Revista digital de Ecografía Clínica

EuroEco
Revista digital de Ecografía Clínica
Situaciones clínicas
Ecografía del dolor peritrocantéreo
1,2Ramón
1Consell
Balius, 2Carles Pedret
Junio, 2011
Volumen 2, número 2
Los ultrasonidos y la resonancia magnética (RM) son
útiles en el diagnóstico de confirmación del DPT, aunque
existe un retraso de 6-41 meses en su diagnóstico específico. La mayoría de las veces, el DPT se debe a una tendinopatía o rotura del músculo glúteo menor y/o mediano
o a bursitis peritrocantéreas.
Català de l’Esport- 2Clínica Diagonal. Barcelona
El dolor peritrocantéreo (DPT) es el que se sitúa en la
cara lateral de la cadera. Es un dolor de tipo mecánico,
que empeora sobre todo al subir escaleras, andar o, muy
especialmente, estando recostado sobre el lado afectado.
Por tanto, el paciente -habitualmente mujer de 50-60
años- explica que el dolor es más invalidante por la noche, al acostarse sobre el lado enfermo. Más del 10% de
las mujeres mayores de 60 años se ven afectadas por
DPT.
ECOANATOMÍA
El trocánter mayor (TM) posee cuatro caras: anterior,
lateral, súpero-posterior y posterior (figura 1):
• La cara anterior posee una forma oval y en ella se inserta el tendón del glúteo menor.
• En la cara lateral, que tiene forma de triángulo invertido, se inserta el tendón lateral del músculo glúteo
mediano; además, durante la palpación la única parte
que seremos capaces de tocar será su porción más
caudal.
• La cara súpero-posterior es la zona trocantérea más
craneal, tiene una dirección oblicua-transversa y en
ella se inserta el tendón posterior del glúteo mediano.
• Por último, en la cara posterior, no existen inserciones de interés y su dirección es medio-lateral.
Figura 2.- Primer punto de referencia ecográfico: perfil óseo del
trocanter mayor: a) tendón del glúteo mediano; b) tendón del
glúteo menor.
Figura 1.- Caras del trocánter mayor: Ant (anterior), Lat (lateral), Post (posterior) y SP (súpero-posterior).
Esta especial conformación del perfil óseo trocantéreo nos da el primer punto de referencia ecográfico. Primero palpamos la cara lateral del TM y colocamos el
transductor en corte transversal al mismo. Desplazando
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muy poco el transductor anteriormente, alcanzamos el
borde que separa la cara anterior de la lateral y, por tanto, diferenciamos el tendón del glúteo menor del tendón
lateral del glúteo mediano (figura 2).
Los tendones del glúteo mediano y del glúteo menor
constituyen un continuum en su inserción y son, por tanto, muy difíciles de diferenciar entre sí.
El glúteo menor (figura 3) se sitúa en plano profundo
y algo anterior al glúteo mediano (figura 4). Ambos nacen por debajo de la parte anterior de la cresta iliaca.
Existe la creencia cultural –nos atreveríamos a decir que
erótica- de que los músculos glúteos se sitúan en la parte
más posterior de la cadera y conforman las nalgas; en
realidad, esto únicamente sucede en el caso del glúteo
mayor, porque los otros dos se sitúan más anteriormente.
Figura 4.- Visión posterior del glúteo mediano. Obsérvese su doble inserción en la cara lateral y la cara súpero-posterior del trocánter mayor.
Figura 3.- Visión anterior y posterior del glúteo menor. Obsérvese
su inserción en la cara anterior del trocánter mayor.
La fascia más superficial del glúteo menor desarrolla
un tendón redondo que alcanza la cara anterior del TM
(figura 3). El glúteo mediano cubre al glúteo menor y
despliega dos fascias que a su vez proporcionan una doble inserción tendinosa: un tendón aplanado y ancho, intramuscular, que desarrolla el tendón lateral que se inserta en la cara lateral, y un tendón superficial, de aspecto redondeado, que desarrolla el tendón posterior y alcanza la cara súpero-posterior (figura 4).
Por encima del TM y de los tendones de los glúteos
menor y mediano se sitúan unos elementos anatómicos
que los recubren. Se trata del glúteo mayor (posterior) y
del tensor de la fascia lata (anterior). Entre estos dos, y
justo por encima del TM, encontramos el elemento conectivo tensor de la fascia lata. Esta estructura es utilizada como segundo punto de referencia ecográfico, puesto
que por debajo de la misma aparecerá el tendón lateral
del glúteo mediano y, por vecindad, las demás estructuras (figura 5).
Una vez localizado el punto de inserción de los glúteos, podemos realizar cortes longitudinales sobre él. El
más característico es el que se centra en el estudio de la
inserción del tendón del glúteo mediano (figura 6).
Figura 5.- Segundo punto de referencia ecográfica: tendón del
tensor de la fascia lata, sobre el tendón del glúteo mediano.
Aunque existen muchas bursas, desde un punto de
vista práctico hay tres que son muy características. La
primera es la del glúteo menor, localizada entre su tendón y el TM; la segunda, la del glúteo mediano, situada
entre su tendón y el TM; y la tercera, la subglútea o del
glúteo mayor, entre este músculo y los tendones del glúteo mediano, localizada en la cara posterior del TM (figu-
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ra 7).
