No todo dolor en la fosa iliaca derecha(FID) es una apendicitis

No todo dolor en la fosa iliaca derecha(FID) es una
apendicitis
Premio:
Certificado de Mérito
Poster no.:
S-1223
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
M. Á. MÉNDEZ ALONSO, A. Gil Sierra; MADRID/ES
Palabras clave:
Abdomen, Colon, Intestino delgado, Ultrasonidos, TC, RM,
Inflamación, Infección, Obstrucción /Oclusión
DOI:
10.1594/seram2014/S-1223
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Objetivo docente
El dolor abdominal agudo localizado en la fosa ilíaca derecha (FID) es uno de
los principales motivos de consulta por dolor tras el traumático en las urgencias
hospitalarias, y la sospecha de apendicitis es la principal razón de cirugía abdominal
urgente.
La presentación inespecífica, los vagos indicios de la exploración física y la baja fiabilidad
diagnostica de los test analíticos han incrementado en número de peticiones y valoración
a las técnicas de diagnóstico por imagen en el manejo de estos pacientes.
¿Qué rol tiene cada modalidad técnica?
¿Cuál es la semiología y puntos clave de las diferentes patologías que conforman el
diagnóstico diferencial del dolor en FID?
Revisión del tema
Con el incremento del uso de las pruebas de imagen hemos disminuido el ratio de
apendicetomías negativas (en blanco) por debajo del 10%, pero no hemos conseguido
reducir el índice de perforaciones (que actúa como indicador de calidad asistencial)
que se sitúa en un 15% en las series publicadas. La proporción de perforaciones es
considerable en la población infantil por debajo de 4 años, presentando un porcentaje
superior a menor edad, y siendo el principal factor condicionante el tiempo de demora
antes del ingreso del paciente en el hospital.
Ante un paciente con dolor en FID nuestros objetivos son:
1.
2.
3.
Diagnosticar al paciente con apendicitis
Identificar aquel que no tiene apendicitis
Aportar al clínico un diagnostico alternativo.
Por tanto, buscamos disminuir los falsos positivos y falsos negativos, evitando cirugías
innecesarias, costes de hospitalización prolongados y un aumento de la comorbilidad
de los pacientes.
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Parece necesario plantear un abordaje lógico del dolor en FID aunando el valor de
pensar manera anatómica, etiopatogenica y de forma probabilística, en combinación con
el grupo poblacional al que pertenece el paciente.
Existe consenso en que es preciso realizar una prueba de imagen a mujeres jóvenes,
niños y ancianos con dolor en FID.
Los estudios que comparan el TC y US encuentran mayor sensibilidad de TC para
el diagnóstico de apendicitis (ECO: 75-94% / TC: 82-100%), no observando grandes
diferencias en cuanto a su especificidad. Han sido publicados numerosas estrategias de
actuación en el manejo del dolor en FID, una propuesta razonable y flexible a cada caso
individual sería la expuesta en la figura mostrada a continuación.
Fig. 1: modificación de esquema original de
Referencias: del Cura JL. Indicación de las técnicas de diagnóstico por la imagen
en la sospecha de apendicitis aguda: propuesta de protocolo diagnóstico. Radiología
2001;43 (10):478-489
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Si bien, no hay consenso evidente sobre cuál es el mejor protocolo de TC, parece menos
frecuente el uso de contraste oral o rectal y más extendido el empleo de CIV, no siendo
fundamental en pacientes con IMC > 30 y no aplicándose en caso de insuficiencia renal,
alergia a contraste iodado o sospecha de litiasis renal. (Fig. 3 on page 27, Fig. 4 on
page 28 )
Fig. 2: Criterios diagnóstico de apendicitis por TC
Referencias: Hospital de Móstoles - MADRID/ES
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En nuestra actividad laboral diaria, la ecografía es la principal herramienta de imagen
para la valoración del paciente con dolor en FID, siendo necesario:
a) Optimización del estudio (parámetros del ecógrafo)
b) Técnica de exploración depurada
- Realizaremos un barrido de la FID en 2 ejes mediante técnica de compresión regular
(Pulayert JB.Acute apendicitis: US evaluation using graded compression. Radiology
1996;158(2):355-60), intentando no ocasionar dolor y combinándolo con cambios de
posición del paciente en decúbito lateral izquierdo para una mejor aproximación al
espacio retrocecal. Fig. 5 on page 29, Fig. 6 on page 30 , Fig. 7 on page 31
c) Conocimiento de las posibles situaciones en las que cometeríamos un falso positivo
("pitfall") o falso negativo. Fig. 8 on page 32, Fig. 9 on page 34, Fig. 10 on page
33
d) Empleo de criterios estrictos en el diagnóstico de apendicitis con lo que se se alcanzan
en algunas series publicadas un valor predictivo positivo cercano al 100%.
