Contrastes yodados. Lo que el radiólogo no debe olvidar.

Contrastes yodados. Lo que el radiólogo no debe olvidar.
Poster no.:
S-0709
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
A. Matilla Muñoz, M. Pina Pallin, E. Núñez Miguel, M. R. López
Pedreira, L. Casadiego Matarranz, I. Muñoz Colindres; Valladolid/
ES
Palabras clave:
Agentes de contraste, Agente de contraste-intravenoso
DOI:
10.1594/seram2014/S-0709
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Objetivo docente
Los contrastes yodados son ampliamente utilizados en la práctica diaria de los Servicios
de Radiodiagnóstico.
Como cualquier fármaco, no están exentos de riesgo. Nuestro objetivo principal en este
póster es revisar las principales reacciones adversas en la utilización de contrastes
yodados por vía intravascular -que es la vía de uso más frecuente- y las principales
medidas a tomar para prevenirlas y tratarlas.
Asimismo, indicaremos cómo actuar ante situaciones especiales, tales como embarazo,
lactancia, interacciones con otros fármacos o alteraciones analíticas, y qué hacer en
caso de extravasación de contraste.
Revisión del tema
Los medios de contraste (MC) son sustancias utilizadas para aumentar la diferencia de
densidad entre los tejidos, con el fin de ayudar al diagnóstico por imagen.
Dentro de los contrastes extrínsecos positivos, las sales de yodo son las más utilizadas
y en las que nos centraremos a continuación.
1. CLASIFICACIÓN:
Los MC yodados tienen una estructura molecular detallada en la Fig. 1 on page 19.
Se clasifican según sus propiedades químicas ( Fig. 2 on page 20 ).
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Fig. 1: La molécula básica es el ácido benzoico triyodado con tres átomos de yodo
(I) dispuestos simétricamente en la posición de los carbonos 2, 4 y 6, y tres radicales
libres (R) disponibles para sustituyentes químicos que hacen a la molécula soluble en
agua dispuestos en la posición 1, 3 y 5, y es donde se añadirá el radical carboxilo o
hidroxilo, que le da su tendencia iónica a la sustancia.
Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario de Valladolid Valladolid/ES
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Fig. 2: Clasificación de los MC yodados según sus propiedades químicas.
Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario de Valladolid Valladolid/ES
Los MC iónicos fueron los primeros en aparecer, usados principalmente para
exploraciones urológicas. Son hiperosmolares con respecto al plasma al disociarse
en iones, siendo ésta la responsable de la mayoría de sus reacciones adversas.
Actualmente, están casi en desuso por la aparición de MC de menor osmolaridad.
Los MC no iónicos se empezaron a sintentizar en los años 60. Su principal ventaja es
que no se disocian en solución, lo que conlleva una menor osmolaridad para una misma
concentración de yodo. Por ello, presentan menor tasa de reacciones adversas y mayor
índice de eficacia.
2. REACCIONES ADVERSAS:
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La frecuencia de las reacciones adversas relacionadas con la administración
intravascular de MC yodados es baja y ha disminuido considerablemente con el cambio
en el uso de MC iónicos de alta osmolaridad a MC no iónicos de baja osmolaridad.
La mayoría de los efectos secundarios adversos a MC no iónicos son reacciones leves,
que por lo general sólo precisan medidas de observación y/o de apoyo. Las reacciones
graves son muy poco frecuentes e impredecibles.
Casi todas las reacciones que amenazan la vida se producen en los primeros 20 minutos
tras la inyección, por lo que el personal que lo administra debe estar preparado, tanto
para reconocer las diferentes reacciones adversas que pueden aparecer, como para
establecer las medidas adecuadas para tratarlas.
2.1. Tipos de reacciones adversas:
a) Fisiológicas o quimiotóxicas:
Relacionadas con la acción directa del MC sobre los tejidos, dependientes de la dosis,
concentración y velocidad de administración, y generalmente reversibles.
