Resultados funcionales luego de la coloproctectomía con reservorio

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Resultados funcionales luego de la coloproctectomía con reservorio ileal
en poliposis adenomatosa familiar
Functional outcomes after proctocolectomy with ileoanal reservoire in
adenomatous familial polyposis
Autores: Mariana F. Coraglio *, Alejandro Gutierrez *, Ubaldo A. Gualdrini *,
Carlos M. Lumi *, Guillermo A. Masciangioli **, Karina Collia Avila *.
Hospital de Gastroenterología Dr. Carlos Bonorino Udaondo
* Unidad de Proctología
** Jefe de Unidad de Proctología
Correspondencia: Mariana F. Coraglio
Hospital de Gastroenterología “Dr. Carlos Bonorino Udaondo”
Unidad de Proctología-Departamento de Cirugía
Avenida Caseros 2061 (1264) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Tel. 4306-4641-49 interno 177- Fax: 4306-2033
E-mail: [email protected]
2
Resumen
Introducción: La función evacuatoria luego de la confección de un reservorio
ileal en pacientes con poliposis adenomatosa familiar resulta de la interacción
de diversos factores. Los resultados funcionales constituyen uno de los
determinantes del grado de satisfacción de estos pacientes con la operación. El
objetivo de este trabajo es presentar los resultados funcionales en pacientes
con reservorio ileal luego de coloproctectomía por poliposis adenomatosa
familiar.
Diseño: Descriptivo retrospectivo observacional.
Pacientes y métodos: Entre marzo 1987-noviembre 2009 se realizaron 56
reservorios ileales en poliposis adenomatosa familiar, 26 pacientes fueron
evaluados funcionalmente mediante una encuesta prediseñada (número de
deposiciones, discriminación a gases o materia fecal, inhibición voluntaria de la
defecación, medicación, incontinencia, cumplimiento de dieta), 12 (46%) eran
mujeres, media de edad 27,66 (12-49) años, tiempo medio de seguimiento de 5
(1-11) años.
Resultados: En los 26 pacientes el valor medio del número de deposiciones en
24 horas fue 5 (diurnas 4, nocturnas 1); 22 (84,61%) tenían adecuada
discriminación; 19 (73,08%) inhibían voluntariamente la defecación por más de
5 horas y 7 (26,92%) por un período menor; 15 (57,69%) no tomaban
medicación; 25 pacientes (96,15%) no cumplían una dieta especial para pouch
ileal., en 12 (46,15%) se detectaron episodios de incontinencia, 7 de ellos
(58,33%) relacionados con el tipo de dieta, 8 (66,66%) nocturnos, 3 (25%)
diurnos, 1 de ambos (8,33%), grado medio de incontinencia 5 puntos.
3
Conclusiones: Los resultados funcionales en general son muy buenos, la
mayoría de los pacientes no cumplían dieta, la incontinencia fue de tipo leve y
la discriminación e inhibición voluntaria adecuadas.
Palabras clave: resultados funcionales - reservorio ileal - poliposis
adenomatosa familiar
4
Summary
Background: Evacuatory function after ileoanal reservoir confection in patients
with adenomatous familial polyposis result from different factors interaction.
Functional outcomes constitute one of the determinants of these patients grade
of satisfaction with the operation. The aim of this study is showing the functional
outcomes in patients with ileoanal reservoir after proctocolectomy for
adenomatous familial polyposis.
Study Designe: Descriptive observational retrospective.
Patients and methods: From March 1987 to November 2009, 56 ileoanal
reservoirs in adenomatous familial polyposis were made, 26 patients were
functionally evaluated by a pre-designe survey (stool frecuency, discrimination
between gas and stool, voluntary evacuation inhibition, medication use,
incontinence, diet fulfilment), 12 (46%) were women, age average 27,66 (12-49)
years old patients were followed for a median time of 5 (1-11) years.
Results: In the 26 patients the median number of stool frequency in 24 hours
was 5 (4 by day, 1 by night); 22 (84,61%) had adequated discrimination, 19
(73,08%) inhibited the evacuation voluntary for more than 5 hours and 7
(26,92%) for a shorter period; 15 (57,69%) didn`t use medication; 25 patients
(96,15%) didn`t fulfil an especial diet for pouch ileal; in 12 (46,15%)
incontinence episodes were detected, 7 of them (56,33%) related to the kind of
diet, 8 (66,66%) by night, 3 (25%) by day, 1 by both night and day (8,33%),
incontinence grade average 5 points.
