Hipotonía en el período neonatal: 12 años de experiencia

ORIGINAL
Hipotonía en el período neonatal: 12 años de experiencia
Erika Jiménez, Àngels García-Cazorla, Jaume Colomer, Andrés Nascimento, Martín Iriondo, Jaume Campistol
Servicio de Neurología Pediátrica
(E. Jiménez, A. García-Cazorla,
J. Colomer, A. Nascimento,
J. Campistol). Servicio de
Neonatología (M. Iriondo).
Hospital Sant Joan de Déu.
Universitat de Barcelona. Esplugues
de Llobregat, Barcelona, España.
Correspondencia:
Dra. Erika Jiménez González.
Servicio de Neurología Pediátrica.
Hospital Sant Joan de Déu.
Pg. Sant Joan de Déu, 2.
E-08950 Esplugues de Llobregat
(Barcelona).
E-mail:
[email protected]
Trabajo presentado como
comunicación oral [16] en la XXXVI
Reunión Anual de la Sociedad
Española de Neurología Pediátrica.
Santander, 31 de mayo-2 de junio
de 2012.
Introducción. La hipotonía es uno de los signos más frecuentes de patología neurológica en el neonato.
Objetivos. Determinar, en un estudio retrospectivo a 12 años, la frecuencia relativa de patologías neurológicas que pueden cursar con hipotonía durante el período neonatal y describir la evolución neurológica a los dos años de seguimiento.
Pacientes y métodos. Revisión sistemática de los recién nacidos hipotónicos sin causa identificable que ingresaron en la
unidad neonatal del Hospital Sant Joan de Déu de enero de 1996 a diciembre de 2008. Se han recogido antecedentes
familiares, datos relacionados con el embarazo y parto, características clínicas y pruebas complementarias.
Resultados. Se identificaron 73 recién nacidos hipotónicos, de los cuales 21 (28,7%) cumplieron los criterios de inclusión.
El 81% (n = 17) se clasificó como hipotonías centrales y el 19% (n = 4) como hipotonías periféricas. En el primer grupo, el
47% (n = 8) presentó alteraciones cromosómicas; el 29,4% (n = 5), enfermedades metabólicas, y el 23,5% (n = 4), malformaciones del sistema nervioso central.
Conclusiones. Las causas centrales de hipotonía siguen siendo las más prevalentes en el período neonatal y, dentro de
éstas, las cromosomopatías. Las causas periféricas son menos frecuentes y de pronóstico más grave. Los avances en genética molecular han permitido el diagnóstico genético y molecular de numerosas enfermedades neuromusculares. La
diversidad y complejidad de patologías justifica el abordaje multidisciplinar de estos recién nacidos.
Palabras clave. Biología molecular. Cromosomopatías. Genética. Hipotonía central. Hipotonía neonatal. Hipotonía periférica.
Aceptado tras revisión externa:
04.12.12.
Cómo citar este artículo:
Jiménez E, García-Cazorla A,
Colomer J, Nascimento A, Iriondo M,
Campistol J. Hipotonía en el período
neonatal: 12 años de experiencia.
Rev Neurol 2013; 56: 72-8.
© 2013 Revista de Neurología
72
Introducción
El término ‘neonato hipotónico’ designa a un recién
nacido con un tono muscular bajo. La hipotonía del
neonato se puede reconocer con facilidad en la pri­
mera exploración neonatal. Sin embargo, el proceso
diagnóstico que iniciaremos con el fin de encontrar
la etiología de este signo es complejo, dado que nu­
merosas enfermedades del recién nacido pueden
presentarse con hipotonía. El diagnóstico puede ser
sencillo en ocasiones, mientras que en otras supone
un verdadero reto para el neonatólogo y el neu­
ropediatra, precisando múltiples exámenes comple­
mentarios.
El desarrollo de la genética y técnicas de biología
molecular en las dos últimas décadas ha sido de gran
ayuda en la evaluación de estos niños, dado que en
muchas ocasiones permite realizar el diagnóstico de
forma rápida y no invasiva con la simple sospecha
clínica (síndrome de Prader-Willi, distrofia miotóni­
ca congénita, atrofia muscular espinal) [1,2].
