Angio-TC en la urgencia en el diagnóstico de isquemia mesentérica

Angio-TC en la urgencia en el diagnóstico de isquemia
mesentérica aguda.
Poster no.:
S-1349
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
J. F. Gómez Jiménez, J. D. Molina Nuevo, E. J. Juliá, A. Losa
Palacios, J. Peinado Rodenas; Albacete/ES
Palabras clave:
Abdomen, Vascular, TC-Angiografía, Isquemia / Infarto, Agudo
DOI:
10.1594/seram2014/S-1349
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Objetivo docente
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Describir el papel del angio-TC en el diagnóstico urgente de la isquemia
mesentérica aguda (IMA), la técnica más adecuada y preparación del
paciente así como los principales hallazgos radiológicos encontrados.
Exponer brevemente la etiolología, fisiopatología, clínica y evolución de la
propia enfermedad.
Revisión del tema
La Isquemia Mesentérica Aguda (IMA) es una enfermedad potencialmente mortal (con
una mortalidad aproximada de entre el 50-90 %), que compromete la viabilidad intestinal
y que requiere un diagnóstico y tratamiento precoces.
El diagnóstico clínico de la IMA es difícil, ya que el síntoma principal (dolor abdominal) es
muy inespecífico y puede aparece en otras patologías abdominales. La prueba indicada
ante la sospecha de isquemia intestinal es un TC abdominal.
Durante años, la angiografía ha sido la prueba standar de referencia, pero con la
llegada de la TC multidetector (y la obtención de imágenes multiplanares y 3D) ha
mejorado notablemente el rendimiento de la TC. Además, la rapidez de la TC junto
con la posibilidad de realizar un angio-TC obteniendo imágenes de todo el abdomen
tanto en fase arterial como venosa constituye una gran ventaja respecto a otras pruebas
diagnósticas.
ANATOMÍA VASCULAR
Realizaremos a continuación un breve recordatorio de la anatomía vascular mesentérica
para comprender la vascularización a nivel abdominal.
La vascularización arterial de los órganos abdominales se realiza a expensas de tres
ramas principales de la aorta abdominal Fig. 1 on page 8 :
- El tronco celiaco, que irriga los órganos del abdomen superior (hígado, páncreas, bazo,
estómago y parte del duodeno) a través de las ramas originadas en las principales ramas
del tronco celiaco.
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- La arteria mesentérica superior (AMS), que se origina 1 cm por debajo del anterior y se
dirige hacia abajo originando las ramas pancreáticoduodenales inferiores (para el resto
del duodeno), la cólica media (para el colon transverso), la cólica derecha (para el colon
ascendente), varias ramas yeyunales e ileales, formando una rama terminal, la rama
ileocólica (ileon, ciego).
- La arteria mesentérica inferior (AMI), que es la menor de los tres troncos y se origina
aprox. 7 cm por debajo de la AMS, dando una rama cólica izquierda (colon descendente),
varias sigmoideas (sigma) y la hemorroidal superior (porción superior del recto).
Existen vasos colaterales que 'conectan' los distintos sistemas de forma fisiológica.
- Anastomosis entre el tronco celiaco y la AMS: arcada pancreaticoduodenal.
- Anastomosis en la AMS y la AMI: arteria marginal de Drummond (arcada periférica y
paralela al marco cólico) y arcada de Riolano (arcada más central que anastomosa la
cólica media con la cólica izquierda).
La vascularización venosa Fig. 2 on page 9 encargada de realizar el drenaje
venoso del tubo digestivo está constituida por las venas gástricas, las venas
mesentéricas superior e inferior y las venas hemorroidales. Estas venas drenan los
mismos territorios que las arterias homólogas. La vena mesentérica superior y la vena
esplénica se unen para formar la vena porta. La vena mesentérica inferior suele unirse
a la vena esplénica.
ETIOLOGÍA
Las causas y mecanismos que producen la isquemia intestinal aguda vienen detalladas
en la Tabla 1 Table 1 on page 8 . Las principales causas de isquemia intestinal
aguda se exponen a continuación.
