Tumores benignos de mama - Hospital Universitario Virgen de las
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Clases de Residentes 2013 Tumores benignos de mama Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada TUMORES BENIGNOS DE MAMA Alicia Moreno-Manzanaro Corrales 28/11/2013 INTRODUCCIÓN Las lesiones benignas de mama constituyen un amplio grupo de enfermedades con unas características clínicas, diagnósticas y de tratamiento propias. Podemos dividirla en cinco grandes grupos1: - Anomalías del desarrollo: se producen como resultado de una alteración en los mecanismos que regulan el desarrollo de la glándula mamaria durante la organogénesis y en el crecimiento puberal. (ej. Mamas y pezones supernumerarios, agenesia, hipertrofia…). Tienen una frecuencia de hasta un 25% en todos sus grados. - Trastornos funcionales: Sd. de tensión mamaria premenstrual (mastodinia), dolor mamario (mastalgia). - Procesos inflamatorios: Galactoforitis, mastitis - Procesos pseudotumorales: Ectasia ductal, necrosis grasa mamaria. - Tumores benignos: constituyen alrededor del 20% de las consultas que se presentan en una unidad especializada de patología mamaria2. La mayor preocupación ante la aparición de estas lesiones es su asociación con la patología maligna de mama, existiendo un aparente continuo histológico entre ellas (modelo lineal de progresión), por lo que entender el riesgo de cáncer de mama asociado en cada una de ellas es crucial para el manejo clínico posterior de la mujer2,3. Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón 1 Clases de Residentes 2013 Tumores benignos de mama CLASIFICACIÓN Según el riesgo asociado de desarrollar cáncer de mama. Esta clasificación está basada en el estudio de Page y Dupont (1985), en el que se realizó una revisión de más de 10500 biopsias de mama por enfermedades benignas de 3300 pacientes que fueron seguidas por un período medio de 17 años (Tabla 1)4. Lesiones sin actividad proliferativa (RR1) - Fibradenomas Así, las pacientes con lesiones no - Quistes proliferativas el riesgo de desarrollar - Ectasia ductal cáncer de mama es el mismo que las - Metaplasia apocrina pacientes de su misma edad que no - Hiperplasia leve padecen ninguna alteración; las que Enfermedades proliferativas tienen lesiones proliferativas sin 1. Sin atipias (RR 1.5-2) atipias presentan un riesgo relativo de - Papiloma intraductal 1.5-2, y por último, las pacientes con - Hiperplasia moderada diagnóstico histológico de lesión - Hiperplasia ductal florida del tipo usual proliferativa con atipias presentan una - Adenosis esclerosante elevación del riesgo de cáncer de - Cicatriz radial mama de 4-5 veces. 2. Con atipias (RR 4-5) - Hiperplasia ductal con atipias - Hiperplasia lobulillas con atipias Tabla 1 Hay que tener en cuenta que las pacientes con un antecedente de biopsia mamaria por enfermedad benigna tienen un riesgo incrementado de diagnóstico de cáncer de mama, ya que estas mujeres son más propensas a que se les realice una segunda biopsia, quizás debido a una mayor vigilancia o incluso a la deformación que produce la cirugía previa5. En 2005 Hartmann et al, publicaron los resultados de sus estudios sobre una cohorte de 9.087 mujeres con enfermedad benigna de la mama, y concluyeron que las características histológicas, la edad de la mujer cuando se realiza la biopsia, y el grado de los antecedentes familiares son los principales determinantes del riesgo de cáncer de mama tras el diagnóstico de enfermedad benigna de la mama. No se encontró un mayor riesgo entre las mujeres con Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón 2 Clases de Residentes 2013 Tumores benignos de mama lesiones no proliferativas, a menos que una fuerte historia familiar estuviese presente. Según su origen histológico: TUMORES FIBROEPITELIALES LESIONES MIOEPITELIALES Fibroadenoma Mioepiteliosis: itraductal,/ periductal Tumor Phyllodes (benigno, borderline, maligno) Adenosis adenomioepitelial Hamartoma mamario (Adenofibrolipoma) Adenomioepitelioma benigno TUMORES EPITELIALES TUMORES MESENQUIMALES Neoplasias papilares inraductales Tumores vasculares benignos - Papiloma central (Papiloma solitario) - Hemangioma Papiloma periférico (Papilomatosis multiple, Papilomatosis juvenil) - Angiomatosis (Angioma difuso) - Hemangiopericitoma - Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa - Papiloma atípico Proliferaciones epiteliales benignas Lipoma Adenosis: esclerosante, apocrina, de ductos romos, microglandular. - Adenomas: tubular, de la lactancia, apocrino, pleomorfico, ductal. Cicatriz radial/Lesión esclerosante compleja TUMORES DEL PEZÓN Adenoma del pezón. Angiolipoma Tumores de estirpe neural: - Neurofibroma - Schawannoma (Neurilenoma) Leiomioma Miofibroblastoma Tumor de células granulares Clasificación histológica de los tumores benignos de mama. OMS-IARC, LYON, 2002. F. Tavasoli - P. Devilee. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Como principio general, se puede argumentar que toda lesión nodular en la mama que aparece de novo, que persiste más de 2-3 semanas, y no desaparece tras la menstruación debe ser consultada. Las tumoraciones benignas predominan en mujeres jóvenes de 18 a 40 años y con mucha menor frecuencia aparecen tras la menopausia. Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón 3 Clases de Residentes 2013 Tumores benignos de mama Se caracterizan por ser nódulos firmes, bien delimitados, móviles, que tras un crecimiento inicial suelen detenerse con un tamaño de 2-3 cm de media. No suelen ser dolorosos, desplazan sin retraer el complejo aerola-pezón en su crecimiento, abombando en la piel, no adhiriéndose a ella ni a planos profundos. Frecuentemente pueden ser múltiples y bilaterales. CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS Mamografía La American College of Radilogy (ACR) identificó las imágenes mamográficas de las lesiones de mama en función de la probabilidad de ser malignas estableciendo la clasificación BIRADS en 1992 para homogeneizar los informes de los radiólogos y condicionar un criterio y actitud común para cada imagen mamográfica: - BIRADS 1: mama sin imágenes patológicas - BIRADS 2: mama catalogada como benigna, al presentar hallazgos inequívocamente benignos, no precisando más actuaciones diagnósticas ni especial seguimiento. - BIRADS 3: presentan hallazgos con alta probabilidad de corresponder a una lesión benigna, pero precisan seguimiento para demostrar que no existen variaciones, recomendando una nueva mamografía a los 6 meses. - BIRADS 4 y 5: corresponderían a imágenes sospechosas o claramente malignas siendo necesaria su comprobación histológica. - BIRADS 6: malignidad confirmada histológicamente. A fines prácticos se puede considerar una lesión no biopsiada como benigna, aquella que presenta una imagen mamográfica estable, sin cambios, como mínimo 2 años.2 Como toda exploración, la mamografía, el gold standard de las técnicas en patología mamaria, presenta una serie de limitaciones, que se pueden obviar realizando otras exploraciones complementarias. Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón 4 Clases de Residentes 2013 Tumores benignos de mama Ecografía La utilidad principal de la ecografía mamaria es diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas, pues la mamografía carece de esa capacidad. Debido a la falta de sensibilidad de la mamografía en mujeres jóvenes y / o en mamas glandulares mamográficamente muy densas, la ecografía es una técnica esencial para el diagnóstico y seguimiento de tumores benignos. Criterios ecográficos comunes para el diagnóstico de tumores benignos de mama FORMA Circular, ovalada CALCIFICACIONES Ninguna CONTORNO Liso, lobulado ORIENTACIÓN AXIAL Horizontal TAMAÑO No más de 3cm COMPRESIBILIDAD No compresible BORDES Definidos MOVILIDAD Buena ECOGENICIDAD Hipoecoica DISTORSIÓN ARQUITECTÓNICA Ninguna TRANSMISIÓN SONORA Reforzada o indiferente Modificado. Madjar H. Ecografía Mamaria. 2ªed. Buenos Aires. Ediciones Journal, 2008 Elastografía: esta técnica ha demostrado tener una especificidad muy alta, manteniendo la sensibilidad elevada. La imagen de elasticidad calibra el tejido que se mueve cuando se empuja, detectando su densidad y la presencia de masas rígidas. Resonancia Magnética Nuclear Es la técnica más sensible para detectar tumores mamarios, sin embargo, tiene dificultades para diferenciar lesiones benignas de las malignas. Por ello, se limita su aplicación al screening de mujeres de alto riesgo, y a pacientes que hayan sido diagnosticadas de cáncer de mama, en las que de desea valorar su extensión y descartar la existencia de lesiones sospechosas en la mama contralateral. Indicada sobre todo en pacientes jóvenes y en mamas mamográficamente densas, con lesiones palpables y mamografía y ecografía negativas. Normalmente las lesiones benignas no se potencian con el contraste, y el tipo de captación es ascendente (Curva Tipo 1). Las lesiones malignas presentan una potenciación elevada con el contraste, la curva de captación es en meseta (Tipo 2) o en lavado precoz (Tipo 3). Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón 5 Clases de Residentes 2013 Tumores benignos de mama FIBROADENOMA Es el tumor benigno más frecuente de la mama, formado por una proliferación de elementos epiteliales y mesenquimatosos bien diferenciados, predominando su carácter fibroso frente al glandular. • Etiología: se trata de una lesión estrógeno-dependiente, por lo que sufre cambios en relación al embarazo, lactancia, toma de anticonceptivos orales e incluso con la terapia hormonal sustitutiva. Presenta receptores celulares para los estrógenos y sobre todo para la progesterona, por lo que sufre variaciones en relación al ciclo menstrual. • Incidencia: 7-12% de las consultas por alteraciones mamarias, siendo el tercer tumor más frecuente después del cáncer y del quiste6. Aparecen durante la adolescencia, siendo muy frecuentes en las mujeres entre 20-30 años, aunque pueden observarse a cualquier edad2,7. • Clínica: Son pseudocapsulados, bien delimitados del tejido mamario adyacente, móviles, normalmente son esféricos u ovoideos, pero pueden ser multilobulados. Aproximadamente, 10-20% son múltiples y bilaterales7.No suelen alcanzar un tamaño superior a los 2-3 cm y en su evolución suelen mantenerse estables en más del 50% de las mujeres. Después de la menopausia suelen involucionar y calcificarse de forma característica dando la imagen de “palomitas de maíz” en la mamografía. En la ecografía aparece como un nódulo sólido, regular, de bordes bien definidos, ovoide o polilobulado (“más ancho que alto”), homogéneo e hipoecoico. Entre las complicaciones de los fibroadenomas se encuentra el infarto, que ocurre en fases de crecimiento rápido (embarazo y lactancia), ocasionando áreas de hemorragia y necrosis, manifiestandose con dolor y endurecimiento. Variedades de Fibroadenomas Fibroadenoma juvenil: Suelen aparecer en mujeres jóvenes y adolescentes, crecen muy rápidamente, alcanzando un tamaño Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón 6 Clases de Residentes 2013 Tumores benignos de mama considerable. Microscópicamente presentan una hiperplasia glandular florida con una mayor celularidad del estroma. Fibroadenoma gigante: cuando el tumor alcanza un tamaño mayor a los 5 cm o un peso superior a 500 gramos. No suelen alcanzar más de 10 cm. Es un subtipo infrecuente de fibroadenoma juvenil representando el 0.5-2% de todos los fibroadenomas, aparece típicamente entre los 10-18 años y es la principal causa de macromastia unilateral y asimetría mamaria en adolescentes. En ocasiones el diagnóstico diferencial con el tumor phyllodes es difícil. Fibroadenoma complejo: presenta quistes de más de 3mm de diámetro, adenosis esclerosante, calcificaciones epiteliales o cambios papilares apocrinos. Representan al menos el 2% de los fibroadenomas, y según algunos autores pueden estar asociados a un mayor riesgo de cáncer de mama. La aparición de carcinoma en el seno de un fibroadenoma es una entidad poco frecuente, con una incidencia de 0.1-0.3%23. En un estudio realizado por Shabtai M. et al (2001), de 396 casos de fibroadenomas confirmados histológicamente, se encontró carcinoma in situ (CIS) en 8 fibroadenomas de 6 pacientes. El 40% de los casos presentaban características histológicas complejas, con una edad promedio de 35 años. En otra serie de 401 casos de fibroadenomas, publicada en 2008 por Sklair-Levy M, 63 (15.7%) fueron considerados complejos. Tras una media de seguimiento de dos años, se encontró carcinoma invasivo en sólo uno de los 63 pacientes. Esta paciente presentaba hiperplasia lobular atípica en la biopsia con aguja gruesa inicial6. Tratamiento8 1. Expectante: en pacientes jóvenes (<35 años), pequeño tamaño (< 3cm) y en los ya conocidos y controlados que no han sufrido ningún cambio. En nódulos de aparición reciente en mujeres de edad y con factores de riesgo de cáncer de mama, es preciso realizar al menos una citología antes de decidir un manejo expectante. Si la citología confirma la sospecha de fibroadenoma Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón 7 Clases de Residentes 2013 Tumores benignos de mama pesar de ser una mujer de edad o con factores de riesgo, no es necesaria la exéresis ya que el potencial de malignización es escaso. 