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El papel de la imagen en el diagnóstico diferencial de fiebre
y dolor en fosa ilíaca izquierda
Poster no.:
S-0971
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
M. J. Fernandez Ferrando, M. J. Ruiz Lopez, A. Puertas Sales,
C. M. Aleman Navarro, M. F. Cegarra Navarro, P. Aleman Diaz;
Murcia/ES
Palabras clave:
Abdomen, Colon, Emergencia, Ultrasonidos, TC, Radiografía
convencional
DOI:
10.1594/seram2014/S-0971
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Objetivo docente
Describir los hallazgos radiológicos exponiendo los casos más representativos de
nuestro servicio de la diversidad de patologías que cursan con dolor y fiebre en fosa
iliaca izquierda , enfatizando en la importancia de los estudios de imagen para llegar a
un diagnóstico correcto.
Revisión del tema
El dolor en fosa iliaca izquierda acompañado de fiebre es un problema clínico frecuente
originado por procesos de variada etiología y pronóstico. A menudo es difícil de llegar a
un diagnóstico definitivo basándonos solo en la historia y las pruebas clínicas recurriendo
de esta forma a las estudios de imagen en la mayoría de las circunstancias.
Teniendo en cuenta la estructuras anatómicas situadas en dicha zona podemos dividir
la patología en cuatro grupos:
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•
Etiología gastrointestinal: el colon sigmoide es el principal órgano
gastrointestinal situado en la fosa iliaca izquierda y responsable de la
patología más frecuente , la diverticulitis aguda. Pero no todo dolor y fiebre
en fosa iliaca izquierda es diverticulitis aguda, el principal diagnóstico
diferencial se debe realizar con la neoplasia de sigma complicada. Otras
patologías a tener en cuenta son: las colitis ( isquémica, infecciosa,
pseudomembranosa o por radiación), la apendicitis epiploica, el infarto
omental y la perforación de sigma por cuerpo extraño.
Etiología ginecológica: dentro de este grupo los principales órganos
a tener en cuenta son el ovario y trompa izquierda, y las principales
patologías son: quiste ovárico complicado, enfermedad inflamatoria pélvica
(EIP) endometriosis y rotura de embarazo ectópico.
Etiología urológica: el cálculo ureteral es el principal diagnóstico dentro
de este grupo. Aunque el típico dolor del cólico renal es un dolor lumbar
en muchas ocasiones se irradia a flanco y fosa iliaca dificultando el
diagnóstico, esto se produce por la migración de la litiasis a lo largo de todo
el trayecto ureteral.
Etiología muscular: dentro de este grupo trataremos los abscesos del
músculo iliopsoas.
ETIOLOGÍA GASTROINTESTINAL:
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Diverticulitis aguda (DA):
Es la primera entidad a tener en cuenta ante un paciente varón con dolor y fiebre en
fosa iliaca izquierda. La diverticulosis afecta al 5-10% de personas por encima de los 45
años y hasta el 80% de los mayores de 85 años. Pueden tener diversidad de tamaños
pero por los general van desde 2- 3 mm hasta 2 cm y se producen por una herniación
sacular de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular de la pared. Estas
saculaciones se producen principalemente en la zona donde los vasos penetran en la
capa muscular, explicando así la tendencia de los divertículos al sangrado Cuando el
cuello del divertículo se ocluye por heces, material inflamatorio o partículas de alimentos
se produce una microperforación del mismo, una inflamación circundante pericólica y con
ello un cuadro de diverticulitis aguda. El sigma es el principal tramo del colon afectado.
A pesar de que la mayoría de bibliografía considera la TC como el "gold estandard"
para el estudio de la patología gastrointestinal, el rendimiento de la ecografía puede
ser excelente para una aproximación diagnóstica, por ello en un primer momento ante
la sospecha de diverticulitis aguda podemos comenzar con el empleo de un estudio
ecografico, donde debemos observar: Fig. 1 on page 9
# Engrosamiento concéntrico y segmentario de la pared del colon que suele ser
hipoecoico, reflejando el engrosamiento predominante de la capa muscular.
