Anatomia y exploración del Plexo Braquial

10" JoRNADAS -129-133, 1996
Anatomia y exploración del Plexo Braquial
DR. S. OJEDA CASTELLANO; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J. J. SÁNCHEZ DÍAZ; DR. J. A. MEDINA
HENRÍQUEZ; DR. J. ROBAINA JIMÉNEZ; DR. A. MORA PUIG
Anatomia del Plexo Braquial
El plexo braquial esta formado por las ramas anteriores o ventrales de los nervios
cervicales C5,C6,C7 y C8 y el nervio toracico TI.
Habitualmente una pequeña rama de C4 se une aC5, y una de T2, lo hace aTI. Estas
ramas de C4 y T2, que se unen al plexo, lo hacen en grado variable, dependiendo de
esto, tendremos dos tipos principales de plexo:
· lipo Prefijado del Plexo: la rama procedente de C4, es grande. La rama de TI, es
pequeña y la de T2, suele estar ausente
-lipo Postfijado del Plexo: el ramo de C4, puede ser muy pequeño o estar disminuido de tamaño, el de C5, tambien esta disminuido. El TI, esta aumentado de tamaño y el
de T2, esta siempre presente.
La estructura y disposición del plexo braquial se expresa en el diaqrama de la Figura 1.
Este plexo, converge en el triangulo posterior del cuello, pasando entre el músculo
escaleno anterior y el medio, dirigiendose hacia abajo por la cara lateral de la arteria
subclavia, detras de la clavícula hasta la axila.
La disposición másconstante del entrecruzamiento y divisiones de las distintas raíces
del plexo es la siguiente (Fig.1 ):
Pkx:o braquial derecho : dist ribución habitual
!d.,ms,_v.,..m.lude(:~....,...,p,
<:Wt~k> .... ~<ktCWyo.j
Cerca de la axila, estas divisiones vuelven a reagruparse de la siguiente forma:
CORDON LATERAL OEXTERNO: Formado por las divisiones anteriores de los troncos superior y medio (C5 y C6), y se situa en el lado externo de la arteria axilar.
CORDON MEDIAL: Formado por la división anterior del tronco inferior (C8 y TI). Se
situa por detras y por el borde interno de la arteria axilar.
CORDON POSTERIOR: Formado por las divisiones posteriores de los tres troncos
(C5,C6,C7,C8 y TI), y se coloca por detras de la anteria axilar.
Morfologicamante, el plexo braquial, pese a haberse adaptado en gran medida a
los cambios evolutivos de la extremidad superior en el ser humano, presenta aún, un
claro reflejo de la organización flexoextensora originaria de la aleta primitiva. Así, el
cordon posterior, transporta fundamentalmente la inervación extensora, y los cordones anterior y medio, la inervación flexora.
Relaciones anatómicas del Plexo Braquial
En el cuello, el plexo braquial se situa en el triangulo posterolateral, en un angula
formado por la clavícula y la parte inferior del borde posterior del múscu lo
esternocleidomastoideo. Aeste nivel, esta cubierto solo por la piel, el músculo cutaneo
del cuello y la aponeurosis profunda.
En el cuello, el plexo es atravesado por los nervios supraclaviculares, el músculo
omohioideo (importante referencia quirúrgica), la vena yugular externa y la arteria
cervical transversa.
Siguiendo su recorrido, el plexo braquial emerge entre el escaleno anterior y el
medio, pasando por encima de la primera costilla y la arteria subclavia; pasando posteriormente por detras de los dos tercios internos de la clavícula y descansa sobre los
músculos serrato mayor y subescapular.
En la axila, guarda intima relación con la arteria axilar. En el borde inferior de la
axila, los cordones dan lugar a las ramas terminales infraclaviculares, que van a formar los nervios de la extremidad superior.
Ramas del Plexo Braquial
Fig. 1
· Troncos Primarios:
Es la primera división del plexo. A raiz de los nervios cervicales anteriores se forman tres troncos:
TRONCO SUPERIOR: formado por la unión de las raíces C5 y C6. Esta unión, tiene
lugar, a nivel del borde externo del escaleno medio.
TRONCO MEDIO: Lo forma la raiz C7.
