El examen cardiovascular se realiza en reposo y después de un

El examen cardiovascular se realiza en reposo y después de un
ejercicio físico escalonado de menor a mayor intensidad según las
características del animal y el tipo de actividad que realice.
Figura 1: Estructura del corazón
1.
HISTORIA CLÍNICA
-
-
2.
En función de la actividad que realice el caballo
Rendimiento durante el esfuerzo
Ver cuando ha podido aparecer el problema
Ver si es un problema primario o secundario a otros
procesos como respiratorios, endotoxemias, cólico,
desequilibrio electrolíticos, problemas musculares, etc. Los
antecedentes del animal en este punto son importantes
aunque no parezcan tener relación alguna de antemano:
trastornos previos, tratamientos dados y respuesta a ellos
estudio del trastorno actual del animal (causa de la
consulta), ver si es progresivo, constante o aislado dentro
del estado general del animal normal
ver si existen o no colapsos súbitos
reseña: edad (menores de 3 años: congénito; mientras que
los de mayor edad tienen alteraciones adquiridas de tipo
valvular o de conducción eléctrica
EXAMEN FÍSICO
2.1. Inspección
a/ Exploración de las mucosas
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Indicativo del grado de oxigenación de los tejidos.
Mucosa oral: rosa pálido. Alteraciones en la coloración, por
alteraciones graves en la perfusión e intercambio gaseoso:
o Congestiva: endotoxemia, desequilibrios electrolíticos o
deshidratación, alteración de la función capilar
(asociado a petequias)
o Palidez: anemia muy marcada
o Cianótica: neumonía grave, patología de drenaje
venoso (junto con distensión venosa de yugular y edema
subcutáneo)
o Aunque la mucosa oral es la más usada es importante
explorar varias mucosas (nasal, genital, conjuntival) para
evitar errores
b/ Perfusión periférica y tiempo de llenado capilar
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Evalúa la circulación periférica
Consiste en presionar con un dedo la mucosa gingival de la
mandíbula superior por encima de los incisivos. De esta manera
observamos la palidez de la zona comprimida, y a
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continuación al cesar la presión se produce el relleno de los
capilares, volviendo así a su coloración primitiva
Fisiológico: TRC <3 seg.
c/ Frecuencia, calidad y regularidad del pulso arterial
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La reserva cardiaca del caballo es alta lo que hace que los
problemas cardiacos se toleren mejor que en otras especies, y
no se manifieste clínicamente hasta que la función cardiaca
este muy deteriorada
En reposo: 28-40 ppm. Existe variación según la aptitud, edad,
peso, estado físico, grado de entrenamiento y carácter del
animal.
Durante el ejercicio aumenta hasta 240 y 340 ppm (aunque el
volumen de eyección sufre poco aumento)
Los potros 60-80 ppm al nacer, y se estabiliza a la hora de vida
en 80-120 ppm, disminuyendo progresivamente conforme va
creciendo el animal
TAQUICARDIA (> 50 ppm): septicemia, convulsión, cólico,
procesos dolorosos, enfermedades cardiacas primarias o
secundarias, anemias y hemorragias. Normalmente van
asociadas a cuadros febriles.
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FRECUENCIA
PULSO ARTERIAL
Arteria digital, para la evaluación rutinaria de extremidades
(manifiesto en procesos inflamatorios de las mismas: laminitis)
Arteria maxilar externa : alrededor de la mandíbula,
internamente en las dos ramas mandibulares
Arteria transversa facial: cerca del canto externo del ojo
Por palpación detectamos el pulso arterial en cualquiera de los
dos casos anteriores. El pulso es una onda prolongada y llena,
que se palpa fácilmente con una presión digital ligera
Juega un papel importante en el diagnóstico de
cardiomiopatías arrítmicas
Del pulso valoramos: ritmo, frecuencia e intensidad
FRECUENCIA: cambio repentino por sustitución del marcapasos
por la existencia de un foco irritable en el miocardio. Deben
evaluarse sincrónicamente pulso y frecuencia cardiaca para
descubrir si hay déficit de pulso
RITMO: alteraciones de este aspecto se suele asociar a
problemas cardiacos primarios
INTENSIDAD: aumenta en insuficiencias valvulares como la
insuficiencia aórtica, y disminuye en shock e hipovolemias
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Las alteraciones que podemos encontrar al estudiar el pulso
son muy inespecíficas
Se debe estudiar de forma conjunta: pulso arterial por
palpación (pulso periférico) y el choque de punta por
auscultación (sístole cardiaca): soplos y otras alteraciones
d/ Grado de distensión venosa yugular
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El estudio del pulso venoso yugular refleja los cambios de
presión en aurícula derecha y tórax. Sólo es apreciable en la
entrada del tórax, último tercio del cuello.
