Which Risk Factors Are More Associated With Ischemic Stroke Than

Which Risk Factors Are More Associated With Ischemic
Stroke Than Intracerebral Hemorrhage in Patients With
Atrial Fibrillation?
Emer R. McGrath, MB; Moira K. Kapral, MD; Jiming Fang, PhD; John W. Eikelboom, MD;
Aengus ó Conghaile, MB; Michelle Canavan, MB; Martin J. O’Donnell, MB; on behalf of the
Investigators of the Registry of the Canadian Stroke Network
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Background and Purpose—The decision to prescribe oral anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation is based
on an assessment of the competing risks of ischemic stroke and major bleeding, of which intracerebral hemorrhage
(ICH) is the most important type. We sought to determine the comparative importance of risk factors for ischemic stroke
and ICH in patients with acute stroke and atrial fibrillation with particular emphasis on risk factors common to both
stroke types.
Methods—Consecutive patients with acute ischemic stroke or ICH and atrial fibrillation included in the Registry of the
Canadian Stroke Network constituted the cohort. Multivariable logistic regression analysis was used to determine the
association between baseline risk factors and presentation with ICH versus ischemic stroke. Risk factors included: (1)
those previously reported to be risk factors for both ischemic stroke and major bleeding (particularly ICH) (“shared” risk
factors, including age, alcohol, hypertension, diabetes mellitus, renal impairment, prior stroke/transient ischemic attack
and preadmission dementia); and (2) other risk factors associated with either stroke subtype alone.
Results—A total of 3197 patients presented with atrial fibrillation and acute stroke, of which 12.2% presented with ICH.
Of the “shared” risk factors, age (OR, 1.19; 95% CI, 1.06 –1.34 per decade) and prior stroke/transient ischemic attack
(OR, 1.45; 95% CI, 1.12–1.87) were more associated with ischemic stroke than ICH, whereas a history of hypertension
(OR, 0.89; 95% CI, 0.68 –1.17), diabetes mellitus (OR 1.23; 95% CI, 0.92–1.64), renal impairment (OR, 1.28; 95% CI,
0.95–1.71), and alcohol intake were not more strongly associated with either stroke subtype.
Conclusion—Of the risk factors known to be associated with both ischemic stroke and ICH in patients with atrial
fibrillation, we found that none had a stronger association with ICH. Older age was more strongly associated with
ischemic stroke than ICH. (Stroke. 2012;43:2048-2054.)
Key Words: atrial fibrillation 䡲 risk factors 䡲 stroke
F
or optimal prescribing of oral anticoagulants in patients
with atrial fibrillation, clinicians must estimate the competing risks of ischemic stroke and intracerebral hemorrhage
(ICH). However, current approaches to estimating these
competing risks in everyday clinical practice have 2 important limitations. First, all of the current clinical prediction
rules for estimating bleeding risk consider the risk of major
bleeding1–5 rather than ICH specifically, despite the fact that
ICH is the most feared complication of anticoagulant therapy6
and the most clinically relevant harm when evaluating the
tradeoff between benefits and risks of treatment. Therefore,
current approaches do not provide a competing absolute risk
of ICH. Second, key risk factors for ischemic stroke are also
risk factors for major bleeding (including ICH). Some of
these “shared” risk factors (eg, age, hypertension, diabetes
mellitus, and renal impairment) are included in clinical
prediction rules for both ischemic stroke (eg, CHADS2
[Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes Mellitus,
Stroke] or CHA2DS2VASc [Cardiac Failure, Hypertension,
Age ⱖ75, Diabetes Mellitus, Stroke, Vascular Disease, Age
65–74 and Sex Category (female)])7,8 and major bleeding (eg,
Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke,
Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly,
Drugs/Alcohol [HAS-BLED]).9 Without knowledge of their
comparative importance for predicting ischemic stroke and
ICH, it is unclear how these “shared” risk factors should
influence therapeutic decisions. For example, concern about
the risk of ICH in the elderly is a common reason for
Received February 14, 2012; final revision received April 3, 2012; accepted April 10, 2012.
From the National University of Ireland (E.R.M., A.O.C., M.C., M.J.O.), Galway, Ireland; the University of Toronto (M.K.K.), Toronto, Ontario,
Canada; ICES (J.F.), Toronto, Ontario, Canada; and McMaster University (J.W.E.), Hamilton, Ontario, Canada.
The online-only Data Supplement is available with this article at http://stroke.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/STROKEAHA.111.
654145/-/DC1.
Correspondence to Emer R. McGrath, MB, HRB-Clinical Research Facility Galway, National University of Ireland, Galway, University Road, Galway,
Ireland. E-mail [email protected]
© 2012 American Heart Association, Inc.
Stroke is available at http://stroke.ahajournals.org
DOI: 10.1161/STROKEAHA.112.654145
2048
McGrath et al
Risk Factors for IS and ICH in Atrial Fibrillation
2049
Figure. A, Forest plot of risk factors for
ischemic stroke relative to ICH in
patients with atrial fibrillation. B, Forest
plot of risk factors for ischemic stroke
relative to ICH in patients with atrial
fibrillation—CHA2DS2VASc and HASBLED scores. ICH indicates intracerebral
hemorrhage; CHA2DS2VASc, Cardiac
Failure, Hypertension, Age ⱖ75, Diabetes
Mellitus, Stroke, Vascular Disease, Age
65–74 and Sex Category (female); HASBLED, Hypertension, Abnormal Renal/
Liver Function, Stroke, Bleeding History
or Predisposition, Labile INR, Elderly,
Drugs/Alcohol.
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withholding anticoagulation, but increasing age is also a strong
risk factor for ischemic stroke.10 An understanding of the relative
importance of these shared risk factors, with respect to the
competing risks of ischemic stroke and ICH, may assist patients
and clinicians in making decisions about antithrombotic therapy
in situations of uncertainty (eg, all risk factors are “shared”).
In this study, we determined the comparative importance of
risk factors for acute ICH compared with acute ischemic
stroke in patients with atrial fibrillation with an emphasis on
“shared” risk factors.
Methods
Population
The Registry of the Canadian Stroke Network (RCSN) is a prospective
registry of consecutive patients with acute stroke or transient ischemic
attack seen in the emergency department or admitted to hospital in 13
regional stroke centers in the provinces of Ontario and Nova Scotia,
Canada.11 The RCSN is a “prescribed registry” under the Ontario
Personal Health Information Protection Act, which permits the collection of patient data without consent and ensures inclusion of consecutive
patients. Approval for the RCSN was obtained from the Research Ethics
Board at each participating center. A detailed study protocol was
reviewed and approved by the RCSN Publications Review Committee
before starting the study.
For the current study, we used data from Phase 3 of the RCSN and
included consecutive patients with acute ischemic stroke or ICH
(including intraventricular hemorrhage) and a history of atrial
fibrillation admitted to 12 Ontario regional stroke centers between
July 1, 2003, and March 31, 2008. Patients with transient ischemic
attack (TIA), ⬍18 years of age, subarachnoid hemorrhage, stroke
occurring during hospitalization, or those without a history of atrial
fibrillation were excluded from this study.
Data Collection and Definition of Variables
Detailed clinical data on consecutive patients with ischemic stroke were
collected by chart abstraction performed during and after the hospital
admission by experienced neurology research nurses. Chart reabstraction studies have shown excellent agreement within the RCSN database
with ␬ scores of ⬎0.8 for key variables such as age, sex, stroke type, and
comorbid conditions.11
For the current study, we included baseline variables that were
consistent with those included in 2 contemporary risk stratification
schemes for patients with atrial fibrillation, CHA2DS2VASc,8 which
quantifies the risk of ischemic stroke in patients not receiving
anticoagulant therapy, and HAS-BLED,9 which quantifies the risk of
major bleeding in patients receiving anticoagulant therapy. We also
included preadmission dementia, although it is not included in either
of these scores. Categorization of variables was based on a review of
prior literature.2,8,12–17 Baseline risk factors were divided into: (1)
those previously reported to be risk factors for both ischemic stroke
and major bleeding, including ICH (termed “shared” risk factors),
which included age, current alcohol intake (units per day), history of
hypertension, history of diabetes mellitus, renal impairment (defined
as renal dialysis or creatinine ⬎120 ␮mol/L in males or
⬎110 ␮mol/L in females on admission), prior stroke or transient
ischemic attack, and preadmission dementia; and (2) other risk
factors associated with either stroke subtype, which included sex,
history of congestive heart failure, history of cardiac disease (defined
as myocardial infarction, peripheral vascular disease, percutaneous
coronary intervention, or coronary artery bypass grafting), history of
hepatic impairment (defined as previous cirrhosis), history of gastrointestinal bleeding, admission antiplatelet therapy, and admission international normalized ratio (INR).
Statistical Analysis
For descriptive analysis, ␹2 tests were used to compare categorical
variables; Student t tests were used for continuous variables. We
generated a multivariable model, which included all “shared” and
“nonshared” risk factor variables (Figure A). Our primary analyses
included the entire cohort, but we also generated models in which the
population was restricted to (1) patients with ischemic stroke on
antiplatelet therapy and those with ICH on oral anticoagulants
(34.7% of the cohort) to best resemble the clinical decision scenario,
that is, the competing risk of ischemic stroke on antiplatelet therapy
versus the risk of ICH on oral anticoagulant therapy; (2) patients
receiving oral anticoagulants; and (3) patients receiving oral anticoagulants with a therapeutic INR 2 to 3 (25.8% of those receiving oral
anticoagulants) to approximate the presumed anticoagulant intensity of novel anticoagulant therapy. Finally, we generated 2
separate models for increasing CHA2DS2VASc and HAS-BLED
scores to determine the effect of an increasing number of risk
factors on the risk of ischemic stroke relative to ICH (Figure B).
2050
Stroke
August 2012
Table. Characteristics of Patients With Atrial Fibrillation and Acute Stroke
Variable
No.