- Habitualmente observaremos ecográficamente sólo dos capas (submucosa y muscular)
Fig. 11 on page 35
- La alteración del patrón en capas ("firma del intestino") consistirá en la desaparición
de las mismas con aumento del halo hipoecoico. Fig. 12 on page 36, Fig. 14 on page
38
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Fig. 13
Referencias: Hospital de Móstoles - MADRID/ES
Tras la realización de nuestro estudio se nos plantearan cuatro escenarios posibles:
1.
2.
3.
4.
Se cumplen criterios estrictos de apendicitis.
No se cumplen criterios estrictos pero se mantiene una alta sospecha, por lo
que podríamos hablar de probable apendicitis o posibilidad de enfermedad
apendicular secundaria.
Se descarta apendicitis al visualizarse un apéndice normal, y debemos
plantear alternativas diagnosticas al dolor en FID.
No se identifica el apéndice normal, por lo que no pudiendo descartar
por completo apendicitis mediante ecografía, no así en el caso de haber
empleado TC, tenemos que proponer otras opciones diagnósticas
Existe un amplio espectro de diagnósticos alternativos a la apendicitis para el dolor en
FID, que denominaremos "simuladores de apendicitis". Table 1 on page 64
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Table 1: Diagnóstico Diferencial del dolor en FID
Referencias: Hospital de Móstoles - MADRID/ES
1.
GASTROINTESTINALES
1.1. INFLAMATORIOS
ENFERMEDAD DE CHRON:
Afecta a todo el tracto gastrointestinal, con un pico de edad de 15-30 años, y especial
predilección por íleon terminal y válvula ileocecal. Fig. 15 on page 39
•
Hallazgos en TC:
- Engrosamiento mural excéntrico > 1-2 cm de distribución parcheada. Fig. 17 on page
41
- "Signo del doble halo o halo de agua": realce de la mucosa tras CIV con halos
concéntricos de baja densidad por edema de la submucosa. Fig. 16 on page 40
- La ingurgitación de la vasa recta, que ocasiona el "signo del peine" es un hallazgo
extrínseco que se correlaciona con progresión clínica, actividad y extensión de la
afectación. Fig. 18 on page 42
- "Signo de la grasa sucia": proliferación de la grasa a lo largo del borde mesentérico,
no indicativo de actividad inflamatorio, aunque se considera un hallazgo patognomónico.
Fig. 19 on page 43
•
Hallazgos en US:
- Engrosamiento mural > 4mm en paciente de alto riesgo. Fig. 20 on page 44
- Aumento de la señal doppler color en la pared intestinal.
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•
Signos clave diagnósticos:
- El "signo del doble halo" actúa como indicador de la actividad de la enfermedad.
- "Signo de la diana o halo graso": dos capas hipercaptantes por hiperemia, interna
(mucosa) y externa (muscular y serosa), rodeando a capa media hipocaptante
(submucosa edematosa e infiltrada por grasa). Visible sin CIV y más marcado en
fase venosa con CIV. Este signo se ve en enfermedades crónicas del intestino (EII),
observando realce estratificado que confiere a la pared un aspecto bi o trilaminar, es
sugestivo de enfermedad activa.
Fig. 16: Reconstrucción coronal y cortes axiales de TC abdominopélvico con CIV
en fase venosa y contraste oral. En las imágenes superiores observamos el "signo
del halo graso o diana" en asa afecta de proceso inflamatorio crónico con episodio
subagudo actual. En la imagen inferior apreciamos "signo del halo" indicando
afectación aguda.
Referencias: Hospital de Móstoles - MADRID/ES
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- Realce homogéneo de la pared con inflamación asimétrica, grasa intramural,
pseucosaculaciones en el borde antimesentérico, estrechamientos y obstrucciones, son
indicativos de cambios crónicos.
- Complicaciones: áreas flemonosas, fístulas y colecciones.
COLITIS ULCEROSA:
Afectación continua, desde el recto con progresión retrograda y predilección por colon
izquierdo y sigma. La afectación, aunque infrecuente, es posible que alcance el ciego y
ocasione Ileitis. Fig. 21 on page 44
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Fig. 15: Mapa de distribución de la afectación colónica en enfermedades inflamatoria
e infecciosa.
Referencias: modificado de esquema original de IMAIOS SAS, www.imaios.com
•
Hallazgos en TC:
- Estratificación mural con engrosamiento difuso y concéntrico de la muscularis mucosa,
edema y grasa en submucosa, pudiendo apreciarse aproximadamente en el 60% de los
casos el "signo del halo graso".
