TIEMPO DE CLAMPEO DE CORDON

“IMPORTANCIA DEL
PINZAMIENTO TARDÍO
PARA LA LACTANCIA
TEMPRANA Y EL
CONTACTO DE LA MADRE
Y EL RECIÉN NACIDO”
WILBER GOMEZ CASTRO
NEONATOLOGO
JEFE DEL SERVICIO DE ATENCION INMEDIATA
INMP
LIMA - PERU
SETIEMBRE 2011
LOS PRIMEROS TRES AÑOS EN
LA VIDA DE NIÑOS Y NIÑAS
CONSTITUYEN LA
OPORTUNIDAD ÚNICA PARA
PROMOVER SU CRECIMIENTO Y
DESARROLLO.
Una adecuada nutrición, cuidados,
afecto y salud constituyen derechos
básicos durante toda la infancia.
sobre todo, en esta etapa especialmente sensibles a carencias
que, como en el caso de la anemia por deficiencia de hierro,
afectan la capacidad cognitiva, lo que representa un limite
real para el ejercicio de otros derechos a lo largo de la vida
Es alta la prevalencia de anemia en
menores de 2 años en América latina y
Argentina en y la variedad de causas que
influyen en su génesis
La ligadura tardía de cordón umbilical, junto
con la lactancia materna durante todo el
tiempo posible, exclusiva hasta los 6 meses de
vida, y una adecuada nutrición de hierro en las
mujeres antes y durante el embarazo
constituyen la sabia estrategia de la naturaleza
para prevenir la anemia
Asimismo, es importante entender la necesidad
de reforzar esta estrategia con otros recursos,
como el uso de alimentos fortificados con
hierro y la introducción temprana de carnes
durante el segundo semestre de vida o la
administración de suplementos, con el objeto
de garantizar a nuestros niños y niñas una
nutrición adecuada de hierro en la infancia.
1- ¿POR QUÉ PREOCUPA LA ANEMIA
DURANTE LOS PRIMEROS 2 AÑOS DE
VIDA?
La anemia es la manifestación más tardía de la deficiencia de
hierro
•
Afecta a todas las células del Organismo.
•
Antes de que aparezca la anemia ya han pasado meses de
deficiencia de hierro.
•
Por cada paciente anémico hay por lo menos otro con
deficiencia de hierro, que aún no se define como anémico.
•
Los síntomas de la anemia son tardíos y sus
consecuencias, especialmente en niños pequeños,
se instalan antes de que se manifiesten.
EL CEREBRO SE ENCUENTRA EN FASE DE
RÁPIDO CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Consecuencias de la anemia y deficiencia de hierro
•
•
•
•
•
•
•
•
Retardo en la maduración del sistema nervioso.
Retraso en la función mental y neuromotora.
Alteración de la inmunidad.
Alteración en el crecimiento físico.
Alteración de la regulación hormonal.
Disminución de la capacidad absortiva de grasas.
Disminución de vitaminas liposolubles.
Utilización de sustratos energéticos alterados.
EXISTEN EVIDENCIAS DE QUE EL
RETRASO EN EL DESARROLLO
MENTAL DURANTE LOS 2 PRIMEROS
AÑOS DE VIDA PUEDE SER
PERMANENTE Y AFECTAR EL
COCIENTE INTELECTUAL Y LA
CAPACIDAD DE APRENDIZAJE EN
EDADES POSTERIORES
Además, la restricción motora limita la exploración de
nuevas experiencias con el consecuente retardo en el
desarrollo.
Losoff, B.; Jimenez , E.; Hagen, J.; Mollen, E.; Wolf, A.W., "Poorer behavioral and
developmental outcome more than ten years after treatment for irondeficiency in
infancy", Pediatrics, en: 2000, abril 105 (4): E 51.
