Tumor compuesto de intestino grueso: adenocarcinoma mucinoso y

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Rev Esp Patol. 2010;43(1):43–46
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Artı́culo breve
Tumor compuesto de intestino grueso: adenocarcinoma mucinoso
y carcinoma neuroendocrino de célula grande. A propósito de un caso
Grevelyn Sosa Rotundo , Javier Salamanca Santamarı́a, Isabel Alemany Benı́tez
y Fernando Pinedo Moraleda
Departamento de Anatomı́a Patológica, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı́culo:
Recibido el 7 de abril de 2009
Aceptado el 27 de abril de 2009
On-line el 20 de febrero de 2010
Introducción: Los tumores compuestos primarios del tracto intestinal son infrecuentes y representan entre
2,5 – 20% de estas neoplasias. Se caracterizan por la presencia de un componente glandular y otro
neuroendocrino, entremezclados en proporción similar. La mayorı́a de los casos descritos incluyen un
componente de estirpe glandular de adenoma o adenocarcinoma convencional y un componente de
carcinoide o carcinoma neuroendocrino de célula pequeña.
Caso clı́nico: Presentamos un tumor compuesto de intestino grueso con componentes que no han sido
descritos hasta ahora: un adenocarcinoma mucinoso con presencia de células en anillo de sello y un
carcinoma neuroendocrino de célula grande.
Conclusión: El tratamiento de este tipo de tumores es el mismo que el que se emplea para los
adenocarcinomas convencionales pero el componente endocrino les confiere un peor pronóstico.
& 2009 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Tumor mixto
Adenocarcinoma mucinoso
Carcinoma neuroendocrino de célula
grande
A case report of a composite tumour of the large intestine:
Mucinous adenocarcinoma with large cell neuroendocrine carcinoma
A B S T R A C T
Keywords:
Composite tumors
Mucinous carcinoma
Large cell neuroendocrine carcinoma
Introduction: Primary composite tumours of the intestine are rare and are characterised by the presence
of glandular and neuroendocrine components occurring in almost equal proportions. The majority of
reported cases include conventional type adenoma or adenocarcinoma and carcinoid or small cell
neuroendocrine carcinoma.
Case report: A composite tumour of the large intestine with as yet unreported components is
described. Mucinous adenocarcinoma with signet-ring cells and large cell neuroendocrine carcinoma
were found.
Conclusions: Although the treatment of these tumours is similar to that of conventional adenocarcinomas,
the presence of a neuroendocrine component worsens the prognosis.
& 2009 SEAP y SEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Los tumores colorrectales que presentan un componente
glandular y uno neuroendocrino son infrecuentes. En 1987 Lewin
los clasificó en 3 subtipos5: 1) tumores compuestos (TC) (mixtos),
que tienen un componente glandular y uno neuroendocrino,
ambos entremezclados; 2) tumores de colisión, que presentan
simultáneamente ambos componentes pero sin llegar a mezclarse
y 3) tumores anficrinos, que presentan células con diferenciación heterogénea y que inmunohistoquı́micamente expresan
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (G. Sosa Rotundo).
ambos componentes5,7. La mayorı́a de los casos publicados de
TC o mixtos de intestino grueso muestran un componente
epitelial glandular de adenoma o adenocarcinoma moderadamente diferenciado y un componente neuroendocrino de tipo
carcinoide o carcinoma de célula pequeña2,3,6,10 – 13,18. Hay
descritos casos excepcionales en los que el componente neuroendocrino lo constituye un carcinoma neuroendocrino de célula
grande1. Tras la revisión realizada en la literatura, no hemos
encontrado casos en los que el componente epitelial corresponda
a un tumor mucinoso de intestino grueso. Presentamos un
tumor compuesto de intestino grueso constituido por componentes inusuales: un adenocarcinoma mucinoso con células
en anillo de sello y un carcinoma neuroendocrino de célula
grande.