All Stroke
Intracerebral Hemorrhage
Ischemic Stroke
3197
391
2806
P Value
Age, y, mean⫾SE (No.)
78.98⫾9.93 (3197)
77.32⫾10.61 (391)
79.21⫾9.81 (2806)
⬍0.001
Sex (female), no./No. (%)
1757/3197 (55%)
177/391 (45.3%)
1580/2806 (56.3%)
⬍0.001
Prior stroke or TIA, no./No. (%)
1119/3197 (35%)
Diabetes mellitus, no./No. (%)
Hypertension, no./No. (%)
126/391 (32.2%)
993/2806 (35.4%)
0.22
765/3197 (23.9%)
85/391 (21.7%)
680/2806 (24.2%)
0.28
2338/3197 (73.1%)
282/391 (72.1%)
2056/2806 (73.3%)
0.63
Congestive heart failure, no./No. (%)
617/3197 (19.3%)
66/391 (16.9%)
551/2806 (19.6%)
0.20
Cardiac disease, no./No. (%)
905/3197 (28.3%)
81/391 (20.7%)
824/2806 (29.4%)
⬍0.001
11/3197 (0.3%)
3/391 (0.8%)
8/2806 (0.3%)
0.13
2859/3197 (89.4%)
355/391 (90.8%)
2504/2806 (89.2%)
⬍2/d
221/3197 (6.9%)
21/391 (5.4%)
200/2806 (7.1%)
⬎2/d
117/3197 (3.7%)
15/391 (3.8%)
102/2806 (3.6%)
Hepatic impairment, no./No. (%)
Alcohol, no./No. (%)
None/rare
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Prior GI bleed, no./No. (%)
0.44
92/3197 (2.9%)
8/391 (2.0%)
84/2806 (3.0%)
Renal impairment, no./No. (%)
789/3197 (24.7%)
79/391 (20.2%)
710/2806 (25.3%)
Preadmission dementia, no./No. (%)
383/3197 (12%)
45/391 (11.5%)
338/2806 (12.0%)
0–1, no./No. (%)
143/3197 (4.5%)
19/391 (4.9%)
124/2806 (4.4%)
2–3, no./No. (%)
863/3197 (27.0%)
124/391 (31.7%)
739/2806 (26.3%)
4–5, no./No. (%)
1359/3197 (42.5%)
180/391 (46.0%)
1179/2806 (42.0%)
6–7, no./No. (%)
734/3197 (23.0%)
66/391 (16.9%)
668/2806 (23.8%)
8–9, no./No. (%)
98/3197 (3.1%)
2/391 (0.5%)
96/2806 (3.4%)
0–1, no./No. (%)
455/3197 (14.2%)
68/391 (17.4%)
387/2806 (13.8%)
2–3, no./No. (%)
2108/3197 (65.9%)
247/391 (63.2%)
1861/2806 (66.3%)
4–5, no./No. (%)
634/3197 (19.8%)
76/391 (19.4%)
558/2806 (19.9%)
ⱖ6, no./No. (%)
...
...
...
2056/3078 (66.8%)
125/382 (32.7%)
1931/2696 (71.6%)
HAS-BLED score
0.16
⬍0.001
Admission INR, no./No. (%)
1.4–2.0
514/3078 (16.7%)
74/382 (19.4%)
440/2696 (16.3%)
2.1–3
352/3078 (11.4%)
108/382 (28.3%)
244/2696 (9.1%)
⬎3
156/3078 (5.1%)
75/382 (19.6%)
81/2696 (3.0%)
⬍0.001
Admission antiplatelet therapy
Single, no./No. (%)
1018/3197 (31.8%)
88/391 (22.5%)
Dual, no./No. (%)
125/3197 (3.9%)
9/391 (2.3%)
116/2806 (4.1%)
None, no./No. (%)
2054/3197 (64.2%)
294/391 (75.2%)
1760/2806 (62.7%)
930/2806 (33.1%)
⬍0.001
Warfarin
Warfarin alone, no./No. (%)
Warfarin⫹antiplatelet, no./No. (%)
No warfarin, no./No. (%)
0.76
⬍0.001
CHA2DS2-VASc score
⬍1.4
0.29
⬍0.03
1061/3197 (33.2%)
207/391 (52.9%)
231/3197 (7.2%)
44/391 (11.3%)
854/2806 (30.4%)
187/2806 (6.7%)
1905/3197 (59.6%)
140/391 (35.8%)
1765/2806 (62.9%)
TIA indicates transient ischemic attack; GI, gastrointestinal; CHA2DS2VASc, congestive heart failure or left ventricular dysfunction
(1), hypertension (1), age ⱖ75 y (2), diabetes mellitus (1), stroke/TIA/thromboembolism (1), vascular disease (prior myocardial
infarction, peripheral artery disease or aortic plaque); age 65–74 y (1), sex category (female; 1), maximum score⫽9; HASBLED,
hypertension (1), abnormal renal and liver function (1 point each), stroke (1), bleeding (1), Labile INR (1), elderly ⬎65 y (1), drugs or
alcohol (1 point each), maximum score⫽9; INR, international normalized ratio.
All risk factor variables were entered and retained in each model.
ORs were calculated to represent the risk of ischemic stroke
relative to a reference of ICH. A 95% CI that did not include 1.0
was considered to be statistically significant. All analyses were
conducted using SAS statistical software, Version 9.2 (SAS
Institute Inc, Cary, NC).
Results
During the study period (July 1, 2003, to March 31, 2008),
3197 patients presented with atrial fibrillation and acute
stroke, of whom 2806 (87.8%) had an ischemic stroke and
391 (12.2%) had an ICH. The mean age was 79.0 years (SD
McGrath et al
Risk Factors for IS and ICH in Atrial Fibrillation
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9.9) and 55% were female. Patients who had an ischemic
stroke were older, more likely to be female, have a history of
cardiac disease and renal impairment, and were less likely to
be receiving oral anticoagulant therapy on admission compared with those with an ICH. Baseline characteristics of
patients are presented in the Table.
Preadmission oral anticoagulants were more frequently
prescribed in patients who were male and those who had a
history of stroke/TIA, diabetes mellitus, hypertension, congestive heart failure, cardiac disease, valvular heart disease,
or previous valve replacement compared with those without a
history of these comorbidities. There was no significant
difference in the mean age or proportion of patients with a
history of peptic ulcer disease, hepatic impairment, or renal
impairment between those receiving oral anticoagulant therapy and those receiving antiplatelet therapy or no antithrombotic therapy on admission (online-only Data Supplement
Table I).
‘Shared’ Risk Factors: Age, Hypertension,
Diabetes Mellitus, Renal Impairment, Prior
Stroke/TIA, Dementia, and Alcohol
In the multivariable model (Figure; online-only Data Supplement Table II), age (OR, 1.19; 95% CI, 1.06 –1.34 per decade)
and prior stroke or TIA (OR, 1.45; 95% CI, 1.12–1.87) were
associated with an increased risk of ischemic stroke relative to
ICH. A history of hypertension (OR, 0.89; 95% CI, 0.68 –1.17),
diabetes mellitus (OR, 1.23; 95% CI, 0.92–1.64), renal impairment (OR, 1.28; 95% CI, 0.95–1.71), dementia (OR, 0.78; 95%
CI, 0.53–1.13), and alcohol consumption of ⬍2 U/day (OR,
1.52; 95% CI, 0.92–2.50) or ⬎2 U/day (OR, 1.05; 95% CI,
0.57–1.92) versus no or rare consumption were not more
strongly associated with either stroke type.
In a sensitivity analysis that restricted the population to
those with ischemic stroke on aspirin and ICH on warfarin,
results were not materially altered (Online-only Data Supplement Table III).
Other Risk Factors
In the multivariable model, female sex (OR, 1.62; 95% CI,
1.27–2.07) and a history of cardiac disease (OR, 1.73; 95%
CI, 1.30 –2.30) were associated with an increased risk of
ischemic stroke over ICH, whereas an elevated INR at the
time of admission was more strongly associated with ICH
than ischemic stroke: INR 1.4 to 2.0 (OR, 0.37; 95% CI,
0.27– 0.51), 2.1 to 3.0 (OR, 0.14; 95% CI, 0.10 – 0.19), ⬎3.0
(OR, 0.07; 95% CI, 0.04 – 0.10) versus INR ⬍1.4. A history
of congestive heart failure, hepatic impairment, gastrointestinal bleeding, and antiplatelet therapy on admission were not
found to be more strongly associated with either stroke type.
A formal test for an interaction between sex and warfarin was
significant (P⫽0.009) (Figure; online-only Data Supplement
Table II).
CHA2DS2VASc and HAS-BLED
In a multivariable model of increasing CHA2DS2VASc
score, relative to a score of 0 to 1, a score of 2 to 3 (OR,
1.05; 95% CI, 0.60 –1.85) and 4 to 5 (1.26; 95% CI,
0.72–2.18) was associated with a trend toward an increased
2051
risk of ischemic stroke over ICH, whereas a score of 6 to
7 (OR, 2.63; 95% CI, 1.44 – 4.80) and 8 to 9 (OR, 9.8; 95%
CI, 2.14 – 44.63) was associated with a significantly increased risk of ischemic stroke over ICH. A HAS-BLED
score of 2 to 3 (OR, 1.19; 95% CI, 0.88 –1.60) and 4 to 6
(OR, 1.12; 95% CI, 0.78 –1.61) compared with a score of
0 to 1 was not more strongly associated with either stroke
type on multivariable analysis (Figure B; online-only Data
Supplement Table IV).
Discussion
We found that of the “shared” risk factors for ischemic stroke
and ICH (age, alcohol intake, hypertension, diabetes mellitus,
renal impairment, dementia, and prior stroke or TIA), no
factor was more strongly associated with ICH compared with
ischemic stroke. Older age was more strongly associated with
ischemic stroke than ICH.
