Modificaciones y adaptaciones al esquema de recuperación de

Artículo de investigación clínica
Prof. Dr. J. Antonio Aldrete*
* Universidad de Alabama, en
Birmingham. Doctor Honoris Causa,
Modificaciones y adaptaciones al
esquema de recuperación de Aldrete
en cirugía ambulatoria, obstétrica,
pediátrica y oncológica
Desde que se introdujo en 19701, el esquema
destinado a evaluar la condición física de los
pacientes que se recuperan de la experiencia
anestésica-quirúrgica se ha modificado para
adaptarlo a cambios de monitorización importantes (SpO2), cuando se hizo evidente que
los requerimientos anestésicos y quirúrgicos
diferían de una manera importante, como en
la cirugía “de un día” en pacientes ambulatorios y se iba a realizar en un alto porcentaje
de operaciones, y que tal grupo de enfermos
requeriría cuidados especiales durante el período transoperatorio inmediato.
Gradualmente se confirmó la validez del
esquema como un método de asesorar al personal anestésico2, así como su eficacia para
determinar el efecto de varios agentes anestésicos y de los relajantes musculares. Así también, sobre la valoración posanestésica inmediata de la condición física de los pacientes
y la determinación de definir el puntaje que
los califique para ser dados de alta de la sala
de cirugía, continuar siendo observados o ser
admitidos a la sala de terapia intensiva.
La modificación más importante al esquema original consistió en la substitución del
parámetro “color”, que era puramente subjetivo, por el valor objetivo obtenido por la medición continua de la oximetría transcutánea
(Esquema I), que indica la situación del pulso
periférico e, indirectamente, de la circulación
y también del estado de oxigenación del paciente a través de la medición de la saturación
transcutánea3,4.
Debido a las diferencias de cuidados y la
necesidad de establecer un criterio definitivo
para dar de alta a pacientes que tuvieron cirugía ambulatoria, antes de ser trasladados
194 Volumen 65 · Nº 3 · Julio · Septiembre 2007
Universidad de Buenos Aires. Miembro
Honorario Extranjero, Academia
Nacional de Medicina de Buenos Aires.
a su domicilio (Esquema II), se hizo obvia la
necesidad de modificar el esquema original
agregando cinco parámetros más, a los cinco
originalmente propuestos, para así asesorar
mejor sobre su estado físico3.
Después de varios ensayos, se decidió agregar los siguientes parámetros:
·
·
·
·
·
Apósito
Equilibrio
Ingestión de líquidos
Náuseas y vómitos
Dolor
Igualmente, a petición de anestesiólogos
que manifestaron especial interés en algunas
de las sub-especialidades, así como del cuerpo de enfermería que trabaja en varias unidades de cuidados post-anestésicos especializados, se ha elaborado y obtenido el consenso
de numerosos colegas que han dado sugerencias. Los mismos permitieron y proveyeron la
información que permitió realizar esquemas
para evaluar la condición física de pacientes
de obstetricia5, oncología6 y pediatría7.
Es preferible que antes de trasladar a los
pacientes del quirófano se haga una evaluación, e imprescindible que a la llegada a la
unidad de cuidados postanestésicos (sala de
recuperación) se haga otras en la que concuerden tanto el anestesiólogo como la enfermera asignada a cuidar ese paciente. De rutina,
la evaluación se realiza, por lo menos, cada
15 minutos, pero si la condición del paciente
es grave, podrá efectuarse cada 5 minutos y
servirá como guía de la mejoría o el empeoramiento de la condición clínica del paciente.
Cuando la valoración total llega a 9 o 10 puntos,
y ha transcurrido el tiempo indicado de acuerdo con el estado físico del paciente y del tipo
de operación, se puede aplicar una puntuación
final como criterio para dar de alta, ya sea a
una sala general, a su domicilio o a una unidad
de medicina crítica, o que el paciente permanezca en la sala de recuperación. Es una etapa de decisión crucial que puede basarse en
la evolución y permanencia del valor total del
esquema.