- Proliferación de la grasa pericolónica.
- Estrechamiento luminal
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- Detección de carcinoma
INVAGINACIÓN:
En el 85% de los casos son niños < 2 años. Se relaciona con infecciones víricas con
aumento de adenopatías, tumores o masas abdominales, cuerpo extraño, divertículo de
Meckel invertido, historia de cirugía abdominal previa.
Puede ocurrir en cualquier parte del intestino, aunque en niños tiene predilección por la
región ileocólica:
- Ileocolica: la más frecuente (75-95%)
- Ileoileocolica
- Ileoileal u colocolica
Infrecuente en adultos, sólo en un 5%, lo que hace necesario plantearse la presencia de
neoplasia benigna o maligna subyacente.
•
Hallazgos en US:
-"Signo de la diana o el donuts": alternancia de capas redondeadas hiperecoicas
(mucosa y muscularis) e hipoecoicas (submucosa). Fig. 22 on page 47
- Aspecto en "pseudorriñón": plano longitudinal del asa afecta representando la grasa
mesentérica con los vasos en el interior de la invaginación (intussusceptum) y rodeada
por asa receptora edematosa (intussuscipiens). Fig. 24 on page 46
•
Hallazgos en TC:
- Equivalente al "Signo de la diana o el donuts": alternancia de capas concéntricas en
anillo, con dos capas hiperdensas, el asa proximal interna y distal externa, con grasa y
vasos mesentéricos rodeando el segmento invaginado. Fig. 23 on page 45
- Punta/cabeza de la invaginación.
•
Signos clave diagnósticos: en los niños con hallazgos clásicos de
invaginación es necesario completar estudio mediante enema con agua
bajo control ecográfico, como técnica "gold standard" para el diagnóstico y
procedimiento terapéutico.
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VÓLVULO CECAL:
El ciego gira sobre su propio eje (longitudinal y/o axial), de tal manera que el colon
derecho se pliega provocando generalmente una obstrucción en asa cerrada. Fig. 25
on page 47
Fig. 25: Esquema de planos de torsión del vólvulo cecal. 1. Giro en eje axial,
localización en FID. 2. Giro en eje axial y secundariamente en eje horizontal,
localizando el ciego en espacio superior izquierdo.
Referencias: Hospital de Móstoles - MADRID/ES
Se puede dar en casos de fijación anormal adquirida o congénita al peritoneo parietal
posterior.
El vólvulo cecal es infrecuente, se da en un 11% de todos los vólvulos intestinales, en
pacientes entre 30 y 60 años, y se han determinado como factores de riesgo:
- Historia clínica de cirugía abdominal
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- Masas pélvicas
- Atonía del colon
- Tercer trimestre de embarazo.
•
Signos clave diagnósticos en TC:
- "Signo del pico del pájaro": los extremos del asa cerrada convergen en el punto de
torsión
- "Signo del remolino": el mesenterio se pliega sobre sí mismo, en el cuadrante superior
derecho o centro del abdomen, con aumento de partes blandas central
1.2. INFECCIOSOS
ENTEROCOLITIS INFECCIOSA:
Provocada por Yersinia enterocolítica, Campylobacter jejuni y Salmonella enteritidis.
De naturaleza autolimitada, no es necesario pruebas de imagen, solamente en casos
persistentes o con afectación severa:
•
Hallazgos en TC:
- Engrosamiento mural del íleo y ciego
- Realce post CIV homogéneo
- Adenopatías
- Afectación grasa pericólica
- Ascitis
COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA:
Problema creciente con el uso de antibióticos, que provoca sobrecrecimiento del
Clostridium Difficile. El desarrollo de la infección depende el huésped (desarrollo de
anticuerpos) y de la cepa productora de las toxinas A (enterotoxina ) y B (citotoxina).
Puede afectar a todo el colón aunque con mayor frecuencia a región recto-sigma. Fig.
26 on page 48
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•
Hallazgos en TC:
- Engrosamiento de la mucosa, edematosa e irregular. "Signo del doble halo".
- El hallazgo semiológico más específico es "Signo del acordeón" Fig. 27 on page 49
: haustras engrosadas hipodensas con presencia de contraste oral atrapado entre ellas,
también visible sin contraste oral.
- No afecta a la grasa pericólica.
- No presenta adenopatías
- No observamos ascitis
COLITIS NEUTROPENICA (TIFLITIS):
Factores de riesgo:
- Inmunocomprometido (trasplante, VIH…)
- Quimioterapia
- Leucemia, linfoma.
Afecta al ciego con extensión al colon derecho e íleon.