2 - DEFICIENCIA DE HIERRO Y ANEMIA
EN EMBARAZADAS Y NIÑOS MENORES
DE 2 AÑOS
Datos recientes permiten afirmar
que aproximadamente 1 de cada 2 niños menores
de 2 años y 1 de cada 3 embarazadas tienen
anemia
Morasso, M. C.; Molero, J.; Vinocur, P.; Acosta, L.; Pacussi, N.; Rasseli, S.;
Falivene, G •., Deficiencia de hierro y vitamina A en niños y ni ñas de 6 a 24 meses
en el Chaco, Ministerio de Salud de la Provincia de Chaco y UNICEF, XII Congreso
SLAN 2000.
3- ¿CUALES PUEDEN SER LAS CAUSAS
DE QUE LOS NIÑOS MENORES DE 2
AÑOS SEAN ANEMICOS ?
1. La deficiencia de hierro y la anemia materna
Morasso, M. C.; Molero, J.; Vinocur, P; Acosta, L.; Pacussi, N.; Rasseli, S:; Falivene, G.,
Deficiencia de hierro y anemia en mujeres embarazadas en el Chaco, Ministerio de
Salud de la Provincia de Chaco y UNICEF, XII Congreso SLAN 2000
2. Lactancia Materna Exclusiva breve
El amamantamiento es alterado por
el agregado precoz de
alimentos complementarios con baja densidad de
hierro, que compiten con el mejor hierro que la
naturaleza ha previsto para ellos, ésto es, el
qué contiene la leche de su madre y que
se absorbe en un 50% .
3. La ligadura precoz del cordón umbilical
4 - REPERCUSIONES DE LA ANEMIA EN
DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA DE LA
MUJER
La gravedad de la anemia durante el embarazo
se centraba en el último trimestre,
fundamentalmente por asociarse con aumento
en el riesgo de muerte materna.
Nuevos conocimientos demuestran la
importancia de la nutrición de hierro en la
mujer durante todo su ciclo vital.
La anemia materna por deficiencia de hierro
antes de la semana 20 de gestación influye
más sobre la prevalencia de parto prematuro
y bajo peso al nacer que en semanas
posteriores y su corrección tiene mayor
efecto cuanto más precozmente se logre.
Las reservas de hierro de la mujer antes de
la concepción o en los primeros meses de
gestación influyen fuertemente en su estado
hematológico durante el embarazo
La hemoglobina en la embarazada de término
tienen importancia de la salud inmediata si son
inferiores a 10 g / dl.
Los niños PT y con bajo peso al nacer tienen
menos hierro corporal y, por ende, mayor
riesgo de padecer deficiencia de hierro y
anemia, durante la infancia, con todas las
consecuencias ya observadas.
•
•
•
•
La relación del peso placento / fetal elevada
conlleva a riesgos de enfermedades crónicas
del adulto como:
obesidad
hipertensión
diabetes
enfermedad coronaria.
En mujeres anémicas durante la gestación, el
tamaño placentario es elevado y el tamaño del
feto es bajo.
5 - LA PRÁCTICA INSTINTIVA DE
LIGADURA DEL CORDÓN UMBILICAL EN
LOS MAMÍFEROS Y EN LAS CULTURAS
PRIMITIVAS
En los mamíferos, en general, las hembras tienen su parto
echadas y en algunos casos paradas, por lo que la cría
queda al mismo nivel o por debajo del útero de la madre.
En los mamíferos herbívoros y omnívoros el cordón
umbilical se corta espontáneamente luego de dejar de latir,
por desgarro o en un estrechamiento, al pararse la madre o
moverse la cría.
Los mamíferos carnívoros cortan el cordón umbilical luego
de expulsada la placenta.
DE ESTO SURGE QUE LA NATURALEZA SE PREOCUPA A FIN DE QUE EL RECIÉN NACIDO RECIBA LA MAYOR
CANTIDAD DE TRANSFUSIÓN PLACENTARIA
En las comunidades humanas primitivas las
mujeres parían de rodillas, en cuclillas ó
paradas y el niño quedaba bastante por debajo
del nivel del útero, el cordón era cortado al
dejar de latir y en algunas de ellas se cortaba
luego de expulsada la placenta.
"Otra cosa muy perjudicial para el niño es ligar y
cortar el cordón umbilical demasiado pronto, se debe
siempre esperar no sólo que tenga respiraciones
repetidas, sino hasta que cesen las pulsaciones del
cordón. De otra manera se perjudica al recién nacido
que es muy débil, ya que una parte de la sangre que
queda en la placenta debería haberle correspondido
a él".