Conclusions: Functional outcomes in general are very good, the majority of
patients didn´t fulfil diet, the incontinence was mild, the discrimination and
voluntary evacuation inhibition were adequate.
5
Key words: functional outcome - ileoanal reservoir - adenomatous familial
polyposis
6
INTRODUCCIÓN
La Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) es una enfermedad hereditaria
autosómica dominante causada por la mutación en el gen APC, que se
manifiesta primariamente por la presencia de múltiples adenomas colorrectales
y además puede afectar al estómago, duodeno e intestino delgado. Debe
realizarse la colectomía profiláctica una vez hecho el diagnóstico pues es la
enfermedad preneoplásica por excelencia.(1,2) En aquellos casos donde la
afectación del recto es significativa la táctica quirúrgica de elección es la
coloproctectomía y confección de un reservorio ileal (RI) con anastomosis
ileoanal. Esta alternativa permite la remoción completa de la enfermedad
colorrectal, preserva la evacuación por via natural y ha demostrado ser una
operación segura y efectiva realizada por un equipo entrenado..(1-6)
La función evacuatoria luego de la confección de un RI es el resultado de
la compleja interacción de factores: anatómicos, funcionales y técnicos, como
así también de las características de las heces.(7,8)
Los resultados funcionales postoperatorios constituyen uno de los
determinantes del grado de satisfacción de estos pacientes con la operación.(7)
Nuestra experiencia en concordancia con la literatura mundial han
mostrado que los resultados funcionales después de la confección de un RI
han sido en general satisfactorios en más del 90 % de los casos.(3,8-10)
El objetivo de este trabajo es presentar los resultados funcionales del RI
con anastomosis ileoanal en una serie consecutiva de pacientes que fueron
sometidos a coloproctectomía por PAF.
DISEÑO
7
Análisis retrospectivo de datos postquirúrgicos obtenidos a través de
una encuesta prediseñada. Los datos se presentan en forma descriptiva como
valores medios y rango.
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
Del Registro de Poliposis del Hospital de gastroenterología “Carlos
Bonorino Udaondo” fueron intervenidos quirúrgicamente 326 pacientes, de los
cuales en 56 se realizó coloproctectomía con reservorio ileal en J y
anastomosis ileoanal por poliposis adenomatosa familiar, en el período
comprendido entre marzo de 1987 y noviembre de 2009 (Tabla 1). La
mortalidad en esta serie de 56 enfermos fue del 1,78% (1 fallecido). Hasta la
fecha habían completado los dos tiempos quirúrgicos (coloproctectomía con RI
e ileostomía en asa de protección / cierre de ileostomía) 44 pacientes. Tenían
cerrada la ileostomía con un plazo mínimo de 12 meses y fueron evaluados e
incluídos en este trabajo 26 pacientes. No se pudo contar con mayor número
de entrevistados por falta de adhesión por parte del paciente, números de
teléfono erróneos, cambios de domicilio o fallecimiento. El 15,38% ( 4
pacientes) habían presentado complicaciones tales como fístula pouch vaginal
en 2 casos, sepsis pélvica en 1 y hemorragia del pouch en 1. El tiempo medio
de seguimiento fue de 5 años (rango de 1 a 11 años posterior al cierre de la
ileostomía), habiendo sido evaluados 2 pacientes luego del año de operados
(7,69%), 3 pacientes posterior al año y medio (11,53%), 9 luego de los dos
años (34,61%) y 12 de los 5 años (46,15%). Correspondieron al sexo femenino
8
12 (46%), con una media de edad de 27,66 años, rango de 12 a 49 años.
(Tabla 2)
Método
Se realizó una encuesta personal prediseñada citando a los pacientes a
través de las consultas de control periódico o por vía telefónica.
La encuesta realizada consistió en la valoración de diversos parámetros a
saber:
1- Número de deposiciones: estimación subjetiva del número de
evacuaciones habituales discriminadas como diarias totales, diurnas y
nocturnas.
2- Discriminación anal para gases y materia fecal: capacidad de discernir la
diferencia en el momento de la evacuación.
3- Inhibición voluntaria de la defecación: definida como la posibilidad de
diferir la evacuación ante la primera sensación evacuatoria, la que se dividió
arbitrariamente en menos o más de 5 horas.
4- Medicación antidiarreica: necesidad o no de utilizarla (loperamida para
disminuir el número de evacuaciones en dosis de 2 hasta 8 mg. / día).
