Epidemiologia de las Infecciones (Sepsis) Graves en UCI

Epidemiologia de las Infecciones
(Sepsis)
Sepsis) Graves en UCI
Dr Márcio Borges Sá
Coordinador Unidad Multidisciplinar Funcional de Sepsis
Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca.
Porto, 24 y 25 de marzo del 2010 .
INTRODUCCIÓN
Epidemiologia¿?
Principales características
Según foco/etiología
Según patógenos
Según tipo sepsis y DMO
Impacto sobre mortalidad
-
SEPSIS`S EPIDEMIOLOY
SEPSIS: INCIDENCIA
DOMBROVSKIY et al, CCM, 2007
INCIDENCIA SEPSIS SEVERA
•3 casos/año por 1.000 en el mundo.
•1 caso por 100.000 habitantes-día
•>18.000.000 casos/año en el mundo.
•750.000 casos/año en USA.
•300 casos/año por 100.000 en USA.
•Europa y Australia: 51-206 casos/año 100.000.
↑ 1,5% al año
•Envejecimiento
•Avance tecnológico
•Trat más agresivo
•↑
↑ tecnicas invasivas
2010: casi 1 millón/casos
Martin, NEJM, 2003, Padkin, CCM, 2003; Episepsis Study, ICM, 2004;
Esteban, Crit Care Med, 2008. Finfer, CCM, 2002; Angus, CCM, 2001
Incidencia en nuestro medio
Cifras estimadas de incidencia poblacional de la sepsis grave
País, autor, año
Gran Bretaña (Padkin, 2003)20
Estados Unidos (Martin, 2003)4
Austral.- Nueva Zelanda (Finfer, 200419
Francia (Brun-Buisson, 2004)17
Holanda (van Gestel, 2004)21
Noruega (Flaaten, 2004)22
España (Esteban, 2007)24
Nº casos *
51
95
77
54
46
97
104
* por 100.000 habitantes y año
León C, León D. Emergencias 2007 (en prensa)
Incidencia en nuestro medio
• CMBD. Comunidad de Madrid. Año 2001
• 6.968 episodios de SG. Edad 62,5 a. 59,7 % V
• Estancia media: 28,9 días
• Mortalidad global: 33 %
• Coste por episodio: 10.000 €
•IAM: 5.306 casos. Mortalidad 10,8 %
Iñigo J. Med Intensiva 2006;30:197-203.
Danai, Chest, 2006
INTRODUCCIÓN
Epidemiologia¿?
Principales características
Según foco/etiología
Según patógenos
Según tipo sepsis y DMO
Impacto sobre mortalidad
-
SEPSIS`S EPIDEMIOLOY
12.453 pacientes ingresados, 112 UCI, 103 Hospitales
ENVIN-UCI, 2007, SEMICYUC
12.453 pacientes ingresados, 112 UCI, 103 Hospitales
ENVIN-UCI, 2007, SEMICYUC
12.453 pacientes ingresados
112 UCI
103 Hospitales
ENVIN-UCI, 2007, SEMICYUC
Nº= 192.890 pacientes incluidos
Vincent, CCM, 2006.
311 con SG, 14 UCIs en España.
Blanco, Crit Care, 2008.
ORIGEN DE LAS ACTIVACIONES
Comparativas: Madrid, EU, HSLL
Vincent, CCM, 2006, Esteban, CCM, 2007
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
83,4
66
70,7
23,7
21,6
15
10,3
7,8
1,6
COM
Nosoc
Esteban
Soap
UCI
HSLL
ORIGEN ACTIVACIONES.
Comparando QX y MED
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
p<0,001
74,6
57,3
34,7
16
8
QX
MED
COM
NOSOCI
UCI
9,4
INTRODUCCIÓN
Epidemiologia¿?
