Técnica alternativa de impresión para la reproducción del perfil de

12 Prótesis
ESPECIAL IMPLANTOLOGIA
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America
Técnica alternativa de impresión para
la reproducción del perfil de emergencia
Por Francisco Javier Vasallo Torres , Regina Roselló Laportan y Karina Reyes Mesias
1
2
E
n Implantología, la creación de un perfil de
emergencia adecuado y el mantenimiento
de una papila interproximal, en ocasiones se
convierte en una labor complicada que requiere
técnicas quirúrgicas minuciosas. La labor protésica
1. El Dr. Vasallo
Torres es Profesor
colaborador en la
Institución Universitaria Mississippi. Doctor en
Odontología por
la Universidad
Rey Juan Carlos
de Madrid.
2. La Dra. Roselló
Laporta es Profesora colaboradora en la Institución Universitaria
Mississippi.
3. Reyes Mesias es alumna del Postgrado de Cirugía, Implantología y Periodoncia en la Institución Universitaria
Mississippi.
Contacto: [email protected]
3
debe complementar de forma exquisita estos procedimientos quirúrgicos. Se presenta un protocolo clínico para la realización de la prótesis definitiva que
permite conservar en todo momento la morfología
conseguida durante la fase de provisionalización.
Introducción
El uso de implantes osteointegrados
para reemplazar dientes naturales perdidos está ampliamente documentado
y actualmente constituye una opción de
tratamiento predecible a largo plazo en
diferentes situaciones clínicas1-5. En
la cavidad oral el tratamiento del sector
antero-superior es el más complicado,
ya que requiere las mayores exigencias
estéticas integrando la prótesis dentro de
la sonrisa.
Cuando aparecieron los implantes dentales, el objetivo consistía en conseguir la
osteointegración de los mismos. Hoy en
día, está ya altamente demostrada y por
lo tanto el éxito no recae sólo en ello, sino
en la integración armónica de las piezas
a restaurar, ofreciendo la máxima estética y función. Frente a la pérdida de un
diente anterior, nos encontramos con la
situación de reponer la pieza y además
mejorar la situación estética defectuosa
que el paciente presenta, de tal modo
que nuestro tratamiento quede perfectamente integrado dentro de la sonrisa del
paciente.
Uno de los retos a los que nos enfrentamos en implantología es la creación de
la papila interdental y el mantenimiento
de la encía de la zona vestibular a medio
y largo plazo.
El principal objetivo de este artículo
consiste mostrar y actualizar el procedimiento clínico de la fase protésica una
vez que se ha adecuado la estética tanto
dental como de los tejidos blandos en el
sector anterior. Se indicará paso a paso
cómo individualizar el caso para evitar
la recesión o colapso del tejido blando
peri-implantario, conservando en todo
momento la morfología gingival y dental conseguida durante la fase de provisionalización. Para ello se presenta de
forma detallada un caso clínico llevado a
cabo en la Institución Universitaria Mississippi/Centro de Postgrado de la Uni-
versidad de Alcalá.
Creación del perfil de emergencia
La alta predictibilidad de los tratamientos
con implantes, sumado al aumento en
las indicaciones de dichos tratamientos,
hace que la frecuencia de los mismos en
localizaciones estéticas sea mayor, además con unas altas demandas por parte
del paciente y del profesional. En este
sentido, los objetivos estéticos en implantología van encaminados a imitar la naturaleza, creando un perfil que simule la
emergencia radicular y manteniendo o
reconstruyendo en lo posible las papilas
interdentales, tratando de conseguir una
arquitectura gingival positiva6-8.
Creemos que recrear tanto un perfil de
emergencia adecuado, como la papila
entre dos implantes adyacentes es un
parámetro de alta dificultad. La colocación inadecuada del implante en el plano
mesio-distal complicaría la formación de
papilas interproximales correctas. En el
plano vestíbulo-palatino una inclinación
excesiva a vestibular puede crear recesión del tejido blando; por el contrario,
una inclinación excesiva a palatino dificultaría el mantenimiento de la corona
a largo plazo. En el plano apico-incisal
también pueden aparecer problemas si
se expone la cabeza del implante o ésta
queda demasiado enterrada4,5,9,10.
