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Técnica Quirúrgica / Surgical Technique
RESERVORIO ILEAL EN “J” LUEGO DE UNA COLOPROCTECTOMÍA.
TÉCNICA QUIRÚRGICA. / Ileal “J” reservoir after coloproctectomy. Surgical technique.
Leonor E. Carrevedo*, Mariana F. Coraglio†, Guillermo A. Masciangioli‡, Alfredo Graziano§.
Hospital de Gastroenterología Dr. Carlos Bonorino Udaondo
*. Residente
†
. Medica Unidad de Proctología
‡
. Jefe Unidad de Proctología
§. Medico Honorario
Correspondencia: [email protected]
INTRODUCCIÓN
El reservorio ileal con anastomosis ileoanal
es el procedimiento de elección en la reconstrucción
del tránsito intestinal luego de la coloproctectomía
por poliposis adenomatosa familiar y colitis ulcerosa. En 1978 Parks y Nicholls inician el período de
la anastomosis ileoanal con reservorio ileal en “S”.
Luego Utsunomiya y Beart en 1980 simplifican esta
técnica creando un reservorio en “J” dado su fácil
realización, buenos resultados funcionales y ausencia de necesidad de cateterización1-4. Otras variantes
fueron publicadas como el pouch en “H” por Fonkalsrud en 19815 y Nicholls en “W” en 19876. Posteriormente en 1992 fue realizado por vía laparoscópica por Peters y colaboradores7. Nuestro servicio, al
ser un centro de referencia, ha adquirido una vasta
experiencia en este tipo de procedimiento, teniendo
la curva de aprendizaje finalizada, que es un factor
determinante del éxito de este procedimiento, alcanzando resultados comparables a los principales centros internacionales8-9-10.
Indicaciones:
-Colitis ulcerosa
-Poliposis adenomatosa familiar.
-Estenosis anorrectal
-Formas agudas
-Mal estado general
-Fístula perianales complejas
Contraindicaciones absolutas2
Contraindicaciones relativas2
-Enfermedad de Crohn
-Cáncer de recto inferior
-Incontinencia anal
-Corticoides
-Obesidad y pacientes longilíneos con mesos adiposos
-Síndrome de intestino irritable o tránsito rá
pido del intestino delgado
-Inestabilidad emocional
Ventajas
-¿Curativa?
-Preservación esfinteriana
-Baja mortalidad (menor al 1%)
-Resultados funcionales en general muy buenos
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INTRODUCTION
The ileal reservoir with ileoanal anastomosis
is the procedure of choice in the reconstruction of
intestinal transit after coloproctectomy for familial
adenomatous polyposis and ulcerative colitis.Parks
and Nicholls in 1978 initiated the period of ileoanal
anastomosis with "S" ileal reservoir. Then in 1980 Beart
and Utsunomiya simplifed this technique by creating
a "J" reservoir due its easy implementation, good
functional results and no need for cateterizarción1-4.
Other variants were published as the "H" pouch by
Fonkalsrud in 19815 and the "W" by Nicholls in 19876.
Later in 1992 was done laparoscopically by Peters
et al7. Our service, being a reference center, gained
vast experience in this type of procedure, having the
learning curve finished, which is a determining factor
of success in this procedure, have then reached
comparable results to major international centers8-10.
Surgical indications:
- Ulcerative Colitis
- Familial adenomatous polyposis.
Absolute contraindications:2
- Anorectal stenosis
- Acute forms
- Poor general status
- Complex perianal fistula
Relative contraindications:2
- Crohn's Disease
- Lower rectal cancer
- Anal incontinence
- Corticosteroids
Longilineal patients with obesity and
mesenteric fat
- Irritable bowel syndrome or accelerated
bowel movement
- Emotional instability
Advantages:
- Healing ?
- Sphincter preservation
- Low mortality (less than 1%)
- Functional outcomes generally very good
Disadvantages:
- Surgery in 2 or 3 steps
- Complications around 30%
- Learning Curve
Técnica
Quirúrgica
Rev. Arg. Res. Cir 2011; 16(2):16-20.