•
Hallazgos en TC:
- Engrosamiento circunferencial simétrico, sin signo del halo, con realce de la mucosa
post CIV y otras áreas de baja atenuación por edema o necrosis. Fig. 28 on page 50
- No presenta adenopatías
- Asocia ascitis
•
Signos clave diagnósticos en TC: este cuadro puede complicarse de una
manera rápida con perforación, por lo que es fundamental la detección de
pneumatosis, pneumoperitoneo.
DIVERTICULITIS DERECHA: Fig. 30 on page 51
Causa habitual de dolor en pacientes ancianos.
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•
Hallazgos en TC:
- Engrosamiento circunferencial y asimétrico
- Divertículo
- Afectación grasa pericólica.
DIVERTICULITIS APENDICULAR:
Entidad infrecuente, adquirida y con múltiples teorías de su etiopatogenia, siendo las
más aceptada el aumento de presión intraluminal por obstrucción proximal.
Son pseudodiverticulos con herniación de la mucosa a través de la muscular, únicos o
múltiples, con un tamaño aproximado de 0.5 cm, y localizados en el borde mesentérico
en el tercio distal del apéndice. Afecta a una población de mayor edad que la apendicitis
(> 30 años) con inicio menos brusco y más insidioso.
Es importante conocer la posible asociación de esta patología con neoplasias
apendiculares, de estirpe mucinosa, que se relacionan con el pseudomixoma peritoneal.
•
Hallazgos en TC:
- Imagen secular en borde apendicular, con contenido, coeficiente de atenuación de
partes blandas y afectación de la grasa adyacente.
APENDICITIS DEL MUÑÓN APENDICULAR:
Patología infrecuente que se produce por inflamación del muñón tubular
remanente tras apendicetomía.
•
Hallazgos en TC:
- "Signo de la cabeza de flecha": pequeña colección de contraste en la porción superior
del ciego. Fig. 31 on page 52
- Apendicolito
- Cambios inflamatorios locales inclusive un absceso adyacente.
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1.3. VASCULARES
COLITIS ISQUÉMICA (IMAGEN):
- Oclusiva o tromboembólica (80%)
- No oclusiva (20%)
* Segmentaria (85%)
* Pancolitis (15%)
Aislada en el colon derecho o ciego es infrecuente, pero se puede dar en pacientes
ancianos, con bajo gasto (shock hipovolémico, fallo cardíaco, insuficiencia renal,
arritmias o sepsis) o tras ingesta de drogas o fármacos vasoconstrictores.
Las localizaciones más frecuentes son: ángulo esplénico, colón descendente y sigma.
Sin embargo la afectación del colón derecho tiene una mayor morbimortalidad que en
el izquierdo.
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Fig. 29: Distribución colitis isquémica
Referencias: modificado de IMAIOS SAS, www.imaios.com
•
Hallazgos en TC:
-"Signo del halo": engrosamiento circunferencial concéntrico de la pared del asa
afecta, con hiperatenuación de la mucosa secundaria a hiperemia o hemorragia y bajo
coeficiente de atenuación a causa del edema de la submucosa.
•
Signos clave diagnósticos en TC:
- En estadios avanzados el realce postCIV disminuye, observándose congestión de los
vasos mesentéricos con borrosidad de la grasa: "signo del peine".
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- Se observa gas intramural (neumatosis intestinal), y portomesenterico. Fig. 32 on page
52 Fig. 33 on page 53
1.4. CONGÉNITOS
DIVERTICULITIS ILEAL O MECKEL: (IMAGEN)
Provocado por la no obliteración del conducto mesentérico, se localiza en el borde
antimesentérico en el íleon terminal a unos 60 cm de la válvula ileocecal.
En el 30% de las ocasiones la causa de inflamación es la obstrucción por enterocolito
o cuerpo extraño. Su incidencia es aproximadamente de un 2%, y se presentan en <
2 años.
•
Hallazgos en TC:
- Fondo de saco ciego localizado en línea media, lleno de líquido o aire, que presenta
engrosamiento mural, hiperdenso y afectación de la grasa adyacente. Fig. 34 on page
54
•
Hallazgos en US:
- Los signos son inespecíficos y podemos llegar a identificar una estructura quística que
depende del intestino delgado y presenta la "firma del intestino"
1.5. TUMORALES
En un proceso BENIGNO como semiología básica en TC, observaremos un segmento
mayor de 2-10 cm o mayor, con realce y engrosamiento de la pared intestinal. Si
apreciamos masas concéntricas, con signo del hombro delimitando sus márgenes y
adenopatías regionales, sospecharemos un proceso MALIGNO.
ADENOCARCINOMA (IMAGEN): Fig. 35 on page 54
El 95% de las masas malignas cecales son adenocarcinomas.
