Circulación colateral venosa torácica (CCVT) en TC multidetector

Circulación colateral venosa torácica (CCVT) en TC
multidetector (TCMD): trombosis vs compresión anatómica.
Poster no.:
S-1003
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica
Autores:
1
1
1
L. R. Zalazar , A. Villanueva Marcos , P. J. Slon Roblero , J.
1
2
1 1
Larrache Latasa , G. Bastarrika , J. Pueyo Villoslada ; Pamplona/
2
ES, Toronto, ON/CA
Palabras clave:
Oncología, Venas / Vena cava, TC
DOI:
10.1594/seram2014/S-1003
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Objetivos
La trombosis venosa es una patología frecuente que en algunos casos puede ser
asintomática, pudiendo pasar desapercibida y/o confundirse con otras anomalías. Sin
embargo, esta entidad se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad ( 1 ) .
En los pacientes con trombosis venosa, concretamente de las venas braquiocefálica,
axilar y/o subclavia ( Fig. 2 on page 2 ), la Tomografía Computarizada Multidetector
(TCMD) de tórax puede detectar numerosos vasos de circulación colateral. Estos vasos
colaterales también pueden estar causados por la compresión anatómica de la vena
subclavia en su paso a través del opérculo torácico ( Fig. 3 on page 3 ) ( 2 , 3 ) .
La circulación colateral puede seguir diferentes vías que impliquen a los plexos venosos
vertebrales, drenado a través de las venas intercostales hacia las venas ácigos y
hemiácigos ( 4 ).
En aquellos pacientes con una predisposición a la trombosis, por ejemplo pacientes
oncológicos, la detección de vasos colaterales venosos en la porción superior del tórax,
puede ser un hallazgo equivoco, ya que puede estar asociado a trombosis venosa o no
(5).
No está del todo claro si existen vías de circulación venosa colateral específicas en
pacientes con trombosis, en comparación con los pacientes con un sistema venoso
permeable.
El objetivo de este estudio fue analizar si existe algún patrón específico en la red de
colaterales que pueda ayudar a distinguir los vasos colaterales venosos causados por
trombosis de los que son causados por compresión anatómica.
Images for this section:
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Fig. 2: A. Trombosis crónica de la vena braquiocefalica izquierda (flecha) con pequeñas
venas colaterales que afectan al mediastino y la parte inferior del cuello . También
se observa un derrame pleural derecho. B. La vena braquiocefáliza izquierda estaba
permeable 5 años antes. Un catéter venoso mal posicionado causó la trombosis de esta
estructura.
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Fig. 3: Hombre de 55 años con circulación colateral debido a la compresión anatómica
de la vena subclavia derecha. A. Venas colaterales en el espacio paravertebral posterior
derecho, alrededor del hombro, cuello y en la cara anterior de la pared torácica (flechas).
B. La vena axilar derecha se estrecha cuando pasa a través del opérculo torácico, entre la
primera costilla y la clavícula, justo debajo de la inserción del músculo escaleno anterior
(flecha). C.Nótese el diámetro normal de la vena axilar izquierda (flecha). Sin evidencia
de trombosis de la vena subclavia en al menos 3 años.
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Material y método
Se analizaron 56 pacientes oncológicos ( 26 hombres y 30 mujeres; edad media 58 años,
rango 30-82 años) que presentaban venas de circulación colateral en tomografías de
tórax de control. Ninguno de los pacientes tenía obstrucción de la vena cava superior.
La población de estudio se dividió en dos grupos de acuerdo a la causa de los vasos
colaterales. En el grupo 1 ( n = 28 ) se incluyeron los pacientes con vasos colaterales
secundarios a trombosis de las venas braquiocefálica , subclavia y / o axilar ( Fig. 2 on
page 9 ), mientras que en el grupo 2 ( n = 28 ) se incluyeron pacientes con circulación
colateral debida a la compresión anatómica de la vena subclavia pero sin trombosis (
Fig. 3 on page 10 ).
