Colecistitis aguda:las múltiples caras de una gran conocida.

Colecistitis aguda:las múltiples caras de una gran conocida.
Poster no.:
S-0954
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
L. Martín Martínez, I. C. Duran Palacios, E. Garcés Redolat, C.
Eguizabal Subero, C. Moratinos Yagüez, A. Groba; Soria/ES
Palabras clave:
Tracto biliar / Vesícula, TC, Ultrasonidos, Procedimiento
diagnóstico, Inflamación
DOI:
10.1594/seram2014/S-0954
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Objetivo docente
Revisar los hallazgos radiológicos en ecografía y TC de la patología inflamatoria aguda
vesicular y de sus complicaciones con su correlación clínica y analítica. También se
describen brevemente sus manifestaciones en RM.
Revisión del tema
COLECISTITIS AGUDA
La colecistitis aguda es una inflamación de las paredes de la vesícula biliar que ocurre
en aproximadamente un tercio de los pacientes con colelitiasis. Es secundaria en un
90-95% de los pacientes a la obstrucción persistente del cuello vesicular o del conducto
cístico por un cálculo lo que provoca una inflamación de la pared vesicular con grados
variables de necrosis e infección.
Un 10-15% de las colecistitis son alitiásicas con elevada morbimortalidad ya que
se producen en pacientes muy graves (ingresados en UCI, con nutrición parenteral
prolongada, grandes quemados, traumatismos).
Clínicamente los pacientes con colecistitis aguda presentan dolor en hipocondrio
derecho, fiebre, náuseas y vómitos. En la analítica pueden mostrar elevación de la
fosfatasa alcalina y las transaminasas, sugerentes de patología hepatobiliar, que se
acompaña a menudo de leucocitosis con desviación a la izquierda. A la exploración
tienen el signo de Murphy positivo (defensa en hipocondrio derecho a la palpación).
Ante la sospecha de colecistitis aguda la primera prueba a realizar es la ecografía.
Los criterios ecográficos de colecistitis aguda son :
- La presencia de colelitiasis.
- Signo de Murphy ecográfico (máxima sensibilidad cuando se comprime directamente
sobre la vesícula)
- Engrosamiento parietal mayor de 3 mm. Puede haber engrosamiento
parietal difuso en muchas situaciones clínicas (insuficiencia cardiaca
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congestiva,alcoholismo,hipoalbuminemia, ascitis , hepatitis, enfermedad renal, sida,
sepsis, …) por lo que debe valorarse en el contexto clínico del paciente.
- Aumento del tamaño vesicular con un diámetro longitudinal mayor de 10 cm o, sobre
todo, transversal mayor de 5 cm.
- Líquido perivesicular. Indica inflamación avanzada y aparece en el 20% de las
colecistitis.
La TC también es de utilidad cuando la ecografía es dudosa o para valorar
complicaciones. En TC podemos observar una aumento del tamaño vesicular con litiasis
en su interior (dependiendo de su composición), engrosamiento parietal, aumento de
densidad de la grasa perivesicular y líquido perivesicular. Además puede aparecer un
incremento de la atenuación del parénquima hepático adyacente a la vesícula en la fase
arterial que se ha atribuido a un incremento del flujo sanguíneo en la vena cística.
En RM se observa un engrosamiento de la pared vesicular, dilatación vesicular, litiasis y
líquido de alta intensidad de señal en T2 alrededor de la vesícula. Tras la administración
de gadolinio se evidencia captación de contraste de la pared vesicular y un realce
anómalo en el parénquima hepático adyacente a la vesícula.
Fig. 1 on page 6 Fig. 2 on page 7 Fig. 3 on page 8
COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA
COLECISTITIS ENFISEMATOSA
Es una forma relativamente rara de colecistitis aguda asociada a la presencia de
bacterias productoras de gas en la vesícula.
Es más frecuente en pacientes varones diabéticos y no suele existir colelitiasis asociada.
Se trata de una urgencia quirúrgica.
- Si el gas es intraluminal en ecografía podremos observar un prominente foco
hiperecogénico en posición antideclive con un artefacto en anillo o en cola de cometa.
En TC se visualiza un nivel hidroaéreo.
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- Si el gas es intramural habitualmente tiene una configuración semicircular o similar a un
arco, con sombra acústica posterior, y que puede simular una calcificación de la pared
vesicular o una vesícula llena de litiasis.