Oclusión arterial mesentérica
Las oclusiones agudas de la AMS son responsables de aprox. El 60 - 70 % de los casos
de isquemia intestinal aguda. Se suelen producir generalmente por un émbolo originado
en la aurícula izquierda, como consecuencia de una arritmia (fibrilación auricular).
También se pueden producir por otras causas (ver tabla 1).
La oclusión de origen embólico de las arterias mesentéricas tiene un peor pronóstico, ya
que el territorio afectado (intestino delgado y colon derecho) es mayor que si la oclusión
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se produjera en una localización más distal. Fig. 3 on page 9 Fig. 4 on page 10
Fig. 5 on page 11
La trombosis aguda de las arterias mesentéricas es menos frecuente que la embolia
pero su pronóstico es más grave. Se asocia con placas de ateromas calcificadas. Fig. 6
on page 12 Las oclusiones proximales aisladas de una sola arteria visceral pueden
ser compensadas por medio de la circulación colateral, mientras que las oclusiones más
distales conducen a un daño isquémico más grave de la pared intestinal.
Oclusión venosa mesentérica
La trombosis venosa mesentérica es más infrecuente y representa el 5 - 10 %
de todos los casos de isquemia intestinal aguda. Las oclusiones de las venas
mesentéricas pueden ser primarias o secundarias (inflamación, neoplasia, estados de
hipercoagulabilidad -como embarazo o uso de anticonceptivos orales). Tienen mejor
pronóstico que las de causa arterial.
La trombosis venosa mesentérica proximal aislada no suele dar lugar a isquemia
intestinal grave debido a la red que extiende entre venas mesentéricas y sistémicas. Por
el contrario , la trombosis de venas mesentéricas más distales , puede conducir a infarto
hemorrágico grave de la pared intestinal.
Isquemia mesentérica no oclusiva o por bajo gasto
La isquemia aguda en el intestino también puede ser causada por la reducción no
oclusiva del suministro sanguíneo mesentérico (20 - 30 % de todos los casos).
Si la presión arterial sistémica disminuye de forma brusca en un paciente con shock
séptico hemorrágico o cardiogénico, a continuación, los mecanismos de regulación
sistémicos se encargan de reducir la perfusión intestinal preservando el suministro de
sangre al cerebro, el corazón y los músculos . Como consecuencia , la perfusión intestinal
disminuirá dramáticamente produciéndose la isquemia intestinal no oclusiva.
FISIOPATOLOGÍA
Hay tres etapas en el desarrollo de la isquemia intestinal aguda:
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- Fase 1: también conocida como enteritis isquémica reversible. Se produce la erosión
y/o necrosis de la mucosa. La lesión limitada a la mucosa se cura completamente.
- Fase 2: cuando el daño se extiende a las capas profundas submucosa y muscular. Los
cambios reparativos locales pueden producir estenosis fibróticas.
- Fase 3: necrosis transmural. A diferencia de las fases 1 y 2 (que son reseversibles),
aquí ya se ha producido necrosis de la pared y por tanto infarto intestinal. Se asocia a
una alta tasa de mortalidad y requiere una intervención quirúrgica inmediata. Fig. 7 on
page 13
TC: PREPARACIÓN Y TÉCNICA
La administración de contraste oral (agua) mejoraría la visualización del realce de la
pared intestinal tras la administración de contraste IV, además de no alterar la calidad
de imagen en las reconstrucciones posteriores en la estación de trabajo; si bien, las
condiciones clínicas del enfermo no permiten la ingesta oral en la mayoría de casos.
Se realiza TC abdomen-pelvis sin y con contraste IV (fases arterial y venosa) mediante
protocolo de angio-TC con técnica de optimización SmartPrev en aorta abdominal. Para
la TC con contraste, se administra 100-120 ml de contraste yodado a una velocidad de
2-4 ml/s. Es muy útil realizar TC bifásico debido a que la isquemia puede ser debida
tanto a causas arteriales como venosas.
