Patologías frecuentes de la pared abdominal en TC.

Patologías frecuentes de la pared abdominal en TC.
Poster no.:
S-1054
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
L. Martín Martínez, I. C. Duran Palacios, L. E. Dinu, E. Garcés
Redolat, G. Del Caño Mendez, C. López García; Soria/ES
Palabras clave:
Abdomen, TC, Educación, Hernia, Inflamación
DOI:
10.1594/seram2014/S-1054
Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente
a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método
de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la
versión en PDF de las presentaciones.
Página 1 de 32
Objetivo docente
Repasar la anatomía normal de la pared abdominal en TC.
Describir las patologías más frecuentes de la pared abdominal con especial énfasis en
aquellas características que nos permiten realizar un diagnóstico adecuado.
Revisión del tema
ANATOMÍA DE LA PARED ABDOMINAL
PARED ANTERIOR
Los músculos rectos del abdomen constituyen la cara anterior de la pared abdominal.
Se extienden desde su inserción proximal en la parte anterior de la apófisis xifoides y
los cartílagos costales quinto al séptimo hasta la sínfisis del pubis. Los músculos rectos
están rodeados por una fuerte vaina denominada vaina de los rectos que está formada
por las aponeurosis de los tres músculos anterolaterales: la capa anterior está formada
por las fibras del oblicuo externo y por una porción de las fibras del oblicuo interno.
La capa posterior está constituida por fibras de los músculos transversos del abdomen
y algunas fibras del oblicuo interno. Estas láminas aponeuróticas se unen en el borde
interno de cada músculo recto y forman la línea alba. Aproximadamente 2 cm por debajo
del ombligo desaparece la porción posterior de la vaina de los rectos y las fibras de los
tres grupos musculares anterolaterales pasan por delante de los músculos rectos del
abdomen (la zona de transición anatómica se denomina línea arcuata). De este modo,
desde la zona de la línea arcuata hasta la sínfisis púbica la cara posterior de los rectos
está limitada únicamente por la fascia transversalis.
PARED ANTEROLATERAL
La pared anterolateral está formada por tres músculos pares. De superficie a profundidad
son: oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen. La porción inferior de la
aponeurosis del oblicuo externo forma el ligamento inguinal. Fig. 1 on page 9
PARED POSTERIOR
Página 2 de 32
Los principales músculos de la pared posterior del abdomen son, los músculos
paravertebrales y cuadrado lumbar, en situación medial, y el dorsal ancho lateralmente.
Fig. 2 on page 10
PATOLOGÍA DE LA PARED ABDOMINAL
Las patologías más frecuentes de la pared abdominal se clasifican en cuatro grandes
grupos:
-HERNIAS
-INFLAMACIÓN/INFECCIÓN
-HEMATOMAS
-TUMORES
HERNIAS
Las hernias constituyen la patología más frecuente de la pared abdominal.
Hay que diferenciar entre hernia (protrusión o salida del contenido abdominal a través
de una zona congénitamente débil de la pared abdominal) y eventración (protrusión
del contenido abdominal a través de una zona débil adquirida, en la mayoría de casos
postquirúrgica o postraumática). Una diastasis no es una verdadera hernia ya que no
existe orificio herniario ni defecto en la pared abdominal.
La mayoría de las hernias se diagnostican clínicamente, no obstante, en determinados
casos, es preciso realizar exploraciones radiológicas para confirmar la presencia de una
hernia y valorar complicaciones. La TC en este caso desempeña un papel fundamental
dado su elevado detalle anatómico y su disponibilidad.
TIPOS DE HERNIAS:
HERNIAS INGUINALES
Son el tipo más frecuente de hernia de pared abdominal ( constituyen el 80% de todas
las hernias).
Página 3 de 32
HERNIAS INGUINALES INDIRECTAS
Son aquellas que se introducen en el canal inguinal por el anillo inguinal interno, laterales
a la arteria epigástrica inferior. Pueden extenderse al escroto en varones y a los labios
mayores en mujeres.
Es la hernia más frecuente. Fig. 3 on page 11
HERNIAS INGUINALES DIRECTAS
Son aquellas que se introducen en el canal inguinal a través de su pared posterior (fascia
transversa y tendón conjunto), medial a los vasos epigástricos inferiores. Suelen tener
menos tendencia a las complicaciones por su anillo amplio. Predominan en ancianos.
HERNIAS FEMORALES O CRURALES
Son aquellas que descienden por el canal femoral mediales a la vena femoral común y
laterales a la tuberosidad del pubis. Suelen aparecer en el lado derecho y sobre todo en
mujeres. Un 40% se presentan con incarceración o estrangulación. Fig. 4 on page 12
HERNIAS VENTRALES
HERNIAS UMBILICALES
Son el tipo más frecuente de hernia ventral. Se producen a través del anillo umbilical. El
diagnóstico casi siempre es clínico dado que son muy superficiales. Fig. 5 on page 12
HERNIAS DE LA LINEA ALBA
Se producen a través de defectos en la línea alba. Las supraumbilicales se
denominan epigástricas, las infraumbilicales hipogástricas y, las laterales al ombligo,
paraumbilicales.
