Peritoneo y mesenterio: Qué procesos patológicos podemos

Peritoneo y mesenterio: Qué procesos patológicos podemos
encontrar y el amplio diagnóstico diferencial que nos
plantean.
Poster no.:
S-1291
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
N. Romera Romera, M. Revelles Paniza, Á. Salmerón Ruiz, A.
Medina Benítez, F. Miras Azcón, J. García Espinosa; Granada/ES
Palabras clave:
Abdomen
DOI:
10.1594/seram2014/S-1291
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Objetivo docente
•
•
Repasar la anatomía peritoneal y los compartimentos que delimita el
peritoneo, identificando dichas estructuras y espacios en las principales
técnicas de imagen, fundamentalmente la TC.
Revisar desde un punto de vista práctico los hallazgos radiológicos de la
patología peritoneal más frecuente infecciosa-inflamatoria, patología tumoral,
primaria y secundaria y otras entidades, teniendo en cuenta el contexto clínico
del paciente para establecer el diagnóstico diferencial.
Revisión del tema
INTRODUCCIÓN
Las estructuras peritoneales se afectan con frecuencia por procesos infecciosos,
inflamatorios y neoplásicos. También pueden ser vía de extensión de enfermedades
desde órganos adyacentes o asiento de enfermedades sistémicas. Conocer la anatomía
normal ayuda a valorar la ubicación de los hallazgos patológicos que observamos, así
como a comprender las vías de diseminación de los procesos inflamatorios o neoplásicos
en la cavidad abdominal.
La cavidad peritoneal y sus formaciones, incluidos los ligamentos, mesos y omentos así
como los espacios que delimitan y el flujo natural del líquido peritoneal a través de ellos,
determinan la situación de determinados procesos patológicos, sirviendo tanto de límite
como de vía de propagación de la enfermedad. Comenzaremos realizando un recuerdo
anatómico antes de describir los procesos patológicos.
RECUERDO ANATÓMICO.
El peritoneo es una delgada y extensa membrana serosa formada por una capa de
epitelio simple (mesotelio) y tejido conectivo laxo. Reviste la cavidad abdominal y pélvica
y a las vísceras, considerando de este modo la existencia de: Fig. 1 on page 22
•
Peritoneo parietal, que cubre la pared abdominal y pélvica anterior, lateral y
posterior, superficie anterior de vísceras retroperitoneales, superficie inferior
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•
del diafragma y superficie superior de pelvis. Separa así posteriormente el
peritoneo del retroperitoneo al recubrir las vísceras retroperitoneales.
Peritoneo visceral que recubre en mayor o menor grado muchos de los
órganos abdominopélvicos, formando una serie de ligamentos, mesos y
omentos. Estas reflexiones peritoneales contienen el tejido areolar del
retroperitoneo, soporte de vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Se
establece así una conexión entre el peritoneo, el retroperitoneo y entre los
órganos abdominales, que se ha denominado espacio subperitoneal. Esta
disposición supone la presencia de órganos intraperitoneales, peritonizados,
peritonizados secundariamente y parcialmente peritonizados.
Entre ambas hojas existe una cavidad virtual (cavidad peritoneal), que habitualmente
contiene una escasa cantidad de líquido de forma fisiológica. Su función es proporcionar
una superficie de fricción para el movimiento de las vísceras y para el transporte de
líquidos.
Podemos diferenciar varias formaciones peritoneales. Para su reconocimiento por las
distintas técnicas de imagen es esencial recordar su localización típica y las relaciones
que establecen con los órganos, o las referencias anatómicas que nos dan los vasos que
por ellas discurren. Recordad que todas ellas se reconocen fácilmente ante la presencia
de ascitis.
-Mesos: Son reflexiones peritoneales que cubren a determinadas estructuras y que
contienen tejido adiposo por el que discurren vasos, ganglios linfáticos y nervios. Fig.
2 on page 22
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•
•
Mesenterio. Doble hoja peritoneal con forma de abanico que ancla las asas
yeyunales e ileales a la pared posterior. Comunica intestino delgado con
retroperitoneo. Se extiende desde el ligamento de Treitz (ángulo duodeno
yeyunal) hasta la válvula ileocecal. Contiene los vasos mesentéricos y sus
ramas, así como ganglios linfáticos, de modo que tras la administración
de contraste i.v estamos visualizando los vasos discurriendo por el
meso. Hematomas, procesos inflamatorios y neoplasias pueden afectar al
mesenterio. Lo mas frecuente es la diseminación neoplásica o implantes en
las hojas del mesenterio.
Mesocolon transverso. Suspende colon transverso a pared posterior,
comunicándolo con retroperitoneo. Se localiza a lo largo de la cara infero
anterior de páncreas. Contiene los vasos cólicos medios. Por la estrecha
relación con páncreas, los procesos como neoplasias o pancreatitis pueden
avanzar a través de él.
Mesosigma. Ancla el sigma a la pared posterior de la pelvis. Contiene vasos
sigmoideos y hemorroidales.
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-Ligamentos: Doble hoja peritoneal con tejido areolar que se encarga de dar soporte a
vísceras peritoneales. Recibe el nombre de las estructuras que une. Fig. 3 on page 23
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Ligamento espleno-renal, Conecta bazo con el espacio pararrenal anterior.
Por él discurren la arteria y vena esplénicas hasta su llegada a hilio esplénico.
Junto a él llega la cola pancreática, por lo que que la patología pancreática
puede tomar esta vía de diseminación.
Ligamento gastroesplénico. Contiene los vasos cortos gástricos, una ruta
colateral de retorno venoso del eje espleno mesentérico.
Ligamento frenocólico. Ancla colon descendente a porción posterior de
diafragma izquierdo.
Ligamentos suspensorios del hígado. El peritoneo parietal se refleja desde el
diafragma para envolver al hígado. Las reflexiones desde el diafragma hasta
el hígado reciben el nombre de ligamentos coronarios y la unión de los mismos
en la superficie hepática forma los ligamentos triangulares. El ligamento
triangular izquierdo es pequeño y no supone una compartimentalización del
espacio subfrénico izquierdo. El ligamento triangular derecho es grande y
separa el espacio subfrénico derecho del espacio subhepático derecho.
Ligamento falciforme. Ligamento que contiene la vena umbilical obliterada
y ancla la superficie del hígado a la pared abdominal anterior. Supone una
relativa barrera para el paso de líquido desde el espacio subfrénico derecho
al espacio subfrénico izquierdo.
Debemos tener en cuenta que el hígado no queda totalmente cubierto por las reflexiones
del peritoneo parietal. Hay una porción en contacto con retroperitoneo, con el espacio
pararrenal anterior, que se conoce como área desnuda. En este área desnuda no
podremos ver ascitis, ya que queda fuera del espacio peritoneal siendo importante la
posibilidad de diseminación por contigüidad de procesos retroperitoneales.
-Omento o epiplon. A veces el peritoneo parietal se refleja para cubrir a una víscera
y desde ella cubre a otras. De este modo el omento o epiplon es una doble hoja de
peritoneo que se extiende desde estómago o bulbo duodenal a otros órganos.
•
Omento menor. Fig. 4 on page 24. Formado a su vez por:
•
•
Ligamento gastrohepático: ancla la curvatura menor del estómago al
hígado y contiene la vena coronaria, la arteria gástrica izquierda y
ganglios linfáticos. Puede verse envuelto en procesos inflamatorios o
de diseminación metastásica desde el páncreas, así como también
desde esófago, estómago y vía biliar.
Ligamento hepatoduodenal. Ancla la primera porción duodenal al
hígado y por esta reflexión peritoneal discurren vena porta, arteria
hepática y el conducto hepático común y parte del cístico.
