OBSERVACION, EVALUACION Y REPORTE DE RIESGOS

OBSERVACION, EVALUACION Y
REPORTE DE RIESGOS
REVISO
Coor. SSO
APROBO
Gerencia
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CODIGO
SG.SSO.PSO.FT.09
1. DATOS GENERALES
NOMBRE TRABAJADOR:_____________________________CARGO:_______________ AREA O
SECCION:_______________
2. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO POR PARTE DEL TRABAJADOR:
 Riesgo a la salud del
Trabajador
 Riesgo de Seguridad(Máquinas,
herramientas, equipos, instalaciones
 Riesgo al ambiente
locativas, eléctricas)
DESCRIPCION DEL RIESGO IDENTIFICADO (Tipo de peligro y el área donde se identifica):
SOLUCION PROPUESTA POR EL TRABAJADOR PARA EL CONTROL DEL RIESGO O PELIGROS IDENTIFICADO:
FIRMA DEL TRABAJADOR:_________________________
RESPONSABLE SALUD OCUPACIONAL :__________________________________FIRMA:__________________
3. PLAN DE ACCION Y SEGUIMIENTO:
ACCION
PREV
CORR
RESPONSABLE
FECHA
EJECUCION
FECHA
VERIFICACI
ON
CUMPLIM
IENTO
SI
NO