EDA-Colera

Ministerio de Salud
OGE - PRONACEDCO - DIGESA
FICHA UNICA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA DE CASO AGUDO DE
EDA Y COLERA EN ESCENARIO DE BROTE EPIDEMICO
1. INFORMACION INSTITUCIONAL
Tipo de Establecimiento : Puesto de Salud ( ) Centro de Salud ( ) Hospital ( ) Consultorio ( )
Nombre del establecimiento:
MINSA ( )
IPSS ( )
SFP/SM ( )
Particular ( )
Ubicación del establecimiento : Distrito
Provincia
2. TIPO DE CAPTACION DE CASO
Acudió al establecimiento
Acudió a URO/Promotor
Seguimiento de Contactos
Búsqueda activa/investigación
(
(
(
(
)
)
)
)
3. DATOS DE FILIACION
Apellidos y nombre del paciente:
Edad:
Sexo:
Grado de Instrucción:
Ocupación usual:
Nombre del Jefe de Familia
Residencia: Dirección
Localidad
Distrito
Provincia
4. INFORMACION CLINICA
4.1 CARACTERISTICAS DE LA DIARREA
Día de inicio de la diarrea
Número de días de duración de la diarrea
Consistencia de la deposición: Acuosa ( ) Grumosa ( ) Pastosa ( )
Presencia de : Moco ( )
Sangre ( )
Clasificación: EDA ACUOSA ( )
EDA DISENTERICA ( )
EDA PERSISTENTE ( )
Clasificación : CON DESHID. ( )
SIN DESHID. ( )
CON DESHID.LEVE ( )
CON DESHID.MODERADA ( ) CON DESHID.GRAVE ( )
SHOCK ( )
4.2 OTROS SINTOMAS
Fiebre ( )
Vómitos ( ) Dolor abdominal ( ) Calambres ( )
Artralgias ( )
5. INVESTIGACION DE FUENTES PROBABLES DE INFECCION (Para ser analizado en un estudio
Caso-Control o transversal)
Ministerio de Salud
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En los últimos 03 días:
¿Dónde tomó agua?
Caño dentro de su casa
Caño público (pilón)
Agua de pozo
Agua de acequia
Agua de río
Agua de puquio (Manantial)
Si
Si
Si
Si
(
(
(
(
)
)
)
)
Si ( )
No
No
No
No
(
(
(
(
)
)
)
)
No ( )
Si ( )
No ( )
¿Almacena agua en su casa?
Si ( )
No ( )
En que recipiente lo hace............................................
Anotar si tiene tapa......................................................
Anotar si el agua está clorada (colocar nivel de cloro residual en el comparador).....................
¿Dónde ha consumido alimentos? (marque todos los que corresponda)
Solo preparados en su casa
Si ( )
No ( )
En un ambulante
Si ( )
No ( )
En un restaurante
Si ( )
No ( )
En una pensión
Si ( )
No ( )
En el mercado
Si ( )
No ( )
6. TRATAMIENTO
Plan de rehidratación
A ( )
B ( )
Tratamiento antibiótico
SI ( )
No( )
Antibiótico usado: Tetracilina ( )
Cotrimozaxol ( )
Cloramfenicol
( )
Otro
C ( )
Doxiciclina ( )
Ciprofloxacina ( )
7. EVOLUCION DEL PACIENTE
7.1 COMPLICACIONES
Presentó complicaciones
SI ( )
NO ( )
IGNORADO ( )
Shock Hipovolemico ( ) Acidosis ( ) Insuficiencia renal ( ) Edema Agudo de Pulmón ( )
Falleció :
Si ( )
No ( )
Hora:
Fecha
8. LABORATORIO
¿Se hizo exámen de moco fecal?
¿Se hizo coprocultivo?
Si ( )
Si ( )
No ( )
No ( )
Resultado: Vibrio cholerae
Si ( )
No ( )
Serotipo:
Ogawa,( )
Hikojima( )
Inaba,( )
Resultado
Vibrio O1
Otra Bacteria: Shiguella ( )
Salmonella ( )
Ecoli (
Se hizo prueba para Rotavirus
Si ( )
Resultado: Positivo ( )
No ( )
9. ALTA
Mejorado ( );
Transferido para hospitalización ( );
Alta Voluntaria ( );
Fallecido en el establecimiento ( )
V°B°OEVEE
)
Vibrio NO 01
Especificar tipo
Negativo ( )
Transferido para diálisis ( )