Principales características
Según foco/etiología
Según patógenos
Según tipo sepsis y DMO
Impacto sobre mortalidad
-
SEPSIS`S EPIDEMIOLOY
FOCOS DE LA SEPSIS
MacArthur
Alberti
Angus
BrunBruison
Vincent*
HSLL
PULMÓN
25,9
62
44
40
68
42
ABDOMEN
24,9
15
9
32
22
28
*: foco endovascular el 20% y urinario el 14%.
Vincent JL, Crit Care Med, 2006.
LUGAR ADQUISICIÓN SEPSIS-INFECCIÓN
ATB Y SEPSIS: PRECOCIDAD
Kumar et al, CCM, 2006;34.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
CATÉTER
5,4
URINARIO
12,2
PERITONITIS
12,2
18,9
ABD
12,2
NN-NAV
25,7
NAC
0
5
10
15
20
25
30
%
Diferencias Medicos vs Quirúrgicos
FOCOS SEPSIS:
Medicos
Quirúrgicos
p
-
-
<0,01
Abdominal
15,7%
76,3
<0,01
Pulmonar
51,8%
6,6%
<0,01
Urinario
17,2%
5,5%
<0,01
Piel y Tej Blando
1,5%
5,3%
<0,01
Catéter
2,8%
0
<0,01
Foco sepsis
(todos son #)
INTRODUCCIÓN
Epidemiologia¿?
Principales características
Según foco/etiología
Según patógenos
Según tipo sepsis y DMO
Impacto sobre mortalidad
-
SEPSIS`S EPIDEMIOLOY
Las similitudes pueden ser peligrosas!!
SEPSIS: SOAP
GRUPOS DE PACIENTES
60% cultivos positivos
40
35
38,64
39,8
30
25
20
21,7
15
10
5
0
Clin+Micr
Clin-Micr
Micr-Clin
Vincent et al, CCM, 2006;34.
100
DIAGNÓSTICO
90
94
80
Sólo pacientes con:
- sepsis grave
- o shock séptico
70
70
60
50
40
30
42
20
10
%
0
HEMOC+
MICRO+
CONFIRM
Socias A, Borges M ICM, 2007.
Confirm: confirmación clínica de sepsis
Diferencias Medicos vs Quirúrgicos
INFECCIÓN
Medicos
Quirúrgicos
p
Micro positiva
67,8%
77,6%
NS
Polimicrobiana
15,7%
44,7%
0,001
Monomicrobiana
42,2%
30,4%
0,01
34%
21,1%
0,01
51,5%
57,3
NS
7,8%
17,3%
0,009
No aislamiento
ATB
APROPIADO
ATB
INADECUADO
Angus al. CCM. 2003.
TIPO DE PATÓGENOS INTRA-UCI
ENVIN-UCI, 2007, SEMICYUC
Incidence of microorganisms and Severe Sepsis
Vincent et al, CCM, 2006;34
Borges et al, ICM, 2007;36.
Blanco, Crit Care, 2008.
ATB Y SEPSIS: PRECOCIDAD
2731 pacientes con Shock séptico
2154 (78,9%) TAE apropiado
Media de inicio de TAE era 6 horas
(2
(2--15 horas)
ETIOLOGÍA:
BGN: 47,9%
GP: 38,3%
Hongos: 8,2%
Anaerobios: 3,6%
Legionella: 0,4%
Mycobacterium: 0,4%
Kumar et al, CCM, 2006;34.
ETIOLOGÍA DE NAV
(VM ≥7 días + antibiotico previo)
Patógenos (%)
100,00
90,00
80,00
70,00
Stenotrophomonas maltophila
Acinetobacter spp.
MRSA
P. aeruginosa
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
Pa
lm
a
go
na
Ta
rra
Sa
ba
de
ll
Mo
nt
e
vid
eo
le
Se
vil
Pa
r is
0,00
Rello J, Borges M et al. Am Journal Respir Crit Care Med 1999;160:608–613
CONOCER LA FLORA LOCAL
Susceptibility (%)
Enterococcus
spp
spp.
