EL ABDOMEN ABIERTO EN LA SEPSIS INTRAABDOMINAL GRAVE

MEDISAN 2000;4(4):10-14
Hospital Provincial Docente “Dr. Ambrosio Grillo”
EL ABDOMEN ABIERTO EN LA SEPSIS INTRAABDOMINAL GRAVE
Dr. Alberto Jardines Abdo 1
RESUMEN
Se trató a 80 enfermos con sepsis intraabdominal grave mediante la técnica de
abdomen abierto en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial
“Dr. Ambrosio Grillo” de Santiago de Cuba, de 1993 a 1999, tomando en
cuenta: edad, sexo, tiempo previo del cuadro clínico, número de operaciones
antes de aplicar el proceder, grupos según asociación o no de enfermedades y
otras variables de interés para el estudio. La mortalidad fue mayor después de
los 55 años y en la tercera y cuarta reintervenciones quirúrgicas, pero menor
en los pacientes sin enfermedades asociadas. Se halló un predominio de las
complicaciones relacionadas con la sepsis en los operados que fallecieron, así
como también que la combinación medicamentosa más útil en estos casos
resultó ser la de antibióticos con heparina y dobutamina.
Descriptores: ABDOMEN/cirugía; SEPSIS/complicaciones/mortalidad/terapia/
cirugía.
La sepsis intraabdominal es un proceso
frecuente y altamente mortal, aun a pesar de
los adelantos terapéuticos actuales. 1 - 4 La
aplicación de la técnica del abdomen
abierto, con aceptación más generalizada,
ha tenido el propósito de mejorar los
resultados de esta grave afección; 5 - 8 razón
por la cual también se llevó a la práctica en
nuestro centro hospitalario, con el ánimo de
disminuir la mortalidad, que fue de 74 %
desde 1987 hasta 1993.
Métodos
Se aplicó el método del abdomen abierto
en 80 pacientes con sepsis intraabdominal
grave de 1993 a 1999, tomando en cuenta
las siguientes variables: edad, sexo, tiempo
previo del cuadro clínico, número de
operaciones antes de su ejecución, grupos
según asociación o no de enfermedades,
intervenciones de fármacos principales y
mortalidad.
---------------------1
Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Verticalizado en Cuidados Intensivos.
Profesor Asistente.
Dicho proceder estuvo basado en: ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI), tratamiento de reanimación intensiva, así como lavados diarios con solución
salina fisiológica al 0,9 %, Dakin o acriflavina, para los cuales se administró anestesia
o analgesia endovenosa (o ambas), protegiendo las asas intestinales con el epiplón
mayor o gasa vaselinada o crema de
nitrofurazona y dejando un esculteto
ajustado, con acercamiento de los bordes
de la pared abdominal.
Se determinó el intervalo de confianza
(IC) al 95 % y se utilizó la prueba de hipótesis de diferencia de medias, con α =
0,05.
mujeres; todos con significación estadística
(tabla 1).
La supervivencia en las 3 primeras operaciones se elevó a 67 %, con tasas individuales de 68,5; 66, y 67 % (tabla 2). Con
las últimas relaparotomías, para aplicar el
proceder, sólo 50 % de los pacientes sobrevivieron. El intervalo de confianza más
estrecho se obtuvo con la primera reintervención: 19,0- 39,0.
La tasa de mortalidad en el grupo con
enfermedades asociadas resultó ser de
38,4 %, y en el que no las tenía, de 32,0 %.
Entre los primeros (tabla 3), 75,0 %
presentaron graves complicaciones como
dehiscencia de suturas digestivas, que
incidió en 46,3 % y provocó una
mortalidad de 52,6 %; y fallo
multiorgánico, entre otras.
Con antibióticos asociados a la heparina
y dobutamina (tabla 4), las tasas de mortalidad fueron de 35; 32 y 33 %, pero no falleció paciente alguno tratado con antibióticos y levamisol.
Resultados
La diferencia general del promedio de
edades fue inferior en los sobrevivientes:
45,5 y 58,5 años, respectivamente, e igual
ocurrió en los dos sexos: 43,6 y 55,6 años
en los hombres y 47,6 y 62,3 en las
Tabla 1. Pacientes según edad promedio, sexo y estado al egreso
Estado al egreso
Vivos
Fallecidos
Total
No.
28
16
44
Hombres
X
43,6
55,6
48,0
P < 0,05
DE
18,5
14,2
19,1
No.
24
12
36
Mujeres
X
47,6
62,3
52,3
DE
12,2
12,0
13,6
P < 0,05
Tabla 2. Fallecidos según orden de operaciones previas
De ellos
Orden
Total
fallecidos
%
1ra. operación
19
6
31,5
1ra. RIQ*
38
13
34,0
2da. RIQ
15
5
33,0
3ra. RIQ
7
3
42,8
4ta. RIQ
1
1
100,0
Total
X
45,5
58,5
50,0
No.
52
28
80
P < 0,05
IC
10,7 - 52,3
19,0 - 39,0
9,3 - 56,7
6,2 - 79,4
* Reintervención quirúrgica
DE
15,1
14,0
16,9
Tabla 3.