Desventajas
-Operación en 2 o 3 tiempos
-Complicaciones alrededor del 30%
-Curva de aprendizaje
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
Se explica al paciente la cirugía a realizar: riesgos, complicaciones, funcionalidad postoperatoria y
firma del consentimiento informado. Se realiza preparación colónica con la ingesta de polietilenglicol
o fosfato monosódico-disódico el día previo a la cirugía. En los casos que presenten antecedentes de
colectomía subtotal no se realiza limpieza mecánica.
Se administra profilaxis antibiótica en la inducción
anestésica con gentamicina-metronidazol.
Cirugía en 1, 2 y 3 tiempos
Existen tres situaciones diferentes:
1-Cirugía en 1 tiempo.
Coloproctectomía con pouch ileal sin ileostomía.
2-Cirugía en 2 tiempos.
Cuando el paciente no tiene cirugías previas realizándose coloproctectomía y pouch ileal con ileostomía en asa de protección.
3-Cirugía en 3 tiempos.
El paciente ha sido previamente intervenido quirúrgicamente, como por ejemplo:
a) Casos de rectocolitis ulcerosa: tratados
por urgencia o falta de respuesta al tratamiento médico, que no se encuentran en condiciones clínicas
de reconstrucción del tránsito intestinal con confección de reservorio ileal en ese momento, habiéndose
realizado como primer cirugía colectomía subtotal
con ileostomía a lo Brooke en fosa ilíaca derecha y
abocamiento de cabo colónico sigmoideo en el ex
PREOPERATIVE PREPARATION
It is explained to the patient the surgical
procedure to be performed: including risks,
complications, postoperative function and signing
of the informed consent.Colonic preparation is done
with oral intake of polyethylene glycol or monosodium
disodium phosphate, the day before surgery. In cases
with a history of subtotal colectomy mechanical
cleaning is not performed . Antibiotic prophylaxis is
given at induction of anesthesia with gentamicinmetronidazole.
Surgery in 1, 2 and 3 steps
There are three different situations:
1 - Surgery in one step.
Coloprotectomy with ileal pouch without ileostomy.
2 - Surgery in 2 steps.
It is indicated when the patient has no previous
surgery a coloprotectomy and ileal pouch with a loop
ileostomy for protection.
3 - Surgery in 3 steps.
It is indicated when the patient had previously
undergone surgery, for example:
a) Ulcerative colitis cases, treated by
emergency or lack of response to medical treatment,
which are not in clinical conditions for intestinal transit
reconstruction with ileal reservoir being made that
time, having performed as a first surgical procedure
a subtotal colectomy with Brooke's ileostomy to the
right iliac fossa and sigmoid colon proximal end
abouchement at the bottom of the surgical wound.
(PICTURE and PHOTO 1)
b) Cases of familial adenomatous polyposis:
In those where total colectomy was performed with
ileorrectal anastomosis (Figure 2) in which rectum
Figura 2 / Figure 2:
Colectomía total con
ileorecto anastomosis. /
total colectomy ileorectal
anastomosis.
FOTO Y FIGURA 1 / PHOTO AND FIGURE 1 : Ostomías luego de
Colectomía subtotal. / Ostomies after subtotal colectomy.
tremo inferior de la herida. (Foto y Figura 1)
b. Casos de poliposis adenomatosa familiar:
en los que se realizó colectomía total con ileorrectoanastomosis (Figura 2) en los que se pudo conservar
el recto por tener menos de 15 a 20 pólipos y que
luego en su evolución, por algún motivo como ser
pólipos que no sean pasibles de resección endoscópica o se diagnostique adenocarcinoma infiltrante de
recto, requieren proctectomía y reconstrucción con
reservorio ileal y anastomosis ileoanal.
could be preserved due to have
had less than 15 to 20 polyps and
that then in its evolution, for some
reason such as polyps that are not
elegible for endoscopic resection or infiltrative rectal
adenocarcinoma diagnosed, require proctectomy
and ileal reservoir reconstruction with ileoanal
anastomosis.