Son más frecuentes y potencialmente más graves, en pacientes con enfermedades
asociadas que predispongan a daño cardíaco o renal.
b) Anafilactoides, idiosincrásicas o por hipersensibilidad:
Están mediadas por el sistema inmune y se manifiestan de manera similar a las
verdaderas reacciones alérgicas, pero no siempre se detecta la respuesta antígenoanticuerpo, por lo que no se pueden prever, ni tampoco resultará útil la realización de
test cutáneos.
La aparición de estos efectos será independiente al volumen y a la osmolaridad.
Tienen una incidencia de 35-70/100000.
2.2. Clasificación de las reacciones adversas :
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a) Agudas: ( Fig. 3 on page 21 )
Ocurren en la primera hora. El 94% se da durante los 20 primeros minutos.
Se clasifican a su vez en:
•
•
•
•
Leves (98%): autolimitadas y sin evidencia de progresión.
Moderadas (1%): signos y síntomas más pronunciados, que habitualmente
requieren tratamiento médico.
Graves (<1%): aumentan la morbimortalidad si no son tratadas
apropiadamente.
Mortales (1/170000): parada cardiorrespiratoria, daño neurológico
irreversible por hipoxia
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Fig. 3: Reacciones adversas agudas al contraste yodado más frecuentes.
Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario de Valladolid Valladolid/ES
b) Tardías:
Entre 1 hora y 1 semana después.
Los síntomas más frecuentes son erupciones cutáneas, náuseas y vómitos, dolores
musculares, fiebre, cefalea y somnolencia.
La mayoría son autolimitadas y de intensidad leve-moderada.
Son más frecuentes en mujeres, pacientes con enfermedades asociadas (renales,
cardíacas, hepáticas, diabetes) y pacientes tratados con interleuquina-2.
Los antecedentes de reacción previa al contraste y de alergia en general predisponen a
la aparición de reacciones adversas tardías a los MC.
2.3. Tratamiento de las reacciones adversas agudas:
Las reacciones leves no suelen requerir tratamiento médico, pero pueden evolucionar
hacia una reacción más grave ( Fig. 4 on page 23 ).
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Fig. 4: Tratamiento de las reacciones adversas agudas leves.
Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario de Valladolid Valladolid/ES
La mayoría de las reacciones moderadas y graves requieren un tratamiento rápido y
agresivo para reducir las probabilidades de un desenlace adverso ( Fig. 5 on page 23
).
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Fig. 5: Tratamiento de las reacciones adversas agudas moderadas.
Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario de Valladolid Valladolid/ES
La reacción anafiláctica generalizada es rápidamente progresiva y requiere una
actuación inmediata. Su tratamiento se detalla en la figura Fig. 6 on page 24
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Fig. 6: Tratamiento de la reacción anafiláctica generalizada (reacción adversa aguda
grave).
Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario de Valladolid Valladolid/ES
2.4. Prevención de reacciones adversas por hipersensibilidad:
Ante pacientes que han desarrollado previamente reacciones por hipersensibilidad a
MC yodados o presentan un alto riesgo de desarrollarlas (pacientes con asma, atopia,
hipersensibilidad a fármacos), es recomendable la utilización de MC no iónicos respecto
a iónicos.
El uso de premedicación mediante corticoides ha demostrado ser efectivo para evitar la
mayor parte de dichas reacciones. Se deben administrar al menos de 4-6 horas antes
de la introducción de contraste. Se pueden utilizar además antihistamínicos, aunque no
existe consenso sobre su utilidad. Fig. 7 on page 25
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Fig. 7: Esquemas de premedicación en pacientes en riesgo de reacción por
hipersensibilidad según se trate de un estudio programado o de urgencia.
Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario de Valladolid Valladolid/ES
Pese a todo, hay que tener cuidado ya que las reacciones anafilactoides son
impredecibles y se pueden producir pese a la premedicación.
3. NEFROPATÍA INDUCIDA POR CONTRASTE (NIC):
Se define como una reducción de la función renal, con un aumento de la cifra de
creatinina plasmática de más del 25% sobre el valor previo o un incremento mayor de
0,5 mg/dl en los 2-3 días siguientes a la administración del contraste y sin otra etiología
identificable.
