Infecciones de la mano
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15• Jornadas- 118-124, 2001 Infecciones de la mano DRA. S. MEDINA MACÍAS; DR. G. FOUCHER; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. A. RODRÍGUEZ HERNÁNDEZ; DR. A. MARCOS GARCÍA Generalidades Las infecciones de la mano destacan por deberse a una lesión trivial como una raspadura, una ampolla o una pequeña herida punzante con una astilla o un alfiler. Si se las descuida, estas pequeñas heridas pueden ser invadidas por una infección virulenta que se propaga con rapidez, ocasionando edema, necrosis y, por último, fibrosis y contractura . En comparación con las extremidades inferiores la mano es más resistente a la infección por su excelente irrigación sanguínea. Bacteriología El organismo más comúnmente involucrado en las infecciones de la mano es el estafilococo aureus o dorado, aunque hay otros organismos que también se encuentran frecuentemente como los estreptococos o las bacterias gramnegativas, tales como Proteus o Pseudomonas. - Las infecciones por mordedura humana o animal se asocian frecuentemente con: • aerobios gram positivos, siendo Estafilococo aureus y Estreptococo los gérmenes más frecuentemente hallados en las heridas por mordedura humana; • anaerobios como los Bacteroides (gram positivo); • por último ciertas infecciones por mordedura se asocian con un riesgo de infección por una bacteria específica, así Pasteurella multocida se asocia a la infección por mordedura de gato (75%) y de perro (50%), y Eikenella corrodens se ha empezado a asociar recientemente con la mordedura humana, siendo ambos aerobios gram negativos. - Las infecciones por Micobacterias son poco frecuentes, pero siguen siendo la causa más frecuente de granuloma infeccioso de la mano. Se corresponden con Mycobacterium tuberculoso o con Mycobacterias atípicas. -Infecciones por bacterias anaerobias: Clostridium, Bacteroides, Lactobacillus y otros - Las infecciones vírales más frecuentes incluyen: herpes simple, herpes zóster y agentes productores de verrugas. - En las infecciones por hongos tenemos a Cándida albicans que afecta a individuos con enfermedades crónicas o a inmunodeprimidos, Sporotrichosis que produce infecciones en los jardineros tras pincharse con una rosa, y otros. Anatomopatología Infección primaria Evolución general Se trata de una inoculación pura, es decir, sin atricción tisular desvascularizante, como un pinchazo, un corte limpio, etc., lo que permite un desarrollo completo de los fenómenos infecciosos. La evolución general consta de diferentes etapas: - Invasión: introducción de los gérmenes en la grasa: los gérmenes introducidos incluyen, tanto a los que habitaban en la piel como a los que se encontraban en el agente inoculante, siendo, como ya hemos dicho, el estafilococo dorado y el estreptococo batahemolítico, solos o asociados, los gérmenes más frecuentemente encontrados. - Estadio flegmásico: el crecimiento de la población microbiana local se acompaña de signos inflamatorios locales, testimonio de la intensifica- 118 ción de las defensas del huésped. El dolor espontáneo es constante, atenuado o ausente durante la noche. La zona infectada está roja, caliente y un poco hinchada, pero los signos regionales y generales están ausentes. Este estadio es reversible, espontáneamente o con el tratamiento. En caso contrario, en algunas horas o días aparece el estadio de colección. - Estadio de colección: corresponde a una limitación en el espacio del proceso infeccioso. Se caracteriza por la formación de un absceso (formado en el centro por pus y limitado en la periferia por una pared, lugar de enfrentamiento entre los gérmenes aún vivos y las defensas del organismo) . El dolor es intenso, pulsátil y dificulta el sueño. La región está particularmente hinchada, roja y caliente. Los signos regionales son constantes: casi siempre existen ganglios epitrocleares, en un 10% de los casos existe linfangitis. En contraste, los signos generales son inconstantes: temperatura por encima de 38° C en el 7% de los casos, la hiperleucocitosis está a menudo ausente. (Linfáticos del MS: ganglios epitrocleares, axilares, deltopectorales) - Evacuación espontánea del pus: puede ocurrir por fistulización a la piel, fistulización que produce una forma de curación aleatoria ya que el drenaje así realizado no siempre es suficiente, o por fistulización en la profundidad de las cavidades (articulación, vainas) o hacia estructuras frágiles (tendón, hueso) produciendo las complicaciones locales de la evolución espontánea. Infección secundaria Al contrario que la infección primaría, el hecho inicial en este caso es la desvitalización de un bloque más o menos importante de tejidos de revesti miento sin intervención microbiana inicial. Este proceso desvitalizante puede consistir en un choque directo sobre una región determinada o a distancia de la misma (indirecta, sección de un eje vascular hacia delante), una agresión térmica o química. El esquema evolutivo de una necrosis cutánea traumática