Rotura completa del tendón distal del bíceps braquial

Rotura completa del tendón distal del bíceps braquial
Poster no.:
S-0588
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
C. Zevallos Maldonado, C. M. Aleman Navarro, M. Cerowski, M. V.
Redondo Carazo, M. F. Cegarra Navarro, L. A. Sanchez Alonso;
Murcia/ES
Palabras clave:
Trauma, Lesiones deportivas, Agudo, RM, Ultrasonidos, Sistema
músculo esquelético, Músculoesquelético tejidos blandos,
Extremidades
DOI:
10.1594/seram2014/S-0588
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Objetivo docente
1. Recuerdo anatómico del tendón distal del bíceps braquial.
2. Repaso de la técnica ecográfica y por resonancia magnética.
3. Identificación del tendón distal del bíceps braquial en las distintas pruebas
radiológicas.
4. Diferenciación de hallazgos anatómicos y patológicos.
5. Estudio del diagnóstico diferencial de la rotura completa del tendón distal del bíceps
braquial para lograr un mejor abordaje terapéutico.
Revisión del tema
El tendón distal del bíceps braquial es un cordón aplanado de unos 10 cm de longitud
que comienza a 5 cm del codo. Se torsiona sobre sí mismo y sigue un curso oblicuo
(de superficial a profundo y de cubital a radial), para alcanzar la tuberosidad bicipital del
radio. Se forma distalmente por una extensión aponeurótica ( el "lacertus fibrosus"),
que se trata de la aponeurosis bicipital en unión con la fascia profunda (sobre el pronador
redondo). (Presentación 1)
La técnica ecográfica (Presentación 2) se realiza con el brazo en supinación máxima
y recorriendo el tendón en el plano axial y longitudinal (sonda paralela al recorrido del
tendón), siendo en este último el plano en que mejor podremos visualizar la inserción.
Frente a las roturas del tendón proximal del bíceps braquial que son más frecuentes
(hasta en el 96%), las roturas del tendón distal suponen únicamente un 3% (siendo las
roturas tendinosas más frecuentes del codo) y se localizan predominantemente a nivel
de la tuberosidad bicipital.
Son más frecuentes en hombres entre 50 y 60 años, y en el brazo dominante, así como,
en pacientes que consumen esteroides y tabaco (lo que ha condicionado un incremento
en la frecuencia de estas lesiones que, en la actualidad, es de un 10%).
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El mecanismo de producción es por contracción excéntrica contra un peso mayor a 40
Kgs. contra resistencia del codo a 90º de flexión.
La clínica predominante es:
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Dolor, tumefacción y equímosis en fosa antecubital
Dificultad flexión y supinación
Desplazamiento superior del músculo con defecto palpable ("signo de
Popeye")
En la exploración clínica podemos apreciar el signo del gancho: "hook
test" que presenta una sensibilidad del 100% y una especificidad del 92%
para el diagnóstico de rotura completa del bíceps braquial distal. Se realiza
con el codo flexionado a 90º y supinación activa mientras el examinador
tiene enganchado con el dedo el tendón distal del bíceps braquial en la
fosa antecubital desde la cara lateral del codo. En condiciones normales el
tendón se encuentra tenso al estirar de él en flexión y supinación activas. La
ausencia de tensión o dolor se relaciona con una rotura completa o parcial.
La valoración de estos signos debe realizarse con cautela puesto que una lesión puede
pasar inadvertida en pacientes con poco desarrollo muscular, obesidad mórbida o un
volumen incrementado del antebrazo.
Los métodos de imagen son necesarios sobre todo en roturas con el músculo no
retraído, roturas parciales o si la exploración está limitada por la tumefacción.
Por métodos de imagen podemos observar:
•
ECOGRAFÍA:
- En las roturas completas podemos visualizar:
Defecto en la localización esperada del tendón ( Fig. 3 on page 6 ).
Líquido o hematoma ( Fig. 4 on page 7 ).
Podríamos identificar el tendón retraído ( Fig. 5 on page 8 ).
- Si existe una rotura parcial podemos encontrarnos, sin embargo, un tendón grueso,
ondulado y con alteración de la ecogenicidad, pero que se sigue hasta su inserción en
la tuberosidad radial.