En este caso es necesario confirmar con TC la presencia de gas en la pared en forma
de burbujas o lineal ya que ésta es mucho más sensible para la detección de gas.
Fig. 4 on page 8 Fig. 5 on page 8
COLECISTITIS GANGRENOSA
Se debe a la aparición de isquemia y posterior necrosis de la pared vesicular secundaria
a un incremento de la presión intraluminal.
En ecografía se puede observar una irregularidad marcada o engrosamiento asimétrico
de la pared vesicular y membranas intraluminales (en relación con exudado, bandas
fibrinosas o a necrosis y desprendimiento de la mucosa vesicular).
El signo de Murphy solo es positivo en el 33% de los pacientes debido a la denervación
vesicular por los cambios gangrenosos.
En TC se evidencia asimismo irregularidad de la pared, membranas intraluminales o
abscesos.
Fig. 6 on page 9 Fig. 7 on page 9
PERFORACIÓN VESICULAR
Aparece en un 5% a 10% de los casos de colecistitis aguda.
Se clasifica en:
- Aguda: dando lugar a peritonitis generalizada.
- Subaguda: resultando en absceso perivesicular.
- Crónica: en el caso de fístulas biliares internas.
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Un gran número de las perforaciones son subagudas provocando la aparición de
un absceso adyacente al fundus vesicular (dado que es la región con menor aporte
sanguíneo).
En ecografía se observa una colección líquida perivesicular compleja, ecogénica, con
septos o bien, rodear totalmente a la vesícula con ausencia de visibilidad de la misma.
La TC es más sensible en la detección del lugar exacto de la perforación.
Fig. 8 on page 10 Fig. 9 on page 10
FÍSTULA COLECISTOENTÉRICA
Consiste en una perforación crónica de la vesícula con fistulización a cualquier órgano
vecino permitiendo el paso de la litiasis a través de la fístula. La más frecuente es la
colecistoduodenal. Cuando la litiasis provoca obstrucción en el duodeno se denomina
S. de Bouveret y cuando provoca obstrucción del intestino delgado se le conoce como
íleo biliar.
Fig. 10 on page 11
COLECISTITIS ALITIÁSICA
Su diagnóstico es difícil tanto clínicamente como con técnicas de imagen. En ecografía
existen dos limitaciones importantes : la ausencia de litiasis y que la evaluación del
Murphy está limitada por la presencia de graves enfermedades intercurrentes.
Ecográficamente podemos observar engrosamiento de la pared vesicular, edema
subseroso o líquido perivesicular, gas intraluminal o desprendimiento de la membrana
mucosa.
La TC es de utilidad dada su mayor sensibilidad en la detección de la inflamación
perivesicular y la perforación.
Fig. 11 on page 12
SIMULADORES DE COLECISTITIS AGUDA
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Entre los principales diagnósticos diferenciales a considerar en aquellos pacientes con
engrosamiento parietal de la vesícula biliar y dolor en hipocondrio derecho se incluyen:
- Colecistitis aguda
- Hepatitis viral: engrosamiento difuso de la pared vesicular con estratificación en "capas
de cebolla". Fig. 12 on page 12
- Cirrosis: presentan signos de hepatopatía crónica, ascitis y engrosamiento difuso de
la pared vesicular con Murphy sonográfico negativo. Fig. 13 on page 13 Fig. 14 on
page 13
- Insuficiencia cardiaca: engrosamiento parietal difuso de la vesícula biliar que no está
significativamente distendida. Se observa dilatación de la cava y venas suprahepáticas.
Fig. 15 on page 14
- Ulcera duodenal perforada: pueden presentar engrosamiento del duodeno, gas
ectópico si hay peforación, cambios inflamatorios periduodenales y engrosamiento
secundario de la vesícula biliar.
- Pancreatitis aguda: aumento de tamaño del páncreas con presencia de líquido o
cambios inflamatorios peripancreáticos. Fig. 16 on page 14
- Colecistitis crónica: la vesícula muestra engrosamiento mural pero no está distendida
y el Murphy sonográfico es negativo. Fig. 17 on page 15
- Colecistitis xantogranulomatosa: la vesícula no está distendida, el Murphy
sonográfico es negativo y se pueden observar nódulos hipoecoicos parietales.
- Adenomiomatosis: puede ser difusa o focal con artefactos de reverberación en forma
de "V". Fig. 18 on page 16
- Neoplasia: apariencia ecográfica variable que incluye una masa obvia intraluminal,
engrosamiento asimétrico de la pared o una masa que reemplaza la vesícula.