puede dividirse en tres fases: - En la fase de necrosis seca o cerrada, la población microbiana es muy débil. La abertura tiene lugar en los límites de la necrosis, allí donde las tracciones afectan diferentemente la piel sana elástica y la necrosis rígida. Los gérmenes penetran en la unión entre el tejido muerto y el tejido vivo e inician la detersión supurativa. - La detersión (limpieza, lisis microbiana) supurativa o de necrosis entreabierta, es rápida a nivel de la grasa, pero mucho más lenta si la necrosis afecta a los tejidos conjuntivos creando a nivel de los tendones y del hueso principalmente, secuestros cuya digestión sobrepasa la capacidad de las enzimas tisulares y microbianas. - La última fase es la de rellenado de la necrosis detergida (de proliferación carnosa que conduce a la cicatrización). Los gérmenes responsables de la detersión microbiana son habitualmente los gérmenes transitorios del paciente cuyas diferentes especies se suceden en el tiempo. El estafilococo solo o asociado al estreptococo y, a continuación, la aparición en proporción creciente de los gérmenes de la coproflora: Escherichia coli, Proteus, Acinetobacter. La presencia de un piociánico confirma la cronicidad de las lesiones. Finalmente, la reaparición de gérmenes grampositivos, dominando el estadio de proliferación carnosa antes de la cicatrización. XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Infecciones de la mano - Saprófitos verdaderos resistentes: ·Estafilococo coagulasa negativo o blanco grampositivos grampositivos • Corinobacterium -Transitorios: • Turistas habituales: Estafilococo coagulasa positivo o aureus (orificios nasales) Estreptococo betahemolítico del grupo B (criptas amigdalinas) Gramnegativos de la flora intestinal • Transitorios extranjeros: dependen de la diversidad de contactos de la mano (bacilo tetánico, Pasteurella multocida, el bacilo de Hansen, algunas Micobacterias, etc.) Principios del tratamiento de las infecciones de la mano y de los dedos Indicaciones terapéuticas Los principios que se deben seguir en el tratamiento de las infecciones de la mano son: médico por sí solo y la evolución al Estadio de colección con la formación de un absceso que puede evolucionar a la Evacuación espontánea del pus, o bien pude necesitar de drenaje quirúrgico. Infección secundaria Estadio de necrosis seca o cerrada El tratamiento preventivo comprende la escisión quirúrgica precoz de la totalidad del tejido desvitalizado por el traumatismo, en un estadio en el que las fronteras entre el tejido desvitalizado y los tejidos sanos aún están mal limitadas, y el recubrimiento inmediato de la pérdida de sustancia provocada. Estadio de detersión supurativa o de necrosis entreabierta Declara el inicio de la infección secundaria. Está aún justificada la escisión quirúrgica, lo que disminuye la duración de la detersión microbiana, teniendo que extirpar los secuestros tendinosos y óseos. Sin embargo, el recubrimiento de la pérdida de sustancia debe ser diferido hasta la obtención de una proliferación carnosa que se pueda injertar. Se requiere de cuidados locales de la herida y tomas regulares de muestras locales y de sangre, para detectar la resistencia de los gérmenes e instaurar la antibioterapia adecuada. Protocolo operatorio -reposo -elevación del miembro -inmovilización con posterior temprana movilización -identificación bacteriana y cobertura antibiótica apropiada - profilaxis antitetánica -incisión quirúrgica, drenaje y desbridamiento, cuando esté indicado. El correcto uso de los antibióticos es importante en el tratamiento efectivo de las infecciones de la mano, pues si la infección es diagnosticada en las primeras 12 ó 48 horas, puede ser tratada satisfactoriamente sólo con antibióticos, reposo y elevación del miembro, evitando la necesidad de cirugía. A la hora de instaurar el tratamiento antibiótico, el cultivo de las secreciones de la herida es lo que nos da la información más útil para seleccionar el antibiótico. Sin embargo, generalmente el material de cultivo no puede ser obtenido y los antibióticos tienen que ser seleccionados de forma empírica. El tratamiento antibiótico generalmente se mantiene de 5 a 10 días, a menos que exista una infección profunda del hueso o una complicación. Cuando la infección no responde a estos principios de tratamiento llevados a cabo correctamente, hemos de buscar algún factor que predisponga a aumentar la severidad o cronicidad de la infección: - Factores predisponentes sistémicos: déficit inmunológicos clásicos (diabetes, nefropatía importante) o adquirido (etilismo, Sida), enfermedades hematológicas, y enfermedades circulatorias como la enfermedad de Raynaud o la enfermedad de Buerger. - Factores predisponentes locales: cuerpos extraños, tejido necrótico o secuestros o un drenaje ineficaz. A parte de los principios de tratamiento que acabamos de enunciar, según el tipo de infección y la etapa de la misma, los pasos que debemos seguir son los siguientes: Infección Primaria Estadio de invasión: Tratamiento