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•
Omento mayor. Fig. 5 on page 25. El epiplón mayor se origina desde
la curvatura mayor gástrica y primera porción duodenal y desciende hasta
el colon transverso, formando el ligamento gastro cólico. La continuación
inferior del mismo está formada por una doble reflexión peritoneal, por lo
que se compone de cuatro hojas de peritoneo (delantal de los epiplones)
cubriendo en su extensión inferior al colon transverso y a las intestino
delgado. Contiene grasa y vasos sanguíneos y con frecuencia permite
contener la propagación de las infecciones intraperitonealesPuede afectarse
por procesos inflamatorios así como por procesos neoplásicos y también por
diseminación metastásica.
Las distintas formaciones peritoneales: ligamentos, omentos y mesos, establecen
una compartimentalización de la cavidad abdominopélvica en distintos espacios.
El mesocolon transverso divide la cavidad peritoneal en dos compartimentos:
compartimentos supra e inframesocólico. Fig. 6 on page 26 En cada uno de
estos compartimentos se establece una subcompartimentalización por las distintas
formaciones que contienen, de modo que diferenciamos:
•
Compartimento supramesocólico: Fig. 7 on page 26. El ligamento
falciforme separa un teórico compartimento supramesocólico derecho del
izquierdo.
•
C. Supramesocólico derecho. El ligamento triangular derecho divide el
espacio derecho en:
•
•
•
El espacio subfrénico derecho se localizaría entre el lóbulo hepático
derecho y el diafragma, estando limitado posteriormente por el
ligamento coronario superior y el ligamento triangular.
Espacio perihepático derecho, rodeando porción anterior y lateral del
hígado, entre él y el diafragma.
El espacio subhepático derecho se divide en dos porciones:
•
•
•
Anterior. Se localiza justo posterior a la porta y comunica con la
transcavidad de los epiplones por el foramen de Winslow.
Posterior, también conocida como espacio de Morrison o fosa
hepato renal, es la zona mas declive estando el paciente
en decúbito supino y es asiento frecuente de hemoperitoneo,
líquido, metástasis y abscesos.
Transcavidad de los epiplones. Fig. 8 on page 27. Cavidad
cerrada que comunica con espacio subhepático por el hiato
de Winslow. Está limitada anteriormente por el ligamento
gastrohepático, pared posterior del estómago, duodeno y lóbulo
caudado; posteriormente por el páncreas, el peritoneo que
cubre al diafragma (parietal posterior), el polo superior del
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riñón izquierdo y la suprarrenal izquierda; superiormente por
el diafragma e inferiormente por el mesocolon transverso y el
epiplón mayor. A la derecha se limita por el peritoneo que cubre
el hígado a la izquierda de la cava inferior y por el epiplón
mayor; a la izquierda se limita por ligamento gastrofrénico,
gastroesplénico y esplenorrenal. Contiene tres recesos:
•
•
Superior: se localiza medial al lóbulo caudado y se separa
del receso esplénico por un repliegue causado por la
arteria gástrica izquierda.
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Esplénico: se extiende hasta situarse medial al hilio
esplénico.
•
Inferior: Separa estómago de páncreas y de mesocolon
transverso.
En el saco menor o transcavidad de los epiplones puede
acumularse ascitis. Cuando esto ocurre se debe sospechar
pancreatitis, úlcera gástrica perforada o duodenal.
•
Entre estos espacios encontramos el área desnuda hepática, ya
nombrada anteriormente, que está desprovista de peritoneo y se
localiza entre las reflexiones de los ligamentos coronarios: ligamento
triangular derecho e izquierdo.
C. Supramesocólico izquierdo. El espacio peritoneal supramesocólico
izquierdo es un poco más complejo. Se divide en cuatro compartimentos
(todos ellos intercomunicados): dos espacios perihepáticos, anterior y
posterior, y dos espacios subfrénicos, anterior y posterior.
•
Espacios perihepáticos, anterior y posterior:
•
•
Espacio perihepático anterior izquierdo: Se encuentra anterior
al hígado y medialmente limitado por el ligamento falciforme.
Curvándose posteriormente para cubrir la superficie hepática se
encuentra el espacio perihepático posterior izquierdo.
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Espacio perihepático posterior izquierdo, también denominado
espacio subhepático izquierdo o receso gastrohepático: se
localiza entre el segmento lateral del lóbulo hepático izquierdo
y el estómago limitado posteriormente por ligamento triangular
izquierdo.
Espacios subfrénicos, anterior y posterior:
•
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El espacio subfrénico anterior izquierdo es una continuación del
perihepático anterior izquierdo y separará el fundus gástrico del
diafragma.
El espacio subfrénico posterior izquierdo (periesplénico) rodea
al bazo y está limitado inferiormente por el ligamento frenocólico.
El ligamento frenocólico es una relativa pero incompleta barrera
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para la comunicación entre gotiera paracólica izquierda y
espacio subfrénico izquierdo.
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Compartimento inframesocólico. Fig. 9 on page 28. El compartimento
inframesocólico se divide en derecho (más pequeño) e izquierdo (más grande)
por el mesenterio, que va desde el ángulo de Treitz hasta la región ileocecal.
Ambos espacios se comunican en la pelvis, más fácilmente el izquierdo el cual
se abre directamente a la pelvis teniendo como único obstáculo el mesosigma.
El espacio inframesocólico derecho no comunica directamente con la pelvis,
pues se localiza la raíz del mesenterio en su confluencia con región ileocecal,
pero el líquido puede descender por rebosamiento.
En la porción más lateral de estos espacios están los espacios
o gotieras paracólicas:
•
•
Gotiera paracólica derecha: conecta directamente hacia arriba con los
espacios perihepático y subhepático derechos.
Gotiera paracólica izquierda: se encuentra limitada superiormente por el
ligamento frenocólico y no puede comunicar con el espacio subfrénico
izquierdo, aunque se trata de una barrera incompleta.
En la pelvis, el peritoneo forma una serie de recesos al cubrir
superiormente los órganos pélvicos extraperitoneales, de modo
que encontramos: Fig. 10 on page 29
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Receso vesical anterior: localizado entre peritoneo parietal de pared
abdominal anterior y pared anterior de vejiga.
Recesos paravesicales.
Receso vesico uterino y recto uterino (espacio de Douglas) en mujeres. En
varones encontramos el receso recto vesical.
Flujo del líquido peritoneal: Fig. 11 on page 30
La compartimentación anatómica de la cavidad peritoneal , junto con los cambios de
presión por los movimientos respiratorios y la gravedad, determinan el flujo natural del
líquido intraperitoneal, que juega un papel primordial en la diseminación de procesos
inflamatorios o neoplásicos en la cavidad abdominal.
El líquido peritoneal discurre hacia pelvis, donde ocupará en primer lugar el receso
recto uterino o recto vesical, y luego los espacios paravesicales. El liquido peritoneal del
compartimento inframesocólico derecho fluye a lo largo del mesenterio hasta acumularse
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en la confluencia ileocecal, rebosando hasta pelvis. En el lado izquierdo, frecuentemente
se detiene por el mesosigma antes de descender a pelvis. Desde la pelvis el líquido
podrá ascender por las gotieras paracólicas. Por la izquierda el ascenso es lento y débil y
se limita por el ligamento frenocólico. El flujo principal es por la derecha, hacia el espacio
subhepático derecho, en especial a su porción posterior (Morrison). Desde aquí puede
comunicar con el espacio subfrénico derecho, pero no suele pasar de aquí a los espacios
supramesocólicos izquierdos ya que se lo impide el ligamento falciforme, aunque suele
ser también una barrera incompleta.
Cabe recordar que la porción más declive de la cavidad abdominal tanto en
bipedestación como en decúbito son los recesos vesicales laterales y el espacio
rectovesical en varones y rectovaginal en mujeres (Douglas).
Tanto abscesos como metástasis, crecerán en zonas donde el flujo natural permita
la acumulación de líquido infectado o ascitis neoplásica. Los sitios más frecuentes de
abscesos son pelvis, espacio subhepático derecho y subfrénico derecho. De igual modo
los sitios más frecuentes para la formación de implantes peritoneales son el fondo de
saco de Douglas, el mesenterio distal en la unión ileocecal, mesocolon sigmoides y
gotiera paracólica derecha.