La necesidad de un diagnóstico precoz y preciso
se justifica por la necesidad de establecer un trata­
miento específico en algunas enfermedades, cono­
cer el pronóstico y las posibles implicaciones gené­
ticas para el resto de la familia.
Asumiendo que el conocimiento del perfil diag­
nóstico de los neonatos hipotónicos podría ayudar­
nos a mejorar nuestra aproximación diagnóstica,
nuestro objetivo primario ha sido determinar, en
un estudio retrospectivo a 12 años, la frecuencia re­
lativa de las diferentes patologías que pueden cur­
sar con hipotonía en el período neonatal.
El objetivo secundario es describir la evolución
neurológica a los dos años de los recién nacidos hi­
potónicos que cumplieron los criterios de inclusión
en el estudio y en los que el seguimiento ha sido po­
sible.
Pacientes y métodos
Se han incluido todos los recién nacidos que ingre­
saron en la unidad neonatal por hipotonía sin causa
aparente desde enero de 1996 a diciembre de 2008.
Se han excluido aquellos neonatos en los que po­
día constatarse una causa que justificara la hipoto­
nía, siendo ésta secundaria a su patología de base:
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Hipotonía en el período neonatal
prematuridad (< 37 semanas de edad gestacional),
infección, pérdida de bienestar fetal, cardiopatías
congénitas, encefalopatía hipóxica, hemorragias in­
tracraneales y fármacos maternos. También se han
excluido las hipotonías neonatales transitorias de
menos de 24 horas de evolución y los recién naci­
dos con síndrome de Down.
Se han recogido los siguientes datos demográfi­
cos y de la historia clínica: antecedentes familiares
(consanguinidad, enfermedades), sexo, edad gesta­
cional, peso al nacimiento, antecedentes prenatales
(movimientos fetales disminuidos, polihidramnios,
crecimiento intrauterino retrasado, amniocentesis),
tipo de parto (eutócico, instrumental, cesárea), an­
tecedentes perinatales (líquido teñido, tipo de reani­
mación, asfixia perinatal, distrés respiratorio inicial,
dificultades de alimentación, convulsiones), necesi­
dad de intubación o ventilación mecánica, presen­
cia de dismorfias, organomegalias o artrogriposis,
pruebas complementarias (analítica básica, enzi­
mas musculares, estudios metabólicos, estudios ge­
néticos y moleculares, estudio de líquido cefalorra­
quídeo, ecografía y resonancia magnética cerebral,
electroencefalograma, electromiografía y neurogra­
fía, test de Tensilon, biopsia muscular y de nervio
con microscopía óptica y electrónica, así como es­
tudio de la cadena respiratoria, estudios molecula­
res y necropsia).
Se ha revisado la evolución neurológica de los
pacientes incluidos en el estudio a los dos años,
describiendo su situación desde el punto de vista
motor, cognitivo y sensorial.
La hipotonía se clasificó inicialmente como cen­
tral o periférica de acuerdo con los hallazgos en­
contrados en la exploración física inicial según los
criterios de Dubowitz [3]. La presencia de movi­
mientos antigravitatorios de los miembros, tono
muscular normal o aumentado, contacto pobre, con­
vulsiones y reflejos osteotendinosos profundos vi­
vos se consideró indicativa de hipotonía central. La
debilidad muscular, ausencia de movimientos anti­
gravitatorios de los miembros, hipotonía global,
contacto conservado y reflejos osteotendinosos po­
bres o ausentes se consideraron indicativos de hi­
potonía periférica.
Una vez obtenidos los diagnósticos definitivos,
se clasificaron en dos grupos: el grupo de patología
central, que incluye lesiones o malformaciones del
sistema nervioso central (SNC), cromosomopatías
y enfermedades metabólicas; y el grupo de patolo­
gía periférica, que incluye todas las enfermedades
que afectan a la unidad motora (asta anterior, ner­
vio periférico, unión neuromuscular y músculo). Los
casos de hipotonía mixta (central y periférica) se
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Tabla I. Características de la población.
