TROMBOSIS DE VENA CAVA INFERIOR TRATADA CON FIBRINOLISIS AUTORES ROSARIO CONEJERO GÓMEZ EMILIO GARCÍA TURRILLO JUAN PEDRO REYES ORTEGA ANTONIO SALGADO PACHECO UNIDAD DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR HOSPITAL PUERTA DEL MAR CÁDIZ PRIMER AUTOR: ROSARIO CONEJERO GÓMEZ TROMBOSIS DE VENA CAVA INFERIOR TRATADA CON FIBRINOLISIS RESUMEN La trombosis venosa profunda en miembros inferiores es una patología frecuente a partir de la segunda década de la vida, aumentando en incidencia a partir de ésta. La etiología puede ser variada y su diagnóstico fundamentalmente clínico y es confirmado con pruebas de imagen (Ecodoppler, flebografía). Una vez instaurado el tratamiento con HBPM a dosis anticoagulantes, es poco frecuente la progresión del trombo de forma proximal. Presentamos un caso clínico de un paciente joven de 23 años, sin antecedentes de interés, que tras ser diagnosticado de una Trombosis de vena iliaca común izquierda y ser tratado con heparinización intravenosa durante ocho días presenta una progresión brusca del trombo hasta vena cava inferior suprarrenal con intenso empeoramiento de la clínica. Con esta progresión del cuadro se decidió fibrinolisis sistémica durante 12 horas con rTPA, consiguiendo la mejoría clínica inmediata y la estabilización del paciente. Durante la evolución, presentó síndrome febril y trombosis de la vena renal derecha y estudio de probable masa retroperitoneal, así como estudios de hipercoagulabilidad. El paciente presentaba un déficit de Proteína S por lo que se realizó de forma indefinida anticoagulación oral. Las opciones terapéuticas en la trombosis de vena cava inferior se fundamentan en la anticoagulación ( ya sea HBPM o heparina sódica), en nuestro caso acudimos a la fibrinolisis, acotada para casos limitados, ya que la progresión del trombo y el empeoramiento clínico brusco se produjo tras anticoagulación intravenosa durante una semana. Se consiguió así una mejoría clínica evidente y una recanalización parcial el trombo. El seguimiento de la trombosis se realizó con Ecodoppler siendo un método de diagnóstico no invasivo y sin necesidad de contraste así como de mayor accesibilidad. Además creemos conveniente un estudio exhaustivo sobre la etiología de la trombosis para determinar el tratamiento de la causa, la duración del tratamiento anticoagulante y el pronóstico del paciente. OBJETIVOS El tratamiento convencional de la enfermedad tromboembólica venosa con anticoagulación con HBPM puede ser complementario en el caso de progresión del trombo de forma brusca con fibrinolisis ayudando a su recanalización parcial. Así mismo realizar un estudio complementario sobre la etiología de la trombosis y tratamiento de éstas. PERSONA Y MÉTODO Paciente de 23 años de edad presenta como antecedente traumatismo en ambas rodillas hacia 10 meses, pérdida de peso de 10 kgrs. en los últimos seis meses, intervenido de amigdalectomía y adenoidectomía. Tras esfuerzo físico prolongado presenta dolor en miembro inferior derecho y dolor lumbar desde una semana antes. El paciente consulta por edema y cianosis de MID de pocas horas de evolución. A la exploración presenta pulsos conservados a todos los niveles, abdomen blando, depresible sin masas. Destaca edema, empastamiento desde muslo a pie y cianosis no fija distal de MID junto con hipoestesia. Se realiza Ecodoppler venoso de MID objetivándose trombosis venosa profunda a nivel de iliaca externa y femoral común derecha. Se plantea ingreso y de acuerdo con controles hematológicos se realiza anticoagulación intravenosa con heparina sódica. El paciente permanece en reposo absoluto los cinco primeros días y el edema disminuye progresiva y lentamente. Se realiza ecografía abdominal donde se observa permeabilidad de cava y de venas iliacas comunes sin otros hallazgos significativos. A los ocho días de tratamiento, una vez comenzada la anticoagulación oral y deambulando presenta de forma brusca edema y empastamiento de ambos miembros inferiores junto con molestias abdominales. Se realiza nuevo Ecodoppler de ambos miembros inferiores y abdominal donde se observa trombosis venosa de ambos ejes iliacos así como de vena cava inferior hasta por encima de las venas renales. Se decide traslado a UCI para realizar fibrinolisis con rTPA en perfusión continua durante doce horas, ya que no existía contraindicación para ella. Presentó gran mejoría clínica disminuyendo de forma importante el edema y empastamiento de ambos miembros inferiores así como las molestias abdominales. Una vez asintomático y estabilizado es dado de alta a hospitalización. A las 72 horas se realiza nuevo Ecodoppler objetivándose la trombosis aguda del sistema venoso profundo completo de MID con un aumento notable del diámetro de las venas y su extensión a vena cava inferior, en MII se observa completamente repermeabilizado. Se realizan distintos estudios complementarios: -Hemograma: HGB 13.1 g/dl, leucocitos 3210 (Neutrófilos 26%).Dimero D normal. -Bioquímica: glucemia, urea, sodio, creatinina, potasio, calcio, proteínas totales y proteinograma dentro de la normalidad, GPT 223, GOT 112, LDH 603, Bilirrubina total 1.12, PCR 9.2, sedimento orina, beta-2-microglobulinas, hormonas tiroideas, cortisol libre en orina, alfafetoproteínas, aldosterona, androstendiona, DHEA sulfato CA 19.9 dentro de la normalidad. -ANAS y ANCAS: negativos. -Estudio de hipercoagulabilidad: déficit de proteína S. -Ecodoppler abdominal: Trombosis de vena cava inferior hasta su porción intrahepática, permeabilidad de las venas