FORMULARIO PARA EXAMEN DE ADN

FORMULARIO PARA EXAMEN DE ADN
PARA USO DEL LABORATORIO
Fecha de recepción: ___________________________
Pedigrí #: ___________________________________
Nombre de la familia: _________________________
Tipo de muestra: _____________________________
Lab. #: _____________________________________
Obbj-Gendiagnostik, S. A.
David, Chiriquí, Panamá
Avenida Domingo Díaz, Calle Central
Apartado postal: 0426-01262
Directora: Oriana I. Batista C., Dr.rer.nat., M.Sc.
Telefax: (507) 774-2871
Sitio web: www.centrodiagnosticogenetico.com
Email: [email protected]
NOMBRE DEL PACIENTE:
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Primero
Segundo
Apellido
HOSPITAL/ I.D. # PACIENTE: _____________________________________
□ Masculino □ Femenino □ Fecha de nacimiento: ______________
Compañero: _______________________________________________________
DIRECCIÓN: _____________________________________________________
Teléfono:
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Ciudad
Provincia
País
SS #:
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REFERENCIA DEL PROVEEDOR
REFERENCIA DEL LABORATORIO (si es diferente)
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NOMBRE: _________________________________________________________
DIRECCIÓN: ___________________________________________________
DIRECCIÓN: _______________________________________________________
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Teléfono: __________________ Fax: ___________________
Teléfono: ___________________ Fax:______________________
NOMBRE:
INFORMACIÓN CLÍNICA: * Por favor incluya la información adicional.
Etnia: □ Judío Ashkenazi □ Francés canadiense □ Caucásico
□ Judío Sephardic □ Armenio
□ Turco
Propósito del estudio (todo lo que se aplica)
Diagnóstico*
Portador:
Síntomas: ___________________
□ Sin historia familiar
____________________________ □ Con historia familiar
Información del embarazo (si aplica): □ Edad de gestación
□ Americano Africano □ Asiático □ Hispánico
□ Mediterráneo
□ Árabe □ Otros
Prenatal:
Predicción/presintomático:
□ Ultrasonido anormal
□ Consentimiento de muestra
□ Historia de familia
□ Incluye muestra de sangre materna
□ Por LMP _____________
Por ultrasonido ____________
Fecha
Fecha
Nombres de familiares que se han realizado prueba con nosotros: ______________________________________________________
Nombres de mutaciones probadas (si se conocen en la familia): _____________________________________________________
PRUEBA (S) DE ADN SOLICITADA (S): (Verificar todo lo que se aplica)
Fecha de colecta de la muestra: __________
Análisis directo
□ Talasemias
□ Ataxia de Friedreich
□ Anemia falciforme
□ Cáncer de mama (BCR1 y BCR2)
□ Cromosoma Y
□ Desórdenes mitocondriales (elegir de abajo pruebas individuales)
□ Oftalmoplegia externa progresiva (OEP)
□ Síndrome Kearns-Sayre (SKS)
□ Síndrome de Leigh con herencia materna (SLHM)
□ Neuropatía óptica hereditaria de Leber (NOHL)
□ Encefalomiopatía mitoc. con acidosis láctica y episodios de apoplejía (MELAS)
□ Epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas (EMFRR)
□ Neuropatía, ataxia y retinitis pigmentosa (NARP)
□ Factor V Leiden
□ Fenilcetonuria
□ Hemocromatosis
□ Microdeleciones en el cromosoma Y
□ Sordera no sindrómica
□ Conexina 26
□ Conexina 30
□ Sordera (A1555G)
□ Retardo mental ligado al cromosoma X (NLGN3, NLGN4 y
otros)
□ Síndrome de Rett
□ Translocación BCR/ABL (cromosoma Filadelfia)
Otros test disponibles
□ Ataxia espinocerebelosa
□ Atrofia muscular espinal
□ Atrofia muscular espinobulbar
□ Cadasil
□ Corea de Huntigton
□ Distrofia muscular de Duchene
□ Distrofia muscular de Becker
□ Esclerosis tuberosa
□ Fibrosis quística
□ Neurofibromatosis
□ Síndrome de Angelman
□ Síndrome de Pendred
□ Síndrome X frágil
□ Otros de acuerdo a consulta
INFORMACION DE FACTURACIÓN:
Obbj-Gendiagnostik se compromete a realizar un análisis de ADN utilizando las muestras enviadas por la
persona solicitante. Esta última asegura que todas las muestras enviadas fueron tomadas con el
consentimiento de las personas involucradas o bien de sus representantes legales con el fin de la realización
de un análisis de ADN o afín.
El monto de la factura correspondiente debe ser pagado por transferencia bancaria, simultáneamente, con el
envío de la solicitud formal a la empresa Obbj-Gendiagnostik, S.A y la muestra de sangre. El paciente
acepta que es responsable de cubrir la cancelación de esta solicitud, sino cuenta con una entidad
aseguradora. Si existe una entidad aseguradora u otra que cubra el monto de la solicitud la misma deberá
notificarlo y pagar también con anticipación.
Cancelación del servicio por:
□ Lab./Hospital
□ Seguro
□ Paciente
Firma del solicitante ___________________________
Fecha __________________________________
Nombre del paciente: _________________________
Fecha de nacimiento: ____________________
Número de seguro social: _______________________
No de Solicitud ___________________________
Acuerdo de Beneficiario: Obbj-Gendiagnostik me ha notificado que el seguro de enfermedad probablemente
negará el pago de los servicios identificados arriba. Por tal razón, si el seguro de enfermedad no cancela,
yo me hago responsable de cubrir los gastos.
Firma del beneficiario: ________________________________ Fecha: ______________________________
SS del beneficiario: ___________________________________ Fecha de nacimiento: __________________
** Información de facturación y copia de tarjeta de seguro si aplica debe ser acompañada de muestra y formulario de requisición **
Cuenta Bancaria
para pagos desde cualquier parte del mundo:
Banco General, David
Obbj-Gendiagnostik, S.A.
Cuenta No: 0330010469799
ABA #: 021000089
Swift: citius33