LINFOMA (IMAGEN):
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El 80% se originan en la región ileocecal. Se pueden presentar de 4 maneras:
circunferencial, constrictivo, polipoide, ulcerativo o aneurismático. Fig. 36 on page 54
•
Hallazgos en TC:
- Escaso realce postCIV
- Falta de signos de obstrucción incluso en grandes masas.
2. GENITOURINARIOS
LITIASIS RENOURETERAL Fig. 37 on page 55
Presencia de cálculo en cualquier punto de la vía excretora.
•
Hallazgos en US:
- Foco ecogénica con sombra acústica posterior.
- Artefacto de centelleo "cola de cometa" mediante señal Doppler.
PIELONEFRITIS Fig. 38 on page 56
Es la afectación inflamatoria del parénquima renal a causa de infección ascendente del
tracto urinario, habitualmente por E. Coli.
Su diagnóstico es clínico y de laboratorio. El estudio de imagen está indicado en aquellos
pacientes con factores de riesgo de complicación: reflujo vesicoureteral, alteraciones de
la función vesical, anomalías del tracto urinario y antecedente de litiasis.
•
Hallazgos en US:
- Áreas de mala definición con disminución de la ecogenicidad, perdida de diferenciación
corticomedular y engrosamiento focal.
- Señal Doppler disminuida
- Moderada pielocaliectasia
- Pequeña cantidad de líquido perirrenal.
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•
Hallazgos en TC:
- Riñón afecto aumentado de tamaño y con atenuación disminuida.
- Litiasis o gas en el sistema colector.
-PostCIV observamos focos de hipoatenuación cuneiformes, sin periferia respetada
(DxD infarto renal "signo del borde" )
PIONEFROSIS Fig. 39 on page 57
Material purulento en el interior del sistema colector obstruido.
•
Hallazgos en US:
- Contenido ecogénico en el interior del sistema colector, niveles liquido-liquido, gas.
REMANENTE URACAL INFECTADO Fig. 40 on page 58
Es causado por fallo en involución embrionaria, extendiéndose desde el ombligo a la
vejiga.
Puede presentarse como tracto sinusal, quiste, fistula, divertículo.
Al inflamarse, se centra en la línea media, entre la región anterosuperior de la vejiga y
el ombligo
Fig. 40: Clasificación de los tipos de remanente uracal
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Referencias: Tazi F et al. Abscess of urachal remnants presenting with acute
abdomen: a case series. J Med Case Rep. 2012 Jul 30;6(1):226.
3. GINECOLÓGICOS
QUISTE OVÁRICO FUNCIONAL / HEMORRÁGICO:
Surge del fallo de un folículo dominante en la expulsión del ovocito.
Asintomáticos, duelen al crecer muy rápido y se pueden complicar con rotura y
hemorragia. El quiste ovárico funcional se resuelve espontáneamente en 1-2 ciclos
menstruales.
•
Hallazgos en US:
- Lesión anecoica intraovárica con pared y refuerzo posterior.
- Quiste ovárico hemorrágico que depende del tiempo de evolución de la hemorragia. El
coagulo de fibrina dentro del quiste le aporta un aspecto en entramado como de "encaje"
o de "red". Fig. 41 on page 59
•
Signos clave diagnósticos en US:
- No confundir un coagulo retraído que presenta un aspecto dentro del quiste con bordes
triangulares o convexos y sin flujo con un nódulo dentro de una neoplasia ovárica.
- La ruptura del quiste puede provocar la presencia de líquido libre intrabdominal.
- Colapso del quiste con bordes festoneados en su interior.
- El ovario puede estar rodeado por coágulos organizados.
En caso de presentar un aspecto típico, y ser de 5 cm o menos no es necesario otros
estudios de imagen. En caso de aspecto atípico, se recomienda seguimiento en 6
semanas, ya que un quiste disminuye o se resuelve de tamaño. En caso de dudas con
neoplasia ovárica realizar RM.
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Lo principal es diferenciarlo de un embarazo ectópico, por lo que la correlación con #HCG
es fundamental.
EMBARAZO ECTÓPICO:
Gestación que se implanta fuera de la cavidad endometrial uterina. El lugar de
implantación más frecuente es la trompas uterina (99%), y otras localizaciones menos
frecuentes son el cérvix, ovarios, ligamento uterino y la cavidad abdominal
ENDOMETRIOSIS (ENDOMETRIOMA):
Presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, en mujeres en edad fértil.
Afecta a la cavidad peritoneal en 3-37% afectando al rectosigma, yeyuno, ciego e íleon
dentro de 10 cm proximales a la válvula ileocecal.
Es característico que el dolor se produzca durante la menstruación.