preventivo Existe un solo medio de prevención tras la inoculación del germen: prevenir al paciente de un riesgo potencial de evolución de la infección y controlarlo en las siguientes 24 ó 48 horas, e instaurar la prevención antitetánica. Estadio flegmásico Un cierto número de estas infecciones involucionan espontáneamente, pero se debe instituir una antibioterapia antiestafilocócica a altas dosis. Esta antibioterapia debe ser eficaz a las 48 horas produciendo una franca mejoría (con el primer apósito, la herida debe ser roja y limpia), incluso con obtención casi de la curación, estando justificado en este caso contentarse con este tratamiento y continuarlo durante una semana. La ausencia de mejoría o la persistencia de duda (con el segundo apósito la herida sigue supurando) debe llevar a concluir la ineficacia del tratamiento Cuando es necesaria la intervención quirúrgica, el protocolo operatorio incluye las siguientes etapas: - La hospitalización incluso para una actuación aparentemente benigna, ya que permite: • un examen preoperatorio que investigue un factor favorecedor (diabetes, tratamiento inmunosupresor, etc.); • la actualización de la vacuna y de la prevención antitetánica. - La anestesia general o pléxica, nunca anestesia local o regional intravenosa (puede propagar la infección y agregar líquido a una parte que ya está hinchada), aunque la anestesia local junto con una isquemia «en garrote» con una goma alrededor del dedo infectado es útil en muchos de los procesos infecciosos de los dedos. - Un torniquete neumático tras simple elevación de la extremidad, nunca una banda de Esmarch - La toma de muestras bacteriológicas, que para ser eficaz, debe interesar a la periferia de las lesiones purulentas donde los gérmenes están vivos y activos. Puede resultar útil tomar una muestra de tejidos infectados. - La incisión (que es a menudo una escisión romboidal de un orificio cutáneo fistuloso) debe respetar en la medida de lo posible las líneas de fuerza y los pliegues de flexión cutáneos. - La escisión comporta dos hechos: • por un lado, limpia la herida operatoria de los restos y cuerpos extraños que la ocupan; • por otro lado, mucho más dificil, la escisión de los tejidos desvitalizados, decisión delicada en un estadio precoz en el que los límites de la desvascularización no están claros. Sin embargo, el éxito depende más de la calidad de este gesto que de una antibioterapia complementaria. -Herida La mayor parte de las veces, la herida se deja abierta, dejando que cicatrice por segunda intención. Se aplican apósitos repetidos, y a lo largo de las diferentes curas, podemos verificar rápidamente el carácter favorable de la infección. - La herida puede ser cerrada o recubierta de forma urgente con un colgajo cuando la naturaleza de la escisión (necrosis tegumentaria aún cerrada) o la exposición de estructuras frágiles (tendones flexores, prótesis, articulación) justifican la aceptación de un riesgo calculado y explicado al paciente. - La aplicación postoperatoria de apósitos obedece a las normas de la cirugía de la mano: - cura absorbente, no compresiva, confortable, frecuentemente realzada; - cura que permita el control de los pulpejos de los dedos; - esta cura inmoviliza transitoriamente, debiendo agregar un entablillado de yeso o plástico si la inmovilización debe ser estricta o prolongada. XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 119 © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. Bacteriología DRA. S. MEDINA MACÍAS; DR. G. FOUCHER; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. A. RODRÍGUEZ HERNÁNDEZ; DR. A. MARCOS GARCÍA Clínica Dentro de las infecciones de la mano, distinguimos diversos cuadros clínicos: Panadizo (Figura 1) Por definición, se denomina panadizo a la infección primaria, aguda, de un dedo. Se limita el término de panadizo a las infecciones cutáneas o subcutáneas de los dedos, con exclusión de los llamados panadizos profundos que, según que la infección se inicie en una vaina tendinosa, un espacio celular o una articulación, se denominan flemones de las vainas, flemones de los espacios celulares o artritis. - en el caso de un panadizo subungueal, se extirpa la zona de la uña que hace de tapadera, haciendo una ventana en su base. - en las localizaciones periungueales y lateroungueales, hay que escindir el borde de la uña. Una evolución tórpida hace pensar en dos posibilidades diferentes: - una micosis periungueal (levadura, Cándida albicans). Su tratamiento es mixto, de forma que a los antimicrobiano hay que asociar un antimicótico; - un panadizo paliado por los antibióticos, forma actualmente bastante frecuente. En estos casos, a los 10 ó 15 días, tras una mejoría inicial, se produce una forma subaguda que continua evolucionando lentamente. Panadizo del pulpejo (12%) - Muy doloroso. Hace desaparecer la pseudofluctuación de esta región que estará aumentada de volumen, caliente y roja, a tensión si estamos en el estadio de colección. - La escisión cutánea en gajo de naranja, cuando es necesaria, se