*
100
Acinetobacter
spp
spp.
*
80
60
40
Medical ICU
Surgical ICU
Trauma ICU
P. aeruginosa
*
S. aureus
*
20
0
Methicillin
*Significant difference between ICUs
Vancomycin
Imipenem
Ceftazidime
Namias et al. J Trauma 2000;49:638
2000;49:638––645
GRUPO IV: VM ≥ 7 DÍAS Y ATB = SI
Organisms
Multiresistent:
P. aeroginosa
Acinetobacter bau.
S. maltophilla
MARSA
Other Bacteria:
Enterobacteriacea
H. influenza
MASSA
S. pneumoniae
Other streptoc.
Neisseria spp.
Other pathogens
TOTAL PATOGEN
POLIMICROB
Total Nº NAV
Polivalente
TRAUMA
CORONARIA
UCP
REA
61
46
16
22
23
10
17
2
32
18
22
1
5
7
6
1
2
7
3
0
12
9
8
1
5
18
25
9
16
8
6
0
3
0
4
0
6
11
0
11
1
0
0
2
4
0
2
0
1
0
2
11
1
3
0
0
0
1
5
0
0
0
2
0
2
79
71
25
38
7
8
2
5
31
3
72
63
23
33
28
Nº de NAV: 424
Nº de patógenos: 483
Lista negra de IDSA
Gérmenes mas peligrosos
SARM
E. coli
Klebsiella spp
Acinetobacter baumannii
Aspergillus spp
Pseudomonas aeruginosa
Enterococcus faecium
1ª cause of nosocomial infection
2º cause of VAP (early + late)
1º cause of Late VAP
4º cause of nosocomial urinary infection
3º cause of CAP in pts with ICU admittance
4-6º cause of bacteremia in ICU
ENVIN-UCI 2005
Almirall J et al Chest 1995
Alvarez-Lerma F et al. Med Clin 2001
NNIS Am J Infect Contrlo 2003
Vincent JL et al. JAMA 1995
ETIOLOGIA DE LA NAV. ESTUDIO ENVIN-UCI
35
30
28,8
25
24,7
22,4
19
21,4
22,9
21,5
20
14,4
18,8
20,4
19,1
18,8 19,6
18,1
21,5
21,3
17,7
20,1
18,3
19,1
17,9
15,92
15
15,5 15,9
14,4
10
20,4
19,4
10,4
10,1
10,6
9,5
9,9
8,7
8,4
7,3
6,6
5
0
1994
1995
1996
1997
P aeruginosa
1998
1999
2000
S aureus
2001
2002
2003
2004
Acinetobacter spp
2005
MAIN PATHOGENS:
ENVIN STUDY
Bad Bugs: P. aeruginosa
Marcadores de resistencia
ENVIN 2008
Enterococcus
spp
2
R Linezolid
R Ceftazidima
R Penicilina
R Teicoplanina
R Vancomicina
R Meticilina
R Cipro
R Imipenem
R Pipera-Tazo
R Cefotaxima
Enterobacter
spp
SCN
97
4
S.aureus
38
A.baumanni
66
26
P.aeruginosa
14
E.coli
0
0
13
13
40
34
34
50
100
150
NAV ENVIN 2005
Antimicrobial resistance in nosocomial
infections: Gram-negative pathogens
40
30
P. aeruginosa resistant
to quinolones (%)
20
10
0
30
P. aeruginosa resistant
to imipenem (%)
ICU patients
Non-ICU patients
20
10
0
15
Klebsiella pneumoniae
not susceptible
to third-generation
cephalosporins (%)
10
5
0
89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 Year
NNIS data. Fridkin & Gaynes. Clin Chest Med 1999;20:303–316
Antimicrobial resistance in nosocomial infections:
Gram-positive pathogens
60
Methicillin-resistant
S. aureus (%)
40
20
0
ICU patients
Non-ICU patients
90
Methicillin-resistant
coagulase-negative
staphylococci (%)
70
50
30
Vancomycin-resistant
enterococci (%)
40
30
20
10
0
89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 Year
NNIS data. Fridkin & Gaynes. Clin Chest Med 1999;20:303–316
INTRODUCCIÓN
Epidemiologia¿?