Complicaciones
Bronconeumonía
Dehiscencia de sutura digestiva
Pancreatitis aguda
Infarto del miocardio agudo
Accidente vascular encefálico
Hemorragia digestiva
Fallo multiorgánico
Total
Total
5
19
3
2
1
2
24
56
De ellos
fallecidos
2
10
2
1
1
2
24
42
%
40,0
52,6
66,0
50,0
100,0
100,0
100,0
75,0
Tabla 4. Mortalidad según intervenciones de fármacos
Total
Digital
Dopmina
Dobutamina
Dop - Dobut
Heparina
Intacglobín
Factor de transferencia
Intacgloín-factor
de transferencia
Levamisol
Antibióticos
%
IC
15
29
12
13
31
25
19
Fallecido
s
8
15
4
5
10
17
11
53,0
52,0
33,0
38,0
32,0
68,0
57,0
27,7 - 78,3
33,9 - 70,2
6,4 - 59,6
11,5 - 64,5
15,5 - 48,5
49,8 - 86,2
34,8 - 79,2
14
13
80
8
28
57,0
35,0
32,0 - 82,0
19,6 - 45,4
Discusión
En los resultados del método del abdomen abierto, que se rige por los principios
básicos para el tratamiento de la sepsis intraabdominal, 9 influyen varios factores: la
edad, por ejemplo, lo hace negativamente
mientras mayor sea la persona, entre otras
causas, por las deficiencias inmunológicas
en los ancianos y su pobre reserva orgánica
para enfrentar el grave estrés,10 - 13 aunque
también el tiempo de evolución de la sepsis
antes del método incrementó el riesgo, 14
sobre todo a expensas de las relaparoto-
mías. 4, 13, 15, 16
No obstante, con el
abdomen abierto, las tasas de mortalidad
fueron inferiores y muy similares en la
segunda
y
tercera
reintervenciones
quirúrgicas con respecto a la primera
operación; cifras que se asemejan a los
resultados globales obtenidos en otros
trabajos, 3, 9, 15 pero no así en relación con
las últimas relaparotomías para realizar el
proceder, pues la mitad de los pacientes
fallecieron.
La dehiscencia de sutura digestiva, previa a la apertura del abdomen, constituyó
una de las causas para su aplicación, pues
de las 19 que reincidieron, 11 devinieron
fístulas de alto gasto, en cuya aparición y
persistencia repercutieron las más pobres
condiciones de salud de los enfermos; aunque en relación con el abdomen abierto, su
génesis no se atribuyó al proceder. Camacho17 informa una incidencia de 15,3 % en
su casuística y una mortalidad de 33,3 %;
pero la cifra más cercana a la nuestra es la
de Sleeman, 7 con 46,1 % de frecuencia.
Excepto en los pacientes con infarto
agudo del miocardio y accidente vascular
encefálico, que tenían factores de riesgo, las
restantes complicaciones estuvieron muy
relacionadas con la gravedad séptica; fenómeno que se reflejó en los resultados de
las intervenciones de fármacos y ha hecho
pensar que, a pesar de ello, la sepsis grave
sigue conduciendo a tasas de morbilidad y
mortalidad 18 inaceptables. Entre los operados que recibieron la asociación medicamentosa y no hubo fallecidos, posiblemente
pueda ser atribuible a la juventud y la ausencia de las más graves complicaciones, lo
cual podría precisarse en posteriores estudios.
Coincidimos con el criterio de que la
conducta del médico es lo más importante
ante una peritonitis; 15, 19 y sobre esa base
pensamos que la asumida en nuestro Servicio fue decisiva para disminuir la mortalidad a 35 %, por debajo de algunas series
donde no se aplicó este método: 45 y 51
%, 3, 15 y similar a otras en las que sí se empleó: 36,3; 35; 34,2; y 33,3 %, 2, 6, 11, 17
aunque se ha notificado hasta 54 %; 10 ello
refuerza la determinación de practicar el
proceder antes de que el enfermo llegue a
un estado extremo. 20
Concluimos que la ejecución del abdomen abierto redujo
la mortalidad en
nuestro hospital y que la acción médica
garantizó la obtención de ese resultado.
ABSTRACT
The Opened Abdomen in the Critical Intraabdominal Sepsis
Eighty sick persons with critical intraabdominal sepsis were treated through
the opened abdomen technique at the Intensive Care Unit of the Provincial
Hospital "Dr. Ambrosio Grillo" from Santiago de Cuba, between 1993 and
1999, taking into account: age, sex, previous time of the clinical picture,
number of surgeries before applying the proceeding, groups according to
association or non-association, illnesses and other variables of interest for the
study. Mortality was higher after 55 years and in the third and fourth
surgical procedure, but smaller in the patients without associate illnesses. A
prevalence of the complications related with the sepsis in the surgical patients
who died was found. It was also found that the most useful drugs
combination in these cases was to be that of antibiotics with heparine and
dobutamine.
Subject headings: ABDOMEN/surgery; SEPSIS/complications/mortality/therapy/
surgery.
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Dr. Alberto Jardines Abdo. 3er paso, Edificio 12, Apto 8. Rpto. Vista Hermosa. Santiago de Cuba.