1.- objetivo 2.- definición 3.- referencias cuidado de las heridas

CUIDADO DE LAS HERIDAS
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CÓDIGO: PD-GEN-53
CUIDADO DE LAS HERIDAS
1.- OBJETIVO
Proporcionar los conocimientos necesarios para favorecer la reparación de una herida,
actuando sobre los factores que inhiben la cicatrización, controlando la hemorragia,
previniendo la infección, preservando la función de la zona lesionada y recuperando la
estética.
2.- DEFINICIÓN
Herida: toda lesión traumática de la piel y/o mucosas con solución de continuidad de
las mismas y afectación variable de estructuras adyacentes. Hay muchas clasificaciones
de las heridas (etiología, forma, profundidad, complejidad…), la descrita hace
referencia a la situación del proceso de cicatrización:
•
Primera intención: sutura primaria.
•
Segunda intención: curación espontánea con tejido de granulación al fondo de
la herida.
•
Tercera intención: herida abierta en las primeras fases de cicatrización y luego
suturada.
3.- REFERENCIAS
•
PG-ENF-01
•
Normas para el uso correcto de los antisépticos. Servicio de Medicina Preventiva.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 2006.
•
Recomendaciones para la prevención de la infección de la herida quirúrgica. Grupo
de Cirugía. Comisión de Infecciones - Política de Antibióticos. Comisión de
Quirófanos. 2011-2012.
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4.- PROCEDIMIENTO
4.1.- Precauciones
•
Comprobar la identidad del paciente.
•
Valorar la existencia de antecedentes personales y patologías previas tales
como: enfermedades vasculares y metabólicas, anticoagulación, alergias...
•
Considerar las limitaciones físicas y psíquicas del paciente, valorando su grado
de colaboración.
•
Valorar el tiempo trascurrido desde que se produjo la herida, la localización
anatómica y la causa.
•
Evaluar también las características de la herida: limpia o contaminada,
profundidad, infección, forma, pérdida o no de sustancia, existencia de
cuerpos extraños y lesiones asociadas.
•
Verificar la existencia de posibles alergias a los materiales y/o productos a
utilizar.
•
Determinar la fase de curación en la cual se encuentra la herida.
•
Valorar el dolor referido por el paciente.
4.2.- Preparación del material
•
Guantes estériles y no estériles.
•
Bata y gafas, si es preciso.
•
Mascarilla y gorro, si es necesario.
•
Tijeras.
•
Suero fisiológico isotónico o hipertónico.
•
Antiséptico, preferentemente en monodosis, solo si es preciso.
•
Paquete de curas (pinzas de disección sin dientes y de kocher), si es
necesario.
•
Gasas estériles.
•
Apósitos y compresas estériles, vendas y mallas, si es preciso.
•
Esparadrapo.
•
Paño estéril, si es necesario.
•
Analgésicos, si es preciso.
•
Jeringas para lavado de la herida, si es necesario.
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•
Puntos adhesivos, si es preciso.
•
Hoja de bisturí, si es necesario.
•
Quitagrapas, si es necesario.
•
Contenedor para objetos punzantes, si es necesario.
•
Hemostáticos de aplicación tópica, si es necesario.
•
Productos
indicados
para
la
cura
de
heridas
(alginatos,
pomadas,
hidrocoloides…).
•
Protector de cama de celulosa.
•
Batea y bolsa de residuos blanca o verde.
•
Material para la recogida de muestras (torundas, portagerm®…), si es
necesario.
4.3.- Preparación del paciente
•
Comprobar la identidad del paciente.
•
Informar al paciente del procedimiento que se va a realizar y solicitar su
colaboración.
•
Proporcionar intimidad.
•
Colocar al paciente en la postura adecuada para realizar el cuidado de la
herida.
•
Descubrir solo la zona necesaria para la cura.
•
Administrar la analgesia prescrita con la antelación necesaria, si es preciso.
4.4.- Técnica
•
Preparar todo el material necesario junto a la cama del paciente.
•
Realizar la higiene de manos.
•
Colocarse guantes no estériles.
•
Colocarse mascarilla y gorro si la herida es de 2ª intención.
•
Colocarse bata y gafas si se prevén salpicaduras.