ESQUEMA I
Escala de recuperación posanestésica de Aldrete
modificada para incluir saturación de oxígeno
Índice
Actividad
Respiración
Circulación
Conciencia
Oxigenación
Descripción
Score
Mueve las cuatro extremidades
2
Mueve sólo dos extremidades
1
No mueve ninguna extremidad
0
Respira profundo, tose libremente
2
Disnea con limitación para toser
1
Apnea
0
TA < 20% del nivel preanestésico
2
TA de 21 a 49% del nivel preanestésico
1
TA>50% del nivel preanestésico
0
Completamente despierto
2
Responde al ser llamado
1
No responde
0
Mantiene > 92% SaO2 en aire
2
Necesita inhalar O2 para mantener SaO2 de 90%
1
SaO2 < 90% aun inhalando oxígeno
0
Tiempo en minutos
0
5
10 15 30 45 60
Total:
Adaptado de Aldrete JA: The Post-Anesthesia Recovery Score Revisited. Journal of Clinical Anesthesia,
Letter to the Editor 7: 89-91, 1995.
RAA 195
Artículo de investigación clínica
ESQUEMA II
ESCALA DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA DE ALDRETE
MODIFICADA PARA PACIENTES DE CIRUGÍA AMBULATORIA
Índice
Actividad
Respiración
Circulación
Conciencia
Saturación
Apósito
Deambula
Ayuno
Gasto
Urinario
Descripción
Score
Mueve las cuatro extremidades
2
Mueve solo dos extremidades
1
No mueve ninguna extremidad
0
Respira profundo, tose libremente
2
Disnea con limitación para toser
1
Apnea
0
TA < 20% del nivel preanestésico
2
TA de 21 a 49% del nivel preanestésico
1
TA > 50% del nivel preanestésico
0
Completamente despierto
2
Responde al ser llamado
1
No responde
0
Mantiene >92% SaO2 en aire
2
Necesita inhalar O2 para mantener SaO2 de 90%
1
SaO2<90% aun inhalando oxígeno
0
Seco y limpio
2
Dolor moderado, analgésicos P.O.
1
Dolor severo, requiere analgésicos parenterales
0
Puede parase y caminar
2
Vértigo cuando se levanta*
1
Mareo en posición supina
0
Puede beber líquidos
2
Náuseas
1
Náuseas y vómitos
0
Ha orinado
2
No puede orinar sin molestia
1
No ha orinado, muy incómodo
0
Tiempo en minutos
0
5
10 15 30 45 60
Total:
NOTA: El puntaje total debe ser por lo menos 18 para que los pacientes puedan ser dados de alta.
Abreviaturas: TA = Tensión Arterial.
*Puede ser substituido por la prueba de Romberg o recogiendo 12 alfileres en una mano.
Adaptado de Aldrete JA, et al.: Modifications to the Postanesthesia Score for Use in Ambulatory Surgery.
J Perianesth Nurs 13: 148-155, 1998.
196 Volumen 65 · Nº 3 · Julio · Septiembre 2007
Modificaciones y adaptaciones al esquema de recuperación de Aldrete
Racionalización de los nuevos esquemas
En cada caso, se llevaron a cabo estudios preliminares que demostraron, por lo menos en
300 pacientes, la veracidad y eficacia de los
puntajes en relación con la condición clínica
de los pacientes, así como los factores que
afectan la suma total del puntaje con relación
a la técnica anestésica empleada; por ejemplo,
cuando se compararon los resultados obtenidos en pacientes obstétricas a las cuales se les
realizó una operación cesárea con otro grupo
de pacientes que tuvieron anestesia para parto
vaginal5. Otra evaluación puede ser comparar
los valores del esquema a la llegada a la sala
de recuperación entre pacientes con eclampsia
contra pacientes sin esta enfermedad, usando
la misma técnica anestésica (Esquema III).
Por motivos semejantes, para evaluar y seguir mejor la recuperación anestésica de pacientes con padecimientos oncológicos que
tuvieron cirugía mayor especializada, manejados por anestesiólogos con cierta experiencia
en este tipo de cirugía que requiere cuidados
especiales del apósito y drenajes, se creó un
puntaje específico que permitiese el mejor seguimiento de estos enfermos (Esquema IV).
Igualmente, la especialidad ha evolucionado a tal grado que pacientes pediátricos, especialmente menores de seis años, requieren
ciertos cuidados en el posoperatorio inmediato diferentes a los de los adultos, además de
ser distinto el criterio para dar el alta, que varía
en algunas circunstancias, por lo que se diseñó
un esquema especial para ellos (Esquema V).
En estudio y evaluación clínica se encuentran esquemas destinados a ser usados en
neurocirugía (craneal y raquídea) que serían
específicos para evaluar la condición de estos
pacientes en los que se realizan operaciones
de complejidad extrema. Además, a petición
de enfermeras especializadas en la recuperación de neonatos recién operados, se ha creado una escala que incluye parámetros específicos y diseñado un método de asesoramiento
especial para este grupo de pacientes.