Los procesos patológicos que acceden a la cavidad peritoneal pueden difundir a lo
largo de los espacios a través del movimiento de fluido y células. Recordar también el
potencial para la extensión de la enfermedad dentro del espacio subperitoneal que une
el peritoneo y el retroperitoneo, permitiendo la propagación bidireccional de los procesos
de enfermedad.
PATOLOGÍA DEL PERITONEO Y DEL ESPACIO SUBPERITONEAL
1. PATOLOGIA TUMORAL.
Las neoplasias primarias se presentan con menor frecuencia que la carcinomatosis
peritoneal, manifestación común de enfermedad metastásica de muchos tumores
malignos. Sin embargo deben ser consideradas ante hallazgos en las pruebas de imagen
y ante la ausencia de un tumor maligno conocido o sospechado. En muchas ocasiones
no es posible realizar un diagnóstico preciso basado unicamente en los hallazgos de
imagen. Por otra parte, distinguir un tumor benigno de un proceso maligno o un proceso
primario de uno metastásico también puede llegar a ser un reto. Sin embargo las
características radiológicas junto con datos relevantes de la historia clínica del paciente
pueden ayudar a estrechar el diagnóstico diferencial.
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1A) PATOLOGÍA TUMORAL PRIMARIA
Se definen como tumores cuya manifestación primaria es peritoneal, en ausencia de
afectación en un origen visceral. Surgen de las células mesoteliales y también de las
estructuras que componen el tejido del subperitoneo.
Estas lesiones son difíciles de clasificar de manera absoluta si bien guiándonos por la
histogénesis se pueden dividir en derivados del mesotelio, origen epitelial, músculo liso,
y grupos de origen incierto.
Mesotelioma peritoneal maligno Fig. 12 on page 31
El mesotelioma peritoneal maligno es un tumor raro, muy agresivo, derivado del
mesotelio peritoneal. Aunque la mayoría suelen ir acompañados de afectación pleural,
el 30% asienta unicamente en el peritoneo. Solo una minoría de los pacientes presenta
historia de exposición al asbesto.
A diferencia de muchas neoplasias, el mesotelioma peritoneal maligno tiende a
extenderse en láminas sobre la superficie peritoneal parietal, englobando a los órganos
abdominales. Las lesiones pueden estar acompañadas por ascitis.
Hallazgos radiológicos:
•
El mesotelioma puede tener:
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•
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Apariencia "seca", consistente en masas peritoneales, que pueden ser
grandes y confluentes.
•
Apariencia "húmeda" con ascitis y engrosamiento peritoneal, que
puede ser nodular o difuso.
Tiende a extenderse en láminas sobre la superficie peritoneal parietal,
englobando a omento y mesenterio, formando engrosamientos nodulares
e irregulares que dan lugar a placas y que pueden tener efecto masa,
desplazando estructuras.
Ascitis moderada.
Las calcificaciones no son muy comunes, a diferencia de lo que ocurre en
el mesotelioma pleural, por lo que otras causas tumorales o de afectación
peritoneal deberán ser consideradas.
Invasión directa de órganos abdominales adyacentes, sobre todo colon e
hígado.
Hallazgos concomitantes en tórax (engrosamientos pleurales sin o con
calcificación).
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Cuando un paciente no tiene antecedentes de exposición al amianto, la diferenciación de
un tipo húmedo típico de mesotelioma peritoneal maligno de carcinomatosis peritoneal,
carcinoma papilar seroso, linfomatosis o tuberculosis puede ser difícil con los hallazgos
radiológicos unicamente. De este modo, el mesotelioma peritoneal maligno es en
muchos casos un diagnóstico de exclusión.
Mesotelioma quístico peritoneal benigno Fig. 13 on page 32 Fig. 14 on page
33
El mesotelioma quístico es una neoplasia benigna derivada del mesotelio. Se trata de
una neoplasia rara, más frecuente en mujeres jóvenes o de mediana edad. No tiene
potencial maligno pero recurre en el 25-50% de los casos. Típicamente la lesión consiste
en múltiples imágenes en "racimo de uvas" delimitadas por tejido mesotelial y con
cantidad variable de tejido fibroso.
Hallazgos radiológicos:
•
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Masa quística multilocular, múltiples quistes uniloculares o quiste unilocular,
con pared fina y presencia de septos, que realzan tras la administración de
contraste i.v.
Localización típica en región pélvica.
Se observa ausencia de efecto de masa significativo, atenuación marcada,
calcificaciones, o tejido de partes blandas, lo que puede ayudar a
distinguirlo de otras entidades.
El diagnóstico diferencial del mesotelioma quístico es linfangioma quístico, si bien este
afecta a pacientes más jóvenes, con casi la misma distribución entre sexos y sin
predilección regional. Otros diagnósticos diferenciales son el quiste mesotelial simple, las
neoplasias epiteliales quísticas ováricas, la endometriosis y el pseudomixoma peritoneal.
Carcinoma papilar seroso Fig. 15 on page 34
Se trata de de una neoplasia maligna rara, que suele afectar a mujeres de edad
post menopaúsica. Histológicamente es igual que una neoplasia de ovario ya que el
mesodermo peritoneal tiene el mismo origen embriológico que el epitelio ovárico.
Por este motivo resulta muy útil excluir la existencia de masa ovárica neoplásica
para hacer el diagnóstico diferencial con la carcinomatosis ovárica, que tendría unos
hallazgos por imagen muy similares y sin embargo, tiene un peor pronóstico que el tumor
pertitoneal primario.
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Hallazgos radiológicos:
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La afectación peritoneal multicéntrica es típica, con afectación del omento
(omental cake) y engrosamiento peritoneal.
Ascitis.
Las extensas calcificaciones presentes en los "omental cake" existen en
muchos casos y es útil el uso del TC para visualizarlas y excluir del diagnóstico
diferencial el mesotelioma.
Tumor desmoplásico de células redondas pequeñas Fig. 16 on page 35
Se trata de un tumor con una alta agresividad cuya localización más habitual es la
cavidad peritoneal. Afecta con más frecuencia a adolescentes y adultos jóvenes, algo
que no ocurre en el resto de neoplasias primarias peritoneales.
Hallazgos radiológicos:
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La apariencia más habitual es la existencia de múltiples masas redondeadas
de densidad partes blandas, de tamaño variable (de 5 a 20 cm), aunque
también puede manifestarse como una masa única de gran tamaño y bordes
mal definidos. Las localizaciones más frecuentes son el omento, regiones
paravesicales y el espacio recto vesical/recto uterino, sin presentar aparente
dependencia de ningún órgano intra abdominal.
Tras la administración de contraste i.v. presentan un realce heterogéneo con
áreas centrales de menor atenuación (necrosis/hemorragia). Puede haber
pequeñas calcificaciones.
La existencia de ascitis es variable.
Una apariencia infiltrativa con engrosamiento peritoneal difuso es una
manifestación menos común.
Tumores mesenquimales benignos:
Los tumores mesenquimales que afectan a las estructuras intraperitoneales o al espacio
subperitoneal son derivados del tejido linfático, vascular, neuromuscular o graso. Los
hallazgos radiológicos que sugieren benignidad suelen ser más específicos y sugerentes
de diagnósticos concretos.
Los linfangiomas Fig. 17 on page 36 pueden representar malformaciones
congénitas del sistema linfático o neoplasias benignas y típicamente aparecen como un
quiste grande, con un contenido que puede tener una atenuación menor que la del agua
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por el componente quiloso del mismo, lo que en muchos casos puede ser una clave
diagnóstica. Presenta una pared fina que realza con el contraste i.v, y en muchos casos
puede ser multiloculado.
La infiltración mesentérica es común, siendo necesaria en muchos casos la resección
intestinal en su intervención; la infiltración omental, sin embargo, es menos frecuente.