TRONCO INFERIOR: Formado por la unión de las raíces inferiores C8 y TI. Se unen
por detras del escaleno anterior.
Estos tres troncos, corren hacia abajo y afuera y cerca de la clavícula, cada uno se divide en:
- Divisiones:
Cada tronco se divide en:
TRES DIVISIONES ANTERIORES OVENTRALES
TRES DIVISIONES POSTERIORES ODORSALES
- Cordones oTroncos Secundarios:
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Antes de entrar en materia, hemos de definir lo que significa la palabra plexo. Los
diccionarios médicos, lo definen como la red o unión de nervios, (en este caso) para la
realización de una función definida.
El Plexo Braquial, es por tanto, la unión cales y toracicos, que van adar función a la
extremidad superior
Las ramas del plexo, se dividen en dos grupos fundamentalte, en:
-Ramas supraclaviculares
-Ramas infraclaviculares
Ramas Supraclaviculares:
de las raices del plexo:
• para los músculos largo del cuello y escaleno ------------,------------ C5-C8)
'dorsal de la escapula ----------------------------------------------------------(C5)
' rama para el frénico -----------------------------------------------------------(C5)
'torácico largo --------------------------------------------------------------------- (C5- C7)
del tronco superior:
• supraescapular ------------------------------------------------------------------- C5- C6)
• para el músculo subclavio---------------------------------------------------- (C5- C6)
Ramas lnfraclaviculares:
del cordón lateral:
• pectoral externo __________________________________________________________:______ _ C5-C7)
• musculocutáneo ----------------------------------------------------------------- (C6--C7)
' raiz externa del mediano------------------------------------------------------ (C5-C7)
del cordón medial:
• pectoral interno ------------------------------------------------------------------ (C8-T1)
• cutáneo interno del brazo ---------------------------------------------------(T1)
• cutáneo interno del antebrazo---------------------------------------------- (C8-T1)
• cubital------------------------------------------------------------------------------- C7-C8-T1)
• raiz media del mediano------------------------------------------------------- (C7-T1)
del cordón posterior:
• subescapular superior--------------------------------------------------------- (C5-C7)
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• su besca pula r infe ri or ----------------------------------------------------------- (C5-C6)
• ci rcu nfl ej o -------------------------------------------------------------------------- C5-C6)
• toracodorsal ----------------------------------------------------------------------- (C6--C8)
• radial--------------------------------------------------------------------------------- (C5-C8, T1)
Exploración del Plexo Braquial
Se hace dificil esquematizar la exploracion del plexo braquial, por la cantidad de datos
que hemos de tener en cuenta. De la literatura consultada, hemos considerado que una
manera simplificada de explorarlo, es atendiendo a los distintos niveles neurológicos.
El denominador común en las lesiones de la medula o de alguna de sus raices
primarias, estriba en un patrón segmentario de alteración de la capacidad motora, la
sensibilidad y los reflejos en la extremidad. Por lo tanto, la evaluación de la integridad
de los niveles neurológicos, depende del conocimiento de los distintos:
- Dermatomas: zonas de sensibilidada cutánea que pertenecen a un mismo segmento espinal.
- Miotomas: grupo de músculos, inervados por un mismo segmento espinal
-Reflejos.
Estos diferentes dermatomas, miotomas o reflejos, se ven afectados de acuerdo al
nivel neurológico danado, si la lesión afecta a la medula espinal o a la raiz nerviosa
que sale de ella.
Para cada nivel neurológico de la porción cervical de la columna debe ponerse a
prueba:
. la fuerza motora
los reflejos
. las zonas de sensibilidad a fin de identificar el nivel afectado.
1. Fuerza Motora.
La interrupción de una raiz nerviosa, produce denervación y para lisis de su miotoma.
La presión ejercida sobre la raiz nerviosa, puede producir una disminución de la
fuerza muscular, la cual se valora mejor siguiendo normas establecidas y adaptadas
por las academias de cirugia ortopédica inglesa y americana, así como las sociedades
que se dedican al estudio de la paralisis. (Tabla 1)
5- Normal
Arco de movilidad completo en contra de la
gravedad, con cierta resistencia máxima
4- Buena
Arco de movilidad completo en contra de la
gravedad, con cierta resistencia
3- Regular
Arco de movilidad completo en contra de
la gravedad
2 - Deficiente
Arco de movilidad completo con eliminación
de la gravedad
1- Mala
Evidencia de contracción muscular leve.