Distensiones venosas yugulares, sin pulso: trombosis obstructiva
de la vena cava craneal, compresiones intratorácicas por
neoplasias mediastínicas
Distensiones venosas yugulares con pulso: lesión cardiaca del
corazón derecho (por regurgitación de la sangre de manera
retrógrada a través de la tricúspide en la sístole trasmitiéndose
dicha sangre a la vía venosa: yugular con pulso)
De manera fisiológica se producen dos contracciones muy
leves que coinciden con la contracción auricular y el
hinchazón de las válvulas auriculoventriculares durante la
sístole ventricular, y se pueden observar en la yugular a su
entrada en el tórax. Si la aparición de las mismas es de forma
marcada entonces podemos sospechar de patologías
cardiacas tales como bloqueo cardiaco de primer y segundo
grado, e insuficiencia de la válvula tricúspide
Las patologías de drenaje venoso suelen ir acompañadas de
distensión de yugular, edema subcutáneo y cianosis
2.2. Palpación
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En sístole la punta del corazón choca contra la pared costal
Entre el 3º y el 5º espacio intercostal esta la zona de
proyección cardiaca sobre el lado izquierdo y frecuentemente
el choque de punta lo detectamos en el 4º o 5º espacio, a una
altura intermedia entre las líneas del encuentro y del codo
Se percibe: intensidad, la coincidencia con el pulso arterial (al
ser sistólico), frecuencia (28-40 en adultos)
Muy manifiesto en animales delgados y aumentos del tamaño
cardiaco (hipertrofias cardiacas)
•
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CHOQUE DE PUNTA
FRÉMITOS (ruidos palpables)
En soplos cardiacos muy significativos
-
No se aprecia en caballos con musculatura muy desarrollada,
sí en potros con enfermedades cardiacas congénitas
•
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EXTREMIDADES y PORCIÓN VENTRAL DEL
ABDOMEN
En reposo prolongado porción distal de extremidad fría
Edema en porción ventral abdominal, relacionado con
insuficiencia cardiaca congestiva
2.3. Auscultación (con la campana del estetoscopio)
-
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Se realiza con el animal en reposo primero y después tras varios
grados de ejercicio físico y en la fase de recuperación.
Es importante tomarse el tiempo necesario para la
auscultación ya que existen muchas alteraciones cardiacas
que así lo requieren
Frecuencia 28-40 adulto normal
Los parámetros que debemos valorar son: ritmo, frecuencia e
intensidad de los ruidos cardiacos
•
FOCOS CARDIACOS de auscultación:
Choque de punta: por encima del nivel esternal
Foco mitral: craneal y dorsal al choque de punta, sobre el 5º
espacio intercostal del lado izquierdo, en el punto medio
entre una línea horizontal trazada a través de la punta del
hombro y otra en el esternón, en el borde caudal del
músculo tríceps.
Foco aórtico: algo más craneal y dorsal (a la altura mas o
menos de la articulación escápulo-humeral)que el anterior.
Ventral a una línea horizontal trazada a través del hombro
en el 4º espacio intercostal izquierdo.
Foco pulmonar: es el más craneal y está por encima del
mitral y debajo del aórtico (entre ambos focos anteriores, a
la altura de la unión costo-condral), siendo más craneal a
estos dos focos, 3º espacio intercostal izquierdo a nivel de la
articulación del codo
Se debe introducir el estetoscopio con cierta presión debajo
de la extremidad anterior para una adecuada auscultación
Foco tricúspide: a nivel de 4º espacio intercostal derecho,
también debajo de la extremidad anterior (a la altura de la
unión costo-condral). Está, por tanto, en el lado derecho,
ligeramente ventral respecto al nivel equivalente para la
válvula mitral
•
SONIDOS CARDIACOS NORMALES
Son cuatro los ruidos cardiacos, el 3º y el 4º no son audibles
en la mayoría, pero pueden aparecer y esto no indica que exista
anormalidad cardiovascular.