Total
(n = 21)
Hipotonía
central (n = 17)
Hipotonía
periférica (n = 4)
Niño
11
9
2
Niña
10
8
2
Movimientos fetales disminuidos
1
1
0
Polihidramnios
3
3
0
Crecimiento intrauterino retrasado
2
2
0
Parto vaginal
8
8
0
Cesárea
13
9
4
Líquido teñido
2
2
0
Reanimación
6
6
0
Sexo
Historia
prenatal
Historia
perinatal
Edad gestacional (media ± DE)
Peso (media ± DE)
Historia
posnatal
39 ± 1,6 semanas 39 ± 1,7 semanas 38 ± 1,7 semanas
2.909 ± 591 g
2.793 ± 592 g
3.222 ± 522 g
Distrés respiratorio inicial
8
5
3
Dificultades de alimentación
10
8
2
Intubación/Ventilación mecánica
3
2
1
Convulsiones
3
3
0
Fallecimiento
7
6
1
DE: desviación estándar.
han clasificado en uno de los dos grupos principa­
les atendiendo a la afectación predominante.
Resultados
El número de recién nacidos vivos en el período
que va de enero de 1996 a diciembre de 2008 en el
Hospital Sant Joan de Déu fue de 48.967. Tras una
búsqueda inicial por diagnósticos, se identificaron
73 recién nacidos hipotónicos (0,15% del total de
recién nacidos); de éstos, finalmente 21 (28,7%)
cumplieron los criterios de inclusión. Se excluyeron
52 pacientes (69,9%). Los diagnósticos de los recién
nacidos excluidos fueron los siguientes: 22 prema­
turos (< 37 semanas de edad gestacional), siete hi­
potonías transitorias, cinco cardiopatías congéni­
73
E. Jiménez, et al
Tabla II. Tipos de hipotonía, diagnósticos y número de casos (n = 21).
Cromosomopatías/genéticas
Síndrome de Prader-Willi
5
Trisomía parcial del 15q
1
Síndrome de Beckwith-Wiedemann
1
Síndrome de Joubert
1
Enfermedades metabólicas
Hipotonía central
(n = 17; 81%)
Hipotonía periférica
(n = 4; 19%)
8 (47%)
5 (29,4%)
Hiperglicinemia no cetósica
1
Síndrome de Lowe
1
Defecto de la biogénesis peroxisomal
1
Déficit de la coenzima Q10
1
Sospecha de metabolopatía (no confirmada)
1
Malformaciones del sistema nervioso central
4 (33,4%)
Síndrome malformativo + epilepsia
1
Síndrome malformativo
1
Síndrome dismórfico + retraso
1
Síndrome de Carey-Fineman-Ziter
1
Distrofia miotónica
1
Miastenia congénita (déficit de rapsina)
1
Distrofia neuroaxonal no filiada
1
Enfermedad neuromuscular no filiada
1
tas, cuatro encefalopatías hipóxico-isquémicas, dos
sepsis precoces, una fractura de clavícula, una trom­
bopenia hereditaria congénita, una aspiración meco­
nial, una tubulopatía no filiada y un neonato en el
que no se confirmó la hipotonía. También se exclu­
yeron siete recién nacidos en los que no se hizo el
diagnóstico durante el ingreso en la unidad neona­
tal y que no siguieron los controles.
Las características demográficas y de la historia
clínica se resumen en la tabla I. La distribución por
sexos fue similar en ambos grupos. Con respecto a
las alteraciones durante el embarazo, se constata­
ron en varios casos de hipotonía central (crecimien­
to intrauterino retrasado en un paciente con un
síndrome malformativo del SNC sin filiar, un pa­
ciente con síndrome de Lowe y otro con un síndro­
me de Prader-Willi, movimientos fetales disminui­
74
dos y polihidramnios en un paciente con síndrome
de Prader-Willi, y polihidramnios leve en otro con
síndrome de Carey-Fineman-Ziter). En el caso de
las hipotonías periféricas, no se constataron altera­
ciones durante la gestación. En lo que respecta al
parto en el grupo de patología central (n = 17), ocho
fueron eutócicos y nueve mediante cesárea (en la
mayoría de los casos por registro fetal patológico o
presentación podálica). En todos los casos de pato­
logía periférica, la gestación finalizó mediante cesá­
rea. La reanimación en paritorio (ventilación con
presión positiva e intubación en algunos casos) fue
necesaria en seis pacientes del grupo de patología
central. En el grupo de patología periférica no se
precisaron medidas de reanimación en paritorio.