Sabemos que existen factores que debemos considerar para la creación de pa-
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ESPECIAL IMPLANTOLOGIA
Prótesis 13
© The National Gallery, Londres
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America
La Plaza San Marco con la Basílica, de Francesco Guardi.
pilas en un tratamiento con implantes;
la distancia mínima entre un implante y
un diente debe ser 1,5 milímetros y entre
dos implantes al menos 3 milímetros1013. Según los estudios de Tarnow y cols.
en 199414, sabemos que si la distancia
desde la cresta ósea al punto de contacto
es menor de cinco milímetros la papila
se formará en un 100%; si la distancia es
de 6 milímetros la formación papilar será
del 56% y si la distancia es de 7 milímetros será del 27%, siendo deseable que el
paciente presente un biotipo periodontal
grueso, ya que el manejo de la papila
será más predecible15,16.
El biotipo periodontal está directamente
relacionado con el grosor de la cortical
vestibular, la posición de la cresta alveolar, la anchura de tejido queratinizado y
la arquitectura gingival17. Kan y cols. en
201018 señalan que la inspección visual
no es suficiente para predecir un diagnóstico y una planificación. Debe evaluarse
de manera directa una vez realizada la
extracción. Un biotipo fino presenta un
menor soporte óseo y un menor aporte
vascular, estando más predispuesto a la
formación de una recesión. Un biotipo
grueso, por el contrario, presenta un mayor aporte vascular, una mayor cantidad
de tejido fibroso y un mayor soporte óseo
que le confiere mayor resistencia a la recesión.
En las restauraciones mediante implantes dentales necesitamos además generar un perfil de emergencia, que nos
permitirá una transición natural desde la
cabeza del implante hacia una anatomía
cervical correcta6. Una vez creado éste,
el problema reside en conseguir reproducir su posición exacta en los modelos
protésicos con los que confeccionaremos
nuestra prótesis definitiva. Es importante transmitir con rigurosidad la posición
de los tejidos periimplantarios mediante nuestra impresión, por lo que ésta es
un paso fundamental y el primero para
la elaboración de estructuras protésicas
perfectamente adaptadas, debiendo ser
críticos y descartando aquellas impresiones que sean portadoras de errores que
luego puedan arrastrar otra serie de alteraciones.
Para conseguir una impresión de calidad
es imprescindible elegir de forma adecuada la técnica de impresión (cubeta
abierta o cerrada, ferulizados o no) dependiendo del caso clínico, número de
implantes, posición de los mismos, preferencias del profesional, etc., así como
elegir el material de impresión más
adecuado, no demasiado rígido para no
producir excesiva presión sobre el tejido
blando, ser inocuo, exacto y compatible
con un modelo de piedra para que no se
distorsione mientras esté fraguando19.
Caso clínico
Mujer de 43 años que acude a consulta
para reponer pieza 21 que se perdió por
fractura coronal 3 años antes. No presenta
antecedentes médicos de interés, no fumadora. Tras la exploración radiográfica
y la planificación implantológica, se le colocó un implante en la localización 2.1.
Superado el período de osteointegración,
se le realizó un injerto de conectivo en
vestibular a fin de solucionar el colapso
del tejido blando producido por la ausencia de pieza dental durante un período
tan amplio. Con la realización del autoinjerto, se consigue una mayor cantidad
de tejido fibroso a fin de mejorar su resistencia a la recesión.
Durante el mismo proceso se colocó una
pieza acrílica provisional con la que se
comienza a conformar el tejido blando,
consiguiendo un perfil de emergencia
más parecido al diente contralateral y la
posición deseada de las papilas dentales
próximas al implante. Estas modificaciones se llevan a cabo dando progresivamente mayor volumen al provisional y
rectificando los tejidos apicalmente hasta
estabilizarlos en la posición que creemos
conveniente20.
La forma cuadrangular que presenta la
pieza 21 en este paciente (Fig. 1), permite
alcanzar una estética más favorable si la
comparamos con la que se hubiera conseguido con un diente de forma triangular, debido a que en este caso el punto
o área de contacto es más larga, lo que
implica una menor cantidad de espacio
interproximal a rellenar.