5- Incontinencia: presencia de escapes de gases o materia fecal, el momento
del día en el que se presentaban como diurnos, nocturnos o de ambos tipos,
su grado valorado con el score de Wexner(11) y su relación con el cumplimiento
de la dieta.
6- Dieta: se evaluó el cumplimiento de la dieta adecuada para pacientes con
pouch ileal de características hipofermentativa (con selección de hidratos de
carbono y de fibras, normograsa, normoproteica y aporte hídrico según
pérdidas).
9
RESULTADOS
Fueron evaluados 26 pacientes.
Número de deposiciones: el valor medio en 24 horas fue de 5 (rango 3 a 10),
diurnas 4 (rango 3 a 8) y nocturnas 1 (rango 0 a 4).
Discriminación a gases o materia fecal: podían discriminar adecuadamente
22 pacientes (84,61%).
Inhibición voluntaria de la defecación: 19 pacientes (73,08%) inhibían en
forma voluntaria la defecación luego de la primera sensación evacuatoria por
más de 5 horas y por un período menor a 5 horas 7 pacienes (26,92%).
Medicación: no tomaban medicación antidiarreica 15 pacientes (57,69%).
Incontinencia: se detectó en 12 pacientes (46,15%). De ellos, 7 (58,33%)
relacionados con el tipo de dieta. Los episodios fueron nocturnos en 8
(66,66%), diurnos en 3 (25%) y de ambos tipos en 1 (8,33%). El grado medio
de incontinencia observado fue leve, 5 puntos, habiendo sido valorado con el
score de Wexner(11).
Dieta: 25 (96,15%) no cumplían con una dieta especial para pacientes con RI.
(Tabla 3)
DISCUSIÓN
El reservorio ileal con anastomosis ileoanal se ha establecido como la
cirugía de elección en los pacientes que requieren proctocolectomía en PAF
evitando de esta manera el desarrollo de cáncer de recto y la ostomía
definitiva, preservando la continencia fecal, y manteniendo a largo plazo, en
general, buenos resultados funcionales.(3,9) Con los avances técnicos en el
10
procedimiento y la disminución significativa de la morbimortalidad, la calidad de
vida y los parámetros funcionales han mejorado a través del tiempo.(3,12) El
cambio en la técnica quirúrgica con el uso de doble sutura mecánica para la
confección de la anastomosis ileoanal sin mucosectomía, preservando la zona
transicional, ha sido un factor que influyó positivamente.(3,5,8,10,12)
La función evacuatoria luego de la confección de un RI es el resultado
de la compleja interacción de varios factores como la función de los esfínteres
anales y el puborrectal, la indemnidad anatómica de los mismos, la capacidad y
complacencia del reservorio, su motilidad y vaciamiento, sensorialidad,
inervación del piso pelviano, actividad intestinal y consistencia y volumen de la
materia fecal.(7,8)
Existe acuerdo en que la función se estabiliza luego del año posterior al
cierre de la ileostomía. Si bien parece que el grado de mejoría funcional que
ocurre con el tiempo se relaciona con la técnica en la construcción de la bolsa
ileal, también cumple un rol de importancia la complacencia del pouch y la
adaptabilidad del paciente.(6,8,10,13,14)
Numerosas publicaciones en la literatura mundial muestran los
resultados funcionales posteriores a esta cirugía indistintamente en pacientes
con diagnóstico de PAF y de colitis ulcerosa, aún cuando las series de esta
última son habitualmente mucho mayores. Fazio y col.(6) presentaron 645
pacientes con evaluación funcional y refieren haber encontrado resultados
similares entre los que tenían diagnóstico de colitis ulcerosa y los enfermos con
PAF, sobre 521 y 40 respectivamente para cada grupo, excepto en el número
promedio de deposiciones en 24 horas que fue 5 en la PAF y 6 en la colitis
ulcerosa. En un trabajo presentado por nuestro grupo donde sólo el 6% de 144
11
pacientes habían sido operados por PAF, se observó que el promedio de
deposiciones diarias fue de 5, al igual que en esta serie donde los 26
pacientes evaluados tenían diagnóstico de PAF.(10) El número de deposiciones
en 24 horas es un parámetro de gran importancia, como lo demuestra un
estudio realizado en la Clínica Cleveland donde se ha hallado relación inversa
significativa entre la frecuencia de las deposiciones y la calidad de vida. (3)
Nosotros observamos que el promedio del número de deposiciones en 24
horas fue de 5, diurnas 4 y nocturnas 1, cifras en general similares a las
publicadas por otros centros.(2,3,6,15) En algunas series su número fue mayor,
de hasta 7,5 en 24 horas y de 2 por la noche.(16-32) (Tabla 4)
El 42,31% del total de nuestros pacientes evaluados usaban medicación
como loperamida en forma regular. Wexner y col.(14) mencionan el uso de
antidiarreicos así como también de agentes formadores de materia fecal,
mucílago hidrofílico de psyllium, altas dosis de salvado y otros. En la Clínica
Mayo el uso de medicación fue de sólo el 10% en un estudio realizado con 48
pacientes con PAF menores de 20 años de edad.(2) En un grupo de 40
pacientes con PAF evaluado por Fazio y col.(6) se observó que el 13% siempre
utilizaban medicación antidiarreica y el 43% sólo algunas veces.