Las imágenes de TC se obtienen con escáneres TC multidetector que utilizan una
colimación de 0,5 a 2,5 mm y un pitch de 1,0-2,0. Se adquieren imágenes con un espesor
de corte fino (de 1-2 mm) que serán de gran utilidad para realizar reconstrucciones
en la estación de trabajo (post-proceso) permitiendo obtener imágenes multiplanares
y volumétricas en 3D. Las imágenes sagitales son útiles para evaluar el origen de las
arterias mesentéricas y sus variaciones.
TC: HALLAZGOS
La TC permite identificar el sitio, nivel y causa de la isquemia intestinal, mostrando
anomalías de la pared intestinal (grosor y atenuación), vasos mesentéricos y mesenterio,
así como dilatación de la luz intestinal y otros órganos. La capacidad de evaluar más allá
de la pared intestinal o de la luz de los vasos proporciona a la TC una ventaja frente a
otras pruebas (posibilita realizar diagnósticos alternativos).
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MANIFESTACIONES INTESTINALES DE ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
Pared intestinal
- Grosor.
El engrosamiento de la pared intestinal Fig. 8 on page 14 es el hallazgo más
observado en la isquemia mesentérica, no obstante es inespecífico. Se produce por
edema mural, hemorragia o sobreinfección de la pared intestinal. Este hallazgo suele
observarse en la trombosis venosa, obstrucción con estrangulación, colitis isquémica
y tambien en la ocusión arterial mesentérica después de la reperfusión. El grado de
engrosamiento se correlaciona mal con la gravedad.
En la isquemia por oclusión arterial suele suceder lo contrario, es decir, el
adelgazamiento de la pared intestinalFig. 9 on page 15 ('paper-thin wall') debido a la
pérdida de tono muscular y de volumen de los vasos parietales. Aquí ya se ha establecido
la necrosis transmural.
- Atenuación.
En la TC sin contraste, la pared hipodensa indica edema de pared. Mientras que la pared
hiperdensa es causada por hemorragia intramural.
En la TC con contraste, el realce de contraste ausente o disminuido de la pared es un
hallazgo muy específico de isquemia (aunque no sensible) e indica infarto intestinal (no
reversible).
Otro signo de isquemia es el halo o apariencia de diana de la pared. Se produce por la
hiperemia y la hiperperfusión asociado con edema mural.
Tambien se puede observar aumento de realce de la pared, por aumento de la
presión venosa capilar e ingurgitación venosa. Es un signo precoz de isquemia e indica
reversibilidad. Fig. 10 on page 16
Dilatación de la luz intestinal
Es inespecífico y se produce por la interrupción del peristaltismo normal del intestino
( íleo paralítico ) . La distensión de las asas con contenido líquido se produce por el
aumento de las secreciones intestinales, por lo general en la isquemia venooclusiva y
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en la obstrucción intestinal. En la isquemia por oclusión arterial, el intestino rara vez
contiene una gran cantidad de líquido. Fig. 11 on page 17
Aire extraluminal
- Neumatosis intestinal.
Consiste en aire localizado en la pared del intestino. En el contexto de isquemia intestinal
constituye un signo tardío y específico de necrosis transmural de la pared (sobre todo
si se asocia a gas en venas portomesentéricas). Se produce por discontinuidad de la
pared con paso de aire hacia las capas más externas y a las venas intramurales. Fig.
12 on page 18 Fig. 13 on page 19
- Gas en las venas portomesentéricas. Fig. 14 on page 20 Fig. 15 on page 21
- Neumoperitoneo.
Mesenterio
El edema mesentérico y la ascitis aparece por el trasudado de líquido en el mesenterio
o en la cavidad peritoneal causada por la elevación de la presión venosa mesentérica
(se suele ver en la obstrucción estrangulante intestinal y en la trombosis venosa). Fig.
16 on page 22
En los pacientes con oclusión arterial mesentérica, la infiltración de la grasa únicamente
aparece una vez que ha ocurrido el infarto transmural, por lo que este hallazgo puede
ser útil en la estimación de la gravedad de la isquemia intestinal .