Una vez conseguida la posición más optima del tejido blando (margen gingival
y papilas interdentales) (Fig. 2) se procederá a la confección de la corona definitiva. Para ello, se fabricará un transfer de
impresión individualizado adaptado a la
forma del provisional confeccionado en
las sesiones previas21.
A continuación se realizará una copia de
emergencia del provisional, atornillándolo a un análogo e introduciéndolo en
silicona sobrepasando el punto de emergencia del diente (Fig. 3 y 4). Una vez fraguada la silicona se retira el provisional,
dejando el análogo incluido en la silicona. El siguiente paso consiste en atornillar un transfer de impresión (Fig 5).
Mediante el uso de una resina de fraguado dual o autopolimerizable se indivi-
dualizará el transfer, rellenando con resina el espacio que inicialmente ocupaba
la emergencia del provisional (Fig. 6). De
este modo, se consigue un transfer que
simulará la forma y tamaño del diente
provisional (Fig. 7).
Al colocarlo nuevamente en boca del paciente (Fig. 8), este transfer evitará el colapso del tejido blando periimplantario,
mantendrá de forma exacta la posición
que deseamos del perfil de emergencia y
reproducirá en el modelo de laboratorio
todos los cambios realizados en el paciente mediante el provisional. En este caso,
tomamos la impresión definitiva del implante con una silicona de adición (Normon) a través de una cubeta abierta.
Una vez recibida la impresión en el laboratorio (Fig. 9) es importante el positivado de tres modelos de escayola:
• El primer modelo permanecerá inalterado en el desarrollo. Este modelo servirá para, una vez terminado el caso, controlar su ajuste al perfil de emergencia y
sobre todo a los puntos de contacto.
• El segundo modelo se positivará con
encía blanda (silicona) para la confección de la estructura primaria y su posterior control con el ajuste del implante y la
interfase (Figura 10).
• El tercer modelo se positivará con encía
dura (escayola) para la futura estratificación del caso, ajustándolo al perfil de emergencia que se ha creado (Figura 11).
Apoyados en las nuevas tecnologías se
incorporó un protocolo de información
de color entre clínica y laboratorio mediante el uso del espectofotómetro. Con
14 Prótesis
Figura 1. Frente estético con provisional
acrílico.
ESPECIAL IMPLANTOLOGIA
Figura 2. Anatomía gingival tras tratamiento quirúrgico.
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America
él se facilita la información exacta del
croma de la pieza a restaurar. Utilizando
este sistema se transmite con exactitud
la diversidad de color en cada zona del
diente. Es importante que el laboratorio
protésico cuente con espectofotómetro
para que después de estratificar la primera cocción de la corona, sea posible
tomar una fotografía por si se hubieran
desviado de los porcentajes o mezclas de
colores que se necesitan.
Finalmente, una vez terminada la prótesis fija definitiva, comprobaremos en
el tercer modelo que el perfil de emergencia creado corresponde con la forma
inicial a reproducir (Fig. 12 y Fig. 13),
pudiendo así integrar el tratamiento en
la sonrisa del paciente y consiguiendo los
mejores resultados estéticos en los casos
más complicados y menos predecibles
(Fig. 14).
Figura 3. Provisional acrílico. Vista lateral.
Figura 4. Introducimos provisional atornillado a un análogo en silicona.
Siguiendo la secuencia clínica propuesta, conseguiremos trasladar toda la información del paciente al laboratorio y
así mantener la morfología gingival obtenida con nuestras prótesis provisionales manteniendo la estética tanto dental
como de los tejidos blandos en el sector
anterior.
Conclusión
Figura 5. Transfer de impresión atornillado
al análogo.
Figura 6. Colocamos resina sobre el
transfer para individualizarlo.
Mediante la secuencia clínico-protésica
indicada, se mantendrá la morfología
gingival conseguida mediante la fase
de provisionalización siendo capaces de
trasladar toda la información sobre la po-
sición del perfil de emergencia del diente
a restaurar al laboratorio.