•
Hallazgos en US:
- Estos implantes (endometriomas) pueden verse ecográficamente como masas
quísticas uni/multiloculares con finos ecos en su interior en relación con productos de
desecho celular (detritus), y pueden ser indistinguibles de un quiste hemorrágico.
- También se pueden presentar como lesión sólida, quística o compleja. Fig. 44
TORSIÓN OVÁRICA
Torsión del anejo o giro de la trompa y/o del ovario alrededor del pedículo vascular,
conlleva una urgencia quirúrgica de detorsión antes del desarrollo de un infarto
establecido.
En mujeres jóvenes suele ser espontánea. En edad fértil se relaciona con una masa
ovárica subyacente como quiste de gran tamaño o teratoma. Su localización más
frecuente es en la FID, y se puede presentar sin fiebre. En mujeres postmenopausicas
es infrecuente y cuando se produce se asocia en el 80% a masa ovárica
•
Hallazgos en US:
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- Ovario aumentado de tamaño, edematoso, de ecoestrcutura heterogénea y el pedículo
del anejo se encuentra torsionado con capas concéntricas hipo e hiperecoicas localizado
entre el útero y el anejo aumentado. Fig. 43 on page 60
- El "signo del remolino" se refiere a la visualización de los vasos girados dentro del
pedículo con señal Doppler color. Es importante ajustar los parámetros del doppler para
flujos muy bajos. Este signo presenta una alta especificidad, aunque su ausencia no
descarta el diagnostico si otros hallazgos lo sugieren.
- Es infrecuente visualizar la clásica imagen del ovario con folículos periféricos.
HEMATOCOLPOS: Fig. 44 on page 61
Hay dos picos de incidencia, en la edad neonatal o en la menarquia en casos de himen
imperforado.
•
Hallazgos en US:
- Estructura quística de pared delgada, posterior a la vejiga, con finos ecos internos,
representando la distensión de la cavidad endometrial en comunicación con la vagina
rellena y dilatada.
TROMBOSIS VENA OVÁRICA
Ocurre en el postparto, postoperatorios o EIP.
En el 80-90% de los casos se presentan en la FID a causa de la mayor estasis de la
vena ovárica por flujo retrogrado de la vena renal.
•
Hallazgos en TC:
- Estructura tubular con hipoatenuacion central y realce de la pared representando el
coagulo.
EMBARAZO:
La causa más frecuente de dolor agudo en FID en pacientes embarazadas es la
apendicitis.
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Aunque el TC tiene un alto VPP, su radiación en esta población no permite considerarlo
como técnica de elección. La ecografía es una buena técnica de elección inicial en el
1º y 2º trimestre, siendo su realización y valoración más compleja en el 3º a causa del
importante crecimiento uterino.
En casos de alta sospecha con ecografía negativa o embarazo en el 3º trimestre la RM
sería la modalidad a elegir. En las publicaciones más recientes presenta una S del 91%
y E del 98% y VPP 86%, con un VPN 84-100%.
El protocolo para evaluación de apendicitis, incluye secuencias T1 y T2 y saturación
grasa. No se recomienda el uso de CIV siendo clasificado como categoría C por la FDA.
Las limitaciones de la RM son:
- Escasa diversificación de la técnica y no disponibilidad contínua.
- Tiempos de exploración largos
- Claustrofobia
- Dificultad en la colocación de la paciente por el crecimiento uterino.
4. PERIVISCERALES
APENDAGITIS EPIPLÓICA:
Pequeños sacos redondeados de serosa que contienen grasa peritoneal entorno al colon
y que miden 0.5-5 cm.
Afectan a hombres de mediana edad y son causados por procesos isquémicos o
inflamatorios relacionados con torsión o trombosis venosa del apéndice epiplóico.
Son más frecuentes en sigma aunque no imposibles en la FID.
•
Hallazgos en TC:
- Lesión pericolonica ovalada con atenuación en el rango de la grasa y anillo hiperdenso.
- Punto central hiperdenso, con líneas focales irregulares, que corresponde con vasos
trombosados, áreas de fibrosis o hemorragia.
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INFARTO OMENTAL Fig. 46 on page 62
Se produce por interrupción del aporte sanguíneo al omento por torsión o trombosis
venosa.
•
Hallazgos en TC:
- Lesión de morfología triangular, solitaria, bien delimitada, con densidad en rango de la
grasa, heterogénea, con patrón en rueda concéntrica.
- Localizada entre la pared anterior abdominal y el colón ascendente-transverso en
localización del omento mayor.
ADENITIS MESENTÉRICA
Conforma un diagnóstico de exclusión.