Our study builds on prior research by reporting the comparative importance of risk factors for ICH and ischemic
stroke in a large cohort of patients with atrial fibrillation and
acute stroke. Current approaches to evaluating the competing
risk of ischemic stroke and ICH are based on indirect
comparisons of clinical predictions rules for ischemic stroke
(CHADS2 or CHA2DS2VASc) and major bleeding (HASBLED).18,19 These scores are intended to enable clinicians
and patients to make informed decisions about antithrombotic
therapy based on an estimation of the competing absolute risks
of ischemic stroke and major hemorrhage. However, the clinical
use of this approach is compromised in situations in which
“shared” risk factors predominate, because their presence increases both risk scores similarly. For example, a 70-year-old
man with atrial fibrillation, hypertension, and renal impairment
has an annualized risk of ischemic stroke of 2.8% (based on
CHADS2) and 1.6% (based on CHA2DS2VASc) and an annualized risk of major bleeding of 5.8% (based on HAS-BLED).
Based on this, a clinician or patient may decide to avoid
anticoagulation. However, although the estimated absolute
risk of major bleeding is greater than the risk of ischemic
stroke, the clinical consequences of ischemic stroke and
major bleeding are very different with major bleeding having
a lower morbidity and mortality.20 For patients with atrial
fibrillation receiving oral anticoagulant therapy, intracranial
hemorrhage constitutes ⬍25% of major bleeding.21 If the
competing risk of ischemic stroke and ICH is the primary
consideration, our analysis would suggest that the presence
of these 3 risk factors should generally favor anticoagulation, because none was more strongly associated with ICH
compared with ischemic stroke with or without anticoagulation. The risk of non-ICH major bleeding (usually
gastrointestinal) remains an important consideration in
clinical decision-making, but it is associated with a much
lower risk of death and disability than ICH or ischemic
stroke.22 The results of our study should not replace
existing approaches based on competing absolute risks, but
may provide adjunct information in situations of uncertainty due to shared risk factors.
Advanced age is consistently reported to be a key
determinant of oral anticoagulant underuse in patients with
atrial fibrillation,23,24 although the Birmingham Atrial
2052
Stroke
August 2012
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Fibrillation Treatment of the Aged Study (BAFTA) trial
has shown warfarin to be superior to aspirin in older
patients with atrial fibrillation.25 Admittedly, patients included in BAFTA may have been at a lower risk of ICH
compared with those seen in routine clinical practice, and
clinicians are more cautious about prescribing anticoagulant therapy in older patients due to a fear of an increased
risk of major bleeding, particularly ICH.10 Although age is
known to be an important risk factor for ICH, our results
suggest that advanced age is a more potent risk factor for
ischemic stroke than ICH. We explored whether the
increased risk of ischemic stroke in older patients may
simply have been due to lower rates of oral anticoagulant
use in this group, which could have biased our results.
However, we observed no significant difference in the
mean age of those receiving preadmission oral anticoagulant therapy or not and a formal test for an interaction
between age and oral anticoagulant therapy was not
significant (Online-only Data Supplement Table I). Our
findings provide further evidence to support the use of oral
anticoagulant therapy in older patients with atrial fibrillation and indicate that age alone should not represent a valid
contraindication to anticoagulant therapy.26
Previous studies have suggested that hypertension is a stronger risk factor for ICH compared with ischemic stroke.27–29 In
our analyses, a history of hypertension was not associated with
a different risk of ischemic stroke compared with ICH. However, a limitation of this study was our inability to categorize the
severity of hypertension and our lack of information on blood
pressure control before admission.
For renal impairment, there was a trend toward an increased
risk of ischemic stroke compared with ICH, which likely
represents evidence of underlying vascular disease. Interestingly,
renal impairment is a factor included in HAS-BLED, but not
CHA2DS2VASc, and may therefore be a factor whose presence
results in oral anticoagulant avoidance in clinical practice. Our
results suggest the opposite should apply, that renal impairment
should favor warfarin use.
The association between alcohol intake and stroke risk is
complicated. For ischemic stroke, there appears to be a
J-shaped association, whereas a linear association is suggested for ICH.13,30 In patients receiving oral anticoagulants, there is the added complication that excess alcohol
intake interferes with anticoagulant control, increasing the
risk of both stroke subtypes. There is also some evidence
that light alcohol intake may be associated with more
stable anticoagulant control.31 In our analyses, moderate
alcohol intake of ⬍2 U/day was associated with a trend
toward an increased risk of ischemic stroke over ICH. We
did not find higher alcohol intake (⬎2 U/day) to be a
stronger risk factor for either stroke subtype, although a
limitation of our study is that we did not measure the
pattern of alcohol intake (eg, binge versus nonbinge).
We found that female sex was more strongly associated
with ischemic stroke than ICH, a finding that is consistent
with other studies,32–35 and female sex is included in the
CHA2DS2VASc score as an independent risk factor for
ischemic stroke. Underprescribing of anticoagulant therapy in
elderly women has been reported,36 which may contribute
to this finding. In our study, the increased risk of ischemic
stroke in females compared with males could partly, but
not completely, be explained by the lower frequency of
warfarin use in females (38%) compared with males (43%)
with evidence of an interaction between sex and warfarin.
An alternative, or contributing, explanation for our finding
may be that men are at an increased risk of warfarin-related
ICH, and some previous studies have reported an increased
risk of warfarin-related ICH in males compared with
females.32,35
An understanding of the competing role of risk factors for
ischemic stroke and ICH is also of relevance when making
therapeutic decisions regarding novel anticoagulants, because
a need to risk-stratify patients still remains. We performed an
exploratory analysis in patients receiving oral anticoagulant
therapy with a therapeutic INR (2–3), because this subgroup
is more representative of the population of patients likely to be
prescribed novel anticoagulants (Online-only Data Supplement
Table III). The results of this analysis did not materially alter our
findings, indicating that they are likely to be applicable to novel
anticoagulant use, especially because these medications are
associated with a lower risk of ICH compared with vitamin K
antagonists. One exception is the presence of renal impairment
given that all approved novel anticoagulants are partially excreted renally.37
Our study has a number of limitations. First, our analysis
is cross-sectional and does not include a control cohort of
participants without stroke. Therefore, we cannot comment
on whether risk factors predicted either stroke subtype
individually nor can we report competing absolute risks;
rather, our conclusions are confined to whether factors had
a stronger association with ischemic stroke or ICH. We
used prior literature to determine whether risk factors were
considered “shared.” Ideally, decisions on anticoagulant
therapy should be based on an assessment of absolute risks
of ischemic stroke and ICH. However, clinical predictions
rules for absolute risk of ICH are not available, probably
because ICH is a relatively uncommon outcome and would
require a very large sample size. Pending such studies, our
findings provide information on the relative importance of
risk factors for ischemic stroke and ICH.
Second, the population in our study included patients
presenting to specialized stroke centers and the results may
not be generalizable to patients in other, less specialized,
settings. Third, the definition of variables in our study
differed from those used in the HAS-BLED and
CHA2DS2VASc scores. For example, hypertension was
defined as resting blood pressure ⬎140 mm Hg systolic
and/or ⬎90 mm Hg diastolic on at least 2 occasions or current
antihypertensive pharmacological treatment in the
CHA2DS2VASc score; uncontrolled hypertension or blood
pressure ⬎160 mm Hg systolic in the HAS-BLED score; and
as a history of hypertension in the RCSN. However, where
possible, we ensured definitions were consistent. Fourth,
information on the duration and control of anticoagulant
therapy before the index event as well as the frequency of
INR monitoring were not available; thus, the influence of
these factors could not be adjusted for in our analyses.
Finally, information on other risk factors such as frailty, falls,
McGrath et al
Risk Factors for IS and ICH in Atrial Fibrillation
Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on November 16, 2016
and behavioral factors that could influence therapeutic
decision-making was also not available.
The strengths of our study include its large sample size,
completeness of data, our ability to include ischemic stroke
and ICH (rather than major bleeding), and the large
number of ICH events compared with previous studies. In
addition, the inclusion of consecutive patients from a large
prospective registry minimized the potential for selection
bias. Although our results provide further guidance to
clinicians when making decisions about suitability for
anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation,
they should supplement, rather than replace, clinical assessment. Our study highlights the need for a common
composite score for risk of ischemic stroke relative to ICH
in patients with atrial fibrillation that accounts for the
clinical consequences of these events.
In conclusion, to our knowledge, this is the first study to
determine the comparative importance of shared risk factors
for ICH and ischemic stroke in patients with atrial fibrillation.
None of the “shared” risk factors were more strongly associated with ICH over ischemic stroke. Importantly, advanced
age was more strongly associated with ischemic stroke than
ICH and should generally favor a decision to introduce
anticoagulant therapy.
Sources of Funding
The Registry of the Canadian Stroke Network is funded by grants
from the Canadian Stroke Network and the Ontario Ministry of
Health and Long-term Care. Dr Kapral is supported by the Canadian
Stroke Network. E.R.M. is the recipient of a Boehringer-Ingelheim
Stroke Research Fellowship Award.
Disclosures
None.
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Which Risk Factors Are More Associated With Ischemic Stroke Than Intracerebral
Hemorrhage in Patients With Atrial Fibrillation?
Emer R. McGrath, Moira K. Kapral, Jiming Fang, John W. Eikelboom, Aengus ó Conghaile,
Michelle Canavan and Martin J. O'Donnell
on behalf of the Investigators of the Registry of the Canadian Stroke Network
Stroke. 2012;43:2048-2054; originally published online May 22, 2012;
doi: 10.1161/STROKEAHA.112.654145
Stroke is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231
Copyright © 2012 American Heart Association, Inc. All rights reserved.