No hay movimiento articular
O- Cero
No hay evidencia de contracción muscular
Des pues de evaluarse la sensibilidad, los resultados deben registrarse en un esquema de dermatomas con las anotaciones:
. normal
. hiperestesia ..... ................................................... aumentada
. hipoestesia ...... ................................................... disminuida
. disestesia....... ..................................................... alterada
. anestesia........ ..................................................... ausente
3. Reflejos.
El arco reflejo de estiramiento consta de un organo capaz de reaccionar a la distensión (el huso muscular). un nervio periférico (el axón), la sinapsis de la medula espinal
y las fibras musculares.
Una interrupción del arco reflejo básico, ocasiona la perdida de este. Las presiones
ejercidas sobre la raiz nerviosa pueden disminuir su intensidad (Hiporreflexia). La interrupción del control regulador de la motoneurona superior sobre el reflejo lo hace
hiperactivo (Hiperreflexia)
.
Esta ultima exploración, como las dos anteriores, siempre requiere la comparación
del lado opuesto y su repetición en el tiempo.
Nivel neurológico C5
1. Examen muscular:
El deltoides y el biceps, son dos músculos inervados por C5, que podemos explorar con
facilidad, aunque el biceps también recibe fibras de C6. el deltoides como sabemos, es
inervado por el Nervio Circunflejo, y es en realidad un músculo formado por tres porciones:
. anterior ................................................................
flexora
. media......... ......................................................... abductora
. posterior .............................................................. extensora.
La porción o fascículo medio, es junto con el músculo supraespinoso (inervado por
el n. supraescapular, de C5 y C6) los abductores primarios del hombro.
Para explorar al deltoides; se pide al paciente que separe el hombro con el codo
flexionado, y al ir realizando el paciente el movimiento de abducción, se va aumentando la
resistencia. Los resultados que se obtengan se pasan a la gráfica de gradación muscular.
El bíceps, que esta inervado por el nervio musculocutaneo, C5 y C6, es flexor del
hombro y codo y supinador del antebrazo. Para determinar la integridad neurologica
de C5, se explora solo la flexión del codo, ya que el otro flexor del codo, o sea, el
braquial anterior, tambien esta inervado por C5. Para explorarlos, se le pide al enfermo
que flexione el codo, estando este sujeto con el antebrazo en supinación.
2. Examen del reflejo:
El reflejo que veremos en este nivel es el reflejo bicipital que es sobre todo un
indicador de la integridad neurologica de C5 aunque tambien tiene un componente de
C6, pero más pequeño. Por existir esta cognotación, bastan cambios leve reflejo, con
respecto al contralateral, para señªlar algún tipo de alteración.
Para explorarlo, se coloca el brazo del paciente, de manera que descanse en el
antebtrazo del explorador, se aplica el pulgar sobre el tendón del biceps, con el codo
en flexión y la extremidad totalmente relajada.
3. Examen de la sensibilidad.
Hemos de explorar la superficie lateral del brazo, que recibe ramas del nervio circunflejo, desde la punta del hombro hasta el codo. La zona de inervación genuina del
N. circunflejo, es la situada sobre la zona lateral del deltoides. (Fig.2)
Nivel neurológico C6
Tabla 1.
Las pruebas musculares deben repetirse de forma periodica para ver si el nivel
lesionado ha cambiado, aumentando o mejorando.
2. Sensibilidad.
Los trastornos de la Medula Espinal o de sus raices nerviosas dan por resultado:
. perdida de la sensación de tacto leve
. perdida de la sensibilidad al dolor.
Cuando ocurre una recuperación de una lesión nerviosa, se recobra, primero la sensac1ón al dolor y posteriormente el tacto leve.
Estas dos sensaciones se someten a pruebas por separado con técnicas tan sencillas como un aplicador de algodon para el tacto o un alfiler para el dolor.
En esta exploración, que depende en gran parte de reacciones la colaboración completa del paciente.
1. Examen muscular:
Ni el grupo deextensores de la muñeca ni el inervación unica de C6. El grupo de
extensores de la muñeca, esta inervado en parte por C6 y C7. El biceps, como ya
sabemos, esta inervado por C5 y C6.