suprahepáticas y del eje esplenoportal, permeabilidad de ambas venas renales que se dirigen por redes colaterales que podían ser dependientes del sistema ácigos y hemiácigos, oclusión del eje venoso iliaco derecho, permeabilidad parcial del eje venoso izquierdo con derivación del flujo hacia venas situadas en el músculo ilio-psoas izquierdo. -Radiografía de Tórax: ensanchamiento del mediastino superior en región paratraqueal derecha. -TAC Tórax: adenopatías axilares bilaterales de pequeño tamaño, dilatación de vena ácigos en todo su recorrido y en la desembocadura de la vena cava superior que determina el ensanchamiento de la banda paratraqueal derecha. -TAC abdomino-pélvico: interrupción de vena cava inferior por debajo de arterias renales, no se visualiza vena cava inferior en cortes más craneales hasta la vena cava suprahepática, con dilatación de ácigos y hemiácigos; vena cava inferior distal trombosada, venas iliacas muy dilatadas por trombosis de las mismas, eje izquierdo permeable, probable masa retroperitoneal en zona de vena cava inferior por debajo de las venas renales. -Ecodoppler testicular: quiste simple en cabeza del epidídimo. -RNM abdomen: ligera hepatoesplenomegalia y aumento del tamaño del riñón derecho, oclusión de venas iliacas externa y común derecha, cava inferior hasta el riñón derecho donde destaca la existencia de una transformación cavernomatosa alrededor de la vena cava inferior a la altura del hilio renal derecho con múltiples vasos perivenosos en forma de nidos con aumento de los vasos de retroperitoneo, la vena cava intrahepática disminuida de calibre pero permeable, trombosis parcial de vena mesénterica superior, no se observan masas a nivel retroperitoneal, riñón derecho aumentado de tamaño y presenta signos de edema medular en relación con una trombosis de la vena renal derecha . Fig. 1 Imagen RNM donde se observa la zona cavernomatosa en cava sobre hilio renal. Fig. 2 Imagen RNM donde se objetiva riñón derecho aumentado de tamaño y probable trombosis de vena renal. Fig. 3 Imagen RNM con probable trombosis devena mesénterica superir así como porción de vena cava inferior suprarrenal. Fig. 4 Imagen RNM donde se visualiza trombosis parcial de cava inferior infrarrenal. -Gammagrafía pulmonar de perfusión: no se observan defectos de perfusión que sugieran TEP. -Ecocardiograma: dentro de la normalidad, doppler sin alteraciones, válvulas normales. La evolución es lente pero favorable, durante su ingreso presenta síndrome febril sin localidad, aislándose en hemocultivos Klebsiella pneumoniae, realizandose antibioterapia de amplio espectro y remitiendo la fiebre con tratamiento pautado y sin que se encuentre etiología. En Ecodoppler de control al mes presentó vena femoral común derecha con resolución parcial del trombo e inicio de reaparición de flujo venoso distal con vena safena izquierda, distalmente permeable vena femoral común y bifurcación con derivación del flujo venoso hacia colaterales. La función renal se mantuvo estable durante todo el ingreso sin presentar otras complicaciones. El paciente es dado de alta con anticoagulación oral y controles hematológicos, además al alta presentaba normalización de las enzimas hepáticos. Se ha realizado control ambulatorio periódico encontrándose asintomático. En un segundo estudio de hipercoagulabilidad ha resultado negativo a todos los parámetros. RESULTADOS Tras la fibrinolisis con rTPA se consiguió la mejoría clínica del paciente, la no progresión del trombo, así como la recanalización del eje iliaco izquierdo. No presentó en ningún momento clínica ni signos de tromboembolismo pulmonar. CONCLUSIONES FINALES La trombosis venosa profunda de miembros inferiores es tratada en la mayoría de los casos con HBPM a dosis terapéuticas, presentando una evolución favorable. En casos de mala evolución clínica, el avance progresivo de la trombosis debe plantearse otras opciones terapéuticas coadyuvantes como la fibrinolisis y colocación de filtro de cava. Existen varios agentes fibrinolíticos, el uso de cada uno de ellos depende de los grupos, existe poca frecuencia de uso en casos de trombosis venosa profunda, sólo en casos especiales. Existe series publicadas comparando la fibrinolisis (principalmente con rTPA) y HBPM juntas o aisladas en las que en la mayoría los resultados de la terapia conjunta son satisfactorios. La limitación del uso de los fibrinolíticos viene determinada por sus complicaciones y la alta tasa de hemorragia principalmente cerebral, se restringe las indicaciones de éstos y en caso de existir riesgo de sangrado se contraindica. La posibilidad de colocación de filtro de cava está indicada si existe contraindicación de anticoagulación y riesgo elevado de tromboembolismo pulmonar, las indicaciones son limitadas. En casos idiopáticos es necesario realizar un estudio amplio para aclarar el origen del fenómeno trombótico, sobre todo en el caso de pacientes jóvenes principalmente en el estudio de patología neoplásica y trastornos de la coagulación congénitos o adquiridos, así como despistaje de enfermedades autoinmunes. La evolución de la trombosis es evaluada con estudios flebográficos siendo el “gold Standard”, aunque en los últimos tiempos h se han ido afianzando otras pruebas de imagen como el Ecodoppler, TAC y RNM. En nuestro caso el seguimiento se ha realizado con Ecodoppler siendo una técnica no invasiva y sin necesidad de contraste radiológico. BIBLIOGRAFÍA 1.-Meyerovitz MF, Plak JF, Goldhaver SZ. 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