De los nervios: Valoración por ultrasonido con correlación por IRM

De los nervios: Valoración por ultrasonido con correlación
por IRM
Poster no.:
S-1330
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
1
F. Hofmann Gonzalez , C. Escalona Huerta , J. Benavides
1
1
2 1
Lemos , S. Rangel Sánchez , G. T. Romero Sanchez ; México
2
D.F./MX, Méxio D.F./MX
Palabras clave:
Procedimiento diagnóstico, Ultrasonidos, RM, Neurorradiología
nervio periférico, Músculoesquelético tejidos blandos
DOI:
10.1594/seram2014/S-1330
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Objetivo docente
•
•
•
•
Familiarizarse con la exploración de nervios periféricos con ultrasonido
dentro de la imagen musculoesquelética.
Revisar las indicaciones y contraindicaciones de la exploración sonográfica
de nervios periféricos.
Revisar los aspectos técnicos y protocolo de exploración ultrasonográfica de
nervios periféricos.
Correlacionar anatomía y aspecto normal y patológico con la imagen por
resonancia magnética.
Revisión del tema
Introducción y consideraciones generales.
Las enfermedades de nervios periféricos son, en general, comunes, y son en ocasiones
confundidas o categorizadas como enfermedades del sistema musculoesquelético.
Actualmente, el diagnóstico de lesión nerviosa periférica se basa en la valoración clínica
y electrodiagnóstico.
Los nervios periféricos se componen de fibras nerviosas rodeadas por tejido conectivo
cubierto a su vez por la vaina de mielina y células de Schwann.
Se trata de estructuras complejas, susceptibles de modificarse en tamaño y forma en
presencia de variaciones anatómicas relevantes.
Recorren un largo camino hasta el órgano diana, con segmentos en los que no es
posible identificarlos adecuadamente y otros con anatomía típica donde suele ser fácil
identificarlos gracias a su relación con referencias como accidentes óseos, músculos,
tendones y vasos.
El ultrasonido es una técnica no invasiva y de bajo costo que requiere un nivel
relativamente alto de habilidad y experiencia para la adecuada valoración de nervios
periféricos. La alta resolución y contraste obtenidos la hace una técnica adecuada para
su estudio de forma estática o bien, dinámica.
Consideraciones técnicas:
Utilización de sondas lineales que permite disminuir la distorsión y alta frecuencia para
resolución detallada.
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Exploración superficial con sondas de 7.5 Mhz y más profundas con 5 MHz.
Algunas exploraciones más especializadas pueden hacer uso de sondas de hasta 18
Mhz con excelente resolución axial, para evaluar nervios pequeños y la textura nerviosa
interna.
La combinación de las aplicaciones disponibles (alta resolución, armónicos de tejido,
modo panorámico, etc.) permite mejorar la calidad de las imágenes.
Adquisición de las imagen:
Al momento de obtener imágenes de nervios periféricos se recomienda iniciar la
exploración en el plano transverso, lo que permite mejor su identificación, seguido de los
planos ortogonales para una completa valoración.
Los nervios se observan como estructuras tubulares con segmentos hipo/anecoicos que
corresponden con los fascículos.
En el plano transverso se aprecian estructuras ecogénicas con áreas hipoecoicas que
confieren un aspecto en panal de abeja.
Habitualmente no se detecta flujo sanguíneo al interior.
Fig. 1 on page 9
La valoración dinámica en tiempo real puede demostrar cambios en la morfología y
situación de los nervios, así como facilitar su diferenciación con tendones y músculos
adyacentes.
El rastreo comparativo con el lado contralateral resalta anormalidades en tamaño,
ecogenicidad y trayecto.
Fig. 2 on page 10
Imagen por Resonancia Magnética (IRM) del sistema nervioso periférico:
La IRM provee de detalle anatómico de las patologías del sistema nervioso periférico,
así como de las estructuras adyacentes en diferentes planos.
Hoy día la disponibilidad es cada vez mayor con un costo más accesible.
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Los scanners (1.5 y 3T) permiten exploraciones en menor tiempo.