La congestión de las venas mesentéricas ocasionada por la congestión del flujo venoso
se ve normalmente en la isquemia por oclusión venosa y en la obstrucción intestinal por
estrangulación. Fig. 17 on page 22
MANIFESTACIONES VASCULARES DE ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
Vasos mesentéricos
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El angio-TC con contraste permite visualizar los defectos de repleción de los vasos
mesentéricos la mayoría de veces, demostrando claramente las embolias o trombos en
las arterias y venas mesentéricas. Fig. 18 on page 23
Images for this section:
Table 1: Causas y mecanismos de isquemia mesentérica aguda
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Fig. 1: Vascularización arterial abdominal
Fig. 2: Drenaje venoso del tubo digestivo
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Fig. 3: Imagen sagital con reconstrucción MIP en fase arterial (anglo-TC). Mujer de 74
años con cuadro de fibrilación auricular y coagulopatía que debuta con dolor abdominal
de instauración brusca. Se observa un defecto de repleción a unos 4 cm aprox. del origen
de la arteria mesentérica superior.
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Fig. 4: Imagen axial que corresponde a la misma paciente de la figura 3. Se observa una
masa de partes blandas en el interior de la AMS.
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Fig. 5: Infartos esplénicos que se ven como zonas focales hipodensas en forma de cuña,
que se extienden hasta la cápsula esplénica. Se produjeron a causa de una embolia en
la arteria esplénica.
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Fig. 6: Imagen sagital con reconstrucción MIP en fase arterial (angio-TC). Marcada
ateromatosis calcificada en el origen de los troncos viscerales principales. Tronco celiaco
(flecha blanca), arteria mesentérica superior (flecha amarilla).
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Fig. 7: Imagen coronal de TC abdominal sin contraste IV. Signos de necrosis intestinal,
con importante dilatación de las asas, adelgazamiento de la pared, neumatosis intestinal
y gas en venas mesentéricas y portales intrahepáticas (infarto intestinal).
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Fig. 8: Engrosamiento de la pared de asas intestinales en un paciente con obstrucción
intestinal.
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Fig. 9: Adelgazamiento de la pared intestinal en un paciente con infarto intestinal y
necrosis transmural.
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Fig. 10: Asas intestinales con aumento de realce de la pared.
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Fig. 11: Dilatación de asas intestinales que contienen líquido y gas (flecha blanca).
Líquido libre en pelvis (flecha amarilla).
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Fig. 12: Neumatosis intestinal
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Fig. 13: Neumatosis gástrica con disminución de la captación parietal de contraste
(flecha blanca) y pequeñas burbujas aéreas extraluminales adyacentes a la curvatura
mayor gástrica (flecha amarilla).
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Fig. 14: La neumatosis intestinal (flecha blanca) se suele asociar a gas en venas portales
y mesentéricas (flecha amarilla).
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Fig. 15: Gas en venas y ramas portales del lóbulo hepático izquierdo
Fig. 16: Paniculitis mesentérica. Aumento de densidad de la grasa mesentérica (flechas
blancas) en un paciente con isquemia intestinal aguda. Compárese la atenuación
respecto a la grasa subcutánea (flecha amarilla), que no presenta signos de alteración.
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Fig. 17: Ingurgitación venosa en mesenterio.
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Fig. 18: Imagen sagital con reconstrucción MIP. Masa de partes blandas que ocupa
toda la luz de la arteria mesentérica superior en relación con isquemia intestinal arteriooclusiva.
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Conclusiones
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La isquemia intestinal aguda es una urgencia vital cuyo diagnóstico requiere
una alta sospecha clínica. Es una entidad con pronóstico ominoso, cuyas
probabilidades de supervivencia son inversamente proporcionales al retraso
en su diagnóstico.
La TC abdominal con contraste intravenoso es la prueba de elección,
debiendo realizarse en dos fases (arterial y venosa), debido a que las
causas que pueden producir la isquemia intestinal pueden ser de los dos
tipos.
El diagnóstico radiológico se basa en la demostración de la oclusión de la
arteria o vena mesentérica y también en las manifestaciones intestinales
que produce la isquemia intestinal (alteración de la pared intestinal,
distensión, edema mesentérico, etc.).
La TC va permitir el estudio detallado anatómico de la vascularización
abdominal mediante reconstrucciones multiplanares y 3D así como la
posibilidad de realizar otros diagnósticos alternativos.
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