# Diverticulos inflamados , que se pueden manifestar como focos ecogénicos con sombra
acústica o artefacto en anillo en el seno o adyacente al tramo de colon engrosado.
# Inflamación de la grasa pericólica, que aparece como zonas de mayor ecogenicidad
que puede estar acompañado de líquido libre.
# Formación de abscesos.
# Tractos sinusales intramurales: ecos intramurales en el seno de la pared intestinal
(muscular).
# Fístulas: ecos lineales que se extienden desde el segmento intestinal afecto hasta
vejiga, vagina o asas adyacentes.
# Cambios en la grasa mesentérica
La TC abdomino-pélvica es el examen de referencia, con una alta sensibilidad y
especificidad para el diagnóstico, vamos a observar un engrosamiento segmentario de
la pared del colon ( mayor de 4 mm) con hiperemia asociada y cambios asociados de la
grasa pericólica. Fig. 2 on page 10 Aunque la clave diagnóstica para diferenciarla de
otras entidades es la presencia de diverticulos en el segmento afecto. Otras alteraciones
que podemos observar son: engrosamiento de la fascia peritoneal adyacente, leve
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dilatación de las asas del intestino próximas y líquido libre peritoneal (sobretodo en
espacio parieto-cólico izquierdo o fondo de saco de Douglas).
La TC también es mu útil para el diagnóstico de complicaciones Fig. 3 on page 11
Fig. 4 on page 12 Fig. 5 on page 13 Fig. 6 on page 14 Fig. 7 on page 15
Fig. 8 on page 16 como: abscesos peridiverticualres o a distancia ( hígado, psoas o
flancos), fístulas (especialmente colovesicales) ,perforación...
Los abscesos pueden aparecer hasta en el 30% de las ocasiones y aparecen como una
colección líquida con cambios inflamatorios adyacentes. La colección puede contener
aire, nivel aire -líquido o puede mostrar una baja atenuación que representaría la
presencia de partículas necróticas. La TC además puede servir de guía para
drenaje percutáneo de los mismos.
La perforación focal de la diverticulitis se manifiesta como pequeñas burbujas aéreas
extraluminales o por extravasación del contraste oral. La presencia de neumoperitoneo
es más raro.
Neoplasia de sigma complicadaFig. 9 on page 17 Fig. 10 on page 18 Fig. 11
on page 19 Fig. 12 on page 20 Fig. 13 on page 21
El principal simulador de la diverticulitis aguda. Las pruebas de imagen pueden mostrar
las mismas característica que un cuadro de diverticulitis aguda y en muchas ocasiones
es necesario recurrir a un diagnóstico histológico.
Cuando en la TC observamos líquido en la raíz del mesenterio sigmoideo, ingurgitación
de los vasos mesentéricos adyacentes y sobretodo la presencia de diverticulos en tramos
extensos del colon, el diagnóstico va a favor de diverticulitis aguda. Sin embargo la
presencia de ganglios pericólicos sugiere el diagnóstico de
cáncer de colon que en ocasiones también puede perforarse y complicar aún mas el
diagnóstico definitivo.
Apendicitis epiploica Fig. 14 on page 22 Fig. 15 on page 23
Los apéndices epiploicos son bolsas peritoneales que surgen de la superficie serosa
del colon, están constituidos por tejido adiposo y vasos sanguíneos y con frecuencia se
pueden asociar a diverticulos . Son más numerosos y prominentes en colon sigmoide,
descendente y ciego lo que explica que las manifestaciones clínicas sean más típicas
en fosa iliaca izquierda y puedan simular un cuadro de diverticulitis aguda.
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Su estructura pediculada y móvil, y la irrigación formada por una o dos arteriolas y
un única vena de drenaje, facilita la torsión y la trombosis produciéndo un infarto
hemorrágico. La apendicitis epiploica puede ser primaria, por la torsión o trombosis
venosa espontánea, o secundaria por procesos inflamatorios de la vecindad (diverticulitis
aguda).
Radiológicamente los apendices epiploicos no se observan en condiciones normales
y se hacen evidentes al inflamarse o con la presencia de líquido intraperitoneal.