ERASMUS DARWIN SIGLO XVIII
• Al institucionalizarse el parto a principios y hasta mediados
del siglo XX, se acelera su atención, y todo se “vuelve más
rápido”, incluso el corte del cordón umbilical que se realiza
en forma temprana, es decir, durante los primeros 15 - 30
segundos.
•
Al surgir la Neonatología moderna; en los años sesenta, se
comienzan a estudiar con mayor detalle los efectos del
clampeo inmediata, precoz y tardía del cordón umbilical .
Entonces; se normatiza que la ligadura inmediata se
justifica sólo en los neonatos asfixiados; sin embargo esta
indicación pasa luego a ser rutina.
6 - ¿Cuándo se realiza la ligadura del cordón
umbilical en los niños en latinoamerica?
Responden 100 obstetras, neonatólogos y
obstétricas:
•
•
•
La ligadura del cordón se efectúa en forma
inmediata luego del parto.
Las razones de esta práctica se basa en
“Usos y Costumbres”, angustia ante el retraso
de la atención del RN. No se apoya en
bases científicas.
No se valora la importancia de la altura a la que
se coloca al recién nacido con relación al útero.
DIFICULTADES PLANTEADAS
• Resistencia al cambio
• Lograr el compromiso del equipo de salud
• Falta de actualización de las normas
• Baja temperatura ambiente en la sala de parto
7 – TIEMPO DE LIGADURA DEL
CORDÓN. DEFINICIONES. EL APORTE DE
HIERRO AL RECIÉN NACIDO
En partos con feto único, término o prematuro con PN
> de 1500 gr.* la proporción de sangre que pasa de la
placenta al recién nacido esta determinada por:
a. El tiempo que se espera para la ligadura de cordón.
b. Las contracciones uterinas
c. Las respiraciones del recién nacido
d. El plano en que se encuentra el RN con respecto a
la placenta. (en un plano levemente inferior al de la
placenta 20 cm. por debajo ella).
No hay diferencia entre la transfusiones placentarias en los
niños nacidos por cesárea y que en ellos también depende del
momento en que se clampea el cordón.
Las respiraciones permiten que la transfusión placentaria se
produzca aun cuando la gravedad pueda ser un obstáculo.
CERIANI CERNADAS PRONEO BS AS
* Estudios recientes sugieren que puede
evitarse la ligadura precoz del cordón
umbilical en recién nacidos con muy bajo
peso (inferior a 1500 g). No obstante, las
evidencias son insuficientes, por lo que en
estos casos se recomienda proseguir con la
ligadura precoz.
• LIGADURA INMEDIATA: 5 y 10 segundos después del
nacimiento. Cada vez que se la practica debe existir una
justificación.
• LIGADURA PRECOZ: 10 y 30 segundos posteriores al
nacimiento debe ser justificada.
• TIEMPO MÍNIMO PARA LA LIGADURA: a partir de 1
minuto después del nacimiento.
(el niño ha recibido un 80% del total de sangre que pasaría si se espera hasta que el
cordón deje de latir). Es el tiempo límite mínimo para garantizar al recién nacido el
beneficio de una proporción importante de sangre placentaria, que decrece en ritmo
de transfusión entre ese momento y el cese de las pulsaciones,
• LIGADURA NATURAL, OPORTUNA O TARDÍA: es la
que se realiza cuando han cesado las pulsaciones del cordón,
tiempo que varía entre 1 y 3 minutos.
Por los trabajos de Usher, Yao y Lind de volumen
sanguíneo transfundido de la placenta al feto en los
primeros minutos de vida se puede estimar que en
promedio:
Al minuto han pasado
ml y cuando el cordón
deja de latir
ml.( 35 ml/kg.) de sangre y
contienen 43,3 y 54 mg de hierro respectivamente.
La sangre del cordón tiene 16,2 g de Hb /dl.
TRANSFUCION PLACENTARIA EN LOS TRES PRIMEROS MINUTOS DE VIDA
20 – 30 % pasa en los primeros 15 segundos.