Para explorar la extensión de la muñeca, se fija el antebrazo y se cierran los dedos,
se pide al paciente que extienda su muñeca, y una vez extendida; el explorador trata
de luchar con fuerza contra esta posición.
Los músculos radiales externos, que proporcionan gran parte del afuerza de extensión son inervados por C6, en tanto, que el cubital posterior, es inervado por C7 (Fig.3).
Por tanto, si la inervación de C6 se interrumpe, y la de C7 se conserva, la muñeca se
desviara hacia el lado cubital durante la exte~sión. Cuando la inervación que queda
ilesa es la de C6, la muñeca se desviara hacia el lado radial.
X JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
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Anatomia y exploración del plexo braquial
DR. S. OJEDA CASTELLANO; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J.J. SÁNCHEZ DÍAZ; DR. J.A. MEDINA HENRÍQUEZ; DR.J. ROBAINA JIMÉNEZ; DR. A. MORA PUIG
NIVEL
NIVEL NEUROLOGICO
es
MOTOR
Extensión de
la mui'leca
MOTOR
Deltoides
n~~
REFLEJO
~l ~
Tendón del
bíceps
Nivel neurológico C6.
Fig. 4
Nivel neurológico C7.
Fig. 2
EXTENSION Y FLEXION DE LA MUIÍIECA
Fig. 3
2. Examen del reflejo:
Reflejo del Supinador Largo: El músculo supinador largo,esta inervado por el nervio radial, atravez del nivel neurológico C6. Para examinarlo, se sostiene el brazo del
paciente, en la misma forma que para examinar el reflejo bicipital, y se percute el
tendón del músculo en cuestión, en el extremo distal del radio, esta percusión, debe
producir una pequeña sacudida radial.
Reflejo Bicipital: ya comentado con anterioridad.
3. Examen de la sensibilidad:
El nivel C6, proporciona sensibilidad a la superficie externa del antebrazo (nervio
musculocutaneo) el pulgar, el índice y la mitad radial del tercer dedo. (Fig.4)
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Có
1. Examen muscular:
El tríceps, los flexo res de la muñeca y los extensores de los dedos, aunque en parte
estan inervados por C8, reciben inervación predominante de C7.
El triceps, esta inervado por el nervio radial (C7), y como sabemos es el extensor principal del codo. Para explorarlo se fija el brazo flexionado del paciente, en una zona inmediata
al codo y se le indica que extienda el brazo, antes dre llegar alos 90° se comienza aoponer
resistencia hasta descubrir la resistencia maxima que el paciente puede vencer.
Los músculos flexo res de la muñeca, son el palmar mayor, que esta inervado por el
n. mediano (C7) y el cubital anterior, que esta inervado por el nervio cubital (C8)
(Fig.3). De los dos, es el Palmar Mayor el más importante. el cubital anterior, proporciona menos fuerza, pero hace la función de eje para la flexión, ya que si flexionamos
la muñeca, nos daremos cuenta de que esta presenta una desviación cubital.
Antes de examinar la flexión de la muñeca, se le indica al paciente que empuñe la mano;
cuando la muñeca se haya flexionada, se sujetan los dedos, y se trata de extender la misma.
Los músculos extensores de los dedos, que estan inervados por el nervio radial (C7)
son: el extensor común de los dedos, el extensor propio del indice y el extensor propio
del quinto dedo (Fig.5). Para examinarlos, se fija la muñeca en posición neutra y se le
indica al paciente que extienda sus articulaciones metacarpofalangicas y flexione sus
articulaciones interfalángicas, y el explorador trata de flexionar las falanges extendidas.
EXTENSION
V
FLEXION
DE
LOS
DEDOS
~-:~;::.-.!-::
Flex. cornOn •uPM"f. de
los dedo.. fle><. cornC.n
~="""====-~-=~~
~':.~~-rntt..d
prof.d..
Extensión de los dedos -C7; flexión de l os dedos -CS.
Fig. 5
130
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Anatomía y exploración del plexo braquial
NIVEL
C7
3. Examen de la sensibilidad:
CS proporciona sensibilidad a la región interna del antebrazo, a travez del nervio
braquial cutaneo interno, asi como a los dedos 4° y 5°.