Ecograficamente pueden ser muy difíciles de diferenciar de la divertículitis aguda, sin
embardo los cambios inflamatorias y la clínica suelen ser más sutiles en la apendicitis
epiploica. La TC es más útil para diferenciar estas dos entidades, aparece como una
masa ovalada de atenuación grasa adyacente a la superficie serosa del colon, menor
de 5 cm ( entre 1, 5- 3, 5 cm), con un anillo periférico denso que rodea a un centro
de atenuación ligeramente mayor que la grasa peritoneal, es el denominado " signo del
anillo" que se produce por la inflamación del peritoneo visceral. En el centro de la masa
se puede observar un foco hiperdenso mal delimitado, que representa trombosis y/o
hemorragia, aunque la ausencia de este hallazgo no excluye el cuadro. La reticulación
de la grasa periapendicular y el efecto masa sobre el intestino adyacente pueden ser
hallazgos asociados.
Es importante de cara al tratamiento diferenciar la apendicitis epiploica de otros cuadros
que se presentan de formar similar como la diverticulitis aguda, ya que la apendicitis
epiploica aguda se trata de forma conservadora con antiinflamatorios orales, y los
antibióticos no están indicados de forma rutinaria. Es un cuadro autolimitado y la mayoría
de pacientes se recuperan en menos de 10 días.
Infarto omental
El infarto omental es un cuadro infrecuente que se produce por un infarto focal de la
grasa del omento. Según su patogenia puede ser primario, siendo este más frecuente
en el hemiabdomen derecho o secundario ( más frecuente en fosa iliaca izquierda).
Los principales factores precipitantes que desplazan el omento son: la cirugía o el
traumatismo abdominal frecuente.
En la TC aparece como una lesión de atenuación grasa, ovoidea, con reticulación
heterogénea y mas delimitada inicialmente. Mide entre 3-15 cm y puede contener
densidades lineales con atenuación partes blandas por la presencia de bandas fibrosas
o venas dilatadas trombosadas. A diferencia de la apendicitis epiploica en el infarto
omental no se identifica foco hiperdenso central.
Perforación de sigma por cuerpo extraño Fig. 16 on page 24
Un cuerpo extraño en el colon sigmoide puede producir fiebre y dolor en fosa iliaca
izquierda. La radiografía simple puede detectarlos, pero la TC permite una localización
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exacta y la detección de complicaciones. La localización más frecuente que se asocia a
perforación es la región ileocecal y el recto-sigma.
Los hallazgos que podemos observar en TC son : engrosamiento mural, cambios
inflamatorios de la grasa, líquido libre, abscesos y neumoperitoneo. Son hallazgos
inespecíficos que pueden encontrarse también en un cuadro de diverticulitis aguda, la
visualización del cuerpo extraño es la que nos hará llegar a un diagnóstico definitivo.
Colitis
En este apartado vamos a tratar tres tipos de colitis: isquémica, infecciosa y
pseudomembranosa.
La colitis isquémica Fig. 17 on page 25es una causa común de dolor abdominal
en pacientes mayores de 70 años y muchos de ellos tienen antecedentes de patología
cardíaca. Se produce por una disminución del aporte sanguíneo del colon como
resultado de hipoperfusión, vasoespasmo y/o oclusión de la vascularización esplánica.
La afectación del colon izquierdo es más frecuente en pacientes ancianos y los puntos
de afectación más típicos con el ángulo esplénico y la región recto-sigmoidea. La TC
muestra un engrosamineto concéntrico y simétrico de la pared del colon, signos del "
doble halo" o de " la diana" producido por edema de la submucosa (baja densidad) o
hemorragia intramural (alta densidad) y cambios inflamatorios de la grasa pericolónica.
En los casos de isquemia oclusiva pueden observarse el trombo en el interior del vaso
afectado. La neumatosis con o sin la presencia de aire en los vasos mesentericos o en
la vena porta son signos de mal pronóstico ya que están en relación con la necrosis.