85 – 90 % en el primer minuto
10 – 15 % a los tres minutos
Yao y col. 1970
Contracción uterina :
Intensa a los 20 – 25 seg.
Relajo hasta los 40 – 45 seg.
Contracción intensa a los 45 – 60 seg.
Nuevas contracciones enérgicas a los 2 – 3 minutos (final).
Ceriani Cernadas José. M.
- Al dejar de latir el cordón, pasò la máxima cantidad de sangre placentaria.
- Aproximadamente el volumen sanguíneo es de 70 ml/kg en clampeo
temprano y de 90 ml/kg en clampeo demorado ( 30% mas
cuando se clampea en forma demorada).
- La cantidad de sangre con la que se beneficia el recién nacido en
este período corto es de alrededor de 100 ml. la cual representa
algo màs de 1 / 3 de su volemia en el momento de nacer.
- El clampeo demorado permite aumentar los depósitos de hierro un 50%,
alcanzando niveles de 130 a 140 mg.
- Desde 1996 la OMS recomienda el uso de la ligadura tardía
en todos los nacimientos de embarazos normales, cuando
las condiciones de la madre y del RN lo permitan.
Transfusión placentaria y pasaje de hierro al recién nacido en los primeros minutos de vida.
CERIANI CERNADAS PRONEO Bs. As.
Usher, Yao y Lind.
EFECTOS SOBRE LOS NIVELES PLASMÁTICOS DE BILIRRUBINA
(NO HAY DIFERECIA SIGNIFICATIVA)
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LOS
PREMATUROS
Los estudios adolecen en numero y defectos metodológicos
El concepto de demorado varia:
Algunos estudios consideran demorado cuando el clampeo
es a los 30 seg., otros a los 45 seg. unos pocos al
minuto después.
En una reciente revisión Cochrane sobre el clampeo temprano
frente a demorado en prematuros, concluyeron que
el clampeo demorado produce efectos significativos
en dos aspectos:
- disminución del numero de transfusiones (disminución
de infecciones)
- disminución de la hemorragia intracraneana ( estabilidad
del flujo cerebral)
CLAMPEO DEMORADO EN PREMATUROS
Garantizar que la practica sea segura y no produzca algún daño al
recién nacido
En los partos vaginales colocar al paciente en una mesa que este al
nivel de la placenta, en la cesárea colocar al recién nacido sobre las
piernas de la madre por debajo del campo quirúrgico.
Las estrategias conducen a promover un cambio de habito para que
los médicos y otros trabajadores de la salud tengan la motivación
para adoptar una intervención beneficiosa.
Evitar la hipotermia del recién nacido
Si la respiración es débil o insuficiente aplicar VPP si es necesario
intubar al paciente.
8 - LA TÉCNICA RECOMENDADA. QUE
HACER Y QUE NO HACER
1. Mantener al niño unos 20 cm por debajo del nivel
de la madre (del útero/placenta) con ella se
facilita la transfusión placentaria deseada.
2. No realizar ninguna maniobra para aumentar el flujo de
sangre que circula desde la placenta hacia
el recién nacido (sin exprimir ni ordeñar el cordón)
3. Una vez que cesan los latidos (entre 1 minuto y
medio y tres minutos), colocar una pinza kocher a
una distancia de 2 a 3 cm del ombligo y
una segunda pinza a 3cm de la primera en el
extremo placentario del cordón.
4. Seccionar entre ambas pinzas con una tijera.
luego de realizar la ligadura definitiva se retira la pinza
colocada junto al ombligo para ligar se utilizan
distintos materiales, como hilo de seda, algodón
o lino grueso o un clamp de plástico, este ultimo es
mas seguro, ya que evita hemorragias
que pueden poner en riesgo la vida del neonato. Lo realiza
el responsable de la atención del RN :
Neonatologo,Pediatra,enfermera del área de Neonatologia
5. Ha de garantizarse el ajuste perfecto de la ligadura así
como la más estricta asepsia
9 - INDICACIONES SOBRE LIGADURA
INMEDIATA
la indicación de ligadura inmediata es recomendada en:
1 . Sufrimiento fetal agudo con asfixia al nacer.