La exploración (TCMD de tórax) se realizó con los brazos en posición vertical, tras la
administración endovenosa de 100 ml de iohexol ( 300 mg de I/ml) a 2 ml/s. El contraste
fue inyectado en el mismo brazo que la trombosis venosa/compresión. La evaluación de
la circulación colateral se realizó en las imágenes axiales. La compresión anatómica de
la vena subclavia se evaluó en las imágenes sagitales.
Los vasos de circulación colateral se clasificaron en función de la zona anatómica
comprometida, por ejemplo, hombro, mediastino, pared torácica anterior, cuello y región
paravertebral posterior ( Fig. 4 on page 6 ), de acuerdo con las cinco principales
redes venosas colaterales del tórax, comentado previamente ( 5 ).
Se asignó un punto a cada región anatómica. La cantidad total de venas colaterales fue
definida por la suma de estos puntos ( Fig. 5 on page 6 ). Los pacientes con tres
o más puntos eran clasificados como "circulación colateral marcada", mientras que los
pacientes con menos de 3 puntos eran catalogados como "circulación colateral leve".
Los plexos venosos vertebrales se clasificaron como "venas perivertebrales anterior y
posterior". Las venas basivertebrales han sido llamadas "venas intravertebrales". Se
recopilaron los datos sobre estas estructuras. ( Fig. 6 on page 7 ) .
También se recopiló información sobre la opacificación completa de la vena ácigos y la
vena intercostal superior ( Fig. 7 on page 8 ).
Otros aspectos analizados fueron la presencia o no de trombosis, la fecha en que se
diagnosticó la trombosis y si se administró tratamiento previo con heparina.
Se recogió la presencia de captaciones transitorias de los cuerpos vertebrales en ambos
grupos. En todos los casos se disponia de un TC de seguimiento sin dichas captaciones.
El análisis estadístico se realizó mediante las pruebas de Fisher y Chi cuadrado de
Pearson.
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Fig. 4: Distribución de los vasos colaterales. Hombro (A), pared torácica anterior (B),
cuello (C) y colaterales venosas paravertebrales posteriores (D).
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Fig. 5: Ejemplos de intensidad de venas colaterales. A cada área anatómica se le asigna
un punto. La suma de todos los puntos definen la intensidad global. A. TCMD de un
paciente con cáncer de colon. Presenta venas colaterales alrededor del hombro derecho
y en la zona paravertebral posterior derecha, por lo que se le han asignado 2 puntos.
B. TCMD de otro paciente con cáncer de páncreas. En este paciente se observaron
únicamente vasos colaterales en la región mediastínica, por lo tanto, solo se ha asignado
1 punto.
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Fig. 6: A) Plexos venosos vertebrales anteriores y posteriores (VVP) 1. VVP anterior
externo. 2. VVP anterior interno. 3. VVP posterior interno. 4. VVP posterior externo .
Los VVP son dos redes venosas localizadas dentro del canal espinal y alrededor de
la columna vertebral. Ambos están comunicados por las venas basivertebrales (5).
Los VVP drenan en las venas ácigos y hemiácigos a través de venas intercostales
(6). Los VVP se puede detectar en las imágenes de TCMD. B) Colaterales venosas
intravertebrales (flecha amarilla) y perivertebrales (flechas azules) en un paciente
oncológico con trombosis crónica de la vena braquiocefálica izquierda. Reservorio
subcutáneo izquierdo. Derrame pleural derecho.
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Fig. 7: A, B, C. Imágenes de la misma paciente con trombosis venosa mostrando
opacificación completa de la vena ácigos (flechas amarillas) y de la vena intercostal
superior (flecha azul). D. En otro paciente distinto, se evidencia una vena ácigos
incompletamente opacificada (flecha rosa).
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Fig. 2: A. Trombosis crónica de la vena braquiocefalica izquierda (flecha) con pequeñas
venas colaterales que afectan al mediastino y la parte inferior del cuello . También
se observa un derrame pleural derecho. B. La vena braquiocefáliza izquierda estaba
permeable 5 años antes. Un catéter venoso mal posicionado causó la trombosis de esta
estructura.
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Fig. 3: Hombre de 55 años con circulación colateral debido a la compresión anatómica
de la vena subclavia derecha. A. Venas colaterales en el espacio paravertebral posterior
derecho, alrededor del hombro, cuello y en la cara anterior de la pared torácica (flechas).