La mayoría de los pacientes del grupo de patología
periférica presentó distrés respiratorio inicial, y di­
ficultades de succión y alimentación. Uno de ellos
necesitó ventilación mecánica durante 11 días (sín­
drome miasténico congénito por déficit de rapsina).
En el grupo de patología central, presentaron ini­
cialmente dificultades de alimentación y succión un
paciente con síndrome de Prader-Willi, otro con
síndrome de Beckwith-Wiedemann y un neonato
con un síndrome malformativo del SNC sin filiar.
Precisaron intubación y ventilación mecánica pro­
longada el paciente con síndrome de Carey-Fine­
man-Ziter y una sospecha de metabolopatía no fi­
liada. Dentro del grupo de patología central, presen­
taron convulsiones tres pacientes, el paciente con
defecto de la biogénesis peroxisomal, una sospecha
de metabolopatía no filiada y el neonato con síndro­
me de Beckwith-Wiedemann por hipoglucemia. Nin­
guno de los pacientes del grupo de patología perifé­
rica presentó convulsiones.
De los 21 pacientes que cumplieron los criterios
de inclusión, 17 (81%) fueron clasificados como hi­
potonías centrales y 4 (19%) se clasificaron como
hipotonías periféricas. Dentro de los 17 casos de
hipotonías centrales, 8 (47%) presentaron alteracio­
nes cromosómicas o trastornos genéticos, 5 (29,4%)
enfermedades metabólicas y 4 (23,5%) malforma­
ciones del SNC. Dentro de las hipotonías periféri­
cas, se diagnosticaron un paciente con miastenia
congénita por déficit de rapsina y otro con distrofia
miotónica. Dos pacientes con sospecha de enfer­
medad neuromuscular permanecen sin diagnóstico
(Tabla II).
En lo que respecta a la exploración inicial, junto
con la hipotonía, el hallazgo más frecuente fue la hi­
poactividad (presente en todos los casos). La hipo­
mimia facial se objetivó en todos los neonatos con
patología de origen periférico y en algunos casos
de patología central (síndrome de Prader-Willi y sín­
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Hipotonía en el período neonatal
dromes malformativos del SNC sin filiar). En todos
los casos de patología periférica, los reflejos osteo­
tendinosos estuvieron ausentes o fueron débiles. La
presencia de dismorfia facial se encontró tanto en
patología central como periférica, siendo poco orien­
tativa, salvo en los síndromes bien definidos.
Con respecto a las pruebas complementarias,
existe una gran variabilidad en los exámenes reali­
zados. Las técnicas de neuroimagen (ecografía y re­
sonancia magnética cerebral) se realizaron en todos
los pacientes, siendo decisivas para el diagnóstico
de malformaciones del SNC, hemorragias y en la
confirmación de la sospecha clínica de encefalopa­
tías hipóxico-isquémicas. El electroencefalograma
contribuyó al diagnóstico de algunas enfermedades
metabólicas (hiperglicinemia no cetósica). Se reali­
zó cariotipo en 15 pacientes, siendo definitivo para
el diagnóstico en un solo paciente (trisomía parcial
del 15q). Se realizaron estudios de ADN en 14 pa­
cientes y fueron decisivos para el diagnóstico en
ocho de ellos (cinco pacientes con síndrome de
Prader-Willi, un paciente con distrofia miotónica,
un paciente con síndrome de Lowe y un paciente
con síndrome de Beckwith-Wiedemann). Se hicie­
ron estudios metabólicos en todos los pacientes in­
cluidos en el estudio (básicamente la determinación
en la sangre de lactato, amonio y aminoácidos, áci­
dos orgánicos en la orina, aminoácidos en el líquido
cefalorraquídeo y en casos seleccionados la deter­
minación de ácidos grasos de cadena muy larga
en la sangre), contribuyendo al diagnóstico final en
cuatro casos (un paciente con hiperglicinemia no
cetósica, otro con síndrome de Lowe, un defecto de
la biogénesis peroxisomal y un paciente con defecto
de la coenzima Q10). El cribado metabólico básico
siempre fue normal en los casos de hipotonía aisla­
da. Se practicaron estudios neurofisiológicos (elec­
tromiografía y velocidad de conducción) en 16 pa­
cientes, contribuyendo al diagnóstico en cinco ca­
sos (un paciente con distrofia miotónica, otro con
síndrome miasténico congénito por déficit de rap­
sina, dos pacientes con sospecha de enfermedad
neuromuscular y otro con un defecto de la biogéne­
sis peroxisomal con neuropatía motora y sensitiva
desmielinizante). La biopsia muscular se realizó en
tres pacientes, ayudando al diagnóstico final en uno
de ellos (defecto de la coenzima Q10).