Utilidad del uso de los
esquemas de recuperación
Subsecuentemente, el esquema original o
sus variedades han sido citados en miles de
estudios de comparación de medicamentos
y de técnicas empleadas en el intraoperatorio. Algunos ejemplos son la premedicación
de pacientes pediátricos8,9, el pronóstico de
pacientes que requerirán hospitalización prolongada10,11 y, más recientemente, para determinar si pacientes sometidos a cirugía ambulatoria de rodilla12,13 pueden ser trasladados
del quirófano a su domicilio, o si en pacientes
operados de cirugía cardíaca con circulación
extracorpórea es posible extubar la tráquea
en el propio quirófano antes de trasladarlos a
la sala de terapia intensiva14.
Basado en la misma metodología, se ha
agregado un método simple de evaluar la mejoría o el empeoramiento de pacientes que
sufren dolor crónico. También con cinco parámetros, pero con índices muy diferentes, de
todos modos con la aplicación de este simple
puntaje (Esquema VI), se ha establecido un
continuum del concepto original hacia la Algiología que ha permitido hacer una comparación objetiva de la efectividad entre diferentes
medicamentos usados, o de varias modalidades terapéuticas empleadas15 en esta rama de
la Medicina.
Las enfermeras que se dedican a atender a
pacientes posquirúrgicos en las salas de cuidados posanestésicos (de recuperación) no
solo han adoptado este esquema como método cualitativo de determinación de la calidad
del cuidado de enfermería en esta etapa crítica de la experiencia anestésico-quirúrgica16,
sino que también han insistido para que se
establezcan esquemas aplicables a circunstancias especiales en pacientes ambulatorios,
obstétricas, pediátricas y con cáncer, y han
propuesto los que están siendo estudiados
en neurocirugía y en recién nacidos que son
intervenidos quirúrgicamente.
RAA 197
Artículo de investigación clínica
ESQUEMA III
*Modificación de la escala de Aldrete para pacientes obstétricas
Índice
Actividad
Respiración
Circulación
Conciencia
Saturación SaO2%
Dolor (vas)
Ingestión oral
Gasto urinario
Fondo uterino
Sangrado vaginal
Tono uterino
Apósito
Descripción
Score
Mueve las cuatro extremidades
2
Mueve sólo dos extremidades
1
No mueve ninguna extremidad
0
Respira profundo, tose libremente
2
Disnea con limitación para toser
1
Apnea
0
TA ± 20% del nivel preanestésico
2
TA ± de 21 a 49% del nivel preanestésico
1
TA ± 50% del nivel preanestésico
0
Completamente despierto
2
Responde al ser llamado
1
No responde
0
> 92% respirando aire
2
Necesita O2 para > 90%
1
SaO2 < 90% en 100% O2
0
0–2
2
3–6
1
7 – 10
0
No náusea
2
Náusea
1
Emesis
0
Diuresis normal
2
Incontinencia o retención
1
No puede orinar
0
Abajo del ombligo
2
Al ombligo
1
Arriba del ombligo
0
Cero o normal
2
Moderado
1
Abundante
0
Contraído
2
Medianamente contraído
1
Flácido
0
Seco, limpio
2
Sangrado moderado
1
Sangrado abundante
Tiempo en minutos
Admisión 10
20
30
40
60
90
0
Total:
*Presentado en el Congreso Europeo de la Sociedad de Anestesia Regional Sept. 17, 2001, J.A. Aldrete, L. Canto-Sánchez y
M.M. Wong.
198 Volumen 65 · Nº 3 · Julio · Septiembre 2007
Modificaciones y adaptaciones al esquema de recuperación de Aldrete
ESQUEMA IV
Escala de recuperación posanestésica de Aldrete modificada para pacientes con cáncer
Índice
Actividad
Conciencia
Circulación
Respiración
O2 saturación
Número de sondas
y accesos
Dolor*
Ingesta
Gasto Urinario
Apósito
Drenaje
Descripción
Score
Mueve las cuatro extremidades
2
Mueve sólo dos extremidades
1
No mueve ninguna extremidad
0
Completamente despierto
2
Responde al ser llamado
1
No responde
0
TA < 20% del nivel preanestésico
2
TA de 21 a 49% del nivel preanestésico
1
TA > 50% del nivel preanestésico
0
Respira profundo, tose libremente
2
Disnea con limitación para toser
1
Apnea
0
Mantiene > 92% SaO2 en aire
2
Necesita inhalar O2 para mantener SaO2 de 90%
1
SaO2 < 90% aun inhalando oxígeno
0
< de 4
2
De 4 a 6
1
> de 6
0
De 0 a 3
2
De 4 a 7
1
De 8 a 10
0
Asintomático
2
Con náusea
1
Vomitando
0
Normal
2
Reducido
1
Ausente
0
Seco y limpio
2
Mancha limitada
1
Saturado
0
Claro
2
Serosanguinolento
1
Con sangre
0
Tiempo en minutos
0
5
10
15
30
45
60
Total:
NOTA: El puntaje total debe ser por lo menos 18 para que los pacientes puedan ser dados de alta a la sala o piso;
la alternativa es enviarlos a la sala de terapia intensiva.