Por imagen puede ser indistinguible del mesotelioma quístico peritoneal benigno, aunque
el linfangioma aparece con más frecuencia en pacientes durante la infancia y la
adolescencia y no suele recurrir.
Hemangiomas. Pueden ser clasificados en varios tipos: cavernosos, capilares y
venosos. Los cavernosos son el tipo más común, que afecta al mesenterio y consiste
en una gran estructura formada por sinusoides cubiertos por endotelio. Al contrario que
los hemangiomas hepáticos, suelen tener unos límites bien definidos. La presencia de
flebolitos es altamente sugestiva del diagnóstico.
Los lipomas se originan del tejido adiposo subperitoneal y suelen ser hallazgos
incidentales, ya que no suele haber repercusión clínica. Se trata de masas bien
delimitadas con densidad similar a la grasa. Es necesario realizar el diagnóstico
diferencial con el liposarcoma que suele contener mayor proporción de tejido de
densidad de partes blandas.
Las neoplasias que se originan de estructuras nerviosas del tejido subperitoneal
no son comunes. La manifestación más común de este conjunto de patologías es el
neurofibroma mesentérico plexiforme en el contexto de una neurofibromatosis tipo I,
si bien la manifestación retroperitoneal es mucho más común. En TC normalmente
aparecen como una lesión multifocal y pueden simular a adenopatías o lesiones
quísticas. Estos tumores a menudo se originan en retoperitoneo e invaden el espacio
peritoneal a través del tejido del subperitoneo. Aunque normalmente son benignas,
pueden tener una degeneración maligna.
La leiomiomatosis peritoneal diseminada Fig. 18 on page 37 es una afectación
benigna y que afecta fundamentalmente a mujeres en edad reproductiva y se asocia con
útero leiomiomatoso, embarazos previos, y uso de contraceptivos esteroideos.
Se caracteriza por la presencia de múltiples nódulos subperitoneales compuestos
de células de músculo liso, por lo que aparecen isodensos con el miometrio. Lo
más frecuente es que sea un hallazgo casual en una laparotomía hecha por otro
motivo y en muchos casos existe un infradiagnóstico porque se asume que se trata
de carcinomatosis peritoneal (valorar si existen signos de malignidad asociados),
secundaria a leiomiosarcoma (valorar útero) o a otro origen primario.
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Quiste mesotelial. Fig. 19 on page 38. Se trata de una lesión benigna
frecuentemente asintomática que aparece como un quiste unilocular con una pared fina,
en muchos casos calcificada. Puede tener contenido quiloso o graso. Su localización
es variable, en muchos casos centro abdominal, ejerciendo efecto masa y desplazando
estructuras.
Tumores mesenquimales malignos:
Los sarcomas primarios del espacio subperitoneal como el liposarcoma, histiocitoma
fibroso maligno y el leiomiosarcoma ocurren con menos frecuencia que en el espacio
retroperitoneal. En muchos casos el origen se localiza en el tejido subperitoneal con
afectación de espacios peritoneales y extraperitoneales. Estos tumores normalmente se
detectan en personas mayores y son típicamente grandes al diagnóstico.
Aunque el liposarcoma es uno de los tumores retroperitoneales más frecuentes, el
de afectación peritoneal es raro. Sin embargo, su diagnóstico suele ser específico
cuando encontramos áreas de atenuación grasa acompañadas de tejido de partes
blandas. A parte del liposarcoma, los sarcomas peritoneales carecen en gran medida de
características distintivas y generalmente se manifiestan en TC como masas grandes,
solitarias, con densidad de partes blandas de aspecto inespecífico. Fig. 20 on page 39
La afectación peritoneal por GIST Fig. 21 on page 40 es debida con mayor
frecuencia a las metástasis desde un origen gastrointestinal primario, pero los tumores
peritoneales primarios ocurren. Se suele manifestar como una masa única o en múltiples
localizaciones, grande, heterogénea, con áreas centrales de menor densidad debido
a la presencia de necrosis o degeneración quística, observando también áreas de
hemorragia. Suele tener unos bordes gruesos e irregulares, aunque bien definidos,
que captan contraste i.v. Los de gran tamaño pueden presentar cavitación con gas
en su interior (signo de Toricelli-Bernouilli). También podemos encontrar metástasis
peritoneales de menor tamaño, con captación homogénea tras la administración de
contraste i.v.
Desórdenes linfoproliferativos.
La enfermedad neoplásica linfoproliferativa puede raramente manifestarse como un
proceso subperitoneal primario sin otros sitios adicionales de participación en la
presentación.
El hallazgo de linfadenopatías mesentéricas es relativamente frecuente en los estudio de
TC por linfoma no Hodgkin. Sin embargo, la amplia afectación linfomatosa de la porción
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intraperitoneal y subperitoneal es poco común y se denomina linfomatosis peritoneal.
Fig. 22 on page 41. Suele ocurrir en linfomas de alto grado o en fases avanzadas
del mismo, así como en pacientes inmunocomprometidos. La infiltración leucémica del
peritoneo es también rara y como en la linfomatosis peritoneal, los hallazgos pueden
imitar estrechamente la carcinomatosis peritoneal.
Hallazgos radiológicos:
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Engrosamiento peritoneal difuso, afectación omental formando masas
(omental cake) con infiltración de la grasa mesentérica.
Ascitis, normalmente de distribución libre.
Adenopatías mesentéricas y retroperitoneales, que tienden a formar
conglomerados, mostrando un tamaño mayor. Pueden ser homogéneas
o con centro hipodenso (necrosis) y anillo de realce. Las adenopatías
retrocrurales y en el meso intestinal son más sugerentes de linfomatosis que
de carcinomatosis.
Afectación de asas intestinales, esplenomegalia.
1B) PATOLOGÍA PERITONEAL TUMORAL SECUNDARIA
La enfermedad metastásica, secundaria fundamentalmente a carcinomas del tracto
gastrointestinal y ovario, es el proceso maligno más común en la cavidad peritoneal. En
la mayoría de los pacientes el diagnóstico de la enfermedad metastásica es obvio porque
hay evidencia clínica, por imagen o patológica, de un origen primario en otra localización.
Sin embargo, en ocasiones puede ser necesario distinguir enfermedad metastásica de
tumores peritoneales primarios.
La difusión intraperitoneal de células tumorales se produce por varios mecanismos :
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Siembra intraperitoneal. Más común en los tumores gastrointestinales y de
ovario como consecuencia del crecimiento intramural del tumor través de la
membrana peritoneal que lo recubre.
Invasión directa mediante la extensión contigua de tumores malignos
primarios gastrointestinales o extensión del tumor a través de los ligamentos
peritoneales y mesenterio.
Diseminación hematógena, como el melanoma, cáncer de mama o pulmón.
Diseminación linfática, importante en el crecimiento longitudinal del carcinoma
a lo largo de la pared del estómago o el intestino.
Una vez en la cavidad peritoneal, las células tumorales libremente flotantes migran hacia
las regiones donde se produce un estasis de la circulación del liquido peritoneal.
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Carcinomatosis peritoneal Fig. 23 on page 50 Fig. 24 on page 51
Muchas neoplasias pueden metastatizar a peritoneo, siendo por orden de frecuencia:
ovario, colon, estómago, páncreas, útero, vejiga y vesícula. También pueden hacerlo
otras, como mama y pulmón.
Los pacientes pueden ser asintomáticos en el momento de la aparición de las lesiones,
pero la progresiva participación del peritoneo causará clínica abdominal con ascitis o
náuseas, vómitos y dolor abdominal por obstrucción intestinal.
Hallazgos radiológicos:
•
•
•
•
•
•
Ascitis: normalmente de distribución libre, puede tener características
ecográficas de exudado con material ecogénico en su interior. Puede
aparecer también como una ascitis loculada, en lugares no declives, signo
sugerente de malignidad.
Engrosamiento o nodularidad del peritoneo, con realce tras la administración
de contraste.