La edad al diagnóstico y la evolución neurológi­
ca a los dos años se muestran en la tabla III. En la
mayoría de los casos, el diagnóstico se realizó pre­
cozmente, incluso durante el período neonatal. En
algunos pacientes (síndrome de Prader-Willi) se de­
moraron los resultados por la tardanza de los análi­
sis de biología molecular. La evolución neurológica
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a los dos años fue más grave en los pacientes con
enfermedades metabólicas, presentando en la ma­
yoría de los casos una discapacidad motora grave
(déficit motor persistente, sin conseguir la deambu­
lación o consiguiéndola con ayuda), y un defecto
cognitivo y de lenguaje importantes. En la mayoría
de las cromosomopatías, el retraso motor fue leve
(déficit motor persistente leve, consiguiendo la
deambulación con ayuda) y también existió en al­
gunos cierto grado de retraso cognitivo y del len­
guaje. Fallecieron siete pacientes, seis con patología
de etiología central y uno con patología periférica.
En cuatro de ellos, la muerte se produjo durante el
período neonatal (primeros 28 días de vida). En el
grupo de patología central fallecieron un paciente
con síndrome de Carey-Fineman-Ziter a los 21 días,
un neonato con hiperglicinemia no cetósica a los 9
días, otro con un defecto de la biogénesis peroxiso­
mal a los 12 meses, otro con un defecto del coenzi­
ma Q10 a los 3 años, una sospecha de metabolopatía
no confirmada a las 48 horas y un paciente con un
síndrome malformativo del SNC sin filiar a los 3 años.
En el grupo de patología periférica falleció un pa­
ciente con sospecha de enfermedad neuromuscular
a los 10 días.
Discusión
La investigación de la hipotonía neonatal con fre­
cuencia se aborda desde un punto de vista teórico.
Existen pocos estudios publicados que incluyan se­
ries largas de pacientes y la mayoría son anteriores
a la disponibilidad de las técnicas de análisis genéti­
co y molecular [4-6]. Algunos estudios están sesga­
dos por un reclutamiento de pacientes específico,
por ejemplo, limitado a unidades de cuidados in­
tensivos [7], o basados en subgrupos determinados,
como enfermedades neuromusculares [8-12] o tras­
tornos metabólicos o genéticos [1].
Este trabajo, pese a las importantes limitaciones
derivadas del estudio retrospectivo, trata de anali­
zar de forma sistemática el proceso de evaluación e
investigación del recién nacido hipotónico en un
hospital de tercer nivel en la era de los avances en
las técnicas de genética molecular.
Nuestros resultados confirman el predominio
de causas centrales de hipotonía neonatal sobre las
causas periféricas (81% frente a 19%, respectiva­
mente), similar a los porcentajes descritos en estu­
dios recientes [1,6]. Dentro del grupo de patología
central, el síndrome de Prader-Willi y otras cromo­
somopatías ocupan el primer lugar (47%), seguidos,
en segundo lugar, por las enfermedades metabóli­
75
E. Jiménez, et al
Tabla III. Edad al diagnóstico y evolución neurológica a los dos años.
Edad al diagnóstico
Evolución neurológica a los dos años
Fallecimiento
Síndrome de Prader-Willi
18 meses
Deambulación con apoyo, torpeza motora.
Lenguaje expresivo pobre, buena comprensión
–
Síndrome de Prader-Willi
4 meses
Marcha a los 18 meses, torpeza motora. Lenguaje aceptable
–
Síndrome de Prader-Willi
Período neonatal
Bipedestación con apoyo, no deambulación. Lenguaje pobre
–
Síndrome de Prader-Willi
Período neonatal
Sin seguimiento
–
Síndrome de Prader-Willi
2,5 meses
Deambulación con apoyo, torpeza motora.