1699-8855/$ - see front matter & 2009 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.patol.2009.04.001
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G. Sosa Rotundo et al / Rev Esp Patol. 2010;43(1):43–46
Descripción del caso
Mujer de 71 años sin antecedentes de interés que consulta por
anemia ferropénica y diarrea de varias semanas de evolución. La
tomografı́a axial computarizada y la colonoscopia revelaron un
tumor estenosante en el ciego (fig. 1). Mediante una biopsia
endoscópica se comprobó la naturaleza maligna de la lesión, por
lo que se practicó una hemicolectomı́a derecha. La pieza incluı́a
12 cm de ı́leon terminal y 28 cm de intestino grueso, no
identificándose el apéndice cecal. A la apertura de la misma se
observó, en el ciego, una lesión estenosante ulcerada de 5 4,5 cm
que se extendı́a hasta la válvula ileocecal. Al corte presentaba
extensas áreas mucinosas. Histológicamente se identificaron dos
poblaciones neoplásicas con morfologı́a diferente (fig. 2). Una de
ellas correspondı́a a un adenocarcinoma pobremente diferenciado con más del 50% de áreas coloides (fig. 3) en las que se
identificaban células en anillo de sello (fig. 4). De manera
entremezclada, y sin una clara delimitación, existı́a otra
proliferación tumoral que representaba más del 30% del tumor y
que adoptaba un patrón trabecular, constituido por células
Figura 3. Tumor mixto de intestino grueso: adenocarcinoma mucinoso y
carcinoma neuroendocrino de célula grande. NSE 200.
Figura 4. Áreas de células en anillo de sello en el componente de adenocarcinoma
mucinoso.
Figura 1. Tomografia axial computarizada (TAC): tumor estenosante en el ciego.
Figura 5. Patrón trabecular del carcinoma neuroendocrino. HE 40.
Figura 2. Identificación de 2 componentes morfológicamente diferentes.
grandes y poligonales, con cromatina granular en )sal y
pimienta* y ocasional nucléolo prominente (figs. 5 – 7). El
componente epitelial infiltraba ampliamente la subserosa y
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Figura 6. Carcinoma neuroendocrino de célula grande. Detalle celular. La
cromatina es granular en )sal y pimienta* y se observa un ocasional nucléolo
prominente. HE 200.
Figura 7. Carcinoma neuroendocrino de célula grande. Detalle celular. Las células
tienden al amoldamiento. El ı́ndice mitósico era elevado. HE 400.
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Figura 9. Inmunohistoquı́mica: positividad del componente de carcinoma
neuroendocrino para la sinaptofisina. NSE 200.
Figura 10. Inmunohistoquı́mica: positividad del componente de carcinoma
neuroendocrino para la enolasa neuronal especı́fica. NSE 200.
siendo ambos componentes negativos para citoqueratina 7. El
carcinoma neuroendocrino fue positivo para sinaptofisina y
enolasa neuronal especı́fica (figs. 9 y 10) y negativo para
cromogranina A. Se observaron metástasis en 15 de 25 ganglios
linfáticos regionales disecados, de los cuales 14 presentaban
exclusivamente el componente de adenocarcinoma y solo en uno
coexistı́an ambos componentes. En el estudio molecular de las
áreas de adenocarcinoma mucinoso no se detectó inestabilidad de
microsatélites (ver tabla 1). La paciente recibió tratamiento
quimioterápico adyuvante, apareciendo ascitis y múltiples
implantes peritoneales a los 8 meses, falleciendo 13 meses
después del diagnóstico.
Discusión
Figura 8. Inmunohistoquı́mica: positividad del componente de adenocarcinoma
mucinoso para citoqueratinas AE1-AE3 200.
perforaba la serosa. El perfil inmunohistoquı́mico mostraba
expresión de citoqueratinas AE1-AE3 y citoqueratina 20
únicamente en el componente de adenocarcinoma (fig. 8),
Los TC o mixtos del tracto gastrointestinal son poco frecuentes,
con una prevalencia en localización intestinal que oscila entre
2,5 – 20%3. Fueron clasificados por primera vez por Lewin en 1987.