Dado que los MC yodados administrados por vía intravascular se eliminan casi por
completo por filtración glomerular renal, el riñón es el órgano en el que puede producir el
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efecto tóxico más importante. La mayoría de las NIC son autolimitadas desapareciendo
a los 7-10 días, y sólo el 0,4-2% de los pacientes necesitan diálisis en el momento agudo.
Dentro de los factores de riesgo, el más importante es la insuficiencia renal preexistente
2
(Creatinina sérica # 1,5 mg/dl o Filtrado Glomerular < 60 ml/min/1,73 m de superficie
corporal). Existen otros como diabetes mellitus, deshidratación, edad avanzada,
enfermedades cardiovasculares, uso de diuréticos, mieloma múltiple, hipertensión
arterial, hiperuricemia y múltiples dosis de contraste introducidas en menos de 24 horas,
pero ninguno de ellos ha sido confirmado como factor de riesgo independiente.
Existen varias fórmulas para calcular el Filtrado Glomerular, que utilizan como
parámetros la edad, el sexo y las cifras de creatinina sérica. Las más utilizadas son la
de Cockroft-Gaut y la de MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).
En los pacientes con insuficiencia renal aguda, la administración del MC yodado sólo
debe realizarse con la debida precaución y sólo si el beneficio para el paciente supera
claramente el riesgo. En estos casos, se deberán tomar una serie de medidas de
prevención de NIC ( Fig. 8 on page 26 ).
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Fig. 8: Medidas para prevenir la nefropatía inducida por contraste.
Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario de Valladolid Valladolid/ES
4. EXTRAVASACIÓN DE CONTRASTE INTRAVENOSO:
Infiltración del MC dentro del tejido celular subcutáneo que se encuentra alrededor del
vaso por el que se introdujo el contraste.
Complicación local más frecuente tras administración intravascular de contraste, con una
incidencia tras la inyección con bomba mecánica del 0,2-0,4%.
Se han descrito varios factores etiopatogénicos en la extravasación de contraste ( Fig.
9 on page 27 ).
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Fig. 9: Factores etiopatogénicos de la extravasación de contraste.
Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario de Valladolid Valladolid/ES
La clínica consiste generalmente en hinchazón, dolor/escozor, eritema, edema y
aumento de la sensibilidad en la zona, que se resuelve espontáneamente en 2-4 días.
En los casos más graves, se puede llegar a producir ulceración y necrosis tisular, o con
más frecuencia, síndromes compartimentales (perfusión alterada, parestesias y dolor
creciente o que persiste más de 4 horas) que puede requerir fasciotomía de urgencia.
Existen una serie de recomendaciones ante una extravasación de contraste en sala (
Fig. 10 on page 28 ).
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Fig. 10: Recomendaciones sobre la actuación ante una extravasación de contraste
intravenoso.
Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario de Valladolid Valladolid/ES
Todos los casos de extravasación y su tratamiento deberán ser documentados, tanto en
la historia clínica como en el informe radiológico.
5. SITUACIONES ESPECIALES:
5.1. Embarazo y lactancia:
Hay tener en cuenta los posibles efectos secundarios sobre el feto al realizar un estudio
con contraste yodado a una mujer embarazada.
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Si se encuentra en el primer trimestre, es preciso considerar sus efectos mutagénicos
y teratógenos (aunque estos efectos no han sido demostrados en estudios in vivo con
animales).
En los últimos meses de gestación, lo más importante es el efecto sobre la glándula
tiroidea fetal. Se debe realizar un cribado de hipotiroidismo en los recién nacidos cuyas
madres hayan sido sometidas a pruebas con contrastes yodados.
Durante la lactancia, se recomienda no amamantar al bebé durante las 24-48 horas tras
la administración de contraste, aunque la cantidad de contraste que llega a la leche
materna es muy baja.
5.2. Diabéticos tratados con Metformina:
La metformina se elimina en un 90% por vía urinaria durante las primeras 24 horas tras
su toma.
Produce mayor producción de ácido láctico, que puede aumentar tras la administración
de MC intravasculares, por lo que en estos pacientes es recomendable limitar al mínimo
necesario la cantidad de MC introducido e hidratar al paciente para disminuir el riesgo
de NIC.