Nódulos de densidad partes blandas, multifocales, que pueden confluir
formando verdaderos conglomerados o masas. A veces muestran
calcificaciones sobre todo en caso de tumores productores de mucina, o
secundarios a neoplasia de ovario (d. diferencial con carcinoma papilar
seroso).
Revisión cuidadosa de lugares de estasis del líquido ascítico en pacientes
oncológicos, aún en ausencia de ascitis: receso recto vesical o recto uterino,
región ileo cecal, porción superior del mesosigma, gotiera paracólica derecha,
espacio subhepático.
Infiltración de mesenterio: patrón estrellado tras infiltración de la grasa
mesentérica, apareciendo rígido y asociando también rigidez de las
estructuras vasculares con posible invasión de las mismas (patrón de
"estrellas en el cielo", "mesenterio estrellado")
Invasión de asas intestinales. Puede debutar como una obstrucción de
intestino delgado.
Pseudomixoma peritoneal Fig. 25 on page 42
Representa una forma infrecuente de carcinomatosis, resultado de la ruptura
intraperitoneal de un cistoadenoma o cistoadenocarcinoma mucinoso, con liberación de
material gelatinoso y epitelio formador de moco en la cavidad peritoneal.
El origen más frecuente es el ovario y, en el varón, el apéndice, aunque también
puede originarse en colon, útero, páncreas, estómago, recto, uraco, colédoco o conducto
onfalomesentérico.
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El pseudomixoma peritoneal es un tumor raro que ocurre más en mujeres que en
hombres. Describe el hallazgo de material abundante, mucinoso y espeso en la
superficie de la cavidad peritoneal.
Hallazgos radiológico:
•
•
•
•
•
•
•
Ascitis normalmente loculada, manifestando la existencia de múltiples
colecciones que no captan contraste i.v. Pueden observarse tabicaciones
dentro de la ascitis o septos que realzan levemente y que representan los
bordes de los nódulos mucinosos.
Generalmente presenta baja atenuación en TC, pero áreas de densidad
partes blandas pueden estar presentes: elementos de tumores sólidos,
fibrosis, o secundarias a la compresión del mesenterio.
Se suele acumular en lugares de estasis del flujo peritoneal.
Efecto masa: el colon ascendente y descendente pueden ser desplazados
de forma centralizada, la línea grasa preperitoneal lateralmente e intestino
delgado al centro y posteriormente.
Calcificaciones curvilíneas o amorfas.
El festoneado ("scalloping") de las superficies viscerales de órganos intra
abdominales es un hallazgo importante para el diagnóstico, que ayuda a
diferenciar pseudomixoma de
ascitis simple, siendo más frecuente en hígado y bazo.
Inspeccionar detenidamente apéndice y ovarios (tumor mucinoso primario en
estas localizaciones en el 90% de los casos).
1C) MISCELÁNEA: Fig. 26 on page 43
Quiste o pseudoquiste de inclusión peritoneal
Se trata de un acúmulo de líquido ascítico bien delimitado en la vecindad de los ovarios.
Suele observarse en pacientes con antecedentes quirúrgicos, historia de endometriosis
o EPI, que puedan producir adherencias que loculen el líquido peritoneal producido,
atrapando a los ovarios (que son morfológicamente normales) en una cavidad quística
que puede presentar loculaciones y septos finos.
Quiste o pseudoquiste de inclusión peritoneal de LCR:
Es una de las complicaciones de la derivación ventrículo-peritoneal de líquido
cefalorraquídeo (LCR). Se trata de una lesión pseudo quística, una colección líquida que
contiene LCR y que suele mostrar en su interior el extremo del catéter de derivación.
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2. PATOLOGIA PERITONEAL NO TUMORAL
2A) PATOLOGIA RELACIONADA CON LA AFECTACIÓN DEL TEJIDO GRASO DEL
SUBPERITONEO
El dolor abdominal es uno de los síntomas más comunes de los pacientes que acuden
al servicio de urgencias. Las técnicas de imagen se realizan a menudo para excluir
apendicitis o diverticulitis aguda u otras condiciones que pueden requerir intervención
quirúrgica.
La afectación del tejido graso peritoneal es un hallazgo frecuente en imágenes
abdominales. Puede causar dolor abdominal y tienen una manifestación clínica que
imita a la de abdomen agudo, o puede ser asintomática y acompañar a otros procesos
fisiopatológicos.
Apendangitis epiploicaFig. 27 on page 44
Los apéndices epiploicos son pequeñas prolongaciones que sobresalen del peritoneo
visceral. Contienen grasa y pequeños vasos sanguíneos y surgen de la serosa superficial
adyacente a la tenia coli en todo el colon, siendo más abundantes en el colon izquierdo
y ciego. Un apéndice epiploico puede someterse a torsión o a la oclusión de su vaso
central, lo que produce inflamación y, eventualmente, infarto isquémico.
Los pacientes suelen presentar dolor abdominal que se correlaciona con la localización.
Aunque su clínica puede imitar la de la apendicitis aguda los hallazgos de laboratorio
suelen ser normales y el curso de apendicitis epiploica es generalmente autolimitado,
con resolución espontánea.
Hallazgos radiológicos:
•
•
•
•
Área pequeña y ovalada de atenuación grasa rodeada por un anillo de
tejido blando que representa el peritoneo visceral inflamado adyacente, por
lo general anterior o anterolateral al colon. En la ecografía la apendangitis
epiploica aparece como una masa ecogénica, no compresible, con un anillo
hipoecoico.
Cambios inflamatorios limitados a la grasa adyacente.
Puede observarse un punto central hiperdenso, hallazgo que representa una
vena trombosada o hemorragia interna.
No suele haber hallazgos asociados como engrosamiento de la pared del
colon.
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•
El apéndice epiploico puede aparece como una masa libre y móvil en la
cavidad abdominal. La apendangitis epiploica crónica se manifiesta como
imagen ovalada calcificada.
Infarto omental Fig. 27 on page 44
El infarto omental es raro, debido a la presencia de abundante colateralidad de los vasos
que nutren el omento. Sin embargo, el borde libre lateral derecho del epiplón tiene un
suministro de sangre más tenue que el resto del epiplón (dolor en FID), si bien puede
producirse en otras localizaciones. Suele ser resultado de un compromiso vascular por
estados que producen aporte reducido arterial o venoso. También puede ser secundario
a una lesión traumática, a inflamación del epiplón o a torsión del apéndice (visualización
de remolino de vasos dentro del epiplon).
Hallazgos radiológicos:
•
•
•
Masa , en ocasiones de hasta 5 cm, grasa, encapsulada, con cambios
inflamatorios en el tejido graso adyacente a colon ascendente.
No suele haber afectación del colon, aunque puede tener engrosamiento
parietal resultado de la extensión directa de la inflamación.
El infarto omental puede infectarse y simular una masa o evolucionar hacia
un absceso.
Necrosis grasa encapsulada
Normalmente secundaria a evento traumático o isquémico que causa la degeneración
grasa; a su vez el tejido graso necrótico se organiza dentro de una cápsula fibrosa fina
o gruesa que realza con contraste i.v.
Su aspecto de imagen puede ser complejo, con leve efecto de masa sobre las
estructuras adyacentes. Suele ser necesario el diagnostico diferencial con liposarcoma,
sin embargo, a diferencia del liposarcoma la grasa con necrosis no invade órganos
adyacentes y tiende a reducirse con el tiempo. La historia clínica es a menudo
fundamental para distinguir entre las dos entidades porque los pacientes con necrosis
grasa encapsulada por lo general tienen una historia de traumatismo o cirugía previa.
Saponificación grasa Fig. 28 on page 45
Los episodios de pancreatitis pueden producir necrosis grasa mesentérica y
retroperitoneal, secundaria a la liberación de enzimas lipolíticas y activación de
macrófagos y diversos mediadores inflamatorios por el tejido graso dañado.