Referencias
1. Belser UC, Schmid B, Higginbottom F, Buser D. Outcome analysis of implant restorations located in the anterior maxilla: a review
of the recent literature. Int J Oral Maxillofac
Implants. 2004;19 Suppl:30-42.
2. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long term efficacy of currently
used dental implants. A review and proposed
criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1:11-25.
3. Adell R, Eriksson B, Lekholm U. et al. A
long-term follow-up study of osseointegrated
implants in the treatment of totally edentulous
jaw. Int J Oral Maxillof Implants 1990; 5:34759.
4. Kois JC. Predictable single tooth peri-implant esthetics: five diagnostic keys. Compend
Contin Educ Dent. 2001 Mar;22(3):199-206;
quiz 208.
5. Kois JC, Kan JY. Predictable peri-implant
gingival aesthetics: surgical and prosthodontic rationales. Pract Proced Aesthet Dent. 2001
Nov-Dec;13(9):691-8; quiz 700,721-2.
6. Su H, González-Martín O, Weisgold A, Lee
E. Considerations of implant abutment and
crown contour: critical contour and subcritical contour. Int J Periodontics Restorative
Dent. 2010; 30(4):335-43.
7. Lazzara R. Managin the soft tissue margin:
The key to implant esthetics. Pract Periodontics Aesthetic Dent 1993;5:81-7.
8. Reiki DF. Restoring gingival harmony
around single tooth implants. J Prosthet Dent
1995;74:47-50.
9. Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing
esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19
Suppl:43-61.
10. Salama H, Salama MA, Garber D, Adar P.
The interproximal height of bone: a guidepost
to predictable aesthetic strategies and soft tis-
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America
sue contours in anterior tooth replacement.
Pract Periodontics Aesthet Dent. 1998 NovDec;10(9):1131-41; quiz 1142.
11. Grunder U, Gracis S, Capelli M. Influence of the 3-D bone-toimplant relationship on
esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent.
2005;25(2):113-9.
12. Evans CD, Chen ST. Esthetic outcomes of
immediate implant placements. Clin Oral Implants Res. 2008; 19(1):73-80.
13. Tarnow D, Cho SC, Wallace SS. The
effect of inter-implant distance on the height
of interimplant bone crest . J Periodontol.
2000;71:546-9.
14. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The
effect of the distance from the contact point to
the crest of bone on the presence or absence
of the interproximal dental papilla. J Periodontol. 1992 Dec;63(12):995-6.
15. Lee A, Fu JH, Wang HL. Soft tissue biotype
affects implant success. Implant Dent. 2011;
20(3):38-47.
16. Fu JH, Lee A, Wang HL. Influence of tissue
biotype on implant esthetics.Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26(3):499-508.
17. Cook DR, Mealey BL, Verrett RG, Mills
MP, Noujeim ME, Lasho DJ, Cronin RJ Jr.
Relationship between clinical periodontal
biotype and labial plate thickness: an in vivo
study. Int J Periodontics Restorative Dent.
2011;31(4):345-54.
18. Kan JY, Morimoto T, Rungcharassaeng K,
Roe P, Smith DH. Gingival biotype assessment
in the esthetic zone: visual versus direct measurement. Int J Periodontics Restorative Dent.
2010; 30(3):237-43.
19. Wee, A.: Comparison of impression materials for direct multi-implant impressions. J
Prosthet Dent. 2000; 83: 323-331.
20. McArdle BF. Creating natural gingival profiles using the ovate pontic technique. Dent
Today. 2004 Jul;23(7):97-8,100-1;quiz 101.
21. García Baeza D, García Arranz J. Implante inmediato en el sector anterior. Comunicación clínica-laboratorio. Dental Dialogue
2011;1:2-11.
ESPECIAL IMPLANTOLOGIA
Prótesis 13
Figura 7. Transfer individualizado
Figura 8. Transfer individualizado colocado en boca.
Figura 9. Impresión definitiva.
Figura 10. Detalle del modelo de escayola
con encía blanda.
Figura 11. Detalle del modelo de escayola
sin encía blanda.
Figura 12. Corona definitiva.
Figura 13. Corona definitiva sobre tercer
modelo de trabajo.
Figura 14. Prótesis fija definitiva.