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SUPPLEMENTAL MATERIAL
Table 1 Characteristics of Patients receiving Warfarin Therapy Versus Antiplatelet Therapy or no Antithrombotic Therapy on
Admission
Variable
All
Antiplatelet or no
P-
Antithrombotic
Value
Warfarin
3197
1292
1905
78.98±9.93 (3197)
78.66±9.45 (1292)
79.19±10.24 (1905)
0.141
Male – n/N (%)
1440/3197 (45%)
618/1292 (47.8%)
822/1905 (43.1%)
0.009
Female – n/N (%)
1757/3197 (55%)
674/1292 (52.2%)
1083/1905 (56.9%)
Prior Stroke or TIA – n/N (%)
1119/3197 (35%)
550/1292 (42.6%)
569/1905 (29.9%)
<0.001
Diabetes Mellitus– n/N (%)
765/3197 (23.9%)
333/1292 (25.8%)
432/1905 (22.7%)
<0.05
Hypertension– n/N (%)
2338/3197 (73.1%)
970/1292 (75.1%)
1368/1905 (71.8%)
<0.05
Congestive Heart Failure– n/N (%)
617/3197 (19.3%)
305/1292 (23.6%)
312/1905 (16.4%)
<0.001
N
Age, Mean ±SE (n)
Sex
1
Cardiac Disease – n/N (%)
905/3197 (28.3%)
402/1292 (31.1%)
503/1905 (26.4%)
0.004
11/3197 (0.3%)
4/1292 (0.3%)
7/1905 (0.4%)
0.784
2859/3197 (89.4%)
1176/1292 (91.0%)
1683/1905 (88.3%)
<2/day
221/3197 (6.9%)
81/1292 (6.3%)
140/1905 (7.3%)
>2/day
117/3197 (3.7%)
35/1292 (2.7%)
82/1905 (4.3%)
Prior GI Bleed – n/N (%)
92/3197 (2.9%)
27/1292 (2.1%)
65/1905 (3.4%)
0.028
789/3197 (24.7%)
301/1292 (23.3%)
488/1905 (25.6%)
0.136
< 1.4
2056/3078 (66.8%)
365/1278 (28.6%)
1691/1800 (93.9%)
1.4-2.0
514/3078 (16.7%)
448/1278 (35.0%)
66/1800 (3.7%)
2.1-3
352/3078 (11.4%)
330/1278 (25.8%)
22/1800 (1.2%)
>3
156/3078 (5.1%)
135/1278 (10.6%)
21/1800 (1.2%)
Preadmission Dependence or Dementia – n/N (%)
1055/3197 (33%)
454/1292 (35.1%)
601/1905 (31.5%)
Hepatic Impairment – n/N (%)
Alcohol – n/N (%)
None/Rare
0.026
Renal Impairment – n/N (%)
Admission INR– n/N (%)
2
<0.001
0.034
Previous IC Bleed – n/N (%)
58/3197 (1.8%)
15/1292 (1.2%)
43/1905 (2.3%)
0.023
Peptic Ulcer Disease – n/N (%)
186/3197 (5.8%)
72/1292 (5.6%)
114/1905 (6.0%)
0.626
288/3197 (9%)
190/1292 (14.7%)
98/1905 (5.1%)
<0.001
VHD or Valve Replacement – n/N (%)
SE=standard error; TIA=transient ischemic attack; Cardiac disease (myocardial infarction, peripheral vascular disease, percutaneous coronary
intervention or coronary artery bypass grafting); Alcohol (units per day); Hepatic impairment (previous history of cirrhosis); GI=gastrointestinal;
Renal impairment (dialysis or creatinine >120mol/L in males or >110 mol/L in females); INR=international normalized ratio; IC=intracranial;
VHD=valvular heart disease. Test for an interaction between age and warfarin therapy: p=0.89.
3
Table 2 Univariable and Multivariable Analyses of Risk Factors for Ischemic Stroke relative to ICH in Patients with Atrial Fibrillation
Univariable Analysis Multivariable Analysis
Variable
OR (95% CI)
OR (95% CI)
Age (per decade)
1.20 (1.08-1.32)
1.19 (1.06-1.34)
Alcohol – <2/day
1.35 (0.85-2.15)
1.52 (0.92-2.50)
Alcohol – >2/day
0.96 (0.55-1.68)
1.05 (0.57-1.92)
Hypertension
1.06 (0.84-1.34)
0.89 (0.68-1.17)
Diabetes Mellitus
1.15 (0.89-1.49)
1.23 (0.92-1.64)
Renal Impairment
1.34 (1.03-1.74)
1.28 (0.95-1.71)
Prior Stroke or TIA
1.15 (0.92-1.44)
1.45 (1.12-1.87)
Dementia
1.05 (0.76-1.47)
0.78 (0.53-1.13)
4
Sex (Female)
1.56 (1.26-1.93)
1.62 (1.27-2.07)
Congestive Heart Failure
1.20 (0.91-1.59)
1.20 (0.87-1.64)
Cardiac Disease
1.59 (1.23-2.06)
1.73 (1.30-2.30)
Hepatic Impairment
0.37 (0.09-1.40)
0.58 (0.13-2.60)
Prior GI Bleed
1.47 (0.71-3.07)
1.17 (0.52-2.60)
Antiplatelet therapy
1.80 (1.41-2.29)
1.10 (0.83-1.44)
INR 1.4-2.0
0.38 (0.28-0.52)
0.37 (0.27-0.51)
INR 2.1-3.0
0.15 (0.11-0.20)
0.14 (0.10-0.19)
INR >3.0
0.07 (0.05-0.10)
0.07 (0.04-0.10)
Alcohol reference category= none/rare; TIA=transient ischemic attack; GI=gastrointestinal; INR=international normalized ratio, reference
category for INR: <1.4. P-value for Hosmer Lemeshow goodness-of-fit test: p = 0.91, c-statistic = 0.76
5
Table 3 Subgroup Analyses: Risk Factors for Ischemic Stroke relative to ICH
Variable
Warfarin only
Warfarin and INR 2-3
IS on aspirin or ICH on
OR (95% CI)
OR (95% CI)
warfarin
OR (95% CI)
Age (per decade)
1.26 (1.07-1.49)
1.04 (0.81-1.33)
1.29 (1.10-1.50)
Alcohol – <2/day
2.27 (1.09-4.72)
1.46 (0.57-3.76)
2.75 (1.35-5.60)
Alcohol – >2/day
1.14 (0.45-2.87)
1.03 (0.15-6.86)
2.33 (0.94-5.81)
Hypertension
0.81 (0.56-1.16)
0.70 (0.39-1.27)
0.90 (0.64-1.28)
Diabetes Mellitus
1.45 (1.00-2.11)
1.57 (0.82-3.00)
1.44 (1.00-2.07)
Renal Impairment
1.48 (1.00-2.20)
1.41 (0.73-2.74)
1.56 (1.07-2.28)
Prior Stroke or TIA
1.98 (1.43-2.75)
2.13 (1.28-3.55)
1.27 (0.92-1.75)
6
Dementia
1.28 (0.73-2.24)
1.41 (0.59-3.39)
1.36 (0.79-2.34)
Sex (Female)
1.82 (1.32-2.52)
1.30 (0.78-2.17)
2.00 (1.46-2.73)
Congestive Heart Failure
1.09 (0.74-1.60)
1.30 (0.69-2.43)
0.69 (0.47-1.02)
Cardiac Disease
1.78 (1.24-2.55)
2.22 (1.22-4.02)
1.88 (1.33-2.66)
Hepatic Impairment
0.48 (0.06-4.12)
0.69 (0.05-10.46)
0.30 (0.04-2.29)
Prior GI Bleed
0.72 (0.25-2.08)
0.53 (0.13-2.10)
1.07 (0.41-2.76)
Antiplatelet therapy
1.05 (0.70-1.59)
1.13 (0.60-2.12)
-
INR 1.4-2.0
0.36 (0.21-0.60)
-
-
INR 2.1-3.0
0.13 (0.08-0.22)
-
-
INR >3.0
0.06 (0.03-0.10)
-
-
7
OR=odds ratio; CI=confidence interval; IS=ischemic stroke; ICH=intracerebral hemorrhage; AP= antiplatelet; TIA=transient ischemic attack;
GI=gastrointestinal; INR=international normalized ratio, Reference category for INR: <1.4
8
Table 4 Multivariable Analyses: Risk of Ischemic Stroke relative to ICH in Patients with Atrial Fibrillation, according to
CHA2DS2VASc and HAS-BLED Scores
Multivariable Analysis
OR (95% CI)
CHA2DS2VASc Score 2-3
1.05 (0.60-1.85)
CHA2DS2VASc Score 4-5
1.26 (0.72-2.18)
CHA2DS2VASc Score 6-7
2.63 (1.44-4.80)
CHA2DS2VASc Score 8-9
9.77 (2.14-44.63)
Multivariable Analysis
OR (95% CI)
HAS-BLED Score 2-3
1.19 (0.88-1.60)
HAS-BLED Score 4-6
1.12 (0.78-1.61)
9
Model 1: CHA2DS2VASc [congestive heart failure or left ventricular dysfunction (1), hypertension (1), age 75y (2), diabetes mellitus (1),
stroke/TIA/thromboembolism (1), vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) (1), age 65-74y (1),
sex category (female) (1), maximum score = 9].
The following variables were adjusted for in the CHA2DS2VASc score model: current alcohol intake, renal impairment, history of hepatic
impairment, history of gastrointestinal bleeding, history of intracranial bleeding, history of dementia, admission antiplatelet therapy and
admission international normalized ratio (INR). The reference category for the CHA2DS2VASc score was 0-1.
