Planilla para acompañar la muestra de agua.
Anuncio
DIRECCIÓN DE CONTROL SANITARIO - DEPARTAMENTO DE BROMATOLOGÍA - LABORATORIO BROMATOLÓGICO PLANILLA DE DATOS PARA ACOMPAÑAR A LAS MUESTRAS DE AGUA REMITIDAS A ESTE LABORATORIO DATOS GENERALES: Acta Nº: Muestra Nº: Expte Nº: Solicitante: Fecha: Dirección: Te: CAUSAS QUE MOTIVAN LA PRESENTE SOLICITUD: EXISTENCIA DE DESAGÜES INDUSTRIALES EN LA ZONA DE TOMA DE MUESTRA: SI CERCANOS A LA TOMA DE MUESTRA: SI ✘ NO NO DATOS PARTICULARES CORRESPONDIENTES A LA EXTRACCIÓN DE LAS MUESTRAS: Directa de pozo: SISI NO Profundidad del pozo Pozo ciego vecino ✘ menos de 35 m SI NO Encamisado: SI ✘ NO más de 35 m ✘ menos de 7 m más de 7 m Existe tanque?: SI ✘ NO ✘ Desinfec. Tanque: SI ✘ NO ✘ ✘ Extrac. Directa tanque: SI ✘ NO SI ✘ NO Red alimenta a tanque: SI ✘ Extrac. Directa tanque: SI ✘ Tapa Tanque: SI NO SI NO INDICAR LUGAR: Extrac. Directa de red: ENTE PROVEEDOR: INDICAR LUGAR: NO Tapa Tanque: NO INDICAR LUGAR: CROQUIS APROXIMADO DE LA ZONA DONDE SE REALIZÓ LA TOMA DE MUESTRA