orienta transversalmente al eje del dedo si se está cerca de un pliegue de flexión y longitudinalmente si se está cerca de los bordes laterales o del extremo del pulpejo. - La escisión profunda debe ser franca , extirpando los tabiques conjuntivos de las celdillas infectadas (la cureta y el bisturí deben manejarse con suavidad en el contacto con las cubiertas tendinosas y articulares). Panadizo del dorso de la segunda falange (9,4%) Es grave ya que la infección subcutánea se difunde rápidamente, despegando la piel a lo largo de una superficie amplia y confiriéndole un aspecto necrótico impresionante, El riesgo consiste en la afección del tendón extensor y de la articulación interfalángica distal. Panadizo de la cara palmar de las dos primera s falanges (6,3%) Figura 1. Panadizo. Según la situación en relación a la dermis, se distinguen varias formas topográficas: - Panadizos cutáneos: son superficiales. - Panadizo en botón de camisa: es un panadizo mixto con una comunicación transdérmica entre las partes cutáneas y subcutáneas de la colección. - Panadizos subcutáneos: son los habituales. Panadizo periungueal y subungueal: Es el más frecuente de los panadizos (62,8%). Se debe a arrancamiento de pieles, a cuidados de manicura, a una astilla, a la evacuación incompleta de un hematoma subungueal o a afecciones dermatológicas que favorecen la nidación de gérmenes, tales como la perionixis. La colección es fácil de reconocer: pus visible bajo la uña que supura de su lecho, o colección periungueal a tensión que evoluciona hacia una tumefacción roja centrada por una flictena blancuzca. La infección puede extenderse en profundidad hacia el pulpejo de forma pe riósea o hacia la matriz, cuya afección es inflamatoria durante mucho tiempo y reversible. La verdadera supuración de la matriz es poco frecuente, excepto en el niño pequeño en el que suele dejar una anomalía definitiva del crecimiento de la uña. Tratamiento El tratamiento es el general que hemos definido, y si es necesario el drenaje quirúrgico, por encontramos en el estadio de colección, el protocolo quirúrgico completo incluye escisión quirúrgica en gajo de naranja, centrada en el máximo de curvatura de las partes blandas (la escisión profunda se realiza con el bisturí y la cureta, desconfiando de las posibles descargas) y: 120 liene un importante riesgo de afección de la vaina de los flexores. Su primer y más constante signo es el dolor con la presión del fondo de saco proximal. Panadizo del dorso de la primera falange (4,4%) Se corresponden con forúnculos o pequeños ántrax en relación con la afección del complejo piloso, de donde proviene la denominación de panadizo antracoide. Se hace una incisión en cruz que permite la escisión del tejido infectado. El tendón extensor permanece durante mucho tiempo protegido de este panadizo, como lo demuestra la integridad de su perimisio. Panadizos laterales de la segunda falange (3, 1 %) Pueden alcanzar la vaina de los flexores. © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. - Por ultimo, la movilización y la rehabilitación son esenciales en la cirugía infecciosa de la mano. Se emprenden de forma sistemática e inmediata tras la sedación de los fenómenos dolorosos e inflamatorios, y deben interesar a todas las partes de la mano y de los dedos cuya estabilidad osteoarticular e integridad tendinosa están conservados. Deben prevenir al máximo las rigideces residuales. Flemones de los espacios celulares o aponeuroticos de la mano Entre la aponeurosis palmar y los músculos profundos de la palma existen dos espacios virtuales, que se encuentran entre los tendones de los músculos flexores y la fascia que cubre los músculos profundos del suelo de la palma Estos espacios limitan medial y lateralmente con tabiques fibrosos que Fa extienden desde los bordes de la aponeurosis palmar hasta los huesos me' acarpianos - El tabique fibroso medial se extiende en la profundidad desde el bJrde medial de la aponeurosis palmar hasta el V metacarpiano, y medial a este tabique se encuentra el compartimento medial o hipotenar que contie!'l P. XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA los tres músculos de la eminencia hipotenar relacionados con los movimientos del meñique. - El tabique fibroso lateral se extiende en profundidad desde el borde lateral de la aponeurosis palmar hasta el 1 metacarpiano, y lateral a este tabique se encuentra el compartimento tenar o lateral que contiene los músculos de esta eminencia encargados de los movimientos del pulgar. Entre los compartimentos tenar e hipotenar se encuentra el compartimento intermedio central que contiene los tendones flexores y sus vainas, el arco palmar superficial y ramos de los nervios mediano y cubital. Desde el borde lateral de la aponeurosis palmar se extiende oblicua y posteriormente otro tabique fibroso hasta ellll metacarpiano, que crea los espacios virtuales medial y lateral en el centro de la palma. El compartimento aproximador es el plano muscular más profundo de la palma y contiene el