Grupo de adenopatías en mesenterio de intestino delgado, o anterior al psoas,
aumentadas de tamaño más de 5mm, sin identificar causa inflamatoria.
Frecuente en población infantil.
Si lo identificamos en adultos sospechar: apendicitis, diverticulitis, E. Chron, inflamación
sistémica por LES o VIH.
5. MISCELÁNEA:
HERNIAS INGUINALES: Fig. 47 on page 63
- Indirectas (niños / lateral a arteria epigastica inferior )
- Directas (adultos / por debilidad pared abdominal)
•
Hallazgos en TC:
- Hiperecogénicas al contener meso, asas intestinales con peristaltismo, y aire.
- Estranguladas: anecoica y con dilatación de asa en el saco herniario.
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- Seguimiento hasta el abdomen y aumento con maniobra de Valsalva.
Images for this section:
Fig. 1: modificación de esquema original de
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Fig. 2: Criterios diagnóstico de apendicitis por TC
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Fig. 3: Reconstrucción coronal y sagital de TC abdominopélvico con contraste IV en fase
venosa, que muestra un apéndice engrosado (flecha), aumentado de calibre, con relace
tras la administración de contraste, engrosamiento cecal, afectación inflamatoria de la
grasa de la fosa ilíaca derecha (FID) y apendicolito (circulo).
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Fig. 4: Reconstrucción coronal y sagital de TC abdominopélvico con contraste IV en fase
venosa, que muestra un apéndice retrocecal engrosado, aumentando de calibre, con
realce postCIV, engrosamiento cecal y afectación inflamatoria e FID.
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Fig. 5
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Fig. 6
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Fig. 7
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Fig. 8
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Fig. 10: Ecografía modo B de la FID con apendicitis segmentaria limitada a la punta del
apéndice
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Fig. 9
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Fig. 11
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Fig. 12
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Fig. 13
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Fig. 14: Ecografía modo B. Signos ecográficos de apendicitis.
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Fig. 15: Mapa de distribución de la afectación colónica en enfermedades inflamatoria
e infecciosa.
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Fig. 16: Reconstrucción coronal y cortes axiales de TC abdominopélvico con CIV en
fase venosa y contraste oral. En las imágenes superiores observamos el "signo del halo
graso o diana" en asa afecta de proceso inflamatorio crónico con episodio subagudo
actual. En la imagen inferior apreciamos "signo del halo" indicando afectación aguda.
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Fig. 17: Reconstrucción coronal de TC Abdominopélvico con CIV en fase venosa,
identificando engrosamiento mucoso con realce homogéneo de íleon terminal, en
paciente con diagnostico previo de E.Chron.
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Fig. 18: Reconstrucción coronal y corte axial de TC Abdominopélvico con CIV en fase
venosa, donde apreciamos ingurgitación de la vasa recta (circulo) denominado "signo
del peine" (flecha)
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Fig. 19: Corte axial de TC Abdominopélvico con CIV en fase venosa, en el que
observamos afectación de la grasa peritoneal y proliferación de la misma (flecha) en el
borde mesentérico de asa afecta por proceso inflamatorio subagudo.
Fig. 20: Ecografía modo B de la FID, que muestra engrosamiento mucoso de asa
colónica en paciente con sospecha clínica de EII.
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Fig. 21: Ecografía modo B que muestra engrosamiento transmural de colón ascendente
(flecha), obliteración de la luz y afectación de la grasa pericólica (flecha blanca) en
paciente diagnosticado de cirrosis biliar primaria y sospecha de colitis ulcerosa.
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Fig. 23: Reconstrucciones coronal y sagital de TC abdominopélvico con CIV en fase
venosa. Invaginación intestinal: Signo de la "diana o donuts"
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Fig. 24: Ecografía en modo B. Invaginación intestinal: signo del "pseudoriñón"
Fig. 22: Ecografía modo B de FID. Invaginación intestinal con múltiples adenopatías en
su interior con representación ecográfica del "signo de la diana o donuts"
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Fig. 25: Esquema de planos de torsión del vólvulo cecal. 1. Giro en eje axial, localización
en FID. 2. Giro en eje axial y secundariamente en eje horizontal, localizando el ciego en
espacio superior izquierdo.
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Fig. 26: Ecografía modo B de la FID en paciente VIH con antibioterapia de amplio
espectro mantenida, y juicio clínico de colitis pseudomebranosa que mejoró con
tratamiento dirigido.
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Fig. 27: Reconstrucción coronal y sagital de TC abdominopelvico con CIV, en paciente
con sospecha de colitis pseudomembranosa que muestra el "signo del acordeón".
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Fig. 28: Reconstrucción coronal, sagital y corte axial de TC abdominopelvico postCIV
en fase venosa. Engrosamiento circunferencial de colon transverso sin signo del halo.