Ritmo de Galope: término aplicado cuando ocurren estos
ruidos adicionales (3º y 4ª)
♠Sonido auricular ó S4
o Es el primer sonido que se escucha.
o Ocurre al final de la diástole ventricular, cuando el
llenado ventricular rápido ha terminado
o No puede escucharse porque está enmascarado por S1
o S4 se detecta mejor en la base cardiaca. De todas
formas aunque estuvieran separados S1 y S4 sería difícil
oírlo porque tiene muy baja frecuencia
♠Primer sonido cardiaco ó S1
o De mayor duración e intensidad que S2
o Se localiza ventralmente al choque de punta
o Se asocia al cierre de las válvulas aurículo-ventriculares
(mitral y tricúspide) y principio de la sístole ventricular
o Sincronizado con el latido de la punta del corazón
o En el ECG aparece después del complejo QRS
♠Segundo sonido cardiaco ó S2
o Tono más alto y duración más corta que S1
o En la base del corazón se escucha fácilmente
o Cierre de válvulas semilunares (aórtica y pulmonar)
o Sincronizado con el final del sístole e inicio de diástole
♠Tercer sonido cardiaco ó S3
o Se escucha muy raramente
o Más común en los animales de carreras, y se oye mejor
cuando el ritmo cardiaco está ligeramente elevado
o Principio de diástole (después de S2): distensión rápida
de los ventrículos al abrirse de forma brusca las válvulas
aurículo-ventriculares
•
VARIACIÓN EN LA INTENSIDAD
o Descenso: enfermedades en las que el retorno venoso es
deficiente, disminuye la fuerza de contractibilidad
cardiaca o en insuficiencias valvulares periféricas
o Aumento:
hipertrofia
cardiaca,
enfermedades
metabólicas (hipomagnesemia). También aumenta la
intensidad de S1 con el ejercicio, el temor y la excitación
o Amortiguamiento: se debe a aumento tisular como en el
caso de desplazamientos de corazón por masas,
cambios en el pericardio (líquido o tejido fibroso),
cambios en el espacio pleural o aumento de grasa
subcutánea
•
RITMOS ANORMALES
Se debe evaluar:
o Frecuencia
ventricular:
normal,
bradicardia
o
taquicardia
o Ritmos S1 y S2 cardiacos: regulares o irregulares
o Presencia de latidos perdidos o prematuros
o Las arritmias más frecuentes son: bloqueo aurículoventricular de segundo grado y arritmia sinusal (en
ambas se confirma el diagnóstico con un ECG)
•
SOPLOS CARDIACOS
o Sonido anormal producido por una alteración en el flujo
laminar normal
o Causas múltiples. Sobretodo por alteraciones valvulares,
aumento de la velocidad de la sangre, disminución de la
viscosidad de la misma, aumento del gasto cardiaco
o Puede haber soplos que no son patológicos, pero
generalmente lo son y resultan de insuficiencias o
estenosis valvulares, de comunicaciones intra o
extracardiacas por defectos del tabique interventricular
o por conducto arterioso persistente
o Clasificación por grados de intensidad:
I Difícil de auscultar. Se suele detectar con fonocardiógrafo
II Audible por auscultación meticulosa
III y IV Se detecta bien por auscultación simple
V Intensidad del soplo importante. Si separamos el
fonendoscopio de la pared ya no lo escuchamos. Se
acompaña de frémito.
VI Separamos el fonendoscopio de la pared torácica y lo
seguimos oyendo. También se acompaña de frémito
2.4. Percusión torácica
2.5. Tolerancia al ejercicio
La diseña, la fatiga y la elevación prolongada de la frecuencia
cardiaca nos indican una insuficiencia. Se obliga a estos animales en los
que se sospecha que existe una cardiomiopatía a hacer ejercicio para
provocar estos signos y obtener una estimación de la tolerancia al
ejercicio. Es una valoración subjetiva.
