóvenes no sólo tiene un efecto dentoalveolar
sino también esquelético 6.
Lee KJ. 7 realiza una E.R.M. en un paciente adulto
de 20 años de edad que presentaba una deficiencia
maxilar transversal junto a una clase III esquelética de causa maxilar. Antes de practicarse la cirugía mandibular se procedió a la disyunción maxilar
usando un disyuntor anclado en microimplantes en
lugar de sobre el anclaje dentario convencional. Se
consiguió suficiente expansión maxilar esquelética
y el efecto de tipping molar (inclinación vestibular
molar aumentando la curva de Wilson) fue escaso
o nulo. Los microimplantes sirvieron también como
retención para asegurar la estabilidad del efecto ortopédico, el cual fue confirmado clínica y radiográficamente.
Lee SC. 8 hace una comparativa entre E.R.M. con
y sin asistencia quirúrgica usando disyuntores maxilares, encontrando que los resultados en expansión
transversal son mejores en los casos con asistencia
quirúrgica. En los casos sin asistencia se obtiene
más expansión en los dientes posteriores y en los
casos con asistencia quirúrgica más en los dientes
anteriores. Los sin registraron los mayores niveles
de stress óseo, lo cual es lógico y el autor concluye
por tanto que los resultados con asistencia quirúrgica son mejores que sin asistencia quirúrgica. Dicha
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Disyunción rápida maxilar no quirúrgica en adultos
Fotografía 2. Disyuntor de 4 bandas.
conclusión no revela nada nuevo ya que la elección
de asistir o no quirúrgicamente una disyunción en un
adulto es determinada en la gran mayoría de las ocasiones por el propio paciente y su negativa a la opción
quirúrgica.
Revelo y Fishman 13 propusieron la realización
de radiografías oclusales para valorar el estadío de
maduración de la sutura media, pero otras estructuras óseas impedían una visión clara y dificultaban el
diagnóstico.
Angelieri y cols.14 proponen la valoración de la sutura media mediante el examen de tomografía axial
computerizada con haz de cono y establecen un mé-
CASO CLÍNICO
todo de clasificación según el estadío de maduración de dicha sutura media palatina en adolescentes
y adultos jóvenes:
Fase A: la sutura media es apenas una línea de
sutura de alta densidad sin interdigitación o muy pequeña.
Fase B: la sutura media palatina dibuja una forma
irregular y aparece una línea de alta densidad escalonada. En esta fase también se pueden observar pequeñas áreas de alta densidad paralelas con zonas
de baja densidad entre ellas.
Fase C: se aprecian dos líneas de sutura escalonadas y paralelas entre sí, separadas por pequeños
espacios de baja densidad en el hueso maxilar y en el
palatino. El patrón de la sutura puede ser tanto recto
como irregular.
Fase D: ha ocurrido la fusión de la sutura en el
hueso palatino, cuya maduración ocurre de posterior
hacia anterior. En el hueso palatino no puede apreciarse la sutura en esta fase y el hueso que rodea a la
sutura ha aumentado su densidad si lo comparamos
con la densidad del hueso que rodea la sutura en el
hueso maxilar. En la zona maxilar no ha ocurrido aún
la fusión y pueden apreciarse dos líneas paralelas de
alta densidad con espacios de baja densidad entre
ellas.
Fase E: ha ocurrido la fusión de la sutura media
en la zona maxilar. La sutura no puede verse al menos en una parte de la zona maxilar. La densidad del
hueso ya es la misma que en otras regiones del paladar.
Sin duda este novedoso sistema de estadiaje de la
maduración de la sutura media puede ayudar y mu-
Fotografía 3. Disyunción: véase el diastema central producido por la disyunción, diastema que vemos ya prácticamente cerrado
ya que transcurre un mes desde la última cita y 3 semanas desde el cese de activación del tornillo expansor.