Abreviaciones: TA = tensión arterial.
* De acuerdo con la escala visual análoga de 0 al 10.
Adaptado de Aldrete JA, et al.: Modifications to the Postanesthesia Score for Use in Ambulatory Surgery.
J Perianesth Nurs 13: 148-155, 1998.
RAA 199
Artículo de investigación clínica
ESQUEMA V
Escala de recuperación posanestésica de Aldrete para pacientes pediátricos
Índice
Actividad
Respiración
Circulación
Conciencia
Saturación
Apósito
Conducta
Dolor
Tolerancia
a la vía oral
Gasto Urinario
Descripción
Score
Mueve las cuatro extremidades
2
Mueve sólo dos extremidades
1
No mueve ninguna extremidad
0
Respira profundo, tose libremente
2
Disnea con limitación para toser
1
Apnea
0
TA < 20% del nivel preanestésico
2
TA de 21 a 49% del nivel preanestésico
1
TA < 50% del nivel preanestésico
0
Completamente despierto
2
Responde al ser llamado
1
No responde
0
Mantiene > 92% SaO2 en aire
2
Necesita inhalar O2 para mantener SaO2 > 90%
1
SaO2 < 90% aun inhalando oxígeno
0
Seco y limpio
2
Mojado sin avanzar
1
Aumentando el sangrado
0
Calmado
2
Irritable
1
Fuera de control
0
No llora
2
Llora si se toca
1
Llora continuamente
0
Puede beber líquidos
2
Tiene náusea y vómito
1
Rehúsa líquidos
0
Ha orinado
2
Orina con molestia
1
No ha orinado (hay globo vesical?)
0
Total:
Abreviaciones: TA = Tensión Arterial.
Adaptado de Aldrete JA, et al.: Modifications to the
Postanesthesia Score for Use in Ambulatory Surgery.
J. Perianesth Nurs 13: 148-155, 1998.
200 Volumen 65 · Nº 3 · Julio · Septiembre 2007
Modificaciones y adaptaciones al esquema de recuperación de Aldrete
evaluar la eficiencia de las técnicas y el cuidado
provisto a los pacientes. En el futuro, se prevé la
utilización de variedades del Esquema original
para la evaluación de pacientes intervenidos
quirúrgicamente, las cuales fueron recientemente introducidas, por ejemplo, en salas de
radiología diagnóstica, salas de emergentología y gabinetes de endoscopía, en casos en los
que el personal de enfermería puede no estar
familiarizado con la aplicación del esquema
de recuperación postanestésica. Como algunas otras innovaciones que se usan en medicina en general y en nuestra especialidad en
particular, plasticidad, adaptabilidad y simpleza hacen que nuestro lema “Vigilancia” pueda
ser empleado con eficiencia y confianza.
La evidente adaptación de este sistema de
evaluación clínica de pacientes en el momento crítico de su recuperación de la experiencia
anestésico-quirúrgica confirma no solo su utilidad actual, sino también su flexibilidad, a la
vez que asegura también la posibilidad de que
continúe siendo aplicado en un futuro en el
cual, probablemente, se produzcan cambios
frecuentes en nuestra especialidad.
Corolario
Meses después de nuestra presentación en
1970 del Esquema original para evaluar el estado físico de los pacientes que se recuperan
de cirugía y anestesia, este tópico fue expuesto en el xiii Congreso Argentino de Anestesiología, el 14 de Octubre 1971. A lo largo de las
siguientes cuatro décadas7-11, se revaluó con
las técnicas disponibles y los agentes anestésicos empleados. Su aplicación a millones de
pacientes ha sido benéfica, y se comprobó su
flexibilidad cuando fue necesario modificarlo
para trabajos de investigación o en circunstancias fuera de lo común.