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Estos nódulos pueden presentar efecto de masa y realce tardío tras la administración
de contraste, posiblemente por la lenta difusión de material de contraste a través de
pequeños capilares en el tejido de granulación. La evidencia clínica o por imagen de
episodios previos de pancreatitis pueden ser necesaria para distinguir la necrosis grasa
nodular de carcinomatosis peritoneal.
2B) PATOLOGÍA INFLAMATORIA DEL MESENTERIO.
La afectación inflamatoria del mesenterio puede estar causa por una afección
primaria del mismo o puede ser secundaria a un proceso patológico de un órgano
abdominopélvico. Enfermedades intestinales tales como la isquemia, enfermedad de
Crohn, enteritis, diverticulitis o apendicitis a menudo producen cambios secundarios en
el mesenterio.
La caracterización de las alteraciones mesentéricas es importante ya que estos
hallazgos pueden orientar al origen de la patología.
Enfermedad de Crohn Fig. 29 on page 46
Es importante valorar los hallazgos mesentéricos, presentes en el 89% de los pacientes,
incluyendo proliferación fibro lipídica, hipervascularidad, adenopatías, y abscesos.
En el contexto de una enfermedad aguda activa el aumento de la proliferación y
vascularización en el mesenterio ileal pueden producir el aspecto típico del signo del
peine, con alargamiento y separación de los vasos rectos.
Paniculitis mesentérica Fig. 30 on page 47
La paniculitis mesentérica es el estadio inicial de la mesenteritis esclerosante,
una afectación del mesenterio que comprende una serie de procesos inflamatorios
subagudos y crónicos. Las imágenes radiológicas permiten diferenciar el predominio
del componente patológico: inflamación, necrosis grasa o fibrosis. En consecuencia, el
proceso puede ser etiquetado de:
•
•
•
Paniculitis mesentérica : la inflamación aguda y/o necrosis es mayor a la
fibrosis.
Lipodistrofia mesentérica: la necrosis grasa predomina sobre la inflamación
o fibrosis.
Mesenteritis retráctil fibrosa: la fibrosis y retracción predominan sobre la
inflamación o necrosis.
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El hallazgo más frecuente y, en muchos casos incidental, es la afectación inflamatoria,
la paniculitis mesentérica, siendo impredecible y además rara su evolución hacia el resto
de estadios. Se caracteriza por infiltración mesentérica difusa a menudo con márgenes
no bien definidos y preservación relativa de la grasa perivascular. Existe un aumento
de la atenuación mesentérica con presencia de pequeños nódulos linfáticos en el área
afectada.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras entidades como el linfoma
mesentérico, tumor carcinoide, o incluso el edema mesentérico que infiltra el tejido graso
y aumenta su atenuación. En estos casos el respeto del tejido graso peri vascular (grasa
no afectada) orienta hacia la existencia de paniculitis mesentérica.
2C) PATOLOGÍA INFECCIOSA DEL PERITONEO
Peritonitis Fig. 31 on page 48
La peritonitis se define como la inflamación del peritoneo, pudiendo ser focal o difusa.
Puede ocurrir como resultado de causas infecciosas o no infecciosas.
•
•
Infecciosa: incluye bacterias (también tuberculosis), virus, hongos, y las
infecciones parasitarias, siendo la mayoría de los casos secundarias
a afecciones que implican a órganos intra abdominales (incluyendo
procesos tan variados como necrosis del intestino secundaria a isquemia,
perforación de una víscera hueca, procesos inflamatorios como la apendicitis,
enfermedad de Crohn, colitis o diverticulitis).
No infecciosa, como la química, granulomatosa (secundaria a cuerpo extraño)
o peritonitis esclerosante asociada a diálisis ambulatoria peritoneal continua.
Hallazgos radiológicos:
•
•
•
•
•
•
Ascitis, normalmente de distribución libre con características ecográficas
sugerentes de exudado.
Aumento de la atenuación de grasa mesentérica e ingurgitación de vasos
mesentéricos.
Engrosamiento focal o difuso del peritoneo y realce del mismo tras
administración de contraste i.v.
Colecciones organizadas asociadas.
Íleo paralítico secundario a los cambios inflamatorios en vecindad.
Concomitancia de proceso inflamatorio intra abdominal.
Peritonitis tuberculosa Fig. 32 on page 49
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La peritonitis tuberculosa merece una mención especial por el resurgimiento que se ha
observado en los países occidentales.
Entre todos los pacientes con tuberculosis, la propagación extra pulmonar se produce
en aproximadamente el 10%-15%, siendo la peritonitis una de las manifestaciones
extra pulmonares más comunes y se cree que surge en la mayoría de los casos por
reactivación de tuberculosis latente en el peritoneo. Otras posibles rutas de infección
incluyen la diseminación linfohematógena y la propagación directa desde la serosa de
un órgano afecto (tracto gastrointestinal o las trompas de Falopio).
La peritonitis tuberculosa pueden imitar muchos procesos de la enfermedad, por lo tanto
es necesario un alto índice de sospecha, especialmente en los grupos de alto riesgo.
Hay tres tipos de peritonitis tuberculosa.
•
•
•
Variante húmeda , donde predomina gran cantidad de ascitis de distribución
libre o tabicada.
Variante seca: asocia engrosamiento mesentérico, nódulos caseosos y
adenopatías.
Variante fibrótica, con una masa que engloba epiplon, mesenterio y las asas
intestinales afectadas que se encuentran rígidas. Presencia de adenopatías
y ascitis en algunas ocasiones.
Aunque ninguna de las características que podemos encontrar son patognomónicas (de
ahí la importancia de la correlación clínica), se puede observar:
•
•
•
•
Ascitis: muy frecuente (60 % -100 % de casos ) y puede ser libre o loculada .
En muchas ocasiones contiene finos septos en el estudio ecográfico o
partículas móviles que corresponden a fibrina. En el estudio de TC presenta
una alta densidad (20-45UH) por su alto contenido proteico.
Engrosamiento nodular peritoneal, omental o mesentérico, en muchos casos
parcheado. Suele existir una apariencia heterogénea con realce marcado.
Adenopatías, solitarias o formando conglomerados, en territorio mesentérico,
periportal , peripancreático y retroperitoneal. La necrosis caseosa puede
dar lugar a adenopatías con centro hipodenso o hipoecoico y con un
realce marcado periférico, si bien este hallazgo puede ser similar en
adenopatías metastásicas con necrosis central. También es frecuente
encontrar adenopatías calcificadas.
Hallazgos sugerentes de tuberculosis en otras regiones intra abdominales
(engrosamiento de pared intestinal, granulomas calcificados hepáticos o
esplénicos,calcificaciones suprarrenales).
Abscesos
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La presencia de colecciones abscesificadas suele estar relacionada con la presencia
de afectación concomitante en los órganos abdominales o secundaria a procedimientos
quirúrgicos sobre la cavidad abdominal. De este modo es frecuente observar abscesos
secundarios a apendicitis, diverticulitis, perforación de víscera hueca, enfermedad de
Crohn o secundarios a una cirugía previa. En el caso de la peritonitis, las colecciones
tienden a organizarse en los espacios y recesos donde existe acumulación de líquido
peritoneal.
Images for this section:
Fig. 1: El peritoneo parietal (línea morada) cubre la pared lateral y anterior abdominal,
la superficie anterior de la vísceras retroperitoneales, superficie inferior de diafragma
y superior de pelvis. Al cubrir las vísceras retroperitoneales separa posteriormente la
cavidad peritoneal de la retroperitoneal.
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Fig. 2: Mesos: Mesenterio (flecha azul), mesocolon transverso (flecha verde) y
mesosigma (flecha roja). En la imagen coronal de TC se observa la raiz de mesenterio y
de mesocolon transverso, al igual que en la reconstrucción sagital, observando como los
vasos se introducen en el meso. El meso sigma queda mejor delimitado por la presencia
de ascitis, así como el mesenterio (imagen axial sin y con ascitis).