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Figura 4. Fotos finales.
cho a la hora de hacer una valoración concreta e individual y elegir el abordaje en el tratamiento evitando
así tanto los efectos adversos de las disyunciones
fallidas como las disyunciones asistidas quirúrgicamente innecesarias.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 24 años y 5 meses de
edad, acude a consulta para resolver problema de
apiñamiento superior e inferior (-5.5mm y -7.5mm
de discrepancia óseo-dentaria respectivamente),
mordida borde a borde en sectores molares, forma
de arcada superior triangular y corredores bucales
oscuros en sonrisa por déficit óseo maxilar transversal.
Planteamos como opción A el tratamiento mediante S.A.R.P.E. (E.R.M. asistida quirúrgicamente) y
como opción B extracciones de los cuatro primeros
premolares (4+-4), desaconsejando dicha opción B
por la consecuencia negativa esperada sobre el perfil labial.
La paciente rechaza rotundamente la opción qui-
rúrgica y nosotros nos desalentamos con los muy
probables malos resultados de la opción B, lo que
nos hace plantearnos una variante de la opción A
muy arriesgada. Tras investigar en la bibliografía y
consultar a compañeros decidimos ofrecerle la posibilidad de intentar una disyunción sin asistencia
quirúrgica, conscientes de los posibles riesgos: exposición de los ápices de los molares y premolares
cementados al disyuntor, con las posibles consecuencias de pérdida de vitalidad y también de daños
periodontales y alveolares, no rotura de la sutura
media palatina y tener que retroceder y abortar el
tratamiento.
La paciente finalmente elige asumir el riesgo (lo
declara y firma) y comenzamos descompensando
la curva de Wilson excesiva de los molares superiores creando una mordida cruzada posterior bilateral
con QH (6 meses). Después procedemos a fabricar el
disyuntor (25 años). En este caso optamos por el diseño de 4 bandas para distribuir las fuerzas entre los
máximos dientes posibles y para minimizar el efecto “tipping” molar. Realizamos la disyunción: 3 mm
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Figura 5 . Foto injerto.
en quince días, quince días de pausa para evaluar y
otros 3 mm en quince días. Total 6 mm.
La paciente refiere un chasquido óseo en el momento de producirse la disyunción y crearse un gran
diastema central 3 semanas antes de acudir a su
siguiente cita. Cinco meses después quitamos el
disyuntor y recolocamos el QH pasivo para mayor retención mientras entramos ya en la fase de ortodoncia con brackets 17 meses más.
Según mediciones tomadas en clínica la anchura
intermolar inicial es 29mm. Tras la descompensación de la curva de Wilson con el QH pasa a 24mm.
La anchura intermolar final 31mm, manteniendo el
torque molar conseguido en la descompensación,
gracias al disyuntor de 4 bandas. La relación entre el
torque molar final y la cantidad de expansión registrada y la apertura del diastema central sugiere que
la mayor parte de dicha disyunción es esquelética.
Dos años y dos meses después de haber terminado el tratamiento se procede a realizar injerto de
tejido conectivo sobre la dehiscencia de 31, momento
en que comprobamos la estabilidad tanto esquelética como dental del caso. El Dr. Pablo López explica
brevemente los detalles quirúrgicos:
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INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO EN
RECESION CLASE II
Recesión en 31 de 5mm donde en una primera
fase procedemos a higienizar la superficie radicular
expuesta mediante ultrasonido y raspaje y alisado
radicular.
Posteriormente realizamos mediante microbisturí una incisión intrasulcular extendiéndonos hacia
distal de 41 y 32 pero sin llegar a seccionar las papilas y así al despegar la encía adherida dejaremos la
zona receptora preparada para realizar la técnica de
la tunelización.
Toma del injerto: seleccionamos la región palatina comprendida entre 12 y 14 para tomar el injerto de
tejido conectivo realizando otra incisión intrasulcular
siguiendo el contorno de 12,13 y 14, y realizando un
despegamiento total del colgajo. Con una sonda periodontal nos ayudamos para ir marcando el tamaño
del injerto. Una vez obtenido, lo tunelizamos bajo la
zona receptora y lo fijamos suturando en tres puntos: mesial, distal y apical como vemos en la imagen. <]
CASO CLÍNICO
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