El descenso de la frecuencia cardiaca que sigue al ejercicio y el
tiempo necesario para alcanzar los niveles en reposo dependen del
esfuerzo del ejercicio.
3.
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
3.1. Presión sanguínea
La medición de la presión arterial sistólica y diastólica se puede
realizar de dos maneras:
A/ Directa (punción arterial)
-
Con un manómetro unido a un catéter intrarterial: los catéteres
se insertan en la arteria facial transversa en estación para
medir la presión directa de la sangre arterial, también se
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puede realizar sobre la carótida, aunque su abordaje resulta
más complicado
Es más exacta
Toma el pulso conjuntamente
B/ Indirecta
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Con Doppler (detecta características del retorno venoso) o
técnicas oscilométricas
No invasivo
Se suelen utilizar manguitos (existen distintos diámetros según el
caballo: entre 40-60 % de la circunferencia de la cola) que se
ponen en el maslo de la cola del caballo para medir la tensión
arterial de la arteria coccígea media. Los valores normales
para la presión sistólica (111±16), diastólica (75±13)y media
(87±13) varían ligeramente con la edad y raza
El manguito se coloca cómodamente en la base de la cola y
se perciben los latidos del pulso en la arteria coccígea ventral.
Cuando se desinfla el manguito, la presión del comienzo del
primer tono equivale a la presión sistólica. La presión diastólica
puede identificarse por la aparición de un segundo tomo
distinto.
Valores coccígeos sin corregir son los obtenidos por la técnica
anterior directamente. Estos se corrigen a nivel cardiaco
añadiendo 0.7 mm Hg por cada cm de altura entre la base del
corazón y la cola.
La postura es importante porque al bajar la cabeza disminuye
significativamente las presiones sistólicas, diastólicas y del pulso.
La hipertensión se asocia a epistaxis, laminitis y fracturas
dolorosas de huesos distales de extremidades. También en
obstrucción de intestino grueso. Estas mediciones sirven para
valorar el grado de shock y diagnóstico diferencial entre colitis
y salmonelosis aguda (pronóstico de cólico)
La monitorización de la presión sanguínea es importante en
situaciones de emergencia (crisis abdominales, shock séptico y
laminitis) y en la evaluación objetiva de las alteraciones
hemodinámicas debidas a anormalidades cardiacas
3.2 Electrocardiografía
-
-
Técnica de elección para estudiar las alteraciones de la
conducción eléctrica y arritmias cardiacas
Importante que la superficie del suelo esté totalmente seca y el
caballo permanezca completamente inmóvil
Lo normal en un registro es que se realice a 25 mm/seg.
(también de 50 mm/seg.), 1 cm=1 mV, y para estandarizar la
interpretación se realiza con la extremidad anterior izquierda
ligeramente adelantada respecto a la derecha
El ECG puede hacerse usando:
o DERIVACIONES ESTÁNDAR
Usadas en animales de compañía y medicina humana
o DERIVACIONES ESPECÍFICAS
A/ Derivación BASE-APEX
Electrodo negro en extremidad posterior derecha; el
rojo en zona dorsal al final de la escápula, sobre las apófisis
espinosas de las primeras vértebras torácicas; el verde en el
xifoides; y el amarillo puede no conectarse
B/ Derivación ANTEROPOSTERIOR
Electrodo negro en extremidad posterior derecha, el rojo en
el manubrio del esternón (punta del codo) y el verde sobre
xifoides, dejando el amarillo sin conectar
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Obtener varios minutos de registro del ECG.
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La actividad eléctrica del corazón: la descarga sucede en el
nódulo sinoauricular y da lugar a onda de despolarización
auricular (onda P). La conducción por el nódulo
ariculoventricular se registra sin actividad eléctrica (intervalo PR, isoeléctrico). Después se continua con la despolarización de
los ventrículos (complejo QRS), que va seguido de otro periodo
isoeléctrico antes de la repolarización (onda T).