Procedure's Description
Surgical Technique
The patient is placed in Lloyd Davis position,
bladder catheter placement, washing and drying with
iodopovidone of the abdomen with sterile gauze.
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
In surgery in 3 steps, before antisepsis and
Se coloca al paciente en posición de Lloyd Davis, placement of the surgical sheets it is proceed to
colocación de sonda vesical, lavado del abdomen release the ileostomy that is in the right iliac fossa,
con iodopovidona y secado con compresas de gasa it is cut and the ileal end is closed with linear cutting
estériles.
sutures or manual extramucosal monoplane suture
En la cirugía en 3 tiempos, previa antisepsia y colo- using polypropylene or polyethylene 3 / 0, and
cación de campos se procede a liberar la ileostomía invaginating purse (which it will be the tip of the J of
que se encuentra en fosa ilíaca derecha, se secciona the pouch), and inserted into the abdominal cavity.
y cierra el borde ileal con sutura lineal cortante o con Median scar Resección surrounding at its distal end
sutura manual monoplano extramucoso con polipro- the colostomy and median opening of the abdominal
pileno o polietilenglicol 3/0, o tripsia ligadura y jareta wall, releasing it from the wall, and extending the
invaginante, (que será la punta de la J de la bolsa), y incision to the edge of the horizontal branch of the
se introduce en la cavidad abdominal. Resección de pubis.The ends of the colon is protected with a
la cicatriz mediana rodeando en su extremo distal el glove finger and linen ligature 40, to avoid possible
colon abocado y apertura de la pared abdominal por contamination.
la línea media, disecando el colon hasta liberarlo por Exploration of abdominal cavity, complete
completo de la pared, y ampliando la incisión hasta el enterolysis from Treitz to the terminal ileum, evaluate
borde de la rama horizontal del pubis. Se protege el the possibility that the apex of the J of 15 cm reaches
extremo de colon con dedo de guante y ligadura de the lower edge of the pubic symphysis, which allows
lino 40, para evitar posible contaminación.
us to infer that the ileal pouch will easily reach anal's
Exploración de caproximal portion for
vidad abdominal, enteanastomosis.
rolisis completa desde
In case of ileal
ángulo de Treitz hasta
pouch tension stretching
íleon terminal, evaluar
exercises should be
la posibilidad de que
performed on the ileal
el ápice de la J de 15
end (Figure 8-9-10).
cm llegue hasta el bor1 Mobilization
de inferior de la sínfisis
of
the
mesentery
to
FIGURES 8,9 y 10 / FIGURES 09-08-10:
pubiana, hecho que nos
Maniobras de elongación / Elongation Manoeuvres.
the emergence of the
permite inferir que la
superior
mesenteric
bolsa ileal llegará con facilidad al nivel de la porción artery
proximal del conducto anal para anastomosar.
2 - Ileocolic artery trunk section
En caso de tensión de la bolsa ileal deben 3 - Ligation of the superior mesenteric artery after
realizarse maniobras de elongación del extremo the last ileal branch.
ileal: (Figuras 8-9-10)
4 - Ligation of both (after checking with clamps the
1-Movilización del mesenterio hasta la vitality of the loop )
emergencia de la arteria mesentérica supe 5 - Section of the vascular 1 ° and 2 ° order arcades.
rior
2-Sección del tronco de la ileobicecoapen
Rectal dissection outside its own fascia up
diculocólica
to the levator ani muscles. Section and closure of it,
3-Ligadura del tronco final de la mesenté
about 1 cm above the line of the crypts (preserving
rica superior después de la salida de la últi high-pressure zone) using stapled cutting suture
ma rama ileal
or linear curve 45 mm (thick tissue staples) suture.
4-Ligadura de ambas (previo control con Ectomy of the rectum and distal sigmoid. If the suture
clamps la vitalidad del asa)
end of the rectum does not reach the pelvic floor,
5-Sección de las arcadas vasculares de 1° the rectum can be everted and closed with the same
y 2° orden
perineal suture (Photo 2).