Variations in the definition of variables in the CHA2DS2VASc score compared to our study include: vascular disease defined as prior myocardial
infarction, peripheral artery diseases or aortic plaque; hypertension defined as a resting blood pressure >140mmHg systolic and/or >90mmHg
diastolic on at least 2 occasions or current antihypertensive pharmacologic treatment; diabetes mellitus defined as fasting plasma glucose
7.0mmol/L or treatment with oral hypoglycaemic agent and/or insulin; stroke included previous stroke, transient ischemic attack or
thromboembolism; heart failure defined as the presence of signs and symptoms of right and/or left ventricular failure confirmed by objective
measurements.
Model 2: HASBLED [Hypertension (1), Abnormal renal and liver function (1 point each), Stroke (1), Bleeding (1), Labile INR (1), Elderly >65
years (1), Drugs or alcohol (1 point each), maximum score=9].
10
The following variables were adjusted for in the HAS-BLED score model: sex (female), diabetes mellitus, pulmonary edema, vascular disease
and preadmission dementia. The reference category for the HAS-BLED score was 0-1
Variations in the definition of variables included in the HASBLED score compared to our study include: hypertension defined as >160 mmHg
systolic or uncontrolled hypertension; renal impairment defined as chronic dialysis, renal transplantation or serum creatinine 200 mol/L;
hepatic dysfunction defined as chronic hepatic disease (e.g., cirrhosis) or biochemical evidence of significant hepatic derangement (e.g., bilirubin
>2 X upper limit of normal, in association with aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase/alkaline phosphatase >3 upper limit
normal); bleeding history or predisposition (e.g. anemia); labile INR, defined as <60% of time spent in therapeutic range; concomitant use of
drugs or alcohol (antiplatelet agents, nonsteroidal anti-inflammatory drugs).
11
¿Qué factores de riesgo tienen una mayor asociación con el
ictus isquémico que con la hemorragia intracerebral en los
pacientes con fibrilación auricular?
Emer R. McGrath, MB; Moira K. Kapral, MD; Jiming Fang, PhD; John W. Eikelboom, MD;
Aengus ó Conghaile, MB; Michelle Canavan, MB; Martin J. O’Donnell, MB; en nombre
de los investigadores del Registry of the Canadian Stroke Network
Antecedentes y objetivo—La decisión de prescribir un tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular se basa en una evaluación de los riesgos contrapuestos de ictus isquémico y de hemorragia mayor, cuyo tipo más importante es la hemorragia intracerebral (HIC). El objetivo de nuestro estudio fue determinar la importancia comparativa
de los factores de riesgo para el ictus isquémico y la HIC en pacientes con ictus agudo y fibrilación auricular haciendo
especial hincapié en los factores de riesgo comunes a ambos tipos de ictus.
Métodos—La cohorte de estudio la formaron pacientes consecutivos con ictus isquémico agudo o HIC y fibrilación auricular incluidos en el registro Registry of the Canadian Stroke Network. Se utilizó un análisis de regresión logística
multivariado para determinar la asociación existente entre los factores de riesgo basales y la aparición de una HIC frente
a la de un ictus isquémico. Los factores de riesgo evaluados fueron los siguientes: (1) parámetros que anteriormente se
ha indicado que son factores de riesgo tanto para el ictus isquémico como para la hemorragia mayor (en especial la HIC)
(factores de riesgo “compartidos”, como edad, alcohol, hipertensión, diabetes mellitus, deterioro de la función renal,
ictus/ataque isquémico transitorio previos y demencia previa al ingreso); y (2) otros factores de riesgo asociados solamente a uno u otro subtipo de ictus.
Resultados—Se incluyó a un total de 3.197 pacientes con fibrilación auricular e ictus agudo, de los que un 12,2% presentaron una HIC. De entre los factores de riesgo “compartidos”, la edad (OR, 1,19; IC del 95%, 1,06-1,34 por década) y
el ictus/ataque isquémico transitorio previo (OR, 1,45; IC del 95%, 1,12-1,87) mostraron una mayor asociación con el
ictus isquémico que con la HIC, mientras que los antecedentes de hipertensión (OR, 0,89; IC del 95%, 0,68-1,17), la
diabetes mellitus (OR 1,23; IC del 95%, 0,92-1,64), el deterioro de la función renal (OR, 1,28; IC del 95%, 0,95-1,71) y
el consumo de alcohol no mostraron una asociación más intensa con ninguno de los dos subtipos de ictus.
Conclusión—De los factores de riesgo que se sabe que se asocian tanto al ictus isquémico como a la HIC en los pacientes
con fibrilación auricular, ninguno mostró una asociación más intensa con la HIC. La edad avanzada se asoció de manera
más intensa al ictus isquémico que a la HIC. (Traducido del inglés: Which Risk Factors Are More Associated With
Ischemic Stroke Than Intracerebral Hemorrhage in Patients With Atrial Fibrillation? Stroke. 2012;43:2048-2054.)
Palabras clave: atrial fibrillation n risk factors n stroke
P
de que esta última es la complicación más temida del tratamiento anticoagulante6 y la que comporta un efecto nocivo
de mayor relevancia clínica al evaluar el equilibrio entre beneficios y riesgos del tratamiento. Así pues, los métodos actuales no aportan una evaluación del riesgo absoluto de HIC.
En segundo lugar, los factores de riesgo clave para el ictus
isquémico son también factores de riesgo para la hemorragia mayor (incluida la HIC). Algunos de estos factores de
riesgo “compartidos” (por ejemplo, edad, hipertensión, diabetes mellitus y deterioro de la función renal) están incluidos
ara la prescripción óptima de los anticoagulantes orales
en los pacientes con fibrilación auricular, los clínicos
deben realizar una estimación de los riesgos contrapuestos
de ictus isquémico y de hemorragia intracerebral (HIC).
Sin embargo, los métodos actuales de que disponemos para estimar estos riesgos contrapuestos en la práctica clínica
diaria tienen 2 importantes limitaciones. En primer lugar, la
totalidad de las reglas de predicción clínica actuales para la
estimación del riesgo de sangrado contemplan el riesgo de
hemorragia mayor1–5 y no específicamente la HIC, a pesar
Recibido el 14 de febrero de 2012; revisión final recibida el 3 de abril de 2012; aceptado el 10 de abril de 2012.
National University of Ireland (E.R.M., A.O.C., M.C., M.J.O.), Galway, Irlanda; University of Toronto (M.K.K.), Toronto, Ontario, Canadá; ICES
(J.F.), Toronto, Ontario, Canadá; y McMaster University (J.W.E.), Hamilton, Ontario, Canadá.
El suplemento de datos de este artículo, disponible solamente online, puede consultarse en http://stroke.ahajournals.org/lookup/suppl/
doi:10.1161/STROKEAHA.111.654145/-/DC1.
Remitir la correspondencia a Emer R. McGrath, MB, HRB-Clinical Research Facility Galway, National University of Ireland, Galway, University
Road, Galway, Irlanda. Correo electrónico [email protected]
© 2012 American Heart Association, Inc.
Puede accederse a Stroke en http://stroke.ahajournals.org 106
DOI: 10.1161/STROKEAHA.112.654145
McGrath y cols. Qué factores de riesgo tienen una mayor asociación con el ictus isquémico 107
A
B
Figura. A, Gráfico de Forest de los factores
de riesgo para el ictus isquémico respecto
a la HIC en pacientes con fibrilación auricular. B, Gráfico de Forest de los factores
de riesgo para el ictus isquémico respecto
a la HIC en pacientes con fibrilación auricular-puntuaciones CHA2DS2VASc y
HAS-BLED. HIC indica hemorragia intracerebral; CHA2DS2VASc, insuficiencia cardiaca, hipertensión, edad ≥75, diabetes
mellitus, ictus, enfermedad vascular, edad
65-74 y categoría de sexo (mujeres); HAS-BLED,
hipertensión, función renal/hepática anormal,
ictus, antecedentes de hemorragia o predisposición a ella, INR lábil, ancianos,
drogas/alcohol.
en las reglas de predicción clínica tanto del ictus isquémico
(por ejemplo, puntuación CHADS2 [insuficiencia cardiaca,
hipertensión, edad, diabetes mellitus, ictus] o puntuación
CHA2DS2VASc [insuficiencia cardiaca, hipertensión, edad
≥75, diabetes mellitus, ictus, enfermedad vascular, edad
65–74 y sexo (mujeres)])7,8 como de la hemorragia mayor
(por ejemplo, hipertensión, función renal/hepática anormal,
ictus, antecedentes de hemorragia o predisposición a ella,
INR lábil, edad avanzada, drogas/alcohol [puntuación HASBLED])9 . Sin conocer su importancia comparativa en la predicción del ictus isquémico y la HIC, no está claro de qué
forma estos factores de riesgo “compartidos” deben influir
en las decisiones terapéuticas. Por ejemplo, la preocupación
respecto al riesgo de HIC en los ancianos es una razón frecuente para no aplicar la anticoagulación, pero el aumento
de la edad constituye también un factor de riesgo importante
en cuanto al ictus isquémico10 . Un mejor conocimiento de la
importancia relativa de estos factores de riesgo comunes, por
lo que respecta a los riesgos contrapuestos de ictus isquémico
y de HIC, puede ser útil para facilitar a pacientes y clínicos la
toma de decisiones acerca del tratamiento antitrombótico en
situaciones de incertidumbre (por ejemplo, cuando todos los
factores de riesgo son “compartidos”).
En este estudio, determinamos la importancia comparativa
de los factores de riesgo para la HIC aguda respecto a la que
tenían para el ictus isquémico agudo en pacientes con fibrilación auricular, haciendo especial hincapié en los factores de
riesgo “compartidos”.
Métodos
Población
El Registry of the Canadian Stroke Network (RCSN) es un registro
prospectivo de pacientes consecutivos con ictus agudo o ataque isquémico transitorio atendidos en el servicio de urgencias o ingresa-
dos en 13 centros regionales de ictus de las provincias de Ontario y
Nova Scotia de Canadá11. El RCSN es un “registro de prescripción”
amparado por la ley Ontario Personal Health Information Protection Act, que permite la obtención de datos de los pacientes sin su
consentimiento y que garantiza la inclusión de los pacientes consecutivos. Se obtuvo la aprobación para la realización del RCSN por
parte del comité ético de investigación de cada uno de los centros
participantes. Se elaboró un protocolo detallado del estudio que fue
revisado y aprobado por el comité de revisión de publicaciones del
RCSN antes de iniciar el estudio.