•
Colocar un protector de cama de celulosa debajo de la zona, si es preciso.
•
Preparar el material a utilizar, de forma aséptica, encima de un paño estéril.
•
Retirar el apósito evitando erosiones de la piel y otros tejidos.
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•
Desechar los guantes, realizar la higiene de manos y colocarse guantes
estériles.
•
Observar la herida y valorar su estado.
HERIDAS CON CIERRE POR PRIMERA INTENCIÓN
•
Observar el estado de la sutura, comprobando que no existe ninguna
complicación como infección, hematoma, etc.
•
Valorar su posible retirada.
•
Limpiar la herida con una gasa humedecida en suero fisiológico
(utilizando el paquete de curas, si fuera necesario), de dentro hacia fuera
y de arriba hacia abajo, cambiándola en cada maniobra.
•
Secar la herida con toques suaves y nunca frotando.
•
No utilizar antisépticos de forma rutinaria. Si es imprescindible su uso,
proceder de la misma forma que en la limpieza y respetar los tiempos de
secado.
•
Si se puede retirar la sutura, se procederá de la siguiente manera
dependiendo del material utilizado:
•
Grapas: Coger el quitagrapas con la mano dominante y colocarlo entre la
grapa a retirar y la piel. Apretar el quitagrapas como si se cerrase una
tijera, hasta que se unan los dos brazos, desprendiendo la grapa.
•
Sutura de hilo: Se tracciona del cabo con unas pinzas y se corta con una
hoja de bisturí entre el nudo y la piel, por la zona del hilo mas próxima a
la piel. En suturas intradérmicas cortar el extremo de uno de los hilos y
tirar del otro hacia fuera.
•
Tiras adhesivas: despegar ambos laterales hacia el centro de la cicatriz y
tirar suavemente.
•
Aplicar tiras adhesivas si fuera necesario, tras retirar la sutura, para
prevenir la dehiscencia de la herida.
•
Ocluir la herida con un apósito, compresas, mallas o vendas o dejarla al
descubierto si procede, a partir de las 48 horas.
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HERIDAS CON CIERRE POR SEGUNDA INTENCIÓN
•
Limpiar la herida mediante irrigación con suero fisiológico (utilizando una
jeringa, si es preciso) a presión moderada directamente sobre la herida, o
con una gasa humedecida de dentro hacia fuera y de arriba hacia abajo,
cambiándola en cada maniobra.
•
No utilizar antisépticos de forma rutinaria.
•
Aplicar los productos prescritos por el facultativo o indicados en relación
al estado de la herida (pomadas, hemostáticos, apósitos, etc.).
•
Tapar la herida con un apósito, compresas, mallas o vendas, según sea
necesario.
HERIDAS CON CIERRE POR TERCERA INTENCIÓN
•
Se realizará la cura de la misma forma que las de segunda intención.
•
A continuación, se procederá a la aproximación de los bordes en el
momento que se produzca tejido de granulación, ausencia de infección,
etc. (sutura por el facultativo o puntos adhesivos).
•
Posteriormente curar como una herida de cierre por primera intención.
•
Retirar todos los materiales utilizados y desechar los objetos punzantes en
su contenedor.
•
Desechar los guantes estériles.
•
Cubrir al paciente.
• Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiéndole el fácil
acceso al timbre y a útiles personales.
• Realizar la higiene de manos.
4.5.- Observaciones
•
Como norma general, la primera cura de las heridas con cierre por primera
intención debe hacerse a las 24 o 48 horas, si no hay alteraciones. Tras las 48
horas se puede dejar al aire.
•
Las heridas cicatrizadas por primera intención, no necesitan una cura especial,
deben mantenerse limpias y secas.
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•
En heridas con cierre por segunda intención curar cuando esté pautado y
cuando sea necesario.
•
Valorar el dolor durante la cura de la herida.
•
En caso de existir varias heridas, empezar a curar siempre por la más limpia.
Realizar la higiene de manos y cambiarse los guantes de una a otra.
•
Las suturas se pueden retirar cuando la piel es capaz de resistir la tensión
local de los tejidos y soportar el efecto de traumas menores. En caso de duda
es útil quitar algunos puntos alternos y comprobar cuidadosamente la
resistencia de la herida.