La indicación más común de IRM en patología nerviosa periférica es para descartar
compresión, en ocasiones incluso sin necesidad de visualizar directamente las
estructuras nerviosas.
La IRM de fibras nerviosas periféricas se describió en 1992, un gran avance en el
diagnóstico de patología nerviosa.
Las imágenes en alta resolución se adquieren mejor con antenas de superficie con
arreglo multicanal. Con una resolución adecuada para nervios con diámetro de 2 mm.
Antenas de menor tamaño incrementan la señal a expensas de pérdida de profundidad
y penetración.
El incremento en campo magnético de 1.5 a 3T permite ganancia del doble en señal.
Secuencias de IRM:
Habituales:
T1 turbo spin echo: Para detalle anatómico. Se planean con angulación a lo largo de la
dirección del nervio y perpendicular a ésta.
T1 contrastado. Se suele utilizar medio de contraste intravenoso ante la sospecha de
patología infecciosa, inflamatoria o tumoral.
T2 turbo spin echo con saturación de grasa selectiva de frecuencia.
T2 inversión recuperación (STIR) alternativa a T2 fatsat, realza los cambios edematosos.
Novedosas:
Imagen por Tensor de Difusión (DTI). Demuestra los tractos nerviosos y su integridad.
Imagen por Transferencia de la Magnetización (MTI). Enfatiza la relación y tasa de
intercambio de protones libres y unidos a proteínas presentes en el tejido nervioso.
CUELLO
Los nervios craneales tienen un trayecto principal a través de los agujeros de la base
del cráneo en dirección a su órgano destino.
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La mayoría son raramente accesibles para la valoración sonográfica.
El trayecto extracraneal mejor valorado es el de los nervios Vago y Accesorio.
Nervio Vago:
Situado en el espacio triangular posterior, entre la vena yugular interna y la arteria
carótida común, a nivel del seno carotídeo.
Fig. 3 on page 9
Plexo Braquial:
El plexo braquial está formado por raices espinales de C4-T1, después dividido en:
Troncos
Divisiones
Cordones
Ramas terminales
Su trayecto discurre entre los músculos escalenos medio y anterior, junto a la arteria
subclavia.
Es útil identificar el músculo escaleno anterior en el rastreo axial. Las raíces se identifican
por detrás del músculo con 3 paquetes hipoecoicos.
Fig. 4 on page 10
EXTREMIDAD SUPERIOR
Los nervios radial, mediano y ulnar son los más importantes de la extremidad superior.
Descienden a lo largo del brazo dando ramas importantes para regiones específicas,
clínicamente relevantes.
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Nervio axilar
Formado por las raíces de C5 y C6 corre dorsalmente a lo largo del aspecto inferior de
la cápsula húmero escapular, rodea el cuello quirúrgico humeral y entra en el músculo
deltoides. Sale por el hiato axilar lateral acompañado de las venas y arteria circunfleja
posterior del húmero.
Nervio Radial
Formado por las raíces de C5-C8, innerva los musculos extensores de la extremidad
superior y la sensibilidad dorsal.
Puede trazarse desde el surco espiral humeral entre las cabezas media y lateral del
tríceps, después distal a la parte lateral de la fosa cubital, donde se divide en ramas
superficial y profunda.
Fig. 6 on page 11 y Fig. 7 on page 12 Fig. 7 on page 12
Nervio Ulnar:
Formado por las raíces de C8-T1, corre posterior a la arteria braquial, en sentido inferior
dentro del surco bicipital medial y alcanza el surco ulnar alrededor del margen inferior
del epicóndilo medial.
Síndrome del tunel cubital: se considera si el área transversal del nervio es >0.075 cm2
o el diámetro más corto es >0.19 cm.
Fig. 8 on page 12
En el antebrazo el nervio se localiza entre los músculos flexor carpoulnar y flexor
profundo de los dedos, acompañado por la arteria ulnar en la porción inferior del
antebrazo.
Origina 2 ramas sensitivas: la primera para la porción media del antebrazo y otra distal,
la rama palmar.