La dieta representa uno de los factores que los pacientes pueden
modificar a voluntad. El 96,15% de nuestros enfermos no cumplían una dieta
especial para RI, número mayor que lo publicado que oscila entre el 20 y el
80%.(6,16,17,21,22) En general eligen alterar por esta causa algún aspecto de su
hábito evacuatorio antes que tener restricciones en su alimentación. Los
pacientes han notado que mientras cierto tipo de alimentos aumentan la
frecuencia de las deposiciones, hay otros que las disminuyen. El alcohol,
12
productos que contienen cafeína, chocolate, especias, grandes cantidades de
líquidos aumentan el número de deposiciones y aquellos con almidón, como
pastas y arroz disminuyen consistentemente la frecuencia evacuatoria. Con
respecto a la ingesta de fibras hay diferentes opiniones, algunos pacientes
notan un beneficio al ingerirlas y otros sostienen que empeoran su
función.(10,14,19,24)
En íntima relación con esta variable analizada se encuentra la presencia
de escapes, pues hemos encontrado que en nuestra serie el 46,15% padecía
incontinencia (promedio leve), el 66,66% de ellos de tipo nocturna, pero el
58,33% de los mismos dependían del tipo de alimento que habían ingerido
previamente. La presencia de incontinencia es otro de los aspectos que tiene
gran impacto en la calidad de vida de estos pacientes(28), Fazio y col.(6)
observaron que del 20% al 25% de 40 pacientes con PAF tenían algún grado
de incontinencia durante su evaluación postoperatoria y compararon
resultados con la Clínica Mayo, donde hubo continencia perfecta en el 45 y
70% de los pacientes durante la noche y el día respectivamente, diferencia que
podría ser motivada por el uso de sutura mecánica en dos tercios de los
operados en la Clínica Cleveland comparado con sutura manual realizada en la
Clínica Mayo en ese momento. En general la presencia de escapes es más
frecuentemente nocturna y también la relación de éstos y el número de
deposiciones durante la noche con la dieta, los pacientes refirieron que podían
evitarlos o disminuir el número de evacuaciones ingiriendo una cena adecuada
o programando el horario para cenar más temprano que lo habitual.(14)
Nosotros, en concordancia con otras opiniones, observamos que la presencia
de escapes y su frecuencia, en general, mejoran con el paso del tiempo
13
especialmente luego del año de cerrada la ileostomía de protección. (8,10,23,24)
Las cifras internacionales mencionadas con respecto a los episodios de
incontinencia han sido realmente disímiles, encontrando registros de sólo 6%
de incontinencia diurna y nocturna hasta otros con un 52% de los casos con
escapes nocturnos.(2,6,16-22,25-27,30,32)
La posibilidad de discriminar entre gases y materia fecal fue normal en
el 77% de 48 pacientes presentados por Yann R. Parc y col.(2) En nuestra
observación los resultados fueron similares encontrando que 22 de nuestros
enfermos tenían adecuada discriminación (84,61%), coincidentemente con los
datos ya publicados por nosotros.(8,10) A diferencia de estas cifras alentadoras
con respecto a la sensorialidad, van Duijvendijk P. y col.(16) mencionan que sólo
un 32% de sus pacientes tenían la posibilidad de distinguir gases de heces al
momento de evacuar y resultados de 30 evaluados en la clínica Lahey
muestran que el 37% no podían hacerlo.(17)
La inhibición voluntaria de la defecación luego de la primera sensación
evacuatoria por un período mayor a 5 horas fue registrada por nosotros en 19
pacientes (73,08%), y por un período menor a 5 horas en el 26,92%, esto
difiere con otras publicaciones donde la posibilidad de postergar la defecación
fue sólo de 1 hora. Hay pocos trabajos que evalúan este parámetro, si bien