Lenguaje expresivo pobre, comprensión aceptable
–
Trisomía parcial del 15q
6 meses
Desarrollo motor y cognitivo normal
–
Síndrome de Beckwith-Wiedemann
6 meses
Desarrollo motor y cognitivo normal
–
Síndrome de Joubert
1,5 meses
Sedestación y bipedestación con apoyo, sin deambulación.
Lenguaje pobre
–
Hipotonía central
Hiperglicinemia no cetósica
2 días
–
Síndrome de Lowe
2 años
Sedestación y bipedestación con apoyo, sin deambulación.
Déficit cognitivo moderado
Defecto de la biogénesis peroxisomal
Déficit de la coenzima Q10
Post mortem
–
1 año
Tetraparesia distónica
3 años y 4 meses
Sin diagnóstico
–
Síndrome malformativo y epilepsia
Sin diagnóstico
Tetraparesia espástico-distónica
Síndrome malformativo
Sin diagnóstico
Deambulación con apoyo. Retraso del lenguaje
3 años y 11 meses
Síndrome dismórfico y retraso
Sin diagnóstico
Deambulación con apoyo. Retraso del lenguaje
–
Período neonatal
48 horas
–
–
21 días
1 mes
Marcha a los 16 meses. Debilidad al levantarse.
Déficit cognitivo leve y dificultades de lenguaje
–
Período neonatal
Desarrollo motor normal, ptosis al final del día.
Desarrollo cognitivo y del lenguaje normal
–
Sospecha de distrofia neuroaxonal
Sin diagnóstico
Sedestación, sin bipedestación ni deambulación.
Debilidad importante. Retraso del lenguaje
–
Sospecha de enfermedad neuromuscular
Sin diagnóstico
–
Distrofia miotónica
Síndrome miasténico congénito
por déficit de rapsina
cas (29,4%) y malformaciones del SNC (23,5%). Es­
tos porcentajes también son similares a los encon­
trados en otros estudios [6,13], salvo en el caso de
las enfermedades metabólicas, que parecen diag­
nosticarse con más frecuencia en nuestra serie. Pen­
samos que el importante desarrollo en el campo de
76
–
Sospecha de metabolopatía
Síndrome de Carey-Fineman-Ziter
Hipotonía periférica
Período neonatal
9 días
10 días
las enfermedades metabólicas que ha tenido lugar
en nuestro centro puede explicar el mayor porcen­
taje de diagnósticos de esta patología. El escaso nú­
mero de pacientes con causas periféricas de hipoto­
nía (cuatro pacientes en nuestra serie) representa
una limitación para extraer conclusiones certeras
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Hipotonía en el período neonatal
acerca de la frecuencia relativa de las patologías de
este grupo. En la mayoría de los trabajos que inclu­
yen series largas de recién nacidos, las patologías
periféricas más frecuentemente encontradas son la
atrofia muscular espinal infantil y las miopatías con­
génitas [4,6,13].
La anamnesis detallada y la exploración física
son de vital importancia para orientar el diagnósti­
co y la solicitud de pruebas complementarias. La
ausencia de movimientos antigravitatorios de los
miembros y reflejos osteotendinosos ausentes o dis­
minuidos son muy sugestivos de patología periféri­
ca, así como la necesidad de intubación, alimenta­
ción con sonda nasogástrica y ventilación mecánica
durante más de cinco días [6,14].
Ante la sospecha de patología de origen periféri­
co, debe recomendarse la realización de estudios
neurofisiológicos. A pesar de la disponibilidad ac­
tual de los estudios genéticos y moleculares para
muchas de estas patologías, la electromiografía y la
velocidad de conducción continúan siendo muy im­
portantes para orientar los diagnósticos diferencia­
les. No se deben olvidar las dificultades en su reali­
zación e interpretación en los recién nacidos, sien­
do necesario personal entrenado. Una excepción
podría ser la distrofia miotónica. Todos los pacien­
tes con esta patología de herencia autosómica do­
minante tienen una madre o excepcionalmente el
padre afectos, por lo que esta entidad puede ser rá­
pidamente diagnosticada clínicamente. La confirma­
ción diagnóstica vendrá dada por tests específicos
que detectan la expansión del triplete CTG [6].