Para el presente análisis, utilizamos los datos de la fase 3 del RCSN e incluimos a los pacientes con ictus isquémico agudo o HIC
(incluida la hemorragia intraventricular) y con antecedentes de fibrilación auricular que fueron ingresados en 12 centros regionales
de ictus de Ontario entre el 1 de julio de 2003 y el 31 de marzo de
2008. Se excluyó de este estudio a los pacientes con ataque isquémico transitorio (AIT), edad < 18 años, hemorragia subaracnoidea, ictus aparecido durante la hospitalización o ausencia de antecedentes
de fibrilación auricular.
Obtención de los datos y definición de las variables
Se obtuvieron datos clínicos detallados de pacientes consecutivos
con ictus isquémico a partir del examen de las historias clínicas realizado durante y después del ingreso hospitalario por enfermeras de
investigación de neurología experimentadas. Los estudios de verificación de la extracción de datos de historias clínicas han mostrado
una excelente coincidencia dentro de la base de datos del RCSN con
unas puntuaciones κ > 0,8 para variables clave como edad, sexo,
tipo de ictus y comorbilidad11.
Para el presente estudio, incluimos las variables basales correspondientes a las que se habían utilizado en 2 esquemas actuales de
estratificación del riesgo de los pacientes con fibrilación auricular,
la puntuación CHA2DS2VASc8, que cuantifica el riesgo de ictus isquémico en pacientes no tratados con medicación anticoagulante, y
la puntuación HAS-BLED9, que cuantifica el riesgo de hemorragia
mayor en pacientes tratados con anticoagulantes. Incluimos también
la demencia previa al ingreso, a pesar de que no forma parte de ninguna de estas puntuaciones. Las categorías utilizadas para las variables
108 Stroke Noviembre 2012
Tabla. Características de los pacientes con fibrilación auricular e ictus agudo
Variable
N
Todos los ictus
Hemorragia intracerebral
Ictus isquémico
Valor de p
3.197
391
78,98 9,93 (3.197)
77,32 10,61 (391)
79,21 9,81 (2806)
Sexo (mujeres), n/N (%)
1.757/3.197 (55%)
177/391 (45,3%)
1.580/2.806 (56,3%)
Ictus o AIT previo, n/N (%)
1.119/3.197 (35%)
126/391 (32,2%)
993/2.806 (35,4%)
0,22
0,28
Edad, años, media±EE (N)
Diabetes mellitus, n/N (%)
2.806
0,001
0,001
765/3.197 (23,9%)
85/391 (21,7%)
680/2.806 (24,2%)
2.338/3.197 (73,1%)
282/391 (72,1%)
2.056/2.806 (73,3%)
0,63
Insuficiencia cardiaca congestiva, n/N (%)
617/3.197 (19,3%)
66/391 (16,9%)
551/2.806 (19,6%)
0,20
Enfermedad cardíaca, n/N (%)
905/3.197 (28,3%)
81/391 (20,7%)
824/2.806 (29,4%)
0,001
11/3.197 (0,3%)
3/391 (0,8%)
8/2.806 (0,3%)
2.859/3.197 (89,4%)
355/391 (90,8%)
2.504/2.806 (89,2%)
<2 d
221/3.197 (6,9%)
21/391 (5,4%)
200/2.806 (7,1%)
>2 d
117/3.197 (3,7%)
15/391 (3,8%)
102/2.806 (3,6%)
92/3.197 (2,9%)
8/391 (2,0%)
84/2.806 (3,0%)
Deterioro de la función renal, n/N (%)
789/3.197 (24,7%)
79/391 (20,2%)
710/2.806 (25,3%)
0,03
Demencia previa al ingreso, n/N. (%)
383/3.197 (12%)
45/391 (11,5%)
338/2.806 (12,0%)
0,76
143/3.197 (4,5%)
19/391 (4,9%)
124/2.806 (4,4%)
Hipertensión, n/N (%)
Deterioro de la función hepática, n/N (%)
Alcohol, n/N (%)
Ninguno/muy infrecuente
Hemorragia GI previa, n/N (%)
0,44
2–3, n/N (%)
863/3.197 (27,0%)
124/391 (31,7%)
739/2.806 (26,3%)
4–5, n/N (%)
1.359/3.197 (42,5%)
180/391 (46,0%)
1.179/2.806 (42,0%)
6–7, n/N (%)
734/3.197 (23,0%)
66/391 (16,9%)
668/2.806 (23,8%)
8–9, n/N (%)
98/3.197 (3,1%)
2/391 (0,5%)
96/2.806 (3,4%)
0–1, n/N (%)
455/3.197 (14,2%)
68/391 (17,4%)
387/2.806 (13,8%)
2–3, n/N (%)
2.108/3.197 (65,9%)
247/391 (63,2%)
1.861/2.806 (66,3%)
4–5, n/N (%)
634/3.197 (19,8%)
76/391 (19,4%)
558/2.806 (19,9%)
Puntuación HAS-BLED
≥6–1, n/N. (%)
0,16
...
...
...
INR al ingreso, n/N (%)
<1,4
0,001
2.056/3.078 (66,8%)
125/382 (32,7%)
1.931/2.696 (71,6%)
1,4–2,0
514/3.078 (16,7%)
74/382 (19,4%)
440/2.696 (16,3%)
2,1–3
352/3.078 (11,4%)
108/382 (28,3%)
244/2.696 (9,1%)
156/3.078 (5,1%)
75/382 (19,6%)
81/2.696 (3,0%)
1.018/3.197 (31,8%)
88/391 (22,5%)
930/2.806 (33,1%)
>3
Tratamiento antiagregante plaquetario
Único, n/N (%)
Doble, n/N (%)
Ninguno, n/N (%)
0,001
125/3.197 (3,9%)
9/391 (2,3%)
116/2.806 (4,1%)
2.054/3.197 (64,2%)
294/391 (75,2%)
1.760/2.806 (62,7%)
1.061/3.197 (33,2%)
207/391 (52,9%)
854/2.806 (30,4%)
231/3.197 (7,2%)
44/391 (11,3%)
187/2.806 (6,7%)
1.905/3.197 (59,6%)
140/391 (35,8%)
1.765/2.806 (62,9%)
Warfarina
Warfarina sola, n/N (%)
Warfarina+antiagregante
plaquetario, n/N (%)
Sin warfarina, n/N (%)
0,29
0,001
Puntuación CHA2DS2-VASc
0–1, n/N (%)
0,13
0,001
AIT indica ataque isquémico transitorio; GI, gastrointestinal; CHA2DS2VASc, insuficiencia cardiaca congestiva o disfunción ventricular
izquierda (1), hipertensión (1), edad ≥ 75 años (2), diabetes mellitus (1), ictus/AIT/tromboembolismo (1), enfermedad vascular (infarto
de miocardio previo, enfermedad arterial periférica o placa aórtica); edad 65-74 años (1), categoría de sexo (mujeres; 1), puntuación
máxima = 9; HAS-BLED, hipertensión (1), función renal y hepática anormal (1 punto cada una), ictus (1), hemorragia (1), INR lábil (1),
ancianos >65 años (1), fármacos o alcohol (1 punto cada una), puntuación máxima = 9; INR, ratio normalizada internacional.
se basaron en una revisión de la literatura previa2,8,12–17. Los factores
de riesgo basales se dividieron en los dos grupos siguientes: (1) los
parámetros que anteriormente se ha descrito que constituyen factores
de riesgo tanto para el ictus isquémico como para la hemorragia mayor, incluida la HIC (a los que designamos como factores de riesgo
“compartidos”), y que fueron los siguientes: edad, consumo actual de
alcohol (unidades al día), antecedentes de hipertensión, antecedentes
de diabetes mellitus, deterioro de la función renal (definido como diálisis renal o creatinina >120 µmol/L en los varones o >110 µmol/L en
las mujeres al ingreso), ictus o ataque isquémico transitorio previos y
McGrath y cols. Qué factores de riesgo tienen una mayor asociación con el ictus isquémico 109
demencia previa al ingreso; y (2) otros factores de riesgo asociados
a uno u otro subtipo de ictus, es decir: sexo, antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva, antecedentes de enfermedad cardíaca
(definida como infarto agudo de miocardio, enfermedad vascular periférica, intervención coronaria percutánea o cirugía de bypass arterial
coronario), antecedentes de deterioro de la función hepática (definidos
como cirrosis previa), antecedentes de hemorragia gastrointestinal,
tratamiento antiagregante plaquetario al ingreso y ratio normalizada
internacional (INR) al ingreso.
Análisis estadístico
Para el análisis descriptivo, se utilizaron pruebas de χ2 en la comparación de las variables discretas; se aplicaron pruebas de t de Student
para las variables continuas. Generamos un modelo multivariado
que incluía todos los factores de riesgo “compartidos” y los no compartidos (Figura A). Los análisis principales incluyeron a la totalidad
de la cohorte de pacientes, pero generamos también modelos en los
que se limitó la población a: (1) pacientes con ictus isquémico que
estaban en tratamiento con antiagregantes plaquetarios y pacientes con HIC que estaban en tratamiento con anticoagulantes orales
(34,7% de la cohorte), con objeto de aproximarse al escenario de
toma de decisión clínica, es decir, el riesgo contrapuesto de ictus isquémico con tratamiento antiagregante plaquetario frente al de HIC
con el tratamiento anticoagulante; (2) pacientes tratados con anticoagulantes orales; y (3) pacientes tratados con anticoagulantes orales
que tenían una INR terapéutica de 2 a 3 (25,8% de los tratados con
anticoagulantes orales) con objeto de aproximarse a la intensidad de
anticoagulación presumible para los nuevos tratamientos anticoagulantes. Por último, generamos 2 modelos separados para las puntuaciones crecientes de CHA2DS2VASc y HAS-BLED, con objeto de
determinar el efecto del número creciente de factores de riesgo sobre
el riesgo de ictus isquémico frente al de la HIC (Figura B).