Se presentan los Esquema IV a VI que se emplean limitadamente en unidades subespecializadas, los cuales prometen evaluar, con mayor
detalle, a los pacientes de grupos específicos,
así como obtener mejor información y poder
ESQUEMA VI
Esquema de progreso o regreso del síndrome doloroso crónico
1ª visita
Intensidad
del dolor
Actividad física
Actitud
emocional
Ingesta de
analgésicos
Otros fármacos
adyuvantes
nivel de 8 a 10
0
nivel de 5 a 7 1
nivel de 0 a 4
2
impedidas por dolor 0
levemente limitadas 1
capaz de hacer todas las actividades 2
severamente deprimido, ansioso
0
depresion leve 1
capaz de adaptarse al estrés 2
opioide parenteral 0
opiode oral 1
Aines, o analgésico no-opioide 2
hipnóticos, tranquilizadores 0
relajantes + antidepresivos 1
relajantes 2
2ª visita
3ª visita
4ª visita
5ª visita
Puntaje total
RAA 201
Artículo de investigación clínica
Referencias Bibliográficas
1. Aldrete JA, Kroulik D: A Postanesthetic Recovery Score. Anesth
Analg 1970.
2. Aldrete JA, McDonald JS: The Postanesthetic Score as a Method of
evaluation of Anesthesia Performance. Proceedings of the Demography
and Epidemiology of Anesthesia.
Symposium. Workshop. Washington DC. November 2, 3, 1977.
3. Aldrete JA: The postanesthetic
recovery score revisited. J Clin
Anesth 1995:7:89. 91.
4. Aldrete JA: Discharge criteria in
Post Anaesthetic Care EAM Frost,
D Thomson (eds). Balliere’s Clinical
Anaesthesiology, London. 1994:
pp.763. 74.
5. Aldrete JA, Canto L, Wong M: Modification of the Post. anesthetic
Recovery Score for obstetricaI patients. ESRA Congress, September
24, 2001, Warsaw, Poland.
6. Aldrete JA: Recuperación en el pa-
Aceptado: 01/08/07
ciente con cáncer. En: Manejo del
dolor en el paciente con cáncer. R
Plancarte (ed). México 2006.
7. Melman E; Anestesia Pediátrica.
En Texto de Anestesiología Teórico
Práctica, J.A. Aldrete, U. Guevara,
E. Campmouteres (eds).2a Edición.
Manual Moderno, México. 1999:
pp.1236. 59.
8. Maguire HT, Aldrete JA: Effects
of premedicants recovering from
anesthesia in children. Scient Abst
Ann Meet Amer Soc Anesthesiol
1974:379.
9. Maguire HT, Aldrete JA: Postanesthetic recovery in infants and children. Anesthesiol Review 1975 : 2:
11. 4.
10.Schneider AJL, Clifton PC: Correlation of nursing assessment index
and observed treatment index with
Post Anesthetic Recovery Score.
Scient Abst Ann Meet Amer Soc
Anesthesiol, 1978:267. 8.
11. Schneider AJL, Schneider EM: An
analysis of posoperative morbidity
in aged surgical patients. Scient
Abst Ann Meet Amer Soc Anesthesiol 1982:57:A. 441.
12.Williams BA, Kentor ML Williams
JP et al: Process analysis in outpatient knee surgery: Effects of regional and general anesthesia on
anesthesia¬ control time. Anesthesiology 2000:93:529. 38.
13.Williams BA, Kentor ML, Williams JP
et al: P ACU bypass after outpatient
surgery is associated with fewer
unplanned hospital admissions, but
more phase II nursing interventions.
Anesthesiology 2002:97 :981. 8.
14.Birger A, Aldrete JA: Extubación
de la tráquea en quirófano del paciente después de cirugía cardíaca. En preparación.
15.Aldrete JA: Pain Progress Score: a
tool to measure therapeutic progress. Reg Anesth 1995:20:82. 55.
16.Aldrete JA: Modifications to the
Postanesthetic Recovery Score for
use in ambulatory surgery. J Perianesthesia Nurs 1998: 13: 148. 55.
Dirección postal: Dr. J. Antonio Aldrete, Julieta Lanteri 1242
(1107) Buenos Aires Argentina
Tel. 54-11-5775 0763 / Tel: 1-205-968 0068 / Fax: 1-205-968 8100
E-mail: [email protected]
202 Volumen 65 · Nº 3 · Julio · Septiembre 2007