Fig. 6 on page 13 Fig. 7 on page 14
Página 4 de 32
HERNIA DE SPIEGEL
Se produce por un defecto en la unión de los músculos oblicuo interno y transverso.
Suelen ser intraparietales quedando el contenido limitado por la fascia del músculo
oblicuo externo. Fig. 8 on page 15
HERNIAS LUMBARES
Ocurren a través de defectos en los músculos lumbares o la fascia posterior entre el
12º arco costal y la cresta iliaca. Se clasifican en hernia lumbar superior (a través del
triángulo de Grynfeltt) e inferior (a través del triángulo de Petit). Si la hernia ocupa los
dos espacios se denomina hernia difusa.
En esta localización son más frecuentes las eventraciones, sobre todo por cirugía
lumbar, que las hernias espontáneas.
Fig. 9 on page 17
HERNIAS INCISIONALES O EVENTRACIONES
Son hernias frecuentes que pueden ocurrir a través de cualquier incisión en cualquier
localización. Se asocian con mayor frecuencia a incisiones verticales que transversales.
Un subtipo de hernia incisional es la hernia paraestomal que se produce adyacente a un
estoma y es particularmente difícil de detectar en la exploración física.
Fig. 10 on page 19
OTRAS HERNIAS
PARED ABDOMINAL
-Intraparietales: el saco herniario se localiza en los planos fasciales, entre los músculos
de la pared abdominal, sin penetrar en el tejido celular subcutáneo.
-Hernia de Richter: herniación del margen antimesentérico de un asa intestinal.
-Hernia de Littre: hernia inguinal que contiene un divertículo de Meckel.
Página 5 de 32
PÉLVICAS
-Hernia ciática: por la escotadura ciática.
-Hernia obturatriz: por el canal obturador.
-Hernia perineal: se producen adyacentes al ano, labios mayores o en la región glútea.
INFLAMACIÓN/INFECCIÓN
Puede ser espontánea o tener un origen postraumático, postquirúrgico, extensión de un
proceso inflamatorio intraabdominal u osteoarticular.
CELULITIS
Se observa engrosamiento cutáneo con presencia de densidades lineales en el tejido
celular subcutáneo. También se observa en pacientes con fallo cardiaco, edematosos,..
Fig. 11 on page 20
MIOSITIS
Aumento de tamaño de los músculos de la pared con pérdida de la diferenciación de
los planos musculares.
ABSCESOS
Suelen ser secundarios a cirugía o traumatismo, aunque, en pacientes
inmunodeprimidos y diabéticos pueden ser espontáneos. Se presentan como
colecciones líquidas con captación periférica del medio de contraste y pueden contener
gas. Fig. 12 on page 22
FLEMONES
Página 6 de 32
Presentan una apariencia más sólida y están peor definidos que los abscesos. Fig. 13
on page 22
SEROMAS
Son colecciones líquidas postquirúrgicas que se localizan en la vecindad de la
laparotomía. Pueden presentar una morfología globular, tubular o multilobular y en su
mayoría se resuelven espontáneamente. Fig. 14 on page 23
FÍSTULAS
Se extienden hacia el retroperitoneo o la cavidad abdominal. Habitualmente la causa es
intraabdominal. Fig. 15 on page 24
HEMATOMAS
Pueden ser espontáneos (asociado con frecuencia a tratamiento anticoagulante), o bien,
secundarios a traumatismo o cirugía. La localización más frecuente es en el recto anterior
seguidos por los de la pared anterolateral. Si son supraumbilicales pueden quedar
confinados en el espesor del músculo o limitados por su vaina. En los infraumbilicales,
donde no existe vaina posterior del recto, se pueden extender al espacio extraperitoneal
supravesical y de ahí a la cavidad peritoneal provocando hemoperitoneo.
En TC su aspecto es variable dependiendo del tiempo de evolución. En fases iniciales
se manifiesta como una masa fusiforme de alta atenuación que puede mostrar un
nivel líquido-líquido en su interior en relación con efecto hematocrito. Posteriormente el
contenido se hace más líquido.
Fig. 16 on page 25
TUMORES
TUMORES BENIGNOS
- Lipoma
Página 7 de 32
Es el tumor benigno más frecuente de la pared abdominal.
Son tumoraciones bien delimitadas y homogéneas de atenuación grasa.
Fig. 17 on page 26
- Tumor desmoide
Son tumores de estirpe fibrosa que pueden ser localmente agresivos y tienen tendencia
a la recidiva. Pueden presentarse de forma espontánea o en asociación con el Sindrome
de Gardner y otras fibromatosis. En TC se presentan como masas isodensas con el
músculo que realzan con contraste iv.