Fig. 9 on page 13
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En la muñeca, el nervio se encuentra lateral al tendon flexor carpoulnar y discurre
superficial al retináculo flexor y lateral a la arteria ulnar. En el canal de Guyón se divide
en sus ramas superficial y profunda.
Fig. 10 on page 13
Nervio Mediano:
Formado por las raíces de C6-T1 y los fascículos lateral y medial del plexo braquial (asa
medial).
Discurre ventral a la arteria braquial en el surco bicipital medial y se dirige distal entre
los dos vientres del músculo pronador redondo.
Fig. 11 on page 14
Después de atravesar el pronador redondo, entra en el espacio fascial entre el grupo
muscular flexor principal en sentido distal hacia la muñeca.
Fig. 12 on page 14
En el aspecto palmar de la muñeca el nervio mediano se encuentra directamente por
debajo del tendón del músculo palmar largo. Continua por debajo del retináculo de los
flexores hacia el túnel del carpo, entre los tendones flexores y se divide en sus ramas
terminales (nervios digital palmar comunes y propios).
Fig. 13 on page 15 y Fig. 14 on page 15
EXTREMIDAD INFERIOR
Los nervios de la extremidad inferior inclueyn el plexo lumbar, sacro, nervio femoral,
ciático, fibular y tibial, así como sus ramas.
Estos nervios son responsables del control motor del muslo y pierna, así como de la
información sensorial.
Nervio femoral laterocutáneo:
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La rama sensorial y primera rama del plexo lumbar esta formada por las raíces espinales
de L2-L3. Discurre en sentido inferior sobre el músculo iliaco hacia el lado medial de la
espina iliaca anterior y superior.
Se puede identificar en subcutáneo entre los músculos sartorio y tensor de la fascia lata.
Fig. 16 on page 16
Nervio femoral:
Formado por las raíces espinales L1-L4, tiene curso paralelo al músculo sartorio. Es
mejor visualizado en la región de la ingle, adyacente a la arteria femoral.
Fig. 15 on page 16
Nervio ciático:
Es el nervio más grande del cuerpo humano. Desciende hacia la región glútea y
muslo. Puede rastrearse desde la región poplítea en el plano transverso, lateral a
los vasos poplíteos y el biceps femoral, y medial a los músculos semimembranoso y
semitendinoso.
Fig. 17 on page 17
Nervio fibular:
Rama del ciático, se separa del nervio tibial posterior a nivel de la fosa poplítea. Discurre
lateral en sentido inferior y cruza sobre la cabeza de la fíbula. Innerva los músculos y la
piel del aspecto dorsal del pie (nervio sural).
Fig. 18 on page 17
Nervio tibial posterior:
Es una de las divisiones de los nervios ciáticos. Las múltiples ramas del ciático innervan
los músculos de la cadera, muslos, pierna y pie, así como la mayor parte de la piel por
debajo de la rodilla.
Fig. 19 on page 18
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OTROS
Nervios intercostales:
Se rastrean en sentido perpendicular al contorno ecogénico de la costilla. Fig. 20 on
page 18
Images for this section:
Fig. 1
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Fig. 3
Fig. 2
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Fig. 4
Fig. 5
Página 11 de 21
Fig. 6
Fig. 7
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Fig. 8
Fig. 9
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Fig. 10
Fig. 11
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Fig. 12
Fig. 13
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Fig. 14
Fig. 16
Página 16 de 21
Fig. 15
Fig. 17
Página 17 de 21
Fig. 18
Fig. 19
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Fig. 20
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Conclusiones
El ultrasonido es una modalidad de imagen ampliamente disponible, económicamente
accesible, no invasiva útil para la valoración del sistema nervioso periférico.
La combinación de una buena resolución espacial y alta precisión hacen de la ecografía
una modalidad de imagen a considerar dentro del abordaje inicial del estudio de patología
nerviosa.
Tiene utilidad como método de estudio de primera línea ante la sospecha de
patología nerviosa, como herramienta de seguimiento, así como parte de procedimientos
intervencionistas precisos.
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