Todas las variables de factores de riesgo se introdujeron y se
mantuvieron en cada uno de los modelos. Se calcularon las OR correspondientes al riesgo de ictus isquémico respecto a la referencia
constituida por la HIC. Los IC del 95% que no incluían el valor de
1,0 se consideraron estadísticamente significativos. Todos los análisis se llevaron a cabo con el programa estadístico SAS versión 9.2
(SAS Institute Inc, Cary, NC, EEUU).
Resultados
Durante el periodo de estudio (1 de julio de 2003 a 31 de
marzo de 2008), se evaluó a un total de 3.197 pacientes con
fibrilación auricular e ictus agudo, de los que 2.806 (87,8%)
presentaban un ictus isquémico y 391 (12,2%) una HIC. La
media de edad fue de 79,0 años (DE 9,9) y un 55% eran
mujeres. Los pacientes con ictus isquémico eran de mayor
edad, era más probable que fueran mujeres y que tuvieran
antecedentes de enfermedad cardíaca y deterioro de la función renal, y era menos probable que estuvieran recibiendo
tratamiento anticoagulante oral en el momento del ingreso,
en comparación con los pacientes con una HIC. Las características basales de los pacientes se presentan en la Tabla.
La prescripción de anticoagulantes orales previa al ingreso fue más frecuente en los pacientes varones y en los que
tenían antecedentes de ictus/AIT, diabetes mellitus, hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad cardíaca,
valvulopatías cardíacas o tratamientos previos de sustitución
valvular, en comparación con los pacientes sin antecedentes
de estas comorbilidades. No hubo diferencias significativas
en cuanto a la media de edad o el porcentaje de pacientes con
antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica, deterioro de la
función hepática o deterioro de la función renal entre los tra-
tados con anticoagulantes orales y los tratados con antiagregantes plaquetarios o los que no recibían ningún tratamiento
antitrombótico al ingreso (Tabla I del Suplemento de Datos
Online).
Factores de riesgo “compartidos”: edad, hipertensión, diabetes mellitus, deterioro de la función renal, ictus/AIT previo, demencia, y alcohol
En el modelo multivariado (Figura; Suplementos de Datos
Online, Tabla II), la edad (OR, 1,19; IC del 95%, 1,06-1,34
por década) y el ictus o AIT previos (OR, 1,45; IC del 95%,
1,12-1,87) mostraron una asociación con el aumento del riesgo de ictus isquémico respecto al de la HIC. Los antecedentes
de hipertensión (OR, 0,89; IC del 95%, 0,68-1,17), la diabetes
mellitus (OR, 1,23; IC del 95%, 0,92-1,64), el deterioro de la
función renal (OR, 1,28; IC del 95%, 0,95-1,71), la demencia
(OR, 0,78; IC del 95%, 0,53-1,13) y el consumo de alcohol < 2
(U/día) (OR, 1,52; IC del 95%, 0,92-2,50) o > 2 (U/día) (OR,
1,05; IC del 95%, 0,57-1,92) en comparación con el consumo muy infrecuente o inexistente no mostraron una asociación
más intensa con ninguno de los dos tipos de ictus.
En un análisis de sensibilidad que limitó la población incluida a los pacientes con ictus isquémico que estaban en tratamiento con ácido acetilsalicílico y los pacientes con HIC en
tratamiento con warfarina, los resultados no se modificaron
de manera relevante (Tabla III del Suplemento de Datos Online).
Otros factores de riesgo
En el modelo multivariado, el sexo femenino (OR, 1,62; IC
del 95%, 1,27-2,07) y los antecedentes de enfermedad cardíaca (OR, 1,73; IC del 95%, 1,30-2,30) mostraron una asociación con el aumento del riesgo de ictus isquémico respecto
al de HIC, mientras que la elevación de la INR en el momento del ingreso se asoció de manera más intensa a la HIC
que al ictus isquémico: INR 1,4 a 2,0 (OR, 0,37; IC del 95%,
0,27-0,51), 2,1 a 3,0 (OR, 0,14; IC del 95%, 0,10-0,19), > 3,0
(OR, 0,07; IC del 95%, 0,04-0,10) frente a INR < 1,4. Los
antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva, el deterioro de la función hepática, la hemorragia gastrointestinal y el
tratamiento antiagregante plaquetario al ingreso no presentaron una asociación más intensa con ninguno de los dos tipos
de ictus. La prueba formal para identificar una posible interacción entre sexo y warfarina fue significativa (p = 0,009)
(Figura; Tabla II del Suplemento de Datos Online).
Puntuaciones CHA2DS2VASc y HAS-BLED
En un modelo multivariado de los valores crecientes de la
puntuación CHA2DS2VASc, en comparación con la puntuación de 0 a 1, una puntuación de 2 a 3 (OR, 1,05; IC del
95%, 0,60-1,85) y una puntuación de 4 a 5 (1,26; IC del 95%,
0,72-2,18) se asociaron a una tendencia al aumento del riesgo de ictus isquémico respecto al de HIC, mientras que una
puntuación de 6 a 7 (OR, 2,63; IC del 95%, 1,44-4,80) o de
8 a 9 (OR, 9,8; IC del 95%, 2,14-44,63) se asoció a un aumento significativo del riesgo de ictus isquémico respecto al
de HIC. Una puntuación HAS-BLED de 2 a 3 (OR, 1,19; IC
del 95%, 0,88-1,60) o de 4 a 6 (OR, 1,12; IC del 95%, 0,781,61), en comparación con una puntuación de 0 a 1 no mostró
una asociación más intensa con ninguno de los dos tipos de
110 Stroke Noviembre 2012
ictus en el análisis multivariado (Figura B; Tabla IV del Suplemento de Datos Online).
Discusión
En este estudio observamos que, de los factores de riesgo
“compartidos” del ictus isquémico y la HIC (edad, consumo de alcohol, hipertensión, diabetes mellitus, deterioro de
la función renal, demencia e ictus o AIT previo), ninguno
mostraba una asociación más intensa con la HIC que con el
ictus isquémico. La edad avanzada se asoció de manera más
intensa al ictus isquémico que a la HIC.
Nuestro estudio se fundamenta en la investigación previa
que ha descrito la importancia comparativa de los factores de
riesgo para la HIC y para el ictus isquémico en una cohorte
amplia de pacientes con fibrilación auricular e ictus agudo.
Los métodos actuales para evaluar los riesgos contrapuestos de ictus isquémico y de HIC se basan en comparaciones
indirectas de reglas de predicción clínica del ictus isquémico (CHADS2 o CHA2DS2VASc) y de la hemorragia mayor
(HAS-BLED) 18,19. La finalidad de estas puntuaciones es permitir a los clínicos y a los pacientes una toma de decisiones
informada sobre el tratamiento antitrombótico, basada en una
estimación de los riesgos absolutos contrapuestos de ictus isquémico y de hemorragia mayor. Sin embargo, el uso clínico
de este planteamiento se ve comprometido en situaciones en
las que predominan los factores de riesgo “compartidos”, ya
que su presencia aumenta de manera similar las puntuaciones
para ambos riesgos. Por ejemplo, un varón de 70 años de edad
con fibrilación auricular, hipertensión y deterioro de la función renal tiene un riesgo anualizado de ictus isquémico del
2,8% (según lo indicado por la puntuación CHADS2) o del
1,6% (según lo indicado por la puntuación CHA2DS2VASc) y
presenta un riesgo anualizado de hemorragia mayor del 5,8%
(según lo indicado por la puntuación HAS-BLED). A la vista
de ello, el clínico o el paciente pueden optar por no utilizar
anticoagulación. Sin embargo, aunque el riesgo absoluto estimado de hemorragia mayor es superior al riesgo de ictus
isquémico, las consecuencias clínicas de un ictus isquémico
y de una hemorragia mayor son muy diferentes, puesto que
esta última comporta una menor morbilidad y mortalidad20.
En los pacientes con fibrilación auricular que están siendo
tratados con anticoagulantes orales, la hemorragia intracraneal constituye < 25% del total de hemorragias mayores21.
Si la consideración principal es la competencia de los riesgos
de ictus isquémico y de HIC, nuestro análisis sugeriría que
la presencia de estos 3 factores de riesgo debería indicar una
situación, en general, favorable a la anticoagulación, puesto que ninguno de ellos se asocia de manera más intensa a
la HIC que al ictus isquémico con o sin anticoagulación. El
riesgo de la hemorragia mayor no consistente en una HIC
(generalmente gastrointestinal) continúa siendo una consideración importante a tener en cuenta en la toma de decisiones
clínicas, pero se asocia a un riesgo de muerte o discapacidad
muy inferior al de la HIC o el ictus isquémico22. Los resultados de nuestro estudio no deben reemplazar a los métodos
existentes que se basan en riesgos absolutos contrapuestos,
pero sí pueden aportar una información adicional en situaciones de incertidumbre debida a la presencia de factores de
riesgo compartidos.
La edad avanzada se menciona de manera uniforme como un factor determinante clave de la infrautilización de los
anticoagulantes orales en los pacientes con fibrilación auricular23,24, aunque el ensayo Birmingham Atrial Fibrillation
Treatment of the Aged Study (BAFTA) ha demostrado que
warfarina es superior a ácido acetilsalicílico en los pacientes
ancianos con fibrilación auricular25. Es preciso admitir que
los pacientes incluidos en el BAFTA pueden haber tenido un
riesgo de HIC inferior al de los pacientes que son atendidos
en la práctica clínica ordinaria, y los clínicos son más cautelosos a la hora de prescribir un tratamiento anticoagulante en
los pacientes de mayor edad debido a su temor a un aumento del riesgo de hemorragia mayor, y en especial de HIC10.