- Endometriomas
Suelen aparecer en la proximidad de la cicatriz quirúrgica de la laparotomía por cesárea.
En TC se manifiestan como lesiones sólidas de densidad partes blandas, hiperdensas
respecto al músculo, aunque su atenuación es variable, y que muestran un moderado
realce tras la administración de contraste iv.
TUMORES MALIGNOS
- Metástasis
Son los tumores malignos más frecuentes de la pared abdominal. Pueden aparecer
en la pared abdominal por extensión directa, diseminación intraperitoneal (se afecta
generalmente el ombligo), diseminación postquirúrgica en cicatriz de laparotomía y
diseminación hematógena. Fig. 18 on page 27 Fig. 19 on page 27 Fig. 20 on page
28 Fig. 21 on page 29
- Neoplasias primarias malignas de pared abdominal
Linfoma: la pared abdominal es una afectación extranodal
inusual. Se manifiesta como una masa redonda u oval
asociada a adenopatías mesentéricas y retroperitoneales.
Página 8 de 32
Sarcomas de pared abdominal: suelen ser tumoraciones de
alto grado, frecuentemente de gran tamaño, y con
crecimiento en profundidad.
- Carcinomas de uraco
Infrecuentes. La mayoría son adenocarcinomas que se
originan en la porción yuxtavesical del uraco deformando e
infiltrando la cúpula vesical.
MISCELANEA
-Circulación colateral venosa
En casos de hipertensión portal se puede observar circulación colateral en la pared
abdominal que, a través de la recanalización de las venas umbilical y paraumbilical,
drenan la sangre de la vena porta izquierda.
Fig. 22 on page 30 Fig. 23 on page 31
-Esplenosis
Consiste en el autotrasplante de tejido esplénico tras traumatismo esplénico o
esplenectomía. Aunque con frecuencia se localizan en la cavidad peritoneal también se
han descrito en la pared abdominal en la zona de la herida quirúrgica. La densidad es
similar a la del bazo normal.
-Cuerpos extraños
-Fibrosis-reacción a cuerpo extraño
Images for this section:
Página 9 de 32
Fig. 1: Anatomía normal.
Página 10 de 32
Fig. 2: Anatomía normal.
Página 11 de 32
Fig. 3: Hernia inguinoescrotal izquierda que contiene asas de intestino delgado.
Fig. 4: Hernia crural de un asa de yeyuno que provoca obstrucción intestinal. El asa
herniada muestra realce de la mucosa y edema submucoso en relación con isquemia.
Página 12 de 32
Fig. 5: Hernia umbilical de contenido graso.
Página 13 de 32
Fig. 6: Hernia epigástrica.
Página 14 de 32
Fig. 7: Hernia paraumbilical derecha.
Página 15 de 32
Página 16 de 32
Fig. 8: Hernia de Spiegel derecha que contiene colon derecho.
Página 17 de 32
Página 18 de 32
Fig. 9: Hernia lumbar derecha.
Fig. 10: Eventración.
Página 19 de 32
Página 20 de 32
Página 21 de 32
Fig. 11: Celulitis del tejido celular subcutáneo.
Fig. 12: Absceso en pared abdominal anterior derecha que muestra realce mural y motas
de gas en su interior.
Página 22 de 32
Fig. 13: Flemón en pared abdominal anterior de bordes mal definidos y motas de gas
en su interior.
Página 23 de 32
Fig. 14: Seroma en pared abdominal anterior.
Página 24 de 32
Fig. 15: Colecistitis aguda perforada con trayectos fistulosos que se extienden hasta el
plano cutáneo.
Página 25 de 32
Fig. 16: Hematoma en la vaina del músculo recto anterior derecho con extensión del
contenido hemorrágico al espacio de Retzius (flecha).
Página 26 de 32
Fig. 17: Lipoma en el músculo oblicuo interno derecho.
Fig. 18: Adenocarcinoma de colon ascendente que infiltra la pared abdominal.
Página 27 de 32
Fig. 19: Metástasis de carcinoma de páncreas en músculo recto anterior izquierdo.
Página 28 de 32
Fig. 20: Metástasis en pared abdominal de carcinoma de colon.
Página 29 de 32
Fig. 21: Metástasis en tejido celular subcutáneo de carcinoma de endometrio en paciente
con carcinomatosis peritoneal.
Página 30 de 32
Fig. 22: Circulación colateral en pared abdominal en paciente cirrótico con urostomía
derecha.
Fig. 23: Circulación colateral en pared abdominal en paciente cirrótico con urostomía
derecha.
Página 31 de 32
Conclusiones
La TC es una técnica de imagen muy útil en la detección y caracterización de la patología
de la pared abdominal por lo que es importante que el radiólogo conozca los distintos
diagnósticos diferenciales para poder realizar una adecuada aproximación diagnóstica.
Bibliografía
Página 32 de 32