Su manejo dependerá de la función renal del paciente y de la presencia o no de
comorbilidades asociadas ( Fig. 11 on page 29).
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Fig. 11: Manejo de los pacientes diabéticos tratados con metformina que necesitan
una prueba con contraste yodado.
Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario de Valladolid Valladolid/ES
5.3. Alteraciones de la función tiroidea:
Se han descrito cuadros de tirotoxicosis o hipertiroidismo inducido por yodo entre las 4-6
semanas posteriores a la administración del contraste, debido al yodo libre existente en
todos los MC yodados inyectables.
Esta entidad ocurre generalmente en pacientes con alteración tiroidea previa no
controlada.
Sólo deben administrarse MC yodados a estos pacientes si existe una clara indicación
clínica, siendo necesario un seguimiento posterior.
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5.4. Feocromocitoma:
Ante la sospecha analítica de feocromocitoma, se recomienda realizar un bloqueo
adrenérgico comenzando con administración de bloqueantes alfa-adrenérgicos 10 días
antes del estudio, administrar bloqueantes beta-adrenérgicos 2-3 días después y utilizar
alfa y beta bloqueantes orales justo antes de la introducción del contraste.
En caso de realizar una técnica intraarterial, administrar además bloqueo alfa adicional
por vía intravenosa.
No es recomendable utilizar MC iónicos en estos pacientes.
5.5. Interferencia con exámenes de laboratorio:
Los MC yodados pueden producir alteraciones en los resultados de pruebas de
coagulación, proteinuria, cobre, bilirrubina, albúmina, hierro, etc.
Por ello, es recomendable realizar las analíticas antes o 24 horas después de la
administración del MC, pudiendo alargarse hasta 48 horas en caso de pacientes con
alteración de la función renal.
5.6. Interferencia con procedimientos de Medicina Nuclear:
El uso de MC yodados reduce la captación del radioyodo utilizado en las gammagrafías
tiroideas diagnósticas y en los procedimientos terapéuticos con yodo radiactivo. Se
recomienda esperar 8 semanas entre la realización del estudio con MC yodado y la de
la prueba con radioyodo.
En los estudios gammagráficos con hematíes marcados, se recomienda esperar al
menos 24 horas tras la administración de contraste yodado.
Images for this section:
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Fig. 1: La molécula básica es el ácido benzoico triyodado con tres átomos de yodo (I)
dispuestos simétricamente en la posición de los carbonos 2, 4 y 6, y tres radicales libres
(R) disponibles para sustituyentes químicos que hacen a la molécula soluble en agua
dispuestos en la posición 1, 3 y 5, y es donde se añadirá el radical carboxilo o hidroxilo,
que le da su tendencia iónica a la sustancia.
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Fig. 2: Clasificación de los MC yodados según sus propiedades químicas.
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Fig. 3: Reacciones adversas agudas al contraste yodado más frecuentes.
Fig. 4: Tratamiento de las reacciones adversas agudas leves.
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Fig. 5: Tratamiento de las reacciones adversas agudas moderadas.
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Fig. 6: Tratamiento de la reacción anafiláctica generalizada (reacción adversa aguda
grave).
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Fig. 7: Esquemas de premedicación en pacientes en riesgo de reacción por
hipersensibilidad según se trate de un estudio programado o de urgencia.
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Fig. 8: Medidas para prevenir la nefropatía inducida por contraste.
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Fig. 9: Factores etiopatogénicos de la extravasación de contraste.
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Fig. 10: Recomendaciones sobre la actuación ante una extravasación de contraste
intravenoso.
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Fig. 11: Manejo de los pacientes diabéticos tratados con metformina que necesitan una
prueba con contraste yodado.
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Conclusiones
Los medios de contraste yodados son una herramienta fundamental en los estudios por
imagen y que manejamos a diario, por lo que debemos conocerlos en profundidad.
Tener presentes los posibles riesgos de su uso y saber cómo tratarlos o evitarlos será
vital para el paciente.
Además, debemos tener en cuenta ciertas circunstancias específicas en las que se
pueden encontrar nuestros pacientes y que pueden verse alteradas o agravadas tras la
administración de contraste yodado.
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