RECOGIDA DE FIRMAS PARA AGRUPACIONES ELECTORALES

ELECCIONES AL PARLAMENTO DE ANDALUCÍA*
22 DE MARZO DE 2015
Agrupación de electores
___________________________________________
Hoja nº
Los siguientes electores avalan la candidatura:
1
Nombre:
_________________________
Fecha nacimiento:
Municipio (donde está censado):
Apellidos:
_________________________________ D.N.I.:
Firma:
____________________________________
2
Nombre:
_________________________
Fecha nacimiento:
Municipio (donde está censado):
Apellidos:
_________________________________ D.N.I.:
Firma:
____________________________________
3
Nombre:
_________________________
Fecha nacimiento:
Municipio (donde está censado):
Apellidos:
_________________________________ D.N.I.:
Firma:
____________________________________
4
Nombre:
_________________________
Fecha nacimiento:
Municipio (donde está censado):
Apellidos:
_________________________________ D.N.I.:
Firma:
____________________________________
5
Nombre:
_________________________
Fecha nacimiento:
Municipio (donde está censado):
Apellidos:
_________________________________ D.N.I.:
Firma:
____________________________________
6
Nombre:
_________________________
Fecha nacimiento:
Municipio (donde está censado):
Apellidos:
_________________________________ D.N.I.:
Firma:
____________________________________
7
Nombre:
_________________________
Fecha nacimiento:
Municipio (donde está censado):
Apellidos:
_________________________________ D.N.I.:
Firma:
____________________________________
8
Nombre:
_________________________
Fecha nacimiento:
Municipio (donde está censado):
Apellidos:
_________________________________ D.N.I.:
Firma:
____________________________________
9
Nombre:
_________________________
Fecha nacimiento:
Municipio (donde está censado):
Apellidos:
_________________________________ D.N.I.:
Firma:
____________________________________
10
Nombre:
_________________________
Fecha nacimiento:
Municipio (donde está censado):
*
Apellidos:
_________________________________ D.N.I.:
Firma:
____________________________________
EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE PRESENTARSE IMPRESO A DOBLE CARA
JUNTA ELECTORAL
PROVINCIAL DE
________________
Candidatura
presentada el día
____ de____de 2015
Firma y sello de la
Secretaría de la Junta
Electoral
11
Nombre:
_________________________
Fecha nacimiento:
Municipio (donde está censado):
Apellidos:
_________________________________ D.N.I.:
Firma:
____________________________________
12
Nombre:
_________________________
Fecha nacimiento:
Municipio (donde está censado):
Apellidos:
_________________________________ D.N.I.:
Firma:
____________________________________
13
Nombre:
_________________________
Fecha nacimiento:
Municipio (donde está censado):
Apellidos:
_________________________________ D.N.I.:
Firma:
____________________________________
14
Nombre:
_________________________
Fecha nacimiento:
Municipio (donde está censado):
Apellidos:
_________________________________ D.N.I.:
Firma:
____________________________________
15
Nombre:
_________________________
Fecha nacimiento:
Municipio (donde está censado):
Apellidos:
_________________________________ D.N.I.:
Firma:
____________________________________
16
Nombre:
_________________________
Fecha nacimiento:
Municipio (donde está censado):
Apellidos:
_________________________________ D.N.I.:
Firma:
____________________________________
17
Nombre:
_________________________
Fecha nacimiento:
Municipio (donde está censado):
Apellidos:
_________________________________ D.N.I.:
Firma:
____________________________________
18
Nombre:
_________________________
Fecha nacimiento:
Municipio (donde está censado):
Apellidos:
_________________________________ D.N.I.:
Firma:
____________________________________
19
Nombre:
_________________________
Fecha nacimiento:
Municipio (donde está censado):
Apellidos:
_________________________________ D.N.I.:
Firma:
____________________________________
20
Nombre:
_________________________
Fecha nacimiento:
Municipio (donde está censado):
Apellidos:
_________________________________ D.N.I.:
Firma:
____________________________________
.
D./Dña. ........................................................................................... .....................................................................................................................................
CERTIFICA la validez de _________ firmas en el presente documento a los efectos de la presentación de la Agrupación de Electores a la que se hace
referencia
En …………………………………………a.............. de................. de 2015