Doce años más tarde Fenoglio-Preiser amplió la terminologı́a
utilizada para estos tumores (tabla 2). Este tipo de neoplasia se
define por la presencia de un componente glandular y uno
neuroendocrino entremezclados, representando este último al
menos el 30 – 50% de volumen tumoral, pudiéndose observar
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Tabla 1
Valoración de la inestabilidad de microsatélites en el componente de adenocarcinoma mucinoso del caso presentado
BAT-25
BAT-26
NR-21
NR-22
NR-24
NR-27
D2S123
D5S346
D17S250
Clasificación
Estable
Estable
Estable
Estable
Estable
No valorable
No valorable
No valorable
No valorable
Estable
Tabla 2
Clasificaciones histológicas de los tumores compuestos propuestas por Lewin y
Fenoglio-Preisler
Lewin (1987)
Tumores mixtos (compuestos)
incluyen, al menos, un 30 – 50% de
componente endocrino
Tumores anficrinos (población
homogénea de células
bifenotı́picas, con caracterı́sticas
endocrinas y exocrinas)
Tumores de colisión
Fenoglio-Preiser (1999)
Carcinomas con células
nuevas definiciones y criterios diagnósticos y predictivos
acerca de estas neoplasias2. El tratamiento quirúrgico para estos
tumores no es diferente al aplicado a los adenocarcinomas
convencionales8. Sin embargo, el pronóstico es peor que el
observado en estos, debido a que el componente neuroendocrino
les confiere una conducta más agresiva1,4,9. En nuestro caso, la
presencia del componente de adenocarcinoma mucinoso de
intestino grueso no ha sido descrita en la literatura, por lo que
no está establecido el pronóstico y la supervivencia en este tipo de
combinación neoplásica. Sin embargo, es de inferir que su
conducta será similar a la de esta variedad de adenocarcinoma
colorrectal en su forma primaria intestinal, la cual conlleva un
peor pronóstico por tratarse de un carcinoma pobremente
diferenciado, más aún cuando se encuentra asociado a la
presencia de células en anillo de sello14,15. Además, la aplicación
de estudios moleculares ha demostrado que los pacientes con
carcinoma colorrectal esporádico con inestabilidad de microsatélites (de tipo MSI-H) gozan de un mejor pronóstico que los
pacientes con cáncer esporádico estable aunque no presentan un
beneficio claro con el tratamiento coadyuvante con 5-FU16,17.
endocrinas dispersas
Carcinoides con células
endocrinas dispersas
Bibliografı́a
Carcinomas compuestos
glandular-endocrino (áreas
discretas de carcinoma y
carcinoide con algún grado de
diferenciación)
Tumores anficrinos
(diferenciación dual epitelial y
endocrina en la misma célula)
Tumores de colisión
(adenocarcinoma y carcinoide
adyacentes, no entremezclados)
Tumores combinados
Tumores concomitantes
independientes
áreas de transición y metástasis ganglionares de ambos
componentes2,5. Estas caracterı́sticas permiten diferenciar a los
TC de los tumores de colisión, en los que ambos componentes se
encuentran yuxtapuestos, sin llegar a mezclarse ni presentar
zonas de transición, observándose la presencia de metástasis de
un único componente tumoral2,5. Este diagnóstico diferencial es
importante ya que los tumores de colisión son más agresivos y
conllevan un peor pronóstico2. Se han planteado diversas
hipótesis para explicar la histogénesis de estos tumores
constituidos por un doble componente. Algunos estudios apoyan
un origen embrionario común para los TC y los de colisión y otros
proponen vı́as diferentes: los tumores de colisión mostrarı́an
cambios neoplásicos simultáneos en células maduras de
diferentes lı́neas celulares (tumores )dobles primarios*) con un
origen bifásico, mientras que los TC surgirı́an de un origen común
a partir de la diferenciación bifenotı́pica de una célula madre
multipotencial1,2.
Desde las clasificaciones iniciales de los TC de intestino grueso
han surgido nuevas propuestas basadas en una morfologı́a más
detallada, en el estudio más extenso de la forma y proporción de
ambos componentes y en la ampliación del perfil inmunohistoquı́mico. Su objetivo es establecer, a pesar de su baja incidencia,
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