•
RESONANCIA MAGNÉTICA:
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La RM nos permite diferenciar rotura total de parcial, así como, el grado de retracción
del músculo ( Fig. 6 on page 16 Fig. 7 on page 9 Fig. 9 on page 13 Fig.
10 on page 15 Fig. 11 on page 15 Fig. 12 on page 18 Fig. 13 on page 18
Fig. 15 on page 20 Fig. 16 on page 21 Fig. 17 on page 22 ).
También describe otros hallazgos: tendinosis, tenosinovitis , hematomas( Fig. 8 on page
11 Fig. 14 on page 19 ).. y define mejor las lesiones de larga evolución.
En relación a la presencia de líquido, como no hay vaina tendinosa en la fosa antecubital,
lo que vemos no es una colección líquida definida sino líquido peritendinoso mal
delimitado.
Las secuencas más útiles se ha visto que son las axiales potenciadas en T2 o densidad
protónica con saturación grasa y con posición FABS; codo en flexión, brazo en abducción
y muñeca en supinación.
El diagnóstico diferencial principal se realiza entre rotura completa y parcial, entre
tendinopatía y rotura crónica, y con la bursitis bicipitoradial.
El tratamiento de elección en las lesiones agudas es la cirugía, cuyo objetivo es
la reinserción anatómica a la tuberosidad y sus mejores resultados se obtienen en
individuos jóvenes y activos.
En roturas crónicas (especialmente en pacientes jóvenes con alta demanda funcional)
se puden realizar injertos libres.
Existen múltiples técnicas quirúrgicas usadas en función de criterios quirúrgicos y por
preferencia del ortopeda, destacando entre ellas:
- La técnica de Bunnell (o Pull-out): en la que se realiza un implante temporal del alambre
o hilo (pero que presenta riesgo de infección y necrosis cutánea).
- La técnica de Thompson: realizándose un túnel transóseo en la tuberosidad (con riesgo
de fallo del proceso de consolidación si el área de contacto óseo es pequeño).
- La técnica de Platt: mediante la que se realiza un túnel transóseo y se sutura el tendón
sobre sí mismo (su inconveniente principal es que necesita una Z- plastia que puede
debilitarlo y romperlo).
Por otro lado, el tratamiento conservador, que es el más usado para roturas crónicas y
pacientes mayores con menor demanda funcional, supone una pérdida aproximada del
60% en cuanto a potencia de flexión y supinación.
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Las complicaciones postquirúrgicas descritas pueden suponer un 5% por afectación
nerviosa temporal y un 10% por osificación heterotópica sin afectación del balance
articular.
Images for this section:
Fig. 1: Anatomía del tendón distal del bíceps braquial
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Fig. 2: Técnica ecográfica para estudio del tendón distal del bíceps braquial
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Fig. 3: Rotura completa del tendon en ecografía. Vista longitudinal.
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Fig. 4: Rotura completa del tendón distal del bíceps. Visión longitudinal apreciándose
colección hemática en lecho tendinoso
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Fig. 5: Corte longitudinal de rotura completa del tendón distal del bíceps braquial
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Fig. 7: Rotura completa. Secuencia coronal STIR
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Fig. 8: Rotura completa. Secuencia coronal STIR
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Fig. 9: Rotura completa. Secuencia STIR coronal.
Fig. 10: Rotura completa en RM. Secuencia axial potenciada en T1
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Fig. 11: Rotura completa en RM. Secuencia axial potenciada en T1
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Fig. 6: Rotura completa en RM. Secuencia sagital potenciada en T1
Fig. 12: Rotura completa en RM. Secuencia axial STIR
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Fig. 13: Rotura completa. Secuencia axial STIR
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Fig. 14: Rotura completa en RM. Secuencia axial STIR
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Fig. 15: Rotura completa en RM. Secuencia STIR axial.
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Fig. 16: Rotura completa. Secuencia STIR axial
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Fig. 17: Rotura completa. Secuencia STIR axial.
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Conclusiones
Debemos reconocer la anatomía y patología del tendón distal del bíceps braquial,
diferenciando roturas completas y parciales (principalmente en lesiones agudas) para
un tratamiento quirúrgico adecuado y precoz.
Bibliografía
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