Cuando los hallazgos electromiográficos sugie­
ren la presencia de una miopatía, el paso siguiente
es la realización de una biopsia de músculo y ner­
vio. La realización de una biopsia muscular se reco­
mienda en neonatos con debilidad sin evidencia
neurofisiológica de afectación del asta anterior, ner­
vio o unión neuromuscular, incluso cuando la elec­
tromiografía de aguja es normal. Debido a la alta
frecuencia del síndrome de Prader-Willi, es aconse­
jable descartar previamente esta patología en todo
neonato con hipotonía profunda en el que los estu­
dios neurofisiológicos han sido normales, antes de
realizar una biopsia muscular u otras exploraciones
agresivas [1,6].
Los estudios de neuroimagen permitirán detec­
tar la presencia de malformaciones, lesiones cere­
brales o cerebelosas.
En nuestro trabajo se solicitaron estudios meta­
bólicos en la mayoría de los pacientes; sin embargo,
tan sólo en cuatro de ellos contribuyeron al diag­
nóstico. En todos estos casos, igual que en el resto
de las series publicadas [4,6,7,13,15], los pacientes
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no presentaban solamente hipotonía, sino afectación
sistémica. Por tanto, parece razonable solicitar estos
estudios en casos seleccionados de hipotonía acom­
pañada de afectación de otros órganos y sistemas.
El perfil diagnóstico de los neonatos que presen­
tan hipotonía durante el período neonatal es muy
diverso, y encontrar la etiología en ocasiones puede
ser un verdadero reto. La historia clínica y la explo­
ración física siguen siendo pilares fundamentales
en la aproximación diagnóstica y permiten la selec­
ción orientada de pruebas complementarias.
La importancia del diagnóstico rápido y fiable
radica en iniciar precozmente un tratamiento en las
enfermedades tratables, establecer un pronóstico,
ofrecer consejo genético y realizar un diagnóstico
prenatal en casos seleccionados.
Las causas centrales de hipotonía siguen siendo
las más prevalentes en el período neonatal. Las cau­
sas periféricas son menos frecuentes y de pronósti­
co más grave. Los avances en genética y biología
molecular en la última década (sobre todo, el mejor
conocimiento de las proteínas de la fibra muscular)
han permitido el diagnóstico genético específico y
molecular de numerosas enfermedades neuromus­
culares.
La comprensión de las bases genéticas, neuroló­
gicas y metabólicas en esta entidad está alcanzando
altos niveles de complejidad, que justifican la nece­
sidad de un abordaje multidisciplinar (neonatólo­
gos, neurólogos, genetistas, especialistas en enfer­
medades neuromusculares y metabólicas), tanto en
la aproximación diagnóstica como en las interven­
ciones terapéuticas.
Bibliografía
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Hypotonia in the neonatal period: 12 years’ experience
Introduction. Hypotonia is one of the most frequent signs of neurological pathology in newborn infants.
Aims. To determine, in a 12-year retrospective study, the relative frequency of neurological pathologies that can be accompanied
by hypotonia during the neonatal period and to describe the neurological development after two years’ follow-up.
Patients and methods. We conducted a systematic review of the newborn infants with hypotonia due to an identifiable
cause who were admitted to the neonatal unit of the Hospital Sant Joan de Déu between January 1996 and December
2008. Information collected referred to family history, data related with the pregnancy and childbirth, clinical features
and complementary tests.
Results. A total of 73 hypotonic newborn infants were identified, 21 (28.7%) of whom met eligibility criteria. The majority,
81% (n = 17), were classified as central hypotonias and the remaining 19% (n = 4) were graded as peripheral hypotonias.
In the first group, 47% (n = 8) presented chromosomal disorders, 29.4% (n = 5) had metabolic diseases and 23.5% (n = 4)
displayed malformations of the central nervous system.
Conclusions. The central causes of hypotonia continue to be the most prevalent in the neonatal period and, within these,
chromosomal disorders are the most frequent. Peripheral causes are less common and have a more severe prognosis.
Advances in molecular genetics have allowed many neuromuscular diseases to be diagnosed both genetically and at the
molecular level. The diversity and complexity of the pathologies justifies a multidisciplinary approach being taken to treat
these newborn infants.
Key words. Central hypotonia. Chromosomal disorders. Genetics. Molecular biology. Neonatal hypotonia. Peripheral hypotonia.
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www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (2): 72-78