músculo aproximador del pulgar. Entre el músculo aproximador del pulgar y el primer músculo interóseo dorsal se encuentra el espacio virtual retroaproximador. Las formas más frecuentes son: Absceso en botón de camisa (Figura 2) Infección de uno de los tres espacio interdigitales ocupados por grasa, situados justo por encima del ligamento transverso superficial a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas. La infección puede empezar cerca de la superficie palmar, donde la piel y la aponeurosis son más inflexibles, o aparecer en el dorso de la mano, donde aparece como una tumefacción obvia. Sin embargo, la parte más peligrosa del absceso es su localización palmar, de modo que, si no se lo drena, puede propagarse por el conducto lumbrical hasta el espacio palmar medio. Para el drenaje se requieren dos incisiones longitudinales: una en la superficie dorsal, entre las cabezas de los MTC, y la otra en la palma, empezando debajo del pliegue palmar distal y virando hacia arriba. No se debe incidir la membrana interdigital. Figura 3. Pretendinoso Retrotendinoso: (Figura 4) Es menos frecuente. Suele ser expresión de la propagación de un flemón comisura! o de una tenosinovitis supurada digital de los dedos medio o anular. Clínicamente, el absceso es más profundo y el edema dorsal es más manifiesto que en el caso anterior. No drenado precozmente, puede extenderse a la vaina cubital o afectar a los músculos interóseos, con secuelas funcionales muy graves. El drenaje se realiza por una incisión que exponga el espacio retrotendinoso a través de la comisura correspondiente al dedo causante de este absceso y se coloca un drenaje de goma. Flemón comisural (Figura 5) Aparece generalmente por la prolongación de un panadizo palmar de la primera falange o por una infección en la palma de la mano sobre la cabeza de los MTC, que se propaga en profundidad al espacio comisura l. La comisura se abomba hacia delante, hacia atrás y separa los dedos correspondientes, existe tumefacción y dolor de la comisura afecta, de forma que la presión sobre la parte palmar de la comisura despierta un dolor intenso. Además hay un edema dorsal. Flemón del espacio palmar medio Pretendinoso: (Figura 3) Se origina por una herida séptica en la palma de la mano o por la prolongación de un absceso que atraviesa la aponeurosis palmar. Se caracteriza por la aparición de una tumefacción inflamatoria y dolorosa en la palma de la mano que asciende hasta la muñeca, y que hace desaparecer la concavidad de la palma de la mano, observándose un abombamiento, y suele existir una tumefacción por edema del doro de la mano. El tratamiento es quirúrgico, practicando una incisión paralela y un poco por debajo del pliegue de flexión palmar. Se incide la aponeurosis palmar y se drena el espacio pretendinoso, haciendo un lavado y limpieza con suero fisiológico. Se deja un drenaje de goma blanda, se inmoviliza la mano y se instaura un tratamiento antibiótico. Figura 4. Retrotendinoso. Figura 2. Absceso en botón de camisa. Figura 5. Flemón comisura!. XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 121 © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. Infecciones de la mano DRA. S. MEDINA MACÍAS; DR. G. FOUCHER; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. A. RODRÍGUEZ HERNÁNDEZ; DR. A. MARCOS GARCÍA El drenaje puede hacerse por vía palmar, dorsal o ambas. El dolor es espontáneo: • La incisión dorsal es vertical y se hace respetando la comisura (comienza a 1 cm de la comisura y se extiende unos 2 cm en sentido vertical). • La incisión palmar es ligeramente arqueada, y empieza cerca del borde de la comisura y se incurva hacia delante, hasta el pliegue de flexión distal de la palma. • Provocado por la presión del fondo de saco superior de la vaina (distinto del dolor en la puerta de entrada), lo cual nos lleva al diagnóstico. • Dolor que provoca una impotencia funcional de la articulación que aumenta con la movilización. Flemón tenar Generalmente es secundario a una herida penetrante en esta región. Provoca una tumefacción palmar muy dolorosa, que va desde el pliegue de flexión interfalángica hasta el pliegue de oposición del pulgar, y una deformación clara de la primera comisura situada entre el pulgar y el índice, dedos que están muy separados y el índice además en ligera flexión (flemón de Dolbeau). Para su drenaje se practica una incisión que debe respetar siempre el borde libre de la primera comisura, incisión que es oblicua y que se realiza sobre el dorso de la primera comisura, en la parte media de una línea que une la cabeza del 1° y 2° MTC. Se incide la aponeurosis de la fascia profunda hasta penetrar en la cavidad tenar, que se drena dejando abierta la herida mediante un drenaje colocado por delante del abductor del pulgar. El apósito debe mantener una abertura máxima de la primera comisura para prevenir su retracción. Flemones de las vainas digitales o tenosinovistis de origen inleccioso y artritis de la mano y de los dedos. Se distinguen dos formas de contaminación: - Inoculación directa de la vaina o de la articulación por el agente vulnerable (lesión penetrante) que produce una infección primaria, siendo este el tipo de contaminación más frecuente. La puerta de entrada en la infección de las vainas digitales se localiza preferentemente en F1 o en la región metacarpiana, además las articulaciones de los dedos son superficiales y se afectan fácilmente por los traumatismos dorsales; - Inoculación indirecta o difusión de los gérmenes a través de una vaina intacta o fistulización intraarticular, a partir de un foco infeccioso próximo, produciendo una infección secundaria. En el caso de las tenosinovitis, la infección afecta con más frecuencia a la vaina sinovial de los flexores de los dedos centrales (67%). índice y medio, y con menor frecuencia a la del pulgar o del anular (33%), siendo el pronóstico más grave para los dedos centrales. Debido a que se infecta toda la teca flexo ra, ésta se vuelve dolorosa y sensible y el dedo está hinchado e inmóvil, siendo muy dolorosa la extensión activa y pasiva del dedo. Por otro lado, cuando se sospecha una tenosinovitis de los flexores, hay que iniciar el tratamiento antibiótico inmediatamente junto con la inmovilización, pues el pronóstico funcional es malo si la infección produce pus que hay que drenar. La progresión de la infección dentro de la vaina o de la articulación alcanza las diferentes estructuras, permitiendo describir tres estadios evolutivos, que se corresponden con tres actitudes quirúrgicas distintas: Estadio 1 o sinovitis inflamatoria aguda: Se caracteriza por signos inflamatorios locales discretos, la exudación de un líquido abundante, que distiende la vaina, y que es un poco turbio, además la membrana sinovial está hiperrémica, pero el tendón y el cartílago son normales (cartílago nacarado y son). 122 En el caso de la afectación las articulaciones, la radiografía que se hace de forma sistemática es normal. El tratamiento es quirúrgico, y así: - En el caso de la tenosinovitis, se requiere una exploración quirúrgica, que se hace según la técnica de Gosset. © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. Se deja un drenaje de goma blanda, se inmoviliza y se instaura un tratamiento antibiótico. Si no se trata adecuadamente, puede extenderse a otras comisuras, al espacio palmar medio o tenar, a la vaina de los tendones flexores. Técnica de Gosset (Figura 6) - Esta consiste en la escisión de la puerta de entrada estirpando en bloque la piel y el pequeño foco necrótico profundo, verificación de la penetración de la vaina y escisión de ese orificio de entrada, y acceso al fondo de saco proximal mediante una incisión que se sitúa en el pliegue palmar distal para los dedos medios y 2 cm por encima de la muñeca para el pulgar y el meñique. - Se introduce un pequeño catéter de teflón en el fondo de saco proximal , lo que permite un lavado abundante con suero fisiológico, en el sentido del fondo de saco a la Figura 6. Técnica de puerta de entrada (si el líquido Goset. refluye sin salir por la puerta de entrada, se introduce un segundo catéter que permitirá el lavado de los accesos de la puerta de entrada). - Se cierra la piel situada frente al fondo de saco proximal, pero se deja abierta la puerta de entrada con un drenaje, y se inmoviliza el dedo con una cura confortable. - Se instaura el tratamiento antibiótico y se inicia precozmente la movilización, generalmente al tercer día, cuando han desaparecido los signos inflamatorios agudos y el dolor. - Por otro lado, en el caso de la artritis hay que extirpar la puerta de entrada, lavar abundantemente la cavidad articular con suero fisiológico y cerrar esa pequeña articulación sin dejar drenaje Estadio 11 o de sinovitis purulenta: En este estadio, el líquido es muy turbio o francamente purulento y la membrana sinovial está hipertrofiada e hipervascularizada de color rojo violáceo, pero el tendón está aún intacto y el cartílago empieza a esta r deslustrado con pequeñas zonas donde ha perdido su aspecto blan co nacarado Clínicamente aparecen signos inflamatorios locales de gran expresión clínica: dolor pulsátil exacerbado por la movilización, edema, siendo frecuentes además las linfangitis y adenopatías satélites acompañadas de fiebre de 39° C. - En las tenosinovitis aparece una actitud en gancho del dedo afecto, de forma que cualquier intento de reducción del gancho o la presión del fondo de saco despierta un dolor trazador que característicamente dibuja el trayecto de la vaina. - En el caso de artritis hay una impotencia funcional absoluta, hinchazón y calor articular. La radiografía puede ser normal o mostrar un inicio de pinzamiento articular. En cuanto al tratamiento, en este estadio las lesiones sinoviales son irreversibles y el simple lavado es insuficiente, por lo que se debe practicar una sinovectomía lo más completa posible. XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA Infecciones de la mano - En las tenosinovitis se realiza por una vía de acceso de Brunner, respetando las poleas anulares, y