En los animales de compañía el ECG se puede usar para ver el
estado del miocardio y la presencia de hipertrofia. Sin
embargo el orden de activación ventricular en los caballos
difiere del correspondiente al humano y a los animales de
compañía, en los que la despolarización ventricular está
representada por dos frentes de actividad. En los grandes
animales el ECG de superficie no permite descubrir la
despolarización de una gran parte de la masa miocárdica
porque las fibras de Purkinje penetran mucho más
profundamente en estas especies y la despolarización ocurre
en múltiples frentes pequeños que tienden a anularla. Por esta
razón no es posible la detección de hipertrofia cardiaca y
anormalidades cardiacas en caballos por análisis vectorial de
ECG. Por ello se utiliza más el sistema de derivación base-punta
y el examen queda limitado a la detección de alteraciones en
la conducción y arritmias.
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Pautas a seguir en el examen de nuestro registro ECG:
o Examinar un trazo completo para observar ritmos
anormales (Trastornos del ritmo)
o Evaluar si hay ondas P completas, complejos QRS y
ondas T presentes para cada latido (bloque aurículoventricular de segundo grado)
o Evaluar las formaciones individuales de ondas y medir los
intervalos entre complejos (contracciones ventriculares
prematuras)
-
Valores normales electrocardiográficos:
o Onda P
< 0.17 seg.
o Intervalo entre ondas P1 Y P2
< 0.08 seg.
o Intervalo P-R
< 0.44 seg.
Abarca desde el principio de la onda P hasta el principio
del complejo QRS
o Complejo QRS
< 0.17 seg.
o Intervalo S-T
< 0.6 seg.
Abarca desde el principio de QRS hasta el final de onda T
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Evaluación de las ondas e intervalos electrocardiográficos:
o Onda P
Despolarización auricular.
Variará en apariencia: lo normal es que tenga forma de
M, pero puede aparecer bifásica. Es normal tener varias
formas de P dentro de un mismo ECG.
o Intervalo P-R
Depende de la frecuencia cardiaca: se acorta a
medida que ésta aumenta.
En caballos viejos este intervalo se alarga sin importancia
clínica: bloqueo aurículo-ventricular de primer grado.
o Complejo QRS
Despolarización ventricular.
Depende de la derivación que se use, podemos
encontrar que algunos componentes no estén presentes: la
onda Q a veces falta, y la onda S tiene apariencia variable.
o Onda T
Repolarización ventricular.
Sensible a cambios de frecuencia cardiaca: al aumentar
ésta, la onda T aumenta en amplitud y cambia de dirección
(se hace positiva).
La polaridad normal de la onda T varia según la
derivación donde estemos:
I negativa y difásica
II positiva y difásica
III positiva y difásica
aVR positiva y difásica
aVL negativa
aVF positiva y difásica
Derivaciones torácicas difásicas
o Intervalo Q-T
Tiene poco significado clínico.
Se acorta al aumentar la frecuencia cardiaca.
-
Las alteraciones electrocardiográficas se pueden encontrar
tanto en patologías primarias como secundarias
-
Otros usos del ECG.
o Cambios por desequilibrios electrolíticos
o En caso de hiperpotasemia, se produce disminución de
la amplitud y aplanamiento de la onda P,
ensanchamiento del complejo QRS e incremento de la
amplitud de la onda T
o Estimación del tamaño del corazón a partir de ECG y la
puntuación cardiaca se usa para valorar la aptitud para
la carrera
3.3 Ecocardiografía
Aplicaciones
o
o
o
o
Dimensiones cardiacas
Dimensiones de cada cámara
Diámetro de los vasos y velocidad de flujo
Índices de contractibilidad y efectos de las lesiones sobre
la respuesta y la función cardíacas
La capacidad de contracción se evalúa porque el corte
en modo M del ventrículo izquierdo, por debajo de la
válvula mitral, permite calcular la fracción de acortamiento:
FS =(Vid – Vis)/Vid siendo Vid (ventrículo izquierdo en
diástole) y Vis (en sístole)
La fracción de acortamiento aumenta durante el
ejercicio y cuando existe cualquier tipo de dilatación en las
cámaras, y disminuye al sedar con alfa 2 agonistas y al
disminuir la capacidad de contracción propiamente dicha
como en hipertrofia del miocardio
o Predecir el tipo de lesión que posiblemente producirá
estos cambios
-
Evalúa las alteraciones cardiacas que afectan al tamaño o
configuración de las estructuras cardiacas:
o alteraciones congénitas cardiacas: defecto del septo
interventricular (la más frecuente), persistencia del
foramen ovale, atresia de la válvula tricúspide, tetralogía
de Fallot
o insuficiencias valvulares (endocarditis), cuando se
observa
movimiento
anormal
de
las
válvulas,
incompetencia de los orificios valvulares o masas
vegetativas asociadas a las válvulas (masas tumorales).