Otros hallazgos posibles son la invasión directa del hígado o estructuras
adyacentes,adenopatías, metástasis hepáticas, obstrucción biliar. Fig. 19 on page 17
Fig. 20 on page 17
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Fig. 1: COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA. Vesícula distendida con engrosamiento
mural "en capas" (flecha roja) con una litiasis en el cuello vesicular (flecha azul).
Fig. 2: COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA. Ecografía: engrosamiento mural y múltiples
litiasis en posición declive. TC: vesícula de paredes engrosadas e hipercaptantes con
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una pequeña cantidad de líquido perivesicular. RM: vesícula con engrosamiento mural
y líquido perivesicular.
Fig. 3: COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA. Vesícula con engrosamiento mural (flecha
roja) y cálculo enclavado en el cuello vesicular (flecha azul).
Fig. 4: COLECISTITIS ENFISEMATOSA. Rx abdomen simple en bipedestación:
presencia de gas en la pared vesicular e intraluminal con nivel hidroaéreo. Ecografía:
área hiperecogénica en posición antideclive en vesícula, con sombra acústica gradual,
debido a la existencia de aire intraluminal vesicular.
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Fig. 5: COLECISTITIS ENFISEMATOSA. Rx abdomen simple en bipedestación: gas en
pared vesicular e intraluminal con nivel hidroaéreo. TC abdomen con contraste iv: gas
en pared vesicular e intraluminal.
Fig. 6: COLECISTITIS GANGRENOSA. Ecografía: vesícula de paredes engrosadas e
irregulares con membranas desprendidas en su interior.
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Fig. 7: COLECISTITIS GANGRENOSA. TC de abdomen con contraste iv en fase portal:
vesícula de paredes engrosadas e irregulares con membranas intraluminales (flechas).
Fig. 8: PERFORACIÓN VESICULAR. TC de abdomen con contraste iv: vesícula de
paredes engrosadas e hipercaptantes con múltiples perforaciones y formación de
abscesos perivesiculares.
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Fig. 9: PERFORACIÓN VESICULAR. TC de abdomen con contraste iv en fase portal:
vesícula biliar perforada con formación de un absceso perivesicular y un trayecto
fistuloso que se extiende hasta el plano cutáneo.
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Fig. 10: ILEO BILIAR. TC de abdomen con contraste iv en fase portal: vesícula perforada
con una litiasis (flecha roja) en un asa de intestino delgado que produce obstrucción
intestinal.
Fig. 11: COLECISTITIS ALITIÁSICA. Vesícula con engrosamiento mural "en capas" sin
visualizarse litiasis en su interior.
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Fig. 12: HEPATITIS VIRAL. Vesícula con engrosamiento mural en relación con hepatitis.
Fig. 13: CIRROSIS. Engrosamiento parietal difuso de la vesícula biliar en paciente con
signos de hepatopatía crónica y ascitis.
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Fig. 14: CIRROSIS. TC abdominal con contraste iv en fase portal: líquido perivesicular
en paciente cirrótico con ascitis.
Fig. 15: INSUFICIENCIA CARDIACA. Vesícula con engrosamiento mural en paciente
con dilatación de la vena cava y suprahepáticas en relación con insuficiencia cardiaca.
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Fig. 16: PANCREATITIS AGUDA. Vesícula distendida con paredes engrosadas e
hipercaptantes en paciente con una pequeña colección líquida adyacente a la cola
pancreática en relación con pancreatitis aguda.
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Fig. 17: COLECISTITIS CRÓNICA. Vesícula no distendida, de paredes engrosadas, con
múltiples litiasis en su interior.
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Fig. 18: ADENOMIOMATOSIS. Discreto engrosamiento parietal de la vesícula biliar con
artefactos de reverberación en forma de V.
Fig. 19: NEOPLASIA VESICULAR. Masa en fundus vesicular en relación con neoplasia.
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Fig. 20: NEOPLASIA VESICULAR. TC abdominal con contraste iv en fase portal del
mismo paciente de la figura 19: masa mural hipercaptante en fundus vesicular (flecha
blanca) que infiltra el parénquima hepático adyacente. Colelitiasis múltiple (flecha roja).
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Conclusiones
La ecografía y la TC tienen una elevada sensibilidad y especificidad en el diagnóstico
de la colecistitis aguda y valoración de sus complicaciones.
Bibliografía
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