Figura 6.- Corte longitudinal del glúteo mediano, tomando como
referencia la cara lateral del trocánter mayor: a) corte longitudinal; b) posición del transductor; c) imagen panorámica. T: Trocánter mayor. TGM: tendón del glúteo mediano. GM: glúteo mediano. Gm: glúteo menor.
y la del hombro. Algunos autores han convenido en llamar esta región el “manguito rotador de la cadera”. Así,
la capa superficial -tensor de la fascia lata y glúteo mayor- se corresponde con el deltoides; igualmente, la capa
profunda, con los tendones del glúteo menor, glúteo mediano y psoas iliaco, tienen sus homónimos en el supraespinoso, el infraespinoso y el subescapular, respectivamente; finalmente, el tendón reflejo del recto femoral
se relaciona con el tendón largo del bíceps braquial.
Un corte pocos traveses de dedo por encima del TM
identifica la masa muscular de los glúteos mayor y mediano si el corte es posterior, y mediano y menor si el
corte es más anterior (figura 8). Si desde esta última posición desplazamos el transductor caudalmente, seremos
capaces de adivinar el tendón lateral del glúteo medianos como una estructura acintada intramuscular, y por
detrás de ésta el tendón posterior del mismo, más cordonal; ambos alcanzarán el TM (vídeo 1).
VÍDEO 1
VALORACIÓN ECOGRÁFICA DEL DPT
Podemos sintetizar la valoración ecográfica del DPT
en la visualización de la tendinopatía, la existencia de
bursitis y finalmente la evaluación del perfil óseo.
Figura 7.- Bursas trocantéreas. Izquierda: bursa del glúteo menor. Centro: bursa del glúteo mediano. Derecha: bursa subglútea.
Figura 9.- Tendinopatía del glúteo mediano: a) RM axial; b) corte
ecográfico transversal del tendón glúteo mediano, que aparece
engrosado (doble flecha roja) e hipoecoico por debajo del tendón
de la fascia lata (líneas discontinuas); c) imagen característica
de calcificación intratendinosa (punta de flecha); d) imagen panorámica donde vemos el tendón engrosado (doble flecha roja) e
hipoecoico.
Figura 8.- Corte transversal sobre musculatura glútea. T: trocánter mayor. GM: glúteo mediano. Gm: glúteo menor.
Existe gran similitud entre la estructura de la cadera
La tendinopatía es la lesión más común responsable
del DPT. Las fibras profundas del tendón lateral del glúteo mediano son las que con mayor frecuencia se lesionan, bien por simples tendinopatías (figura 9), bien por
roturas en este punto. La semiología ecográfica más frecuente de la tendinopatía en el TM es un aumento del
grosor entre el perfil óseo y el tendón del tensor de la
fascia lata, con una alteración de predominio hipoecoico
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de la ecotrama tendinosa. Lógicamente, las tendinopatías
degenerativas son más frecuentes que la rotura parcial y
éstas lo son más que la rotura total. Podemos observar
calcificaciones en casi la mitad de los casos. Son raras las
tendinopatías aisladas del glúteo menor (figura 10); éstas están habitualmente asociadas a las del glúteo mediano.
del TM (figura 12), mientras que las del glúteo menor lo
hacen anteriormente. Finalmente, las subglúteas son las
de mayor tamaño y lógicamente se sitúan entre el glúteo
mayor y el tendón del glúteo mediano.
Figura 12. Bursa del trocánter mediano. Observamos una imagen
bien delimitada, anecoica, por encima y por detrás del trocánter
mayor.
No debemos confundir la irregularidad del perfil óseo
con calcificaciones intratendinosas. Para nosotros es
muy importante la valoración del perfil óseo. En principio, cuanto más alterado esté el mismo, peor pronóstico
tiene la evolución del DPT y más refractario a cualquier
tratamiento será.
Figura 10.- Tendinopatía del glúteo menor (*): a) RM coronal; b)
RM axial; c) Corte ecográfico transversal: la línea angulada discontinua muestra las caras lateral (glúteo mediano) y anterior
(glúteo menor).
Pocas veces objetivamos las pequeñas roturas en los
tendones glúteos afectados de tendinopatía degenerativa; sí que son objetivables las grandes roturas con retracción tendinosa. En estos casos, la fascia lata interesa
directamente el perfil óseo del TM (figura 11).
CONTRIBUCIÓN ECOGRÁFICA AL TRATAMIENTO DEL
DPT
La infiltración ecoguiada es en la actualidad una opción terapéutica de primer orden en el tratamiento del
DPT. Recomendamos la infiltración en eje corto, con la
aguja muy cercana al transductor; realizamos la infiltración oblicuada, pero prácticamente paralela al haz ultrasónico. De esta manera sabemos con seguridad que la
aguja alcanzará el perfil óseo en el punto deseado. La infiltración debe colocarse entre el TM y la fascia lata. Para
profundidades superiores a 25 mm utilizamos aguja de
punción epidural (18-22G); por debajo de estos 25 mm,
utilizamos aguja de inyección intramuscular de 21G. Es
muy recomendable utilizar jeringa roscada. Habitualmente infiltramos 4 cc de mepivacaína y 40 mg de triamcinolona.
Las infiltraciones convencionales pueden ser seriadas
y administradas cada 3-4 semanas hasta un máximo de
cuatro.
La infiltración será en ocasiones diagnóstica. En primer lugar, la desaparición del dolor contribuye a clarificar el origen del mismo como trocantéreo y no lumbar.
También el comportamiento del compuesto infiltrado en
ocasiones pone de manifiesto roturas que pasan desapercibidas mediante éste u otros exámenes.
BIBLIOGRAFÍA
Figura 11.- Rotura masiva del glúteo mediano. Observamos cómo
el tendón del tensor de la fascia lata (*) se sitúa directamente sobre el perfil óseo alterado del trocánter mayor.
Las bursitis se asocian a tendinopatía degenerativa;
las aisladas son siempre postraumáticas. Las bursitis del
glúteo mediano tienen tendencia a progresar por detrás
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