2. Circular de cordón apretada al cuello
3. Madre Rh negativo sensibilizada
4. RCIU
5. Madre diabética insulinodependiente.
• En casos de líquido amniótico meconial en recién nacidos
vigorosos y sin antecedentes de sufrimiento fetal puede
realizarse ligadura al minuto en la mayoría de los casos, sin
riesgo para el recién nacido.
• Con líquido amniótico meconial se actúa según protocolo. Si
no hay antecedentes de sufrimiento fetal y el recién nacido es
vigoroso, el cordón se puede ligar al minuto.
•
Sólo se justifica la ligadura precoz en casos de líquido
meconial en recién nacidos deprimidos o con antecedentes de
sufrimiento fetal.
10 - ALGUNAS CONSIDERACIONES A
TENER EN CUENTA
LA LIGADURA OPORTUNA
•
No aumenta la probabilidad de hemorragia materna.
•
La hiperviscosidad sanguínea con la ligadura tardía es leve
y no tiene implicancias clínicas.
•
Quejido: la ligadura precoz disminuye el riesgo de que el
recién nacido presente quejido. Con la ligadura al dejar de
latir el cordón, el quejido que pudiera presentarse lo hace de
manera transitoria y no implica riesgos para el niño. No se
encuentran diferencias en el índice de oxigenación, en
clampeo tardío.
•
Ictericia neonatal: no aumenta en los recién nacidos de
término. Un estudio reciente en prematuros no muestra
mayor hiperbilirrubinemia en los recién nacidos con
ligadura oportuna.
•
Dificultad respiratoria: no se asocia con el momento de la
ligadura del cordón.
• Lactancia materna: un estudio controlado determinó que
la proporción de madres que iniciaron la lactancia materna
después del alta de la maternidad fue superior en las que
tuvieron la ligadura tardía del cordón
11 - INFLUENCIA DEL TIEMPO DE LIGADURA
DEL CORDÓN UMBILICAL EN EL ESTADO
NUTRICIONAL DE HIERRO EN EL PRIMER
AÑO DE VIDA
• Grajeda y col. realizaron el seguimiento longitudinal de niños
con ligadura precoz y tardía del cordón umbilical hasta los dos
meses de edad, y encontraron que las reservas de hierro son
más altas en los niños con ligadura tardía.
• Los niños normales a término nacen con una cantidad de
hierro corporal total de aproximadamente 75 mg/kg. RN con
3,2 kg de peso tiene 238 mg de hierro en su organismo. Los
compartimientos más importantes son el hierro de la Hb (147
mg), el hierro celular (11 mg) y el hierro de reserva (80 mg).
Durante los primeros meses de vida existe
una alta velocidad de crecimiento, necesita
incrementar la cantidad de Hb y de masa
corporal magra, además de compensar las
pérdidas obligatorias. Para ello, depende de
dos fuentes naturales:
A. Transfusión placentaria con la ligadura oportuna ….50mg.
B. Lactancia exclusiva por 6 meses ………………….28mg.
Los alimentos antes de los 6 meses de edad
interfieren con la utilización de hierro de la
leche materna:
- disminuyendo la biodisponibilidad
del hierro de la leche materna
- incrementando el riesgo de infecciones .
La reserva de hierro
Evita la deficiencias antes del año de vida, si a partir
de los 6 meses de edad el bebe recibe una dieta con
cantidades adecuadas de hierro de alta
biodisponibilidad, como carnes o sus derivados,
alimentos complementarios de la lactancia,
fortificados con hierro, o bien si recibe suplementos
que contienen hierro.
Alimentos fortificados y/o suplementos en forma
preventiva ofrecen un seguro adicional para mantener el
hierro en niveles deseables
(50 mg. de hierro de reserva al año de edad).
Lo ideal es que al año de vida las reservas de hierro sean
mayores de 50 mg y que la concentración de Hb sea superior
a 11 g / dl. Esto sólo se puede lograr con una gestación
“sana” + ligadura oportuna del cordón + lactancia materna
exclusiva por 6 meses + alimentación complementaria
de la lactancia durante el segundo semestre de vida con
cantidades adecuadas de hierro de alta biodisponibilidad,
alimentos fortificados con hierro (como la leche) o
suplementos de este mineral.