tras el lavado abundante, se cierra la herida operatoria en los ángulos, herida que se deja abierta con un drenaje. En la artritis se puede además extirpar localmente las zonas de cartílago deslustradas, y posteriormente se cierra la articulación. - Como siempre se instaura un tratamiento antibiótico y se inicia la reeducación tan pronto como sea posible, generalmente a los 4 ó 5 días, lo que es muy importante en este estadio por el alto riesgo de rigidez existente. La mayoría de las veces se lesionan los dígitos tercero y cuarto en la articulación metacarpofalángica, afectando generalmente la infección a esta articulación y al tendón extensor. Si se producen fracturas, suelen estar en el cuello del quinto MTC (Figura 7). Se caracteriza por la necrosis infecciosa del tendón o del hueso que se han convertido en verdaderos secuestros infectantes. El cartílago está amarillento, despegado o ausente en algunas zonas, permitiendo la aparición del hueso subcondral. Existe afección de las partes blandas periarticulares, cápsula, ligamentos, que se vuelven blandos y desilachados, y afección ósea con aparición de osteítis en uno de los extremos periarticulares Esta situación es casi siempre consecutiva a la reanudación evolutiva de un estadio 1 o 11 que, a pesar del tratamiento, ha desembocado en esta funda purulenta, o bien es consecutiva a la fistulización de un foco infeccioso yuxtaarticular. Se evoca el diagnóstico ante una evolución de varios días, en un dedo a veces multioperado y que ha recibido numerosos antibióticos, con una fistulización a la piel, que en el caso de la tenosinovitis, la presión del resto de la vaina hace supurar un poco de pus. Esta fístula a la piel es frecuente y se produce en el seno de una zona escleroinflamatoria recubierta de una piel adelgazada y pigmentada. Además en el caso de la artritis, la articulación es rígida y dolorosa, y la radiografía muestra constantemente un pinza miento articular claro y, a menudo, una lisis de uno de los extremos óseos. El tratamiento es quirúrgico y consiste en una escisión amplia de todas las zonas secuestradas (restos de vainas, tendones, ... ). en el caso de la artritis sin preocuparse por el porvenir de la articulación que está de todas formas gravemente comprometido. Artritis complicadas En los dedos se trata de una afección tanto osteoarticular como tendinosa, independientemente del punto de partida. A partir del momento en que existe la doble necesidad de resecciones articulares y de escisión tendinosa, en particular de los flexores, debe discutirse la amputación en función de la localización de las lesiones, del dedo afectado y del contexto socioprofesional. Celulitis de la mano y de los dedos Tras un pinchazo o una pequeña herida que inocula el tejido celular subcutáneo de la cara dorsal de un dedo o de la mano, la infección no tiene ninguna tendencia a focalizarse sino que, por el contrario, se difunde rápidamente en forma de una linfangitis reticular intensa (que corresponde al estadio flegmasico). En pocas horas se produce una celulitis necrosante subcutánea que asciende al dorso de la mano y al antebrazo, acompañándose de signos generales importantes. El germen causal es generalmente el estreptococo ~-hemolítico del grupo A aunque también es frecuente el estafilococo coagulasa positivo. La antibioterapia se debe instaurar de forma urgente, a dosis altas y, a menudo por vía parenteral, adaptándose al germen hallado en sangre. Sin embargo, resu lta insuficiente cuando empieza la lisis necrótica subcutáñea, obligando a una escisión quirúrgica de la bolsa subcutánea mediante una larga incisión longitudinal en el eje de la mano. Tipos especiales de infección Heridas por mordedura humana Más de tres cuartas partes ocurren cuando el paciente golpea a su adversario en los dientes con el puño cerrado. Figura 7_ Mordedura humana . El microorganismo infectante más frecuente es estafilococo aureus, seguido de estreptococo. Otros microorganismos involucrados son Eikenelle, Enterobacter, Proteus, Serratia, Neisseria y Eikenella corrodens (gram negativos) . Las complicaciones que pueden aparecer son osteomielitis, fractura, rigidez articular, amputación de dedos, sepsis sistémica y hasta muerte. Una herida por mordedura nunca debe ser cerrada y el tratamiento consiste en el tratamiento general de toda infección de la mano: - Irrigar, desbridar, dejando abierta la herida, e inmovilizar la mano en posición funcional, instaurar una cobertura antibiótica adecuada y administrar el toxoide tetánico. Se debe administrar el toxoide tetánico y la antibioterapia se debe iniciar inmediatamente, incluyendo penicilina y antibióticos penicilin-resistente, debido a la alta incidencia de organismos sensibles a penicilina, como anaerobios y Eikenella corrodens, y de organismos penicilin-resistentes, como el estafilococo aureus (la mayoría de los autores prefieren administrar penicilina y cefalosporina por vía intravenosa 3 días como mínimo seguido de antibioterapia oral7 a 10 días más. De entrada hay que