Preparation of ileal reservoir with 2 ileal
Disección del recto por fuera de la fascia branches of 15 cm through a 2 cm incision at the
propia del mismo hasta el nivel del plano de los ele- reflecting part of the J loop or the place that best
vadores. Sección y cierre el mismo a 1 cm por en- reaches the lower edge of the pubis (± 2 cm.), where
cima de la línea de las criptas (conservado la zona the branches of the linear cutting 75 / 80 or 100 mm
de alta presión) con sutura mecánica curva cortante suture (with 3.8 Staples for a secure hemostasis) are
o sutura lineal 45 mm (grapas para tejido grueso). placed. One suture branch in each ileal hole making
Ectomía del recto y sigmoides distal. En caso que el a latero-lateral suture and a second shot reloading
extremo de la sutura no se puede llevar hasta el piso the mechanical suture, thus being formed in the ileal
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Técnica
Quirúrgica
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pelviano se puede evertir el recto y cerrarlo con la
misma sutura por vía perineal. (Foto 2)
FOTO 2 / PHOTO 2:
Eversión del recto
y cierre por vía perineal. / Eversion of
the rectum and the
perineal closure.
Confección de reservorio ileal con 2 ramas de 15 cm
realizando una incisión de 2 cm. en
el codo de la J o
del lugar del asa
que mejor llegue
al borde inferior
del pubis (+/- 2
cm.), por donde
se colocan las ramas de la sutura
lineal cortante 75
/ 80 o 100 mm
(con grapas de 3,8 para una segura hemostasia).
Una rama de la sutura en cada una de las bocas
intestinales realizando una sutura latero-lateral y a
continuación un segundo disparo recargando la máquina, quedando así conformada la bolsa ileal en
“J”. (Figuras 3-4 y Foto 3). Se controla hemostasia
FIGURA 5 / FIGURE 5:
Perforación con sutura
circular. / Circular suture
drilling.
FIGURA 6 / FIGURE
6: Preparación de
anastomosis ileoanal. /
ileaoanal anastomosis
preparation.
"J" pouch.(Figures 3-4 and Photo 3). Suture line
hemostasis is controlled by placing a gauze and in
case of active bleeding the reservoir can be everted
and controlled with electrocautery or stitches.Nylon
drawstring in the reflecting part hole of the J and
placement of the circular stapler anvil (Photo 4)
ileoanal anastomosis 29 or 31 mm gauge (Figure
5-6-7 and Figure 5).
A protective loop ileostomy is done,
choosing to externalise the ileal segment without
tension reaching to the wall and closer to the sac
to reduce to the maximum the length of the afferent
loop to the reservoir as well as future adhesions or
flanges.Pre-sacral drainage placement and closure
of the abdominal wall (Figure 11-12 and Figure 6).
For patients
with prior ileorectal
anastomosis it is
proceed to divorce
the
anastomosis,
manual or mechanical
FIGURA 3 / FIGURE 3: Esquema
suture closure of
bolsa ileal en “J”. / Schematic
the end that will form
“J” ileal pouch.
the tip of the J and
FIGURA 4 y FOTO 3 / FIGURE 4
then the proctectomy
and PHOTO 3: Confección de
bolsa ileal con sutura mecánica. /
is performed in the
Preparation of stapled ileal pouch.
already
explained
manner.
In those not previously operated,
coloproctectomy is performed first from the right
colon up to the dissection of the rectum as in the
previous case, performing the surgical steps already
described, continuing in the same manner already
FIGURA 7 / FIGURE 7:
Anastomosis ileoanal. /
ileoanal anastomosis.
de la línea de sutura colocando una gasa y en caso
de sangrado activo se evierte el reservorio y este se
controla con puntos o con electrocauterio. Jareta con
nylon tipo guarda griega en el orificio del codo de la
J, colocación del yunque de la sutura mecánica circular. (Foto 4) Anastomosis ileoanal calibre 29 o 31
mm. (Figuras 5-6-7 y Foto 5)
Confección de ileostomía en asa de protección eligiendo para exteriorizar el segmento de íleon
que llegue sin tensión a la pared y más cercano a
FOTO 4 / PHOTO 4:
Colocación yunque. /
Placing the anvil.