•
La retirada de las suturas de estética debe realizarse según indicación.
•
Explorar la piel circundante en busca de alteraciones.
•
Ante la presencia de exudado, signos o síntomas de infección recoger una
muestra para cultivo, según las indicaciones del servicio de microbiología y
avisar al facultativo.
•
Si existen complicaciones en la herida, tales como esfacelos, hematomas, etc.,
valorar el tratamiento de la herida junto con el médico.
4.6.- Educación
Enseñar al paciente y/o cuidador a:
•
Realizar el procedimiento de la cura, si se va de alta.
•
Avisar ante la aparición de cualquier alteración (dolor, fiebre, inflamación,
calor, enrojecimiento…).
•
Evitar tomar el sol en la cicatriz durante al menos los 6 meses posteriores
y a utilizar filtros solares de alta protección.
4.7.- Registro del procedimiento
•
Registrar en la hoja del plan de cuidados la realización del procedimiento, la
fecha de producción de la herida, cuidados específicos, la frecuencia de la
cura y la enseñanza si procede.
•
Registrar en la hoja de observaciones de enfermería la evolución de la herida
y cualquier incidencia.
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4.8.- Cuidados posteriores
•
Valorar, al menos cada 8 horas, el estado de la herida si está descubierta y
del apósito si está ocluida.
•
Extremar la vigilancia, ante la presencia de dehiscencia de la herida, para
prevenir complicaciones.
•
Vigilar las posibles reacciones a los productos y materiales utilizados.
•
Valorar el dolor de la herida, para estimar y ajustar cualquier terapia prescrita.
•
En pacientes con heridas por primera intención, pueden realizar el aseo
personal con agua y jabón neutro sobre la herida, a partir de las 48 horas.
•
Curar la herida siempre que sea necesario, según el estado de la misma o
prescripción facultativa.
5.- BIBLIOGRAFÍA
•
Hospital Universitario Reina Sofía. Cura de herida quirúrgica y retirada de sutura.
Córdoba;2010.
[actualizada
el
16
de
abril
de
2012].Disponible
en:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs2/fileadmin/user_uploa
d/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_2012/h3_cura_retir
ada_suturas.pdf
•
Ministerio de Sanidad y Política Social. Gobierno de España. Bloque Quirúrgico:
Estándares y recomendaciones. Madrid; 2009. Anexo 5.: 217-220.
•
Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Guía de buenas practicas de la
Comunidad de Madrid. Prevención y control de la infección nosocomial.
Madrid;2008: 150-151.
•
Principios de las mejores prácticas: La infección de las heridas en la práctica
clínica. Consenso internacional. Londres: MEP Ltd. 2008. Disponible en:
www.mepltd.co.uk
•
Casamada N, Ibáñez N, Rueda J, Torra JE. Guía práctica de la utilización de
antisépticos en el cuidado de heridas, ¿Dónde?, ¿cuándo? Y ¿por qué?. Barcelona:
Laboratorios SALVAT; 2002.
•
Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. The Hospital Infection
Control Practices Advisory Committee. Guideline for the prevention of surgical site
infection. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20 (4):247-280.
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•
Campbell, C. Tratado de enfermería: diagnósticos y métodos.
Doyma S.A..
Barcelona. 1999. Pág. 318-322.
6.- REVISIÓN Y EVALUACIÓN
La revisión de este procedimiento se realizará cada tres años y cada vez que ocurra
algún cambio significativo que así lo aconseje.
La evaluación de este procedimiento se realizará mediante estudio de incidencia o
corte de prevalencia, proponiendo a las unidades un sistema de autoevaluación,
considerando el siguiente criterio a evaluar:
•
Los pacientes con heridas tienen reflejado en la hoja del plan
de cuidados la forma de realizar la cura.
INDICADOR: Número pacientes con heridas que tienen reflejado en el
plan de cuidados la forma de realizar la cura X 100 / Número total de
pacientes con heridas.
•
Los pacientes con heridas tienen reflejado en la hoja del plan
de cuidados la fecha de producción de la misma.
INDICADOR: Número pacientes con la fecha de producción de la herida
registrada en el plan de cuidados X 100 / Número total de pacientes con
heridas.
Las fuentes de información utilizadas serán los registros de enfermería y la observación
directa.
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