Aunque se sabe que la edad es un factor de riesgo importante
para la HIC, nuestros resultados sugieren que la edad avanzada es un factor de riesgo más potente para el ictus isquémico
que para la HIC. Hemos explorado si el aumento del riesgo de ictus isquémico en los pacientes de mayor edad puede
haberse debido simplemente a unos porcentajes más bajos
de uso de anticoagulantes orales en este grupo, lo cual podría haber introducido un sesgo en nuestros resultados. Sin
embargo, no observamos ninguna diferencia significativa en
cuanto a la media de edad de los pacientes tratados o no con
anticoagulantes orales antes del ingreso, y una prueba formal
de interacción entre edad y tratamiento anticoagulante oral
no fue significativa (Tabla I del Suplemento de Datos Online). Nuestros resultados aportan una nueva evidencia que
respalda el uso de tratamiento anticoagulante oral en los pacientes de edad avanzada con fibrilación auricular e indican
que la edad por sí sola no debe constituir una contraindicación válida para el tratamiento anticoagulante26.
Estudios anteriores han sugerido que la hipertensión es
un factor de riesgo más potente para la HIC que para el ictus isquémico27–29. En nuestro análisis, los antecedentes de
hipertensión no se asociaron a un riesgo de ictus isquémico
diferente del de HIC. Sin embargo, una limitación de este
estudio fue la imposibilidad de clasificar la gravedad de la
hipertensión y la falta de información sobre el control de la
presión arterial antes del ingreso.
Por lo que respecta a la función renal, hubo una tendencia
al aumento del riesgo de ictus isquémico en comparación con
el de HIC, lo cual constituye probablemente una evidencia
indicativa de la presencia de una enfermedad vascular subyacente. Es interesante señalar que el deterioro de la función
renal es a factor incluido en la HAS-BLED, pero no en la
CHA2DS2VASc, y puede ser, por tanto, un factor cuya presencia comporte la evitación de la anticoagulación oral en
la práctica clínica. Nuestros resultados sugieren que debiera
hacerse lo contrario, y que el deterioro de la función renal
debiera ser un factor favorable al uso de warfarina.
La asociación entre el consumo de alcohol y el riesgo de
ictus es complicada. Por lo que respecta al ictus isquémico,
parece haber una relación en forma de J, mientras que en
el caso la HIC se sugiere una asociación lineal13,30. En los
pacientes tratados con anticoagulantes orales, hay una complicación añadida, como consecuencia del hecho de que el
exceso de consumo de alcohol interfiere en el control del anticoagulante, por lo que aumenta el riesgo de ambos subtipos
de ictus. Hay también algunas evidencias que indican que un
McGrath y cols. Qué factores de riesgo tienen una mayor asociación con el ictus isquémico 111
consumo ligero de alcohol puede asociarse a un control más
estable de la anticoagulación31. En nuestro análisis, un consumo moderado de alcohol de < 2 U/día se asoció a una tendencia al aumento del riesgo de ictus isquémico respecto al de
HIC. No observamos que un mayor consumo de alcohol (>
2 U/día) fuera un factor de riesgo más potente para ninguno
de los dos subtipos de ictus, aunque nuestro estudio tiene la
limitación de que no medimos el patrón de consumo de alcohol (borrachera frente a no borrachera).
Observamos que el sexo femenino se asociaba de manera
más intensa al ictus isquémico que a la HIC, observación esta
que concuerda con lo indicado por otros estudios32–35, y el
sexo femenino se incluye en la puntuación CHA2DS2VASc
como factor de riesgo independiente para el ictus isquémico.
Se ha descrito una prescripción insuficiente del tratamiento
anticoagulante en las mujeres ancianas36, y ello puede haber
contribuido a producir este resultado. En nuestro estudio,
el aumento del riesgo de ictus isquémico en las mujeres en
comparación con los varones podría explicarse en parte, aunque no por completo, por la menor frecuencia de uso de warfarina en las mujeres (38%) en comparación con los varones
(43%), junto con una evidencia indicativa de una interacción
entre sexo y warfarina. Una explicación alternativa o parcial
de nuestra observación puede estar en que los varones tengan
un mayor riesgo de HIC asociada a la warfarina, y algunos
estudios previos han descrito un aumento del riesgo de HIC
asociada a la warfarina en comparación con las mujeres32,35.
El conocimiento del papel contrapuesto de los factores de
riesgo para el ictus isquémico y la HIC tiene importancia también a la hora de tomar decisiones terapéuticas respecto al uso
de los nuevos anticoagulantes, puesto que continúa existiendo
la necesidad de estratificar a los pacientes según el riesgo. Nosotros realizamos un análisis exploratorio en los pacientes en
tratamiento con anticoagulantes orales que tenían una INR terapéutica (2-3), ya que este subgrupo es más representativo de
la población de pacientes a los que es probable que se prescriban los nuevos anticoagulantes (Suplementos de Datos Online,
Tabla III). Los datos de este análisis no modificaron de manera
relevante nuestros resultados, lo cual indica que es probable
que sean aplicables al uso de los nuevos anticoagulantes, sobre
todo teniendo en cuenta que estas medicaciones se asocian a
un menor riesgo de HIC en comparación con los antagonistas
de la vitamina K. Una excepción es la presencia de un deterioro de la función renal, ya que todos los nuevos anticoagulantes
autorizados se excretan en parte por vía renal37.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, nuestro análisis es de tipo transversal y no incluye una
cohorte de control formada por participantes sin ictus. En
consecuencia, no podemos valorar si los factores de riesgo
predecían un subtipo de ictus de forma individual ni podemos presentar valores absolutos de los riesgos contrapuestos;
nuestras conclusiones quedan limitadas a la determinación
de qué factores tenían una asociación más intensa con el ictus isquémico o con la HIC. Utilizamos la literatura previa
para determinar si los factores de riesgo se consideraban o
no “compartidos”. Lo ideal es que las decisiones sobre el tratamiento anticoagulante se basen en una evaluación de los
riesgos absolutos de ictus isquémico y de HIC. Sin embargo,
no hay reglas de predicción clínica para el riesgo absoluto de
HIC, debido probablemente a que la HIC es un resultado relativamente infrecuente y sería necesario un tamaño muestral
muy grande. A la espera de estos estudios, nuestros resultados aportan información sobre la importancia relativa de los
factores de riesgo para el ictus isquémico y para la HIC.
En segundo lugar, la población de nuestro estudio incluyó
a pacientes que fueron atendidos en centros especializados en
ictus y los resultados pueden no ser generalizables a los pacientes atendidos en otros contextos menos especializados. En
tercer lugar, la definición de las variables de nuestro estudio
difería de las empleadas en las puntuaciones HAS-BLED y
CHA2DS2VASc. Por ejemplo, la hipertensión se definió como
una presión arterial en reposo > 140 mmHg de valor sistólico
y/o > 90 mmHg de valor diastólico en al menos 2 ocasiones o
el uso actual de tratamiento farmacológico antihipertensivo en
la puntuación CHA2DS2VASc; como una hipertensión no controlada o una o presión arterial > 160 mmHg de valor sistólico
en la puntuación HAS-BLED; y como la existencia de antecedentes de hipertensión en el RCSN. Sin embargo, cuando fue
posible, aseguramos que las definiciones fueran uniformes. En
cuarto lugar, no se dispuso de información sobre la duración y
el control del tratamiento anticoagulante antes del episodio de
cualificación para el estudio, ni de la frecuencia de controles
de la INR; así pues, en nuestros análisis no pudo introducirse
un ajuste respecto a la influencia de estos factores. Por último,
no se dispuso de información sobre otros factores de riesgo
como la fragilidad, las caídas y los factores conductuales, que
pudieran influir en la toma de decisiones terapéuticas.
Los puntos fuertes de nuestro estudio son su gran tamaño
muestral, la completitud de los datos, el haber podido incluir
el ictus isquémico y la HIC (en vez de la hemorragia mayor)
y el elevado número de episodios de HIC en comparación
con otros estudios previos. Además, la inclusión de pacientes
consecutivos de un amplio registro prospectivo redujo al mínimo las posibilidades de sesgo de selección. Aunque nuestros resultados aportan una orientación adicional al clínico en
la toma de decisiones respecto a la idoneidad del tratamiento
anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular, deben
completar y no reemplazar la evaluación clínica. Nuestro estudio resalta la necesidad de una puntuación común combinada del riesgo de ictus isquémico respecto al de HIC en los
pacientes con fibrilación auricular, que tenga en cuenta las
consecuencias clínicas de estos episodios.
En conclusión, que nosotros sepamos, este es el primer estudio que ha determinado la importancia comparativa de los factores de riesgo comunes para la HIC y para el ictus isquémico
en pacientes con fibrilación auricular. Ninguno de los factores
de riesgo “compartidos” mostró una asociación más intensa
con la HIC en comparación con la que tenía con el ictus isquémico. Es importante señalar que la edad avanzada mostró una
asociación más intensa con el ictus isquémico que con la HIC,
por lo que en general debe ser un elemento favorable a la decisión de introducir el tratamiento anticoagulante.
Fuentes de financiación
El Registry of the Canadian Stroke Network es financiado por subvenciones de la Canadian Stroke Network y el Ministerio de Salud
y Asistencia a Largo Plazo de Ontario. El Dr. Kapral cuenta con
el apoyo de la Canadian Stroke Network. E.R.M. disfruta de una
Stroke Research Fellowship Award de Boehringer-Ingelheim.
112 Stroke Noviembre 2012
17.
Declaraciones
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