Sin embargo hay que tener en cuenta que los hallazgos de la TC sólo pueden sugerir el
diagnóstico de la colitis isquémica dentro de un contexto clínico apropiado
La colitis infecciosa esta causada por multitud de microorganismos. En general
el diagnóstico suele ser clínico con confirmación a través del cultivo, serología y
colonoscopia y no requieren estudio por imagen , sin embargo, en ocasiones cuando
la síntomas no están claros o de forma incidental puede identificarse en la TC. En la
TC las colitis infecciosas independientemente de la causa cursan con un engrosamiento
de la pared frecuentemente con realce homogéneo o también podemos detectar baja
atenuación intramural por la presencia de edema. La ascitis o la inflamación de la grasa
pericólica también pueden estar presentes.
Según la parte del colon afectada podemos pensar en uno u otro organismo, la mayoría
de colitis se suelen limitar al colon derecho, los microorganismo que afectan a recto y
sigma son: la gonorrea, herpes y C. trachomatis.
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Colitis pseudomembranosa Fig. 18 on page 26
Se produce como resultado de la toxina producida por el sobrecrecimiento de Clostridium
difficile, principalmente como complicación del tratamiento antibiótico aunque también
se puede asociar a agentes hipotensores, quimioterápicos y cirugía abdominal.
El diagnóstico se hace típicamente mediante la detección de la toxina en heces, pero la
TC puede ser útil en los casos que no se sospechan cínicamente ya que esta entidad
tiene una alta morbimortalidad. Además de sugerir el diagnóstico la TC permite valorar
la extensión, la gravedad y detectar complicaciones.
El hallazgo mas común ( pero no específico) es el engrosamiento irregular del colon que
suele ser mayor que en cualquier otra enfermedad inflamatoria o infecciosa (excepto
en la enfermedad de Crohn). Además del engrosamiento de la pared el colon suele
encontrarse con frecuencia dilatado y puede existir una alteración inflamatoria de la
grasa pericólica desproporcionadamente leve con respecto a la alteración de la pared.
El signo de la diana por edema de la submucosa también se puede observar. En casos
avanzados se puede ver el atrapamiento del contraste oral entre las haustras engrosadas
mostrando el típico " signo del acordeón"
ETIOLOGÍA GINECOLÓGICA
Rotura de embarazo ectópico Fig. 19 on page 27
Fig. 20 on page 28Fig. 21
on page 29
El embarazo ectópico puede causar un sangrado mortal y por lo tanto debe ser
considerado en todas las mujeres en edad fértil que se presentan con dolor abdominal o
pélvico. El embarazo ectópico es responsable de hasta el 1% de los embarazos, el 97%
se localizan en la región ampular y menos frecuente en la porción ístmica de la trompa
de Falopio. Los factores de riesgo incluyen embarazo ectópico anterior, la enfermedad
inflamatoria pélvica, la fertilización in vitro, el uso de un dispositivo intrauterino y la cirugía
de trompas. En el contexto de un nivel de gonadotropina coriónica humana positiva de
más de 2.000 UI / L y ningún embarazo intrauterino, el hallazgo de una masa extraovárico
es altamente sugestiva de un embarazo ectópico. El hemoperitoneo es otra forma de
presentación y aunque no es necesariamente indicativo de rotura tubárica, cuanto mayor
sea la cantidad de líquido, mayor será la probabilidad de que se haya producido dicha
rotura.
Quiste de ovario complicado Fig. 22 on page 30
La hemorragia de un quiste de ovario puede manifestarse como un dolor pélvico
agudo. Los quistes del cuerpo lúteo son los que más frecuencia tienden al sangrado
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y aunque la ecografía transvaginal es la técnica de elección, la ecografía abdominal
puede aproximarnos al diagnóstico. Ecográficamente su aspecto es muy variable, va a
depender del tiempo transcurrido desde la hemorragia y de la cantidad de la misma.
En el episodio agudo suele verse hiperecogénico y puede confundirse con un masa
sólida aunque una pared lisa con refuerzo acústico posterior van más a favor de
la naturaleza quística de la lesión. En estadios mas tardíos cuando el coágulo se
hemoliza, el patrón se hace más complejo con ecos reticulares y septos internos. En
la TC se presenta como una masa de atenuación heterogénea con un componente
de elevada atenuación en forma de septos o un nivel líquido-líquido. Si existe rotura
se identifica el hemoperitoneo.La TC además va a permitir excluir otras enfermedades
intraabdominales que cursan con hemoperitoneo. Si el diagnóstico se realiza de
forma correcta y precoz los quistes ováricos hemorrágicos se pueden tratar de forma
conservadora.
Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
La enfermedad inflamatoria pélvica es uno de las causas comunes de dolor pélvico
agudo en las mujeres. Fiebre, leucocitosis y dolor del cuello del cervix con la movilización
son signos importantes que orientan al diagnóstico de EIP.
La mayoría de los casos resulta de una infección ascendente causada por una
combinación de organismos anaerobios y aeróbios .
La TC puede ser un complemento útil para la determinación de la extensión de la
enfermedad , las complicaciones y evaluar a pacientes que no responden al tratamiento
antibiótico. Los hallazgos de imagen varían en función del estadio de la enfermedad .
•
•
En la salpingitis aguda no complicada los hallazgos en la TAC son a
menudo normales o pueden mostrar una pequeña cantidad de líquido libre
en el fondo de saco de Douglas
En fases más avanzadas se forman abscesos tubo-ováricos Fig. 23 on
page 31 que en la TC se muestran como masas quísticas complejas,
multiloculadas y con septos gruesos y, a menudo con un estructura
serpiginosa asociado que corresponde con la trompa de Falopio dilatada y
llena de pus.
Habrá que hacer un diagnóstico diferencial con otras masas quísticas complejas. La
existencia de burbujas en el interior de la masa es un signo radiológico útil para
distinguir los abscesos tuboováricos de otras masas quísticas complejas, pero son poco
frecuentes.
Otros hallazgos asociados incluyen:
•
•
Engrosamiento de los ligamentos útero-sacros
Aumento de la atenuación de la grasa presacra, secundaria a edema.
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•
•
Hidronefrosis.
Borramiento de las asas intestinales adyacentes
El proceso inflamatorio puede extenderse e implicar el apéndice, colon y el epiplon mayor
El desplazamiento anterior del ligamento ancho engrosado y la pérdida de definición de
los márgenes uterinos son sugestivos de un origen anexial del proceso inflamatorio y
ayudar a distinguir un absceso tubo-ovárico de otras causas de absceso pélvico como
las diverticulitis.
ETIOLOGÍA UROLÓGICA Y MUSCULAR
Los cálculos ureterales unilaterales izquierdos Fig. 24 on page 32 puede presentarse
como fiebre y dolor en fosa iliaca izquierda. Aunque el típico dolor cólico se suele iniciar
a nivel lumbar la migración del cálculo por el uréter puede irradiarse a flanco, fosa iliaca
izquierda, incluso hasta ingle. La mayoría de cálculos se visualizan en un estudio de TC
simple y debemos buscarlos en los sitios más frecuentes como son la unión pieloureteral
o ureterovesical.
Otras causa poco común de fiebre y dolor en fosa iliaca izquierda son los abscesos del
músculo iliopsoas, pueden ser idiopáticos o secundarios a diseminación hematógena
o por contigüidad. La TC muestra un músculo agrandado que contiene una colección
hipodensa a menudo con septos gruesos y bordes mal delimitados.
Images for this section:
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Conclusiones
La diverticulitis aguda es la segunda causa más frecuente de dolor abdominal agudo y la
causa más frecuente de fiebre y dolor en fosa iliaca izquierda , sobretodo en pacientes
de edad media. Su principal diagnóstico diferencial debe realizarse con la neoplasia de
sigma complicada , sin embargo existen múltiples patologías que pueden cursar con
la misma clínica y que el radiólogo debe conocer para poder hacer una aproximación
diagnóstica más precisa.
La TC con contraste intravenoso es la prueba de imagen de referencia, permite realiza
un diagnóstico diferencial , evaluar la extensión de la enfermedad y la presencia de
complicaciones; además sirve de guía para el drenaje de abscesos .
La ecografía se puede utilizar como estudio de primera línea sobretodo en pacientes
jóvenes con sospecha de patología ginecológica.
Bibliografía
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