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Fig. 3: Ligamentos: Ligamento gastro esplénico (flecha rosa) y ligamento espleno renal
(flecha verde), identificables por su posición anatómica y por el trayecto de los vasos
gástricos cortos y esplénicos, respectivamente. Ligamaneto frenocólico (flecha amarilla).
Ligamento falciforme (flecha roja).
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Fig. 4: El omento menor está formado por dos ligamentos: el ligamento gastrohepático
(flecha azul) y su continuación inferior con el ligamento hepatoduodenal por el que
discurren vena porta, arteria hepática y hepatocolédoco (círculo rojo) hacia el hilio
hepatico, anclando al mismo la primera porción duodenal (flecha roja).
Fig. 5: El omento mayor (flechas rojas) se origina de la curvatura mayor gástrica
y se dirige al colon transverso como ligamento gastrocólico (flecha craneal en la
reconstrucción sagital de TC). Desde aquí desciende para cubrir anteriormente a
intestino delgado y colon. Nota: la imagen axial de TC corresponde a paciente con
infiltración linfomatosa con evidente engrosamiento de epiplon mayor.
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Fig. 6: El mesocolon transverso (línea verde) divide la cavidad peritoneal en dos
compartimentos: supra e inframesocólico.
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Fig. 7: Se señalan los siguientes espacios del compartimento supramesocólico:
Compartimento supramesocólico derecho: -Espacio subfrénico derecho (1) -Espacio
perihepático derecho(2) -Espacio subhepático (7) Compartimento supramesocólico
izquierdo: -Espacio perihepático anterior izquierdo (3) -Espacio perihepático posterior
izquierdo, subhepático izquierdo o receso gastrohepático (4) -Espacio subfrénico
anterior izquierdo (5) -Espacio subfrénico posterior izquierdo, espacio periesplénico
(6) Se señala en ligamento falciforme (flecha roja), que limita la comunicación entre
el compartimento supramesocólico derecho e izquierdo, y el área desnuda hepática
(flechas verdes) que muestra ausencia de líquido peritoneal. Nota: la imagen ecográfica
muestra litiasis migrada en espacio subhepático tras colecistectomía laparoscópica.
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Fig. 8: Transcavidad de los epiplones. Imagenes de TC con reconstrucciones coronales
y sagitales en pacientes con ascitis. 1. Receso inferior de transcavidad (rombo rosa),
limitado inferiormente por colon (C) y mesocolon transverso (flecha amarilla). Ocupa el
espacio posterior a estómago (E) y anterior a páncreas (P), riñón izquierdo y bazo(B). 2.
Receso lateral de la transcavidad (rombo rosa) limitado lateralmente por hilio esplénico.
Ligamentos gastro esplénicos y espleno renal (flechas azules). 3. Receso superior
(rombo rosa), medial al lóbulo caudado (flecha verde). Observamos arteria gástrica
izquierda (flecha negra). El paciente presenta hematoma esplénico (rombo verde) y
hemoperitoneo. 4. Ascitis en transcavidad de los epiplones. (flecha roja)
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Fig. 9: El mesenterio divide al compartimento inframesocólico en derecho (sombreado
rosa), más pequeño, y en izquierdo (sombreado verde). En la porción más lateral de
estos espacios están las gotieras paracólicas (flechas amarillas).
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Fig. 10: El peritoneo parietal forma una serie de recesos al cubrir la porción superior de la
pelvis. Estas imágenes ayudan a identificarlos por la presencia de ascitis: -Receso recto
vesical (flecha rosa) en el varón. -Receso recto uterino, espacio de Douglas (flecha azul)
en la mujer. -Receso vesical anterior (flecha amarilla). -Recesos paravesicales (flechas
verdes).
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Fig. 11: 1. El líquido peritoneal discurre hacia pelvis, donde ocupará los recesos pélvicos.
Antes de llegar a pelvis rebosa desde la confluencia ileo cecal y desde el mesosigma en
el lado izquierdo. Desde la pelvis el líquido podrá ascender por las gotieras paracólicas.
Por la izquierda (3) el ascenso es lento y débil y se limita por el ligamento frenocólico
(círculo amarillo). El flujo principal es por la derecha, hacia el espacio subhepático
derecho, en especial a su porción posterior (Morrison)(2). Reecordad que la porción
más declive de la cavidad abdominal tanto en bipedestación como en decúbito son los
recesos vesicales laterales (5), el espacio rectovesical en varones y rectouterino en
mujeres(4) y el espacio subhepático derecho (6).
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Fig. 12: Mesotelioma peritoneal maligno. Moderada ascitis (rombos rojos), con
presencia de algunos septos que realzan (flecha negra) dando apariencia de loculación.
Engrosamiento y realce peritoneal (flecha roja). Infiltración y engrosamiento laminar de
omento mayor (flechas azules), así como engrosamientos nodulares en ambas gotieras,
peritoneo parietal y región superior de mesosigma (circulos blancos). Nótese el efecto
masa con desplazamiento posterior de intestino delgado.
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Fig. 13: Mesotelioma peritoneal quístico benigno. Imágenes de TC. Masa quística
polilobulada (círculos rojos) que muestra apariencia de ascitis loculada, con escaso
efecto masa. Predomina en pelvis rodeando a ovarios y útero (círculo amarillo). Presenta
finos septos (flecha negra) que realzan levemente tras administración de contraste i.v.
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Fig. 14: Mesotelioma peritoneal quístico benigno. Imágenes de RM. Masa hiperintensa
(círculos rojos) en las secuencias T2 (imagen axial) y T2 fat sat (imagen coronal). Rodea
a útero y ovarios (círculo amarillo), y presenta finos septos en su interior (flechas negras).
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Fig. 15: Carcinoma papilar seroro. Infiltración del peritoneo por nódulos peritoneales
múltiples, de densidad partes blandas, de morfología irregular y con calcificaciones
(círculos rosas) que se localizan fundamentalmente en el peritoneo que cubre superficie
hepática, región antral gástrica y en ligamento freno cólico. Implantes calcificados en
la serosa de múltiples asas de intestino delgado y en los repligues del mesenterio de
intestino distal (flechas verdes). Engrosamiento laminar e irregular de omento mayor
(flechas azules)con presencia de calcificaciones. Masa no calcificada rodeando región
cecal y colon ascendente. (cruz amarilla) Masa renal izquierda, carcinoma de células
claras concomitante (estrella roja)
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Fig. 16: Tumor desmoplásico de células redondas pequeñas. Se observan múltiples
masas ovaladas (flechas rojas) localizadas fundamentalmente en pelvis ocupando
espacio recto uterino y rodeando a sigma (S), vejiga (V), recto (R) y a útero y
anejos (círculo verde). También se localizan en omento mayor y espacio perihepático,
produciendo en esta última localización irregularidad de la superficie hepática,
"scalloping" (línea azul).
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Fig. 17: Linfangioma. Reconstrucción coronal de TC sin contraste i.v. (imagen 1) e
imagen de RM axial T2 fat sat (imagen 2). Se observa masa multiquística (círculo violeta)
con paredes finas y septos internos (flechas negras), mejor visualizados en RM.
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Fig. 18: Leiomiomatosis peritoneal diseminada. Paciente con resección de múltiples
miomas uterinos. Masas sólidas múltiples (círculos rojos), observando en estas
imágenes las localizadas en pelvis, craneal a vejiga (V) y otra superior a asa de sigma (S)
y medial a vasos iliacos (flecha verde). Hipointensa en T2, presenta un realce progresivo
y discreto heterogéneo tras la administración de contraste (imagen inferior).
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Fig. 19: Quiste mesotelial simple. Imagen ovalada intraperitoneal (cuadrado azul),
quística, de contornos bien definidos, con calcificación parcial de su pared y que no
presenta realce tras la administración de contraste i.v (imagen 1 sin contraste i.v e
imagen 2 tras la administración del mismo). En la reconstrucción sagital (imagen 3)
se observa como se lozaliza anterior a peritoneo parietal, desplazandolo ligeramente
posteriormente.