Principales características
Según foco/etiología
Según patógenos
Según tipo sepsis y DMO
Impacto sobre mortalidad
-
SEPSIS`S EPIDEMIOLOY
SRIS
100
86
90
73
80
70
60
53,6
56
50
40
30
12,6
20
%
12
10
0
Fiebre
HipoT
Tcard
Tpnea
LeucoC
LeucP
Borges M, ICM, 2007
FMO I
70
58,1
60
50,5
50
36,9
40
30
20,3
20
10
%
0
HipoTA
Hipoxe
Oliguria
Concien
Borges M, ICM, 2007
FMO II:
50
45
40
35
33,3
30
22,1
25
20
15
8,1
10
%
5
0
Creat
Coag
HipBil
Tipo de respuesta inflamatoria
ENVIN-UCI, 2007, SEMICYUC
SEPSIS Y TIPO DE INFECCIÓN
35
31,6
33,6
30
25
27,3
20
26,1 24,4
26,5
29,6
26,6
21
20
17,4
15,9
15
10
5
0
Comunitario
SRIS
Nosocomial
Sepsis
S.Severa
UCI
Shock
Alberti et al.Epidemiology of sepsis. Intensive care Med. 2002.
EPIDEMIOLOGÍA SEPSIS EN USA
Angus et al; Crit Care Med; 2001
Incidencia de DMO
%
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Nº=192.980 pts
45,8
24,4
22
20,6
9,3
1,3
RESP
CARDVASC
RENAL
HEMAT
SNC
HEPAT
311 con SG, 14 UCIs en España.
Blanco, Crit Care, 2008.
311 con SG, 14 UCIs en España.
Blanco, Crit Care, 2008.
- 1997-2001: 35 UCIs en Paris; > 24 hs
- SS2: > 40% mortalidad intra y extra-UCI
- SS2: ocupación de > 40% de camas en UCI
INTRODUCCIÓN
Epidemiologia¿?
Principales características
Según foco/etiología
Según patógenos
Según tipo sepsis y DMO
Impacto sobre mortalidad
-
SEPSIS`S EPIDEMIOLOY
¿CONOCEMOS NUESTRA EPIDEMIOLOGIA?
¿Y DE LOS PACIENTES!
HAY QUE ANTECIPARSE AL PELIGRO
MORTALIDAD SEPSIS SEVERA
250000
200000
150000
100000
50000
0
AIDS
C.Col
IAM
SepSev
SEPSIS: MORTALIDAD
DOMBROVSKIY et al, CCM, 2007
MORTALIDAD SEPSIS SEVERA
•Mort. USA SS: 500 casos/día
•Mort. Mundial SS: +/- 2.500 casos/día
•Mort. Sepsis Severa: 30-50%
•Mort. Shock Séptico: 50-67%
•Mort. SS en España¿?: 35.000/año
•Mort. SS en Castilla-León:
- Intra-UCI: 47,7%
- Hospitalaria: 55%
MORTALIDAD EN ESTUDIOS DE SEPSIS GRAVE
Angus al. CCM. 2003.
