Solicitud de Fianza
Anuncio
Solicitud de Fianza Datos del solicitante RNC Cédula Empre s a Persona Física Apelli d o s Nomb r e s Cargo u Ocupación Vehículo Nivel Académico/Profesión Sí Sexo : No Masculino Marca Modelo Femenino Dirección de Cobro Fecha de Nacimiento/Const. Calle y n ú m e r o Apartamento y E d i f i c i o Ciu d a d Sect o r Dirección Domicilio (si la dirección es distinta a la de cobro) Calle y n ú m e r o Apartamento y E d i f i c i o Sect o r Vivienda: Propia Alquilada Ciu d a d hasta Vigencia del seguro : desde Teléfono Res. Moneda de la póliza Oficina Celular RD$ US$ Fax Dirección de Correo Electróni c o Calle/número Sector/Ciudad Ubicación del Riesgo 1. 2. 3. 4. Actividad del Negocio Tipo de Fianza: Licitación Cumplimiento Avance Aduanal Otro Especificaciones del Seguro Solicitado Valor de la fianza desead a $ % sobre la suma de $ Moneda de curso legal, para responder a las obligaciones siguientes : Beneficiari o Referencias Bancarias y de Crédito: Otros bancos con los que usted opera: Nombre del Banco : Negocios con el Grupo Popular: Cuenta Corrente No. Cuenta No. Cuenta de Ahorros No. Monto ($) Depósitos a Plazo No. Nombre del Banco : Préstamo No. Cuenta No. Otros negocios Tarjetas de Crédito: FD-03 Tipo de Cuenta: Empre s a Tipo de Cuenta: Ahorro/Certificado Ahorro/Certificado Corriente Corriente Banco No. Mastercard Visa Otra Banco No. Mastercard Visa Otra SANTO DOMIN G O : Av. Winston Churchill 1100. Tel. 809-54 4 - 7 2 0 0 . F a x : 8 0 9 - 5 4 4 - 7 9 9 9 l:CENTRO DE SERVI C I O S : C/ Fantino Falco Esq. Ave. Lope de Vega. T e l . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 1 1 . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 6 1 l Sucurs a l ZONA ORIENTA L : Av. San Vi c e n t e d e Paúl 120, Alma Rosa. Tel.809-592 - 5 8 4 4 , F a x : 8 0 9 - 5 9 7 - 3 1 4 5 l SANTIAG O : Av. Juan Pablo Duarte 106,3er.piso. Tel. 80 9 - 2 4 7 - 3 9 2 2 . F a x : 8 0 9 - 5 8 0 - 3 2 9 0 l PUERTO PL A T A : C/Beller 53, Edificio Puertoplateña II. 1er Piso T e l : 8 0 9 - 2 6 1 - 5 6 4 6 . F a x : 8 0 9 261-002 3 l SAN FCO DE MAC O R I S : Calle el Carmen, esq. Castillo 2do.Piso. Tel: 80 9 - 5 8 8 - 3 7 3 7 . F a x : 8 0 9 - 5 8 8 - 3 8 3 8 l LA ROMA N A : C/Padre Abreu, Plaza Unicentro 1er Piso. Tel. 8 0 9 - 5 5 0 - 7 6 0 0 . F a x : 8 0 9 - 5 5 6 - 5 8 8 4 l BANI: C/ Presidente Bil l i n i 22, Plaza Villar, 2do Piso. Tel. 809-522- 8 2 8 8 . F a x : 8 0 9 - 5 2 2 - 4 8 7 7 . RNC-101 0 0 1 9 4 1 Al suscribir la presente solicitud me (nos) comprometo (emos) y obligo (amos), en el caso de que la misma fuera acogida, a reembolsar a SEGUROS UNIVERSAL, C.PORA.,asuprimerrequerimiento cualesquiera valores que, a cualquier títuloella se viera obligada a pagar en ejecución, parcial o total, de la fianza emitida, constituyendo dichos pagos, a los cuale spresto(amos)porestemedioformal y previa aprobación, un crédito cierto, líquido, y exigible a mi (nuestro) cargo y afectando todos mis (nuestros) bienes, presentes y futuros y el de misalbaceasoherederoscomogarantíaparaelpagode dicha deuda y de manera especial presentando por este mismo documento fiador (es) solidario (s) de lamismaconrenunciaalapreviaexcus ión a los señores que abajo firman conjuntamenteconmigo (con nosotros) como demostración inequívocade sumisión al presente compromiso de fiador (es) solidarios (s). El compromiso que los suscribientes asumen con esta solicitud será extensivono solamente respecto de la fianza que se emita originalmente, sino también sobre cualesquiera extensiones de vigencia o renovaciones que pudiere expedirse de la misma yparalosfinesyenlas condiciones aquí indicadas. El solicitante autoriza expresa e irrevocablemente a SEGUROS UNIVERSAL, C. POR A. a suministrar a centros de información crediticia la información patrimonial yextrapatrimonialnecesariosalos fines de evaluación de crédito por parte de otras instituciones suscriptores de dichos centros de información, reconociendo y garantizando que la revelación de dichasinformacionesporpartede SEGUROS UNIVERSAL, C. POR A. y/o por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevará violación de secreto profesional a los efectos del Artículo 377delCódigoPenalni generará reponsabilidad bajo los artículos 1382 y siguientes del Código Civil, ni bajo ningún otro texto legal, al tiempo de renunciar expresa y formalmente al ejercicio decualesquieraaccioneso demandas a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa, o por el suministro de información inexacta y prometiendo la sumisión desusrepresentantes,accionistasydemáscausa habitantes a lo pactado en este artículo en virtud de las disposiciones del artículo1120delcódigoCivil. FECHA Mes Día Año NOMBRE DEL SOLICITANT E Posición que Ocupa FIRMA Y SELLO DEL SOLICITANTE FIADOR SOLIDARIO (1) Nombre y fir m a Cédula CÓDI GO INTERMEDIARI O FIADOR SOLIDARIO (2) Nombre y Fir m a FIADOR SOLIDARIO (3 ) Nombre y Firm a