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Fig. 20: Rabdomiosarcoma.Imagenes de RM: axial T1 (imagen 1), axial T2 (imagen
2), axial T1 con contraste i.v (imagen 3) e imagen coronal T2 (imagen 4). Masa
centroabdominal(círculo azul) de gran tamaño constituida por varias nodulaciones que
producen contorno lobulado, rodeada de cápsula. Es predominantemente sólida pero
presenta áreas heterogéneas con áreas de degeneración quística/necrosis (flechas
amarillas) en su interior, que tras la administración de contraste i.v no muestran realce,
mostrando el resto de la lesión un realce heterogéneo.
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Fig. 21: GIST peritoneal. Se observan varias masas (estrellas rojas), la mayor de ellas
localizada en omento mayor (imágenes 3 y 4) y otras de menor tamaño en espacio
perihepático izquierdo-subhepático anterior izquierdo (imagen 2) y en meso intestinal
(imagen 4). Estas masas muestran una pared gruesa y nodular que realza tras la
adminitración de contraste y gran componente quístico necrótico central. Produce efecto
masa, con desplazamiento medial y posterior de colon transerso y ascendente(C). Se
observan otros implantes peritoneales de menor tamaño (flechas rojas)de densidad más
homogenea. Lesiones focales hepáticas múltiples, sólidas, hipodensas (flechas negras),
compatibles con lesiones metastásicas.
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Fig. 22: Linfomatosis peritoneal en paciente con Linfoma B de células grandes.
Engrosamiento del peritoneo parietal e hiperrealce del mismo (flechas amarillas), así
como del mesenterio, particularmente en región de meso hipogastrio (cuadrado celeste).
Infiltrado de la grasa mesentérica que muestra entramado reticular y captación tras la
administración de contraste (imágenes ampliadas al centro). Engrosamiento laminar de
omento mayor (línea azul). Ascitis leve (estrellas rojas).
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Fig. 25: Pseudomixoma peritoneal de probable origen gástrico o pancreático. Colección
de baja densidad (estrellas azules) que no muestra realce tras administración de
contraste i.v.con finos septos en su interior (flechas rojas). Produce irregularidad de
la superficie hepática, "scalloping" (flechas amarillas), lo que ayuda a diferenciarlo de
ascitis loculada. Nótese el efecto masa (flechas verdes) que ocasiona sobre estómago,
colon descendente y asas intestinales, que se encuentran desplzadas hacia el centro
y cranealmente.
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Fig. 26: Quiste de inclusión peritoneal (imágenes superiores). Formación quística (flecha
rosa) que rodea a ovario derecho (círculo rosa), que es de características normales,
con varios folículos en su interior. Quiste de inclusión peritoneal de LCR secundario
a derivación ventrículo peritoneal (imágenes inferiores). Colección líquida (flecha azul)
que produce efecto masa desplazando anteriormente a asas. Presenta septos (flechas
amarillas) en su interior así como material ecogénico en suspensión (flecha roja). Se
visualiza en su interior el catéter de derivación (flecha verde).
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Fig. 27: Apendangitis epiploica. Área ovalada (flechas rosas) de atenuación grasa
rodeada por un anillo hiperdenso que representa el peritoneo visceral inflamado
adyacente. Se localiza anterior a colon descendente, sin engrosamiento de su pared.
Cambios inflamatorios limitados a grasa adyacente. Infarto omental. Masa ovalada
encapsulada (flechas amarillas), grasa, con cambios inflamatorios en el tejido graso. Se
localiza adyacente ea colon descendente (imagen de la izquierda, localización típica) y
en porción anterior del omento (imagen de la derecha).
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Fig. 28: Necrosis grasa por saponificación secundaria a episodio de pancreatitis.
Múltiples nódulos redondeados de pequeño tamaño e hipodensos (flechas rojas)
localizados en peritoneo parietal, ambas gotieras paracólicas, omento mayor,
mesenterio y en mesocolon transverso (círculo rojo), sugerentes de necrosis grasa
peritoneal.
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Fig. 29: Afectación inflamatoria del mesenterio secundaria a enfermedad de Crohn.
Las imágenes 1 y 2 muestran segmento ileal (círculo naranja) con engrosamiento
parietal y captación estratificada del contraste, en relación con actividad inflamatoria
ileal en paciente con Crohn. Se asocia hiperdenssidad de la grasa mesentérica e
hipervascularización del mesenterio ileal con ingurgitación de los vasos mesentéricos,
puesta de manifiesto tras la administración de contraste i.v (imagen 2a). El aumento
de la vascularización produce el signo típico del "peine" en los vasos rectos.(círculo y
flecha amarilla en imagen 3, reconstrucción coronal con MIP). Se observan múltiples
adenopatías de características reactivas en mesenterio, fundamentalmente en región
ileo cólica, en la imagen 4. (círculo y flechas rojas)
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Fig. 30: Paniculitis mesentérica. Infiltración difusa del tejido graso mesentérico
manifestado por área de mayor atenuación (círculos amarillos) que presenta pequeños
nódulos linfáticos en su interior (flechas verdes). Muy importante valorar la presencia de
halo graso perivascular, con grasa no afectada alrededor de los vasos (flechas rojas).
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Fig. 31: Peritonitis secundaria a perforación de sigma. Engrosamiento y realce del
peritoneo parietal (flechas amarillas) y del mesenterio (rombo amarillo), con hiperrrealce
del meso que cubre a asas intestinales. Dichos cambios inflamatorios se acompañan
de ingurgitación vascular (flechas verdes) y de engrosamiento parietal de ciego e ileon
terminal por contiguidad de los cambios inflamatorios (rombo azul). Moderada cantidad
de ascitis (flechas rosas).
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Fig. 32: Peritonitis tuberculosa. Engrosamiento del peritoneo parietal (flechas verdes),
del mesenterio (rombo verde) y del omento mayor, que se encuentra infiltrado de forma
difusa, en forma de placa (flechas amarillas). Moderada cantidad de ascitis (flechas
rosas) en espacio subhepático y en pelvis, en receso vesical anterior y receso recto
uterino (Douglas).
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Fig. 23: Carcinomatosis peritoneal en paciente con cáncer de colon. Se observan
múltiples nódulos (flechas rojas) de muy pequeño tamaño que captan contraste i.v.,
localizados en espacio perihepático, omento mayor, peritoneo parietal, gotiera paracólica
derecha, mesenterio y en pelvis, ocupando el espacio recto vesical, posterior a vesiculas
seminales (VS). No se observa ascitis ni metástasis hepáticas.
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Fig. 24: Carcinomatosis peritoneal en paciente con cáncer de colon. En compartimento
inframesocólico se observan múltiples implantes en omento mayor (círculos azules),
formando parte del saco herniario supra umbilical junto con asas de intestino delgado
(imágenes 1 y 2). Tambien se observan múltiples nódulos (flechas azules) en
mesenterio, peritoneo parietal y mesosigma (cuadrado azul) así como en peritoneo
parietal y ocupando los recesos pélvicos (imagen 5). La imagen 4, reconstrucción coronal
de TC muestra los implantes localizados en mesenterio y en gotiera paracólica derecha;
la imagen 5, reconstrucción sagital de TC muestra la ocupación de los recesos pélvicos
y también la infiltración de omento mayor, localizado en el saco herniario.
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Conclusiones
Conocer la anatomía normal peritoneal ayuda a valorar la ubicación de los hallazgos
patológicos que observamos, así como a comprender las vías de diseminación de los
procesos inflamatorios o neoplásicos en la cavidad abdominal.
Los hallazgos radiológicos no suelen ser específicos si bien es cierto que valorados
adecuadamente y teniendo en cuenta ciertas consideraciones clínicas, limitan el
diagnóstico diferencial de la patología peritoneal.
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