B. La vena axilar derecha se estrecha cuando pasa a través del opérculo torácico, entre la
primera costilla y la clavícula, justo debajo de la inserción del músculo escaleno anterior
(flecha). C.Nótese el diámetro normal de la vena axilar izquierda (flecha). Sin evidencia
de trombosis de la vena subclavia en al menos 3 años.
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Resultados
Los pacientes con trombosis venosa tenían circulación colateral con mas frecuencia
que los pacientes sin trombosis, en la pared torácica anterior (p=0,003), alrededor de
los hombros (p=0,04), en las zonas paravertebrales posteriores derecha e izquierda
(p=0,004) y en el mediastino (p<0,001). Solamente 12 pacientes con trombosis venosa
presentaban colaterales venosas en el mediastino. Esta distribución no se observó en
pacientes sin trombosis venosa.
No hubo diferencias significativas entre los pacientes con y sin trombosis, respecto a las
venas colaterales localizadas en el cuello y en la zona paravertebral posterior.
El grupo 1 mostró una mayor proporción de "circulación colateral marcada" (42,85%)
respecto al grupo 2 (10,7%) ( p = 0,01 ) ( Fig. 8 on page 13 ) .
En el grupo de pacientes con trombosis, no se encontraron diferencias significativas
respecto al período de tiempo transcurrido entre la fecha del diagnóstico de la trombosis
y la fecha de la TCMD.
Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la intensidad de
la circulación venosa colateral entre los pacientes que recibieron tratamiento para la
trombosis y los que no fueron tratados.
Los pacientes con trombosis venosa mostraron circulación colateral con mayor
frecuencai en regiones perivertebrales anterior y posterior (p=0,002) y venas
intravertebrales (p = 0,004) que los pacientes sin trombosis venosa ( Fig. 9 on page 13
y Fig. 10 on page 14 ). Sólo dos pacientes sin trombosis venosa mostraron venas
perivertebrales. Ningún paciente con trombosis venosa mostró venas intravertebrales .
La opacificación completa de la vena ácigos y de las venas intercostales superiores fue
más frecuente en los pacientes con trombosis venosa que en los que no la tenían ( p <
0,001 ). Sólo un paciente sin trombosis venosa mostró opacificación completa de la vena
ácigos ( Fig. 11 on page 15 ) y sólo cinco pacientes sin trombosis venosa mostraron
opacificación completa de las venas intercostales superiores ( Fig. 12 on page 16 ).
En 9 pacientes con trombosis se observaron 49 captaciones transitorias de los cuerpos
vertebrales mientras que no se observaron este tipo de captaciones en nigun paciente
con colaterales debidas a compresión anatómica (p<0,001 ).
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Images for this section:
Fig. 8
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Fig. 9
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Fig. 10
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Fig. 11
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Fig. 12
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Conclusiones
Existe un patrón específico de colaterales venosas que se asocia con más frecuencia a
la trombosis venosa que a la compresión anatómica.
Bibliografía
1. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI, Bergqvist D, Brecht JG, Greer IA, Heit
JA, Hutchinson JL, Kakkar AK, Mottier D, Oger E, Samama MM, Spannagl M; VTE Impact
Assessment Group in Europe (VITAE). Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The
number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost. 2007;
98:756-64.
2. Matsumura JS, Rilling WS, Pearce WH, Nemcek AA Jr, Vogelzang RL, Yao JS. Helical
computed tomography of the normal thoracic outlet. J Vasc Surg. 1997; 26: 776-83.
3. Remy-Jardin M, Remy J, Masson P, Bonnel F, Debatselier P, Vinckier L, Duhamel
A. Helical CT angiography of thoracic outlet syndrome: functional anatomy. Am J
Roentgenol. 2000; 174:1667-74.
4. Chasen MH, Charnsangavej C. Venous chest anatomy: clinical implications. Eur J
Radiol. 1998; 27: 2-14.
5. Khorana AA, Connolly GC. Assessing risk of venous thromboembolism in the patient
with cancer. J Clin Oncol 2009; 27:4839-47.
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