"Signo de la diana" en rectosigma.
Fig. 29: Distribución colitis isquémica
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Fig. 30: Ecografía modo B. Signos ecográficos de diverticulitis en paciente con sospecha
clínica.
Fig. 31: Reconstrucción coronal y corte axial de TC abdominopelvico con CIV y contraste
oral, que presenta en paciente apendicectomizado, apendicolito remanente (flecha) y
"signo de la cabeza de flecha"
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Fig. 32: Reconstrucción coronal y corte axial de TC abdominopelvico con CIV en fase
venosa identificando neumoperitoneo, neumatosis intestinal y mesentérica.
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Fig. 33: Reconstrucción coronal y corte axial de TC abdominopelvico con CIV en fase
venosa identificando neumoperitoneo, neumatosis intestinal y portomesenterica.
Fig. 34: Corte transversal de TC abdominopelvico tras CIV en fase venosa que muestra
fondo de saco ciego en línea media con engrosamiento mural e hiperdensidad.
Fig. 35: Reconstrucción coronal, sagital y axial de TC abdominopélvico con CIV en fase
venosa y con contraste oral. Lesión en "corazón de manzana" en colon ascendente, e
imagen nodular hipodensa hepatica subdiafragmática en LHD sugestiva de metástasis.
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Fig. 36: Reconstrucción coronal de TC abdominopelvico con CIV en fase venosa y
contraste oral, que muestra una gran masa en vacío derecho heterogenea con áreas
necróticas en su interior, no obstructiva, infiltrante ni desplaza estructuras vecinas
compatible con linfoma. Ecografia modo B de FID. Masa solida de ecogenicidad
heterogena con gas en su interior.
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Fig. 37: Estudio ecográfico y reconstrucción coronal de TC pélvico de diferentes
pacientes, en los que se identifica litiasis en pelvis renal y ureter derecho distal.
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Fig. 38: Ecografía modo B y Doppler color de riñón derecho, que muestra lesión nodular
hipoecoica mesorrenal con perdida de diferenciación corticomedular y señal Doppler
focal disminuida.
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Fig. 39: Ecografía modo B de riñón derecho de diferentes pacientes, que muestran
dilatación de la vía excretora con nivel liquido/liquido con contenido más ecogénico en
la porción declive, litiasis en uréter proximal y molde cálcico en uréter distal.
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Fig. 40: Clasificación de los tipos de remanente uracal
Fig. 41: Ecografía modo B de pelvis femenina, en la que se identifica quiste anexial
derecho, con múltiples y finos septos en su interior, en relación con coágulo de fibrina
que le confiere aspecto de "red de pescador".
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Fig. 42: Reconstrucción coronal y sagital de TC abdominopélvico con CIV en fase
venosa, que muestra masa heterogenea en pelvis, multiloculada que fue compatible tras
extirpación con endometrioma.
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Fig. 43: Ecografía modo B pélvica, identificando lesión tubular con líquido en su
interior, adyacente a ovario derecho levemente aumentado de tamaño, compatible con
hidrosalpinx, que en ausencia de clínica infecciosa y tras tratamiento quirúrgico se
confirmó torsión tuboovarica.
Fig. 44: Ecografía en modo B pélvica observando lesión de naturaleza quística de pared
fina, posterior a la vejiga, con ecos internos, compatible con hematocolpos.
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Fig. 45: Ecografía modo B, que muestra imagen pseudonodular con centro hiperecoico y
halo hipoecogénico en relación con apendagitis con fibrosis central y edema perilesional.
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Fig. 46: Corte transversal de TC abdominopelvico con CIV en fase venosa, en el que
apreciamos lesión anterior a colón ascendente, con densidad en el rango de la grasa,
heterogénea y patrón en rueda de carro, con afectación inflamatoria perilesional.
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Fig. 47: Ecografía modo B escrotal, apreciando hidrocele derecho con contenido
ecogénico que presenta señal Doppler color, peristaltismo y aumento tras maniobra de
Valsalva compatible con hernia inguinoescrotal de contenido intestinal.
Table 1: Diagnóstico Diferencial del dolor en FID
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Conclusiones
Dado el gran abanico de patologías en el diagnostico diferencial del dolor en FID, el
papel del radiológo toma especial relevancia en la decisión sobre la técnica de imagen
más idónea, accesible y costoeficaz disponible. Es necesario contar con un protocolo de
actuación multidisciplinario ante el paciente con sospecha de apendicitis que disminuya
los falsos positivos y negativos en el diagnóstico, y que sea flexible y adaptable a cado
caso individual.
Bibliografía
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