H3328_FC 16059_SP Accepted Hoja de beneficios personales de

Hoja de beneficios personales de inscripción abierta anual a Medicare Advantage 2017
Preparada para: ______________________________Fecha:____________________
Condado: _______________ Dirección:_____________________________________________________
City: _______________________________ Código postal:___________ Teléfono:___________________
Preparada por: _________________________
Teléfono:_______________
Cada año, se le solicitará que revise su cobertura de Medicare para que escoja sus opciones para el
próximo año. Deje que Fidelis Care sea su recurso de confianza para ayudarle a atravesar este período
un tanto confuso. Le ayudaremos a comprender todas sus opciones para que pueda tomar las mejores
decisiones respecto a su atención.
Fidelis Care es un plan de salud sin fines de lucro con una sola misión. Creemos que una cobertura de salud de
calidad y asequible es un derecho, no un privilegio. Iremos a su casa, los fines de semana o durante la noche, y
le explicaremos todas sus opciones para que pueda recibir la atención que merece. No llevamos a cabo
seminarios de ventas agresivos ni gastamos millones de dólares en publicidad. En su lugar, ponemos nuestros
recursos en su cobertura a fin de que pueda acceder a los mejores servicios de atención de salud para satisfacer
sus necesidades.
El período de elección anual es un momento importante del año. Debido a que los beneficios, costos, redes
de proveedores y formularios de medicamentos pueden cambiar, es importante que revise cuidadosamente los
materiales al hacer sus elecciones de seguro de salud, incluso si estuvo satisfecho con su plan el año pasado.
Si cuenta con un familiar que puede ayudarle durante el proceso de elección, es posible que desee que participe.
Hay varios recursos que necesitará para poder comparar los planes adecuadamente:


Sitio web de Medicare.gov
Resumen de beneficios


Formulario de medicamentos con receta
Directorios de proveedores
Los tres factores clave a tener en cuenta al hacer sus decisiones de atención médica de Medicare son:
1. Proveedores: ¿Hay opciones de médicos, hospitales y farmacias que le proporcionan un fácil acceso a
la atención médica?
2. Características del producto: ¿Las características y beneficios del producto están de acuerdo con sus
necesidades?
3. Precio: ¿El precio del producto es un buen valor cuando se consideran los beneficios y la cobertura que
ofrece?
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Para tomar la mejor decisión sobre su cobertura necesitará la siguiente información:
Proveedores
Nombre del PCP
Dirección
Especialista 1
Dirección
Especialista 2
Dirección
Especialista 3
Dirección
Hospital
Farmacia
Recetas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
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Beneficio
Prima mensual
Hospital/Deducible
médico
Copago al médico de
cabecera
Copago a especialista
Copago de pacientes
hospitalizados
Coseguro o copago
de paciente
ambulatorio
Deducible de receta
Copago de
medicamentos
genéricos preferidos
Copago de
medicamentos de
marca preferida
Beneficios Flex
Oftalmología
Odontología
Original
Medicare 2016*
Fidelis Medicare
Advantage sin
receta médica
(HMO-POS)
Fidelis Medicare
Advantage Flex
(HMO-POS)
Fidelis Medicare
Prima $0
(HMO)
$121.80*
$0
$41.00
$0
$166*
Nunca
Ninguno
Ninguno
20%*
$10
$0
$15
20%*
$40
$350 por día/días
1a5
$25
$350 por día/días
1a5
$40
$350 por día/días 1
a5
20%*
$350
$350
$350
Sin cobertura
Sin cobertura
$250
$0
Sin cobertura
Sin cobertura
$0
$0
Sin cobertura
Sin cobertura
$35
$47
No
No
No
No
No
No
$250 por año
$0 de rutina
$0 preventiva
$0
$20 de rutina
$20 preventiva
$1,288*
Su plan actual
Otro Plan
*Los montos de costo compartido de Medicare son para el año 2016 y pueden cambiar al 01/01/2017. Los planes de Fidelis Medicare Advantage son planes de
salud con un contrato de Medicare. La información de beneficios provista aquí es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener
más información, comuníquese con el plan. Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. Los socios pueden inscribirse en el plan únicamente durante
momentos específicos del año. Comuníquese con el plan para obtener más información. Consulte el Resumen de beneficios para 2017 o los documentos de
Evidencia de cobertura para 2017 a fin de obtener información adicional sobre los beneficios.
Usted podría recibir Ayuda adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos recetados. Para determinar si califica para recibir Ayuda adicional,
llame al:
 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;
 A la oficina de Seguro social al 1-800-772-1213 desde las 7 a. m. a las 7 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-800-325-0778;
o
 a su oficina estatal de Medicaid.
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