Reservas de hierro durante el segundo semestre según tiempo
de ligadura del cordón
• Las calóricos de un niño entre los 6 y 12 meses, se obtienen con un
aporte promedio de 700 calorías/día.
• El hierro en la alimentación es de 6 mg /1000 calorías, entre 6 - 12
meses el niño ingiere 4,2 mg de hierro por día a partir de alimentos
no-fortificados. un niño entre los 6 - 12 meses absorbe 0,42 mg de
hierro por día, (77 mg de hierro en 6 meses). a partir de comidas de
biodisponibilidad intermedia con una absorción de hierro de 10%,
• Necesita ganar aproximadamente 160 mg para crecer normalmente
y aumentar la volemia. En los niños con ligadura precoz se
establece un déficit (160-77) de
mg de hierro. De seguir
absorbiendo el 10% del hierro de la dieta, estos niños agotarían sus
reservas en 3 meses. Sin embargo conforme agotan las reservas
aumentan la absorción del hierro de la dieta.
•
•
•
•
•
Este déficit al año de vida implica una deficiencia en Hb total circulante que se
traducirá en una anemia severa si el niño sigue creciendo a una velocidad
normal.
En el caso de niños con ligadura oportuna, absorben 50 mg de hierro menos,
con lo cual, bajo iguales circunstancias, sus reservas se agotarían cerca del año
de vida.
Conforme las reservas disminuyen, la absorción de hierro de la dieta aumenta,
sobre todo en los alimentos con hierro de alta biodisponibilidad (carnes,
vísceras y comidas con cítricos o con suficiente vitamina C, como el tomate y el
brócoli).
Este aumento es menor para alimentos que tienen hierro menos biodisponible
(vegetales, cereales, legumbres, leche, productos lácteos y huevos) o si las
comidas contienen té, café, mate u otras bebidas aromáticas, Sin embargo, una
dieta que contenga productos lácteos, huevos, frutas y vegetales es importante,
porque estos alimentos aportan otros nutrientes esenciales, aunque se
sacrifique parcialmente la absorción de hierro.
De aquí la importancia de que al terminar la lactancia exclusiva el niño o niña
consuman alimentos complementarios de la leche materna apuntando a una
dieta balanceada, con alta densidad de nutrientes y alimentos fortificados,
como la leche, y/o recibir suplemento preventivo.
ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA ANEMIA
POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN MADRES Y NIÑOS
- Asegurar adecuadas reservas de hierro pre y periconcepcionales
y durante la gestación en la mujer fértil, enriqueciendo con
hierro los alimentos de consumo masivo, y recibiendo
suplemento preventiva durante la gestación.
- La decisión de la ligadura del cordón debe estar a cargo del
responsable de la atención del recién nacido (Neonatologo ,
Pediatra, enfermera del area de neonatología).
- No realizar ninguna maniobra para aumentar el flujo de
sangre que circula de la placenta al recién nacido,
no exprimir ni ordeñar el cordón
- Crear el ambiente según las normas internacionales de atención
del recién nacido.
- Evitar las bajas temperaturas en la sala de parto
- Ligar el cordón umbilical, como mínimo al minuto o al dejar
de latir, si las condiciones lo permiten.
- Promover la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.
- Facilitar el acceso de los niños a partir de los 6 meses a
alimentos complementarios de la lactancia fortificados con
hierro (por ejemplo, leche), y a alimentos con alta
biodisponibilidad de hierro como carnes, hígado, morcilla.
- Suplemento preventivo con hierro cuando corresponda.
UNICEF y el ministerio de salud publica del
chaco el año 2008 inician el convenio
implementación de prevención de carencias de
nutrientes
EL MENSAJE PARA NEONATOLOGOS,
PEDIATRAS, TOCOGINECOLOGOS ,
ENFERMERAS Y OBSTETRICES
“Buscar mejorar la calidad de vida de nuestros
niños”.