otros se refieren a la urgencia evacuatoria que ha sido definida como la
imposibilidad de diferir la defecación por más de 30 minutos. (3-5,24)
Como conclusiones de nuestro trabajo podemos mencionar que casi la
totalidad de los pacientes no cumple la dieta específica para pouch ileal a pesar
de que conocen que hacerlo podría mejorar su función evacuatoria, pero un
42% utiliza medicación; un 54% tienen continencia perfecta y en los restantes
14
el grado medio de incontinencia es leve (5 puntos); consideramos que en
aquellos que presentaron incontinencia luego de una dieta adecuada podría
haber otro factor causal implicado y que la discriminación adecuada está
relacionada al uso de doble sutura mecánica con conservación de la zona de
transcisión. Debido a que más del 90% de los pacientes se encuentran
satisfechos con esta cirugía y sus resultados podemos afirmar que la
confección de un RI luego de coloproctectomía en PAF es un procedimiento
seguro realizado por grupos entrenados, en general con muy buenos
resultados funcionales y gran aceptación por parte de los pacientes que tienen
ante su enfermedad la posibilidad de prevención y curación según cada caso
en particular sumado a la preservación de la evacuación por vía natural.
15
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20
Tabla 1. Cirugías realizadas en 326 pacientes operados del Registro de
Poliposis del Hospital de Gastroenterología Carlos Bonorino Udaondo de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Total
326
Colectomía Total con ileorrectoanastomosis
179
Coloproctectomía con pouch ileal
59
Coloproctectomía
43
Colectomía total
7
Colectomía subtotal con ileosigmoideoanastomosis
7
Ravicht
3
Otras
28
21
Tabla 2. Características de los 26 pacientes a los que se realizó
proctocolectomía total y pouch ileal en J por poliposis adenomatosa familiar con
evaluación funcional posterior. n: número de pacientes.
Total
n pacientes
26
Sexo
F/M
12 / 14 (46 / 54)
Edad al momento de la cirugía (años)
Media (rango)
Presencia de complicaciones postoperatorias
27,66 (12-49)
4 (15,38)
Tiempo de seguimiento (años)
Media (rango)
5 (1-11)
22
Tabla 3. Resultados funcionales en los 26 pacientes evaluados. n: número de
pacientes.
Deposiciones (promedio evacuaciones / rango)
24 horas
5 / 3 - 10
diurnas
4/3-8
nocturnas
1/0-4
Necesidad de medicación
11 (42,31)
n pacientes (%)
Cumple dieta específica
1 (3,85)
n pacientes (%)
Discriminación gases / materia fecal
22 (84,61)
n pacientes (%)
Inhibición voluntaria de la defecación
Mayor a 5 horas
19 (73,08)
Menor a 5 horas
7 (26,92)
n pacientes (%)
Incontinencia
n pacientes (%)
12 (46,15)
23
Tabla 4. Media del número de deposiciones diurnas y nocturnas de pacientes
con pouch ileal evaluados en diferentes centros.
Año
Lugar
Autor
n
Diag
pac
1995
Cleveland
Fazio V.
Cleveland
Mayo
Dep /
24 hs
dia
noche
CU
6
40
PAF
5
775
CU
123
Indet.
34
Crohn
37
PAF
8
Otras
Parc. Y.
48
Ko C.
Fazio V.
Clinic
2000
Dep /
521
Clinic
1999
Dep /
7 + 5,9
5,6+ 4,6 1,4+ 1,3
PAF
5 + 2,5
4 + 1,5
30
PAF
7,5
Parc Y.
96
PAF
5,2 + 2,9
Gualdrini U.
135
CU
5
9
PAF
1+1
Clinic
2000
Lahey
Clinic
2004
Mayo
0,6+1,1
Clinic
2007
Hospital
Udaondo
4
1
N pac: número de pacientes. Diag: diagnóstico. Dep: deposiciones. CU: colitis
ulcerosa. PAF: poliposis adenomatosa familiar. Indet: Colitis indeterminada.
24
“Dejamos constancia de haber participado suficientemente en el diseño,
método, recolección, análisis e interpretación de los datos del trabajo. Así
mismo, hemos revisado la versión final y aprobamos su publicación. Este
trabajo no ha sido publicado, ni está siendo actualmente considerado para
publicación en otra parte.”