hacer cultivo para microorganismos aerobios y anaerobios, así como tinción de Gram. La reeducación de la mano se debe iniciar precozmente. Herida por mordedura animal Las mordeduras por pequeños animales domésticos con dientes afilados, como el perro (50%) o el gato (75%), suelen ser causadas por Pausterella multocida que da lugar a dos cuadros clínicos sucesivos: - la forma aguda provoca una infección banal localizada con reacción ganglionar satélite. Llaman la atención la aparición en algunas horas de dolores locales intensos que contrastan con la poca importancia de la lesión. En dos o tres días, la lesión adopta un aspecto flemonoso de donde supuran algunas gotas de serosidades turbias en la que puede cultivarse esta bacteria aerobia (toma de muestra con jeringa y llevada rápidamente al laboratorio debido a la fragilidad del germen) En este estadio es eficaz el tratamiento con ciclinas (penicilina) que debe mantenerse 10 días, y un contexto evocador justifica su instauración preventiva. El tratamiento es, en general, similar al de la mordedura humana. - la forma subaguda esta dominada por artralgias de los dedos, persistiendo a nivel local una reacción inflamatoria sin fiebre. La riqueza de las manifestaciones subjetivas (alteraciones vasomotoras, hormigueos) evoca un síndrome algoneurodistrofico que puede aparecer asociado XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 123 © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. Estadio 111 o e sinovitis necrosante: DRA. S. MEDINA MACÍAS; DR. G. FOUCHER; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. A. RODRÍGUEZ HERNÁNDEZ; DR. A. MARCOS GARCÍA Granuloma piógeno Es una prominencia polipoidea de colo r rojo oscuro que se asienta casi siempre en la cara palmar de un dedo o de la mano, que tiene un crecimiento inicial rápido hasta conseguir el tamaño de un guisante, persistiendo después y siendo causa frecuente de hemorragias de escasa cantidad que se producen por traumatismos de la vida diaria, Esta en relación con un proceso inflamatorio con reparación vascular, p.e. debido a un cuerpo extraño. Se puede confundir con una tumoración maligna si no se conoce previamente (necesidad del estudio anatomopatológico). Su tratamiento consiste en extirparlo por su base. Tuberculosis Pude afectar a las articulaciones y a las vainas tenosinoviales. La infección se produce por inoculación directa o por diseminación a partir de un foco pulmonar o urogenital. A nivel histológico, hay una reacción granulomatosa que causa engrosamiento de la vaina tendinosa y que se extiende al tejido subcutáneo. Se distinguen tres estadios histológicos: - una forma exudativa con engrosamiento de las vainas y presencia de líquido; - una forma proliferativa con fuerte engrosamiento de la vaina, depósitos de fibrina y granos en forma de arroz; - una forma caseosa con necrosis extendida, que cursa a menudo con rotura de los tendones. Clínicamente hay una tumefacción que puede permanecer estable durante meses y puede ser poco dolorosa. Rara vez se producen fístulas a la piel. Un síndrome del canal carpiano puede ser la consecuencia de una tenosinovitis tuberculosa de los flexores. El resultado funcional es: - excelente con el tratamiento conservador antibiótico, si se trata de una sinovitis tuberculosa de los extensores; - peor en el caso de una sinovitis de los flexores, permaneciendo a menudo la amplitud de los movimientos disminuidos. 124 • Si están implicados los flexores, es necesario además del reposo e inmovilización mediante entablillado de yeso, drenaje y una minuciosa rehabilitación funcional. Tratamiento: - El tratamiento conservador debe iniciarse con al menos tres antibióticos para evitar la aparición de los mutantes resistentes . Habitualmente se añade a la isionacida y rifampicina, el etambutol y se mantienen de 3 a 6 meses. - La necesidad de una exéresis quirúrgica es excepcional. Conclusiones © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. (como lo confirma la osteoporosis encontrada a menudo). El tratamiento es largo y dificil (antigenoterapia) - La mano tiene una mayor resistencia a la infección, debido a su excelente irrigación sanguínea - El germen más frecuentemente involucrado es el Estafilococo aureus o dorado - En el período de invasión, el tratamiento es preventivo junto con la profilaxis antitetánica - En el estadía flegmásico o de inflamación, hay que hacer un tratamiento antibiótico empírico - En el estadio de colección o de absceso, la infección evoluciona rá hacia la evacuación espontánea del pus o bien necesitará drenaje - En general, las infecciones de la mano precisan reposo, elevación del miembro y una movilización precoz. Bibliografía 1. LEMERLE JP.: lnfection de la main et des doigts. Encycl. Méd. Chir. (Eiselvier, París France), Appareillocomoteur, 14-375, 1989. 2. LE GOFF P, SARAUX A, GUILLODO V.: Affections des gaines synoviales. Encycl. Méd. Chir. (Eiselvier, Paris-France), Appareil locomoteur, 14-471, 1999. 3. 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