0,29
INADEQUATE ATB AND MORTALITY
Ibrahim E. Chest 2000;118:146
2000;118:146--155
Sepsis in ICU
Factors associated with inadequate antibiotic therapy
Fungal infection
ATB previous month
OR
95%IC
47,32
2,23
5,56-200
1,1-5,45
Garnacho-Montero J, et al. Crit Care Med 2003; 31: 2742-2751
COMPARE SEPTIC SHOCK:
INVASIVE CANDIDIASIS vs BACTERIAL INFECTIONS
Variables
Candida
Bacterial
443
3560
44,5%
81,3%
35,2 (12-72;IC95%)
5,5 (2-12,7;IC95%)
ICU mortality
75,5%
47%
Hospital mortality
86,5%
52,4%
Septic shock (nº pts)
Appropiate atb treatment
Median hours of initiate
appropiate atb
Kumar A, et al. ICAAC 2007, Chicago Poster K-2174
ATB Y SEPSIS: PRECOCIDAD
Kumar et al, CCM, 2006;34.
Análisis multivarible
de mortalidad SS
DEGREE SEPSIS: MORTALITY
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
61
45
29
42
52,2
47,3
45,7
35
34,7
26
20,7
16
15
6,7
Angus
Alberti
Silva
Sepsis
SevereS
Esteban
SShock
HSLL
ATB Y SEPSIS: APROPIADO
Vallés et al, Chest 2003 123:1615–1624
Levy et al. CCM. 2010.
Variables
OR
Blanco, Crit Care, 2008
Factores asociados
a mortalidad
MORTALIDAD SEGÚN FOCO DE INFECCIÓN
N
311 con SG, 14 UCIs en España.
Blanco, Crit Care, 2008.
Mort (%)
EPIDEMIOLOGÍA SEPSIS EN USA
Angus et al; Crit Care Med; 2001
Mortalidad de DMO
%
Nº=192.980 pts
60
54,3
50
40
40,1
30
38,2
32,4
20
22,8
24,4
10
0
RESP
CARDVASC
RENAL
HEMAT
SNC
HEPAT
-35 UCIs en Paris, con ingreso > 24 horas en UCI
-SS0: sin Sepsis Severa
-SS1: SS con afectación de un órgano
-SS2: SS con afectación de 2 o más órganos
Levy et al. CCM. 2010.
Levy et al. CCM. 2010.
Levy et al. CCM. 2010.
RELACIÓN FALLO DE ÓRGANOS Y MORTALIDAD
Vincent et al. SOAP study. CCM. 2006
Danai, Chest, 2006
Crit Care, 2009
Crit Care, 2009
ICU MORTALITY:
MULTIVARIATE ANALYSIS
VARIABLES
OD
IC 95%
p
2,17
1,16 – 4,06
0,02
2,12
2,47
1,06 – 4,27
1,31 – 4,66
0,03
0,01
Acute Respiratory Failure (ICU)
YES
APACHE II (≥ 20)
SOFA 1º day ( ≥10)
HOSPITALARY MORTALITY:
MULTIVARIATE ANALYSIS
VARIABLES
OD
Acute Respiratory Failure
2,42
(ICU)
3,76
SOFA 1º day ( ≥10)
1,89
ICU Adquired-infection
IC 95%
p
1,35 – 4,34
0,01
2,09 – 6,76
0,0001
0,96 – 3,70
0,06
Comentarios finales
Epidemiologia IG-SG
Elevada incidencia
BGN>CG+, y crece hongos
Foco ResRes-Abd
DMO: 80% ≥ 2DO
Impacto mortalidad: SI
-
SEPSIS`S EPIDEMIOLOY
Muito obrigado
[email protected]
PERITONITIS CANDIDIÁSICA
Epidemiologia
•271 pts con Peritonitis: 83 PC (30,6%): aislamiento de 295 patógenos
- Media de bacterias aisladas con Candida: 2,6±1,7
Exitus
n=143
Vivos
n=152
P
Bacilos GramGram-
45
47
0,92
Cocos Gram+
42
42
0,74
Anaerobios
15
19
0,59
Candida:
Candida:
•C. Albicans
•C. Glabrata
•Miscelania
41
44
•31
•7
•3
•33
•7
•5
0,96
Dupont et al, Arch Surg. 137; 2002.