Algunas de las anormalidades valvulares más típicas son:
soplos causados por regurgitación valvular que no
presentan hallazgos ecográficos en las hojas de las
válvulas. Pero existen trucos para detectarlos por
ecocardiografía:
por imagen de modo M puede observarse que la
regurgitación hace vibrar la hoja septal de válvula mitral;
las válvulas van perdiendo rigidez en insuficiencias (tanto
mitral como tricúspide), se hacen más fláccidas y se
prolapsan ligeramente a las aurículas;
en la insuficiencia de válvula tricúspide se puede usar
contraste mediante inyección de burbujas de aire en
yugular, observando regurgitación en la aurícula derecha
llena de gas;
en soplos por rotura de cuerda tendinosa se observa
prolapso de cuerda y válvula a aurícula;
los crecimientos vegetativos en endocarditis si visibles con
cierta facilidad;
si la causa del soplo no puede darse con la ecografía, si
puede valorarse las deformidades en las cámaras y vasos
que se producen con el tiempo;
si no encontramos la causa con eco podría tratarse de un
shunt.
o Enfermedades miocárdicas y pericárdicas (para valorar
el grado del derrame pleural y pericárdico),
o Anormalidades de las arterias y venas, detección precoz
de trombosis ilíaca.
-
Tipos de ecografía:
o Bidimensional (BD):
√ Usa los ultrasonidos de modo convencional
√ Se obtienen:
- imágenes de corazón a tiempo real
- cortes de sección, para evaluar estructura interna de
corazón y vasos
√ Ecógrafo con sondas de 2.5 MHZ (adultos), 3.5 MHZ (en
caballos pequeños) y 5 MHZ (potros). Estas medidas
permiten evaluar estructuras de 27.5-30 cm de profundidad
o Modo-M:
√ Se obtienen imágenes unidimensionales de las estructuras
cardiacas
√ Método preferido para detectar vibraciones de
frecuencias altas o anomalías en las válvulas.
√ Permite medir espesores apriétales y diámetros de las
cámaras.
o Doppler:
√ Permite valorar las alteraciones del flujo sanguíneo, la
velocidad y aceleración del mismo dentro de las cámaras
cardiacas y vasos, y las diferencias de presión entre las
<cámaras.
√ También sirve para estimar el gasto cardiaco.
3.4. Punción pericárdica
Para toma de muestras con fines diagnósticos o terapéuticos.
3.5. Fonocardiografía
Registra y mide los ruidos cardiacos. Se coloca un micrófono especial
sobre distintas áreas de auscultación cardiaca y los ruidos se registran
gráficamente en un papel en movimiento o en un osciloscopio. Antes
de registro se pasa por filtros.
Se registran normalmente junto con el ECG
Se emplean fundamentalmente para el estudio de los SOPLOS.
3.6. Cateterismo cardiaco
La medición de la presión dentro de las distintas cámaras del
corazón y en los vasos de entrada y salida puede dar datos para el
diagnóstico de cardiomiopatías adquiridas o congénitas.
Se determina introduciendo un catéter lleno de líquido en estas
áreas, conectados a un transductor de presión. Otra forma es el
cateterismo del hemicardio derecho, introduciendo catéter de
dirección de flujo a través de aguja por yugular. El cateterismo del
hemicardio izquierdo requiere un catéter rígido por arteria carótida o
femoral por métodos quirúrgicos.
Sirve para la detección de estenosis o incompetencia valvular,
porque éstas están asociadas anormalidades de presión, como por
ejemplo el aumento de la presión durante la sístole en la cámara
afectada en la hipertrofia.
3.7. Examen radiográfico y cardiográfico
Restringidos principalmente a los neonatos, excepto en clínicas
universitarias.
La angiografía es muy útil en diagnóstico de defectos cardíacos
congénitos.
Autor: Pablo Adrados/Alvaro Vázquez
EQUISAN Veterinaria Equina Integral