sol·licitud de llicència municipal per a la tinença i/o conducció de

Espai reservat adhesiu
Espacio reservado adhesivo
SOL·LICITUD DE LLICÈNCIA MUNICIPAL PER A LA TINENÇA I/O CONDUCCIÓ DE
GOSSOS POTENCIALMENT PERILLOSOS
SOLICITUD DE LICENCIA MUNICIPAL PARA LA TENENCIA Y/O CONDUCCIÓN DE PERROS
POTENCIALMENTE PELIGROSOS
DADES DE LA PERSONA PROPIETÀRIA
DATOS DE LA PERSONA PROPIETARIA
1er Cognom
2º Cognom
Nom
1er Apellido
2º Apellido
Nombre
DNI/NIE/PASSAPORT
Telèfon
e-mail
DNI/NIE/PASAPORTE
Teléfono
Adreça per a notificacions:
CP:
Dirección a efectos de notificaciones:
Municipi:
Municipio:
EXPOSA:
EXPONE:
QUE SENT LA PERSONA PROPIETÀRIA D’UN GOS POTENCIALMENT PERILLÓS.
QUE SIENDO LA PERSONA PROPIETARIA DE UN PERRO POTENCIALMENTE PELIGROSO.
SOL·LICITA:
SOLICITA:
L’OBTENCIÓ DE LLICÈNCIA MUNICIPAL PER A LA TINENÇA I/O CONDUCCIÓ DE GOSSOS
POTENCIALMENT PERILLOSOS I EL CENS DEL MATEIX AL REGISTRE MUNICIPAL
D’ANIMALS POTENCIALMENT PERILLOSOS.
LA OBTENCIÓN DE LICENCIA MUNICIPAL PARA LA TENENCIA Y/O CONDUCCIÓN DE PERROS POTENCIALMENTE
PELIGROSOS Y SU CENSO EN EL REGISTRO MUNICIPAL DE ANIMALES POTENCIALMENTE PELIGROSOS.
NOVA:
RENOVACIÓ:
NUEVA:
RENOVACIÓN:
De l’animal que s’anomena a
continuació
Del animal que se nombra a continuación
DADES DE L’ANIMAL
DATOS DEL ANIMAL
NOM:
ESPÈCIE:
NOMBRE:
ESPECIE:
RAÇA:
COLOR:
Gos:
Perro:
SEXE:
RAZA:
COLOR;:
SEXO:
Mascle (Macho)
Femella (Hembra)
Nº CHIP:
OBSERVACIONS:
OBSERVACIONES:
ASSEGURANÇA DE RESPONSABILITAT CIVIL:
SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL:
No
Sí
Companyia Asseguradora:
Nº de Pòlissa:
Compañía Aseguradora:
Nº de Póliza:
DOCUMENTACIÓ QUE S’HI ACOMPANYA:
DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA:
DNI/NIE/PASSAPORT DE LA PERSONA PROPIETÀRIA
DNI/NIE/PASAPORTE DE LA PERSONA PROPIETARIA
1 FOTOGRAFIA DE LA PERSONA SOL·LICITANT (GRANDÀRIA CARNET)
1 FOTOGRAFÍA DE LA PERSONA SOLICITANTE (TAMAÑO CARNÉ)
CERTIFICAT DE CAPACITAT FÍSICA Y APTITUD PSICOLÒGICA
CERTIFICADO DE CAPACIDAD FÍSICA Y APTITUD PSICOLÓGICA
SOL·LICITUD D’ANTECEDENTS PENALS
SOLICITUD DE ANTECENTES PENALES
DECLARACIÓ JURADA DE NO HAVER ESTAT SANCIONAT PER INFRACCIONS GREUS O MOLT
GREUS AMB LES SANCIONS PREVISTES EN L’ARTICLE 13.3 DE LA LLEI 50/1999, DE 23 DE
DESEMBRE, SOBRE EL RÈGIM JURÍDIC DE LA TINENÇA D’ANIMALS POTENCIALMENT
PERILLOSOS I AUTORITZACIÓ PER A L’ENTRADA DE LA PERSONA INSPECTORA MUNICIPAL EN
EL DOMICILI PER A COMPROVAR QUE REUNIX LES CONDICIONS DE SEGURETAT PER A
L’ANIMAL
DECLARACIÓN JURADA DE NO HABER SIDO SANCIONADO POR INFRACCIONES GRAVES O MUY GRAVES CON LAS
SANCIONES PREVISTAS EN EL ARTÍCULO 13.3 DE LA LEY 50/1999, DE 23 DE DICIEMBRE, SOBRE EL RÉGIMEN JURÍDICO
DE LA TENENCIA DE ANIMALES POTENCIALMENTE PELIGROSOS Y AUTORIZACIÓN PARA LA ENTRADA DE LA PERSONA
INSPECTORA MUNICIPAL EN EL DOMICILIO PARA COMPROBAR QUE REÚNE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD PARA
EL ANIMAL
CARTILLA SANITÀRIA O PASSAPORT DE L’ANIMAL
CARTILLA SANITARIA O PASAPORTE DEL ANIMAL
INSCRIPCIÓ AL RIVIA (
ALTA /
BAIXA /
CANVI DE LA PERSONA PROPIETÀRIA)
INSCRIPCIÓN EN EL RIVIA (ALTA / BAJA / CAMBIO DE LA PERSONA PROPIETARIA)
ASSEGURANÇA DE RESPONSABILITAT CIVIL AMB COBERTURA IGUAL O MAJOR A 120.202,42 € I
ÚLTIM REBUT PAGAT
SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL CON COBERTURA IGUAL O MAYOR A 120.202,42 € Y ÚLTIMO RECIBO PAGADO
1 FOTOGRAFIA DEL GOS EN QUÈ S’APRECIE LA RAÇA
1 FOTOGRAFÍA DEL PERRO EN LA QUE SE APRECIE LA RAZA
ALTRES:
OTROS:
Alfafar, a
Signatura:
Alfafar, a
Firma:
A L’ALCALDE DE L’AJUNTAMENT D’ALFAFAR
AL ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO DE ALFAFAR
Les dades facilitades per vosté en este formulari passaran a formar part dels fitxers
automatitzats propietat de l'Ajuntament d'Alfafar i podran ser utilitzades per la persona titular
del fitxer per a l'exercici de les funcions pròpies en l'àmbit de les seues competències. De
conformitat amb la L.O. 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, vosté podrà
exercitar els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició per mitjà d'instància presentada
en el Registre General d'Entrada de l'Ajuntament d'Alfafar.
Los datos facilitados por Ud. en este formulario pasarán a formar parte de los ficheros
automatizados propiedad del Ayuntamiento de Alfafar y podrán ser utilizados por la persona
titular del fichero para el ejercicio de las funciones propias en el ámbito de sus
competencias. De conformidad con la L.O. 15/1999, de Protección de Datos de Carácter
Personal, Ud. podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición
mediante instancia presentada en el Registro General de Entrada del Ayuntamiento de
Alfafar.