FOTO 5 / PHOTO 5:: Bolsa
ileal desciende hasta el
piso pelviano. / ileal pouch
descends to pelvic floor.
described.
CONCLUSIONS
Coloproctectomía with ileal J reservoir
and ileal anal anastomosis is a safe and effective
procedure performed by trained groups that allows
patients to avoid a permanent ostomy and preserve
the possibility of evacuation by natural means.
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Técnica Quirúrgica / Surgical Technique
FIGURA 11 / FIGURE 11:
Sitio de ileostomía. / Site
of ileostomy.
FIGURA 12 / FIGURE 12:
Ileostomía en asa. / Loop
ileostomy.
la bolsa para disminuir al máximo el largo del asa
aferente al reservorio como así también futuras adherencias o bridas. Colocación de drenaje pre sacro
y cierre de pared abdominal. (Figura 11-12 y Foto 6)
En el caso de pacientes con ileorrectoanastomosis previa se procede a divorciar la anastomosis,
cierre de íleon con sutura manual o mecánica, extremo que constituirá la punta de la J y se realiza la
proctectomía de la forma ya explicada.
En aquellos que no fueron operados previamente se realiza primero coloproctectomía desde colon
derecho hasta llegar a la disección del recto igual
que en el caso anterior, realizando luego los pasos
quirúrgicos ya descriptos, continuando de la misma
manera ya descripta.
CONCLUSIONES
La coloproctectomía con reservorio ileal en
J y anastomosis ileoanal es un procedimiento seguro
y efectivo realizado por grupos entrenados que permite a los pacientes evitar una ostomía definitiva y
conservar la posibilidad de evacuación por vía natural.
REFERNCIAS / REFERENCES
1. Parks1, Parks A, Nicholls R, et al. Proctocolectomy with
ileal reservoir and anal anastomosis. Brit J Surg . 1980;
67:533-538.
2. Graziano, Graziano A, Ramirez Rojas P, et al. Rectocolitis ulcerosa inespecífica: Tratamiento quirúrgico Cirugía
Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar/tcincuentayuno.pdf.
2009; 351:1-18.
3. Utsunomiya J, Iwama T, Imajo M, et al. Total colectomy
mucosal proctectomy and ileoanal anastomosis. Dis Colon
Rectum. 1980; 23:459-466.
4. Graziano L, Seoane A, Lumi C, et al. Anastomosis ileoanal con reservorio ileal en J. Técnica y resultados a corto
plazo. Rev Argent Cirug. 1989; 56:69-76.
5. Fonkalsrud E. Endorectal ileal pullthroug with lateral ileal
reservoir for beningn colorectal disease. Ann Surg. 1981,
194:761-766.
6. Nicholls R. Restorative proctocolectomy with various
types of reservoir. World J Surg. 1987, 11:751-762.
7. Peters W. Laparoscopic total proctocolectomy with creation of ileostomy for ulcerative colitis: report of two cases. J
Laparoendosc Surg. 1992; 2:175-8.
8. Graziano A, Masciangioli G, Gualdrini U, et al. Pouch
ileal en J. 10 años de experiencia. Reducción de las complicaciones cumplida la curva de aprendizaje. Rev. Arg Cir.
1999; 77:209-217.
Pag. 20
FOTO 6 / PHOTO 6:
Ileostomía en asa. / Loop
ileostomy.
9. Gualdrini U, Coraglio M, Filippa L, et al. Resultados
funcionales a largo plazo luego de la coloproctectomía
con reservorio ileal en pacientes con y sin complicaciones
postoperatorias. Acta Gastroenterol Latinoam. 2007; 37:
143-149.
10. Bach S, Mortensen N. Revolution and Evolution: 30
years of ileoanal Pouch Surgery. Inflamm Bowel Dis. 2006;
12:131-145.