El lado cubital del 5° dedo, es la zona donde la sensibilidad viene dada de manera
más completa por el nervio cubital. (Fig.7)
NIVEL NEUROLOGICO
ca
MOTOR
MOTOR
Flexión de los
dedos
REFLEJO
Flexión de la
muñeca
Tendón del
tríceps
NINGUNO
Fig. 7
'
Nivel neurológico T1.
Nivel neurológico C7.
Fig. 6
Nivel neurológico C8.
1. Examen muscular:
El nivel CS, inerva fundamentalmente a los flexores de los dedos (Fig.5). Así, el
flexor comun superficial de los dedos, es inervado por el nervio mediano (CS). el
flexor común profundo de los dedos, esta inervado por los nervios mediano y cubital
(CS), y los lumbricales estan inervados por los nervios mediano y cubital (CS y TI).
El flexor comun profundo (flexiona la falange distal) y los lumbricales (que flexionan
la articulacion metacarpofalangica) son inervados por el nervio cubital, los del lado
cubital y por el nervio mediano, los del lado radial: asi; si hay una lesión de la raíz
nerviosa CS, se debilita todo el musculo flexor profundo, pero si hay una lesion periférica
solo del nervio cubital, por ejemplo, solo se producira debilidad de los dedos 4° y 5°.
El flexor comun superficial (que flexiona la articulacion interfalangica proximal)
solo tiene inervacion del mediano, y por lo tanto se puede ver afectado en una lesión
de la raíz CS o bien en una lesión periférica del nervio mediano.
Para examinarlos, se pide al enfermo, que flexione los dedos en las tres
articualciones, y luego se cierran los cuatro dedos del explorador con los del paciente,
y se trata de tirar de ellos para extenderlos. Conforme se evaluan los resultados, se
debe constatar que articulaciones permanecen flexionadas.
2. Examen de reflejos:
El nivel CS, no tiene ningun reflejo que podamos explorar.
1. Examen muscular:
En este nivel, hemos de explorar la abducción y adducción de los dedos.
La abducción de los dedos es realizada, por los musculos interoseos dorsales, que
estan inervados por el nervio cubital (TI), el abductor del quinto dedo, tambien esta
inervado por el nervio cubital (TI). (Fig.S)
Para examinar la abducción, se le dice al paciente que extienda los dedos,
separandolos del eje de la mano, y el explorador, luego, ejerce presión sobre cada par
de dedos, para intentar cerrarlos.
Los adductores primarios de los dedos, son los interoseos palmares, que tambien
estan inervados por el nervio cubital (CS, TI). (Fig.S)
ABDUCCION Y ADUCCION
DE LOS DEDOS
biules doi'Mies, in · . - - - teró•os~lm.,...
0- 1
Fig. 8
X JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
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2. Examen del reflejo:
El reflejo del Tríceps, es inervado por el componente C7 del nervio radial. Para
examinarlo, se descansa el brazo del paciente en el antebrazo del examinador, se percute
el tendón del tríceps, en el sitio donde atraviesa la fosa olecraniana, pudiendose observar sacudidas a lo largo del antebrazo.
3. Examen de la sensibilidad:
El nivel C7, proporciona la sensación al dedo medio, aunque a veces tambien es
inervado por C6 y CS; por lo que no hay forma concluyente de poner a prueba la
sensibilidad de C7. (Fig.6)
DR. S. OJEDA CASTELLANO; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J.J. SÁNCHEZ DÍAZ; DR. J.A. MEDINA HENRÍQUEZ; DR.J. ROBAINA JIMÉNEZ; DR. A. MORA PUIG
NIVEL NEUROLOGICO
DI
1
MOTOR
lnteró3eos
REFLEJO
NINGUNO
¡
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Para examinar la adducción, se le dice al paciente que mantenga extendidos y juntos los dedos, mientras se trata de separarlos. Otra forma de explorarlo, es coloca r un
papel entre los dedos y se intenta extraerlo.
2. Examen de reflejos:
TI, no tiene ningun reflejo a su cargo.
3. Examen de la sensibilidad:
TI, proporciona sensibilidad a la porción interna del Brazo y a la porción interna y
superior del antebrazo. (Fig.9)
Fig. 9
132
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