2. Exéresis: siempre que haya duda diagnóstica, ya sea clínica, radiológica, ecográfica o citológica. También está indicada cuando crecen rápidamente y molestan o preocupan a la paciente. Actualmente, la eliminación asistida por vacío guiada por ultrasonido y la crioablación, ofrecen enfoques mínimamente invasivos para el tratamiento de fibroadenomas pequeños (<2-3 cm)7. Crioablación: es una alternativa a la extirpación quirúrgica y consiste en la eliminación del tumor por congelación que después es sustituido por tejido fibroso o grasa. Un ensayo multicéntrico de 50 pacientes que se sometieron a crioablación bajo guía ecográfica informó que las lesiones tienden a desaparecer progresivamente y el 75% no eran palpables a los 12 meses de seguimiento12-17. En otro estudio, publicado por Kaufman C.S. en la revista de la American College of Surgeons en 2004, mostró una reducción media de volumen de 89%, 12 meses después del tratamiento con crioablación de 57 fibroadenomas de mama que tenían un tamaño medio inicial de 2.1 cm. Para aquellos con un tumor cuyo tamaño inicial era inferior a 2.5 cm, la reducción del volumen promedio fue de 95% y 86% eran no palpables a los 12 meses Exéresis asistida por vacío guiada por ecografía (Ver Anexo): en un estudio retrospectivo publicado en 2008 por Grady et al, se trató a 69 fibroadenomas mediante esta técnica. Hubo posibilidad de seguimiento en 52 de ellos y la tasa de recurrencia global fue del 15% (8/52).Todas las recurrencias fueron en lesiones más de 2 cm de tamaño en la presentación inicial. Concluyeron que el mecanismo de recurrencia fue el nuevo crecimiento de la retención de fragmentos demasiado pequeños para ser detectados por ultrasonidos - no la escisión incompleta de los fibroadenomas11. HAMARTOMA Representa el 4.8% de todos los tumores benignos de mama, si bien es cierto que los datos de incidencia y prevalencia varían según las series consultadas. Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón 8 Clases de Residentes 2013 Tumores benignos de mama Aparecen generalmente en mujeres de 30-50 años7. Están compuestos por ductos, lobulillos, estroma fibroso y tejido adiposo en diferentes proporciones (adenolipofibroma). Coloquialmente se considera “una mama dentro de la mama” ya que se trata de una mezcla desordenada de los tejidos maduros que normalmente forman la mama. La exploración clínica muestra una masa palpable, indolora y bien definida, de consistencia blanda. Habitualmente el principal método de diagnóstico radiológico es la mamografía, donde aparecen como una masa ovalada o lentiforme, bien circunscrita con áreas radiolúcidas que representan el tejido adiposo, y áreas densas que corresponden al tejido fibroglandular, rodeados de una fina y densa fibrocápsula. La ecografía tiene un papel mínimo debido a la amplia variabilidad sonográfica. Aunque muy escasos, existen casos descritos en la literatura de carcinoma ductal y/o lobulillar que se originaron en el interior de hamartomas. Estos autores encontraron en la mamografía las características típicas del hamartoma, pero con hallazgos sugestivos de maliginidad en su interior, tales como microcalcificaciones sospechosas, opacidades espiculadas, adenopatías axilares sospechosas19. El tratamiento básico consiste en la exéresis de la lesión. No se han descrito recidivas tras una correcta extirpación18. Si se confirma mediante biopsia la ausencia de atipias, se puede mantener una actitud expectante7. LESIONES PAPILARES DUCTALES (PAPILOMAS) Los papilomas son proliferaciones exofíticas de las células epiteliales de los conductos galactóforos sobre un eje fibro-vascular. La forma de presentación es variada: papiloma solitario, papiloma quístco, papilomatosis, papilomatosis juvenil. Las lesiones papilares son más comunes entre mujeres de 30-50 años. Cuando se encuentran cerca del pezón, suelen presentar secreción mamaria anormal. Sin embargo, estas lesiones también pueden ser detectadas accidentalmente en estudios de imagen o en la biopsia realizada por otra indicación7. Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón 9 Clases de Residentes 2013 Tumores benignos de mama Como regla general, hay que tener en cuenta que ante una telorrea serohemática o sanguinolenta en mujeres premenopaúsicas, el papiloma intraductal, y en mujeres postmenopaúsicas el cáncer de mama, serán la primera causa2. Papiloma intraductal solitario Representan el 1.5% de la patología mamaria. Se trata de una formación papilar pediculada que crece en el interior de un conducto galactóforo principal. Inicialmente se manifiesta como una telorragia uniorificial. Posteriormente en su crecimiento puede producir una obstrucción del conducto con ectasia y dilatación del mismo, y fibrosis a su alrededor, originando una tumoración palpable de 2-3 cm. Se han descrito casos inusuales de células atípicas o de carcinoma ductal in situ dentro de papilomas solitarios, pero por lo general estos no se relacionan con cáncer20. En un metaanálisis de 34 estudios publicado en 2013 por Wen y Cheng, incluyeron a 2.236 lesiones papilares benignas, observando en un 15.7% de ellas la presencia de células malignas en el análisis histopatológico tras la resección quirúrgica. Lo que demuestra que, aunque existe cierto debate en la literatura, el tratamiento recomendable es la escisión quirúrgica. Se debe marcar el conducto galactóforo afectado canalizanándolo intraoperatoriamente, para extirpar el conducto principal junto a la fibrosis circundante. Una vez que el diagnóstico de papiloma solitario se confirma mediante biopsia por escisión, no se requiere tratamiento adicional. A menos que haya asociado atipia, no hay mayor riesgo de cáncer de mama subsecuente6. Papilomatosis múltiple Se caracteriza por la aparición de múltiples formaciones de diferente tamaño, en los conductos galactóforos periféricos, con una extensión variable. Comparando con las mujeres que tienen papilomas solitarios, estas mujeres son más jóvenes, pueden tener un compromiso mamario bilateral, y tienen un riesgo aumentado de desarrollar cáncer de mama. En un 4-15% aproximadamente, la papilomatosis múltiple y el carcinoma mamario coexisten Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón 10 Clases de Residentes 2013 Tumores benignos de mama en el diagnóstico. Un 10% de las pacientes desarrollarán cáncer de mama, que puede detectarse en la mama con papilomatosis o en la contralateral. - Clínica: se sospecha por telorrea sero-hemática abundante asociada a una zona mal delimitada por palpación, que se corresponde con imágenes mamográficas de distorsión. - La técnica de imagen de elección es la galactografía, donde se observan numerosos defectos de repleción en todo el árbol galactóforo afectado. - Tratamiento: se debe realizar una resección amplia con márgenes de tejido sano tras la localizar e identificar todos los conductos galactofóros afectados. Es una lesión recidivante si no se extirpa en su totalidad. TUMOR PHYLLODES Este tumor fue descrito por primera vez en 1838 por Johannes Muller quien lo denominó “Cistosarcoma phyllodes” debido a su apariencia macroscópica carnosa similar a un tumor maligno grande, además del patrón microscópico que mostraba parecido a una hoja.Son tumores fibroepiteliales poco comunes que constituyen sólo el 0.3-0.5% de todos los tumores mamarios. Histológicamente se clasifican en benignos (58%), borderline (12%) y malignos (30%), siguiendo los criterios de pleomorfismo nuclear, índice mitótico, bordes infiltrantes y crecimiento del estroma, siendo éste último el único criterio asociado al comportamiento agresivo, que predice el potencial metastásico. Así presentan una amplia gama de comportamiento biológico que va desde una masa mamaria benigna con propensión a recurrencia local, hasta un sarcoma capaz de producir una patología metastásica distante. Este comportamiento sarcomatoso más agresivo representa sólo el 5% de todos los tumores phyllodes. Características clínicas: son más frecuentes entre mujeres de 30-50 años y se presenta como una masa mamaria única y creciente. Son por lo general mayores que los fibreadenomas típicos, pero por lo demás tienen las mismas características a la palpación, y su rápido crecimiento a menudo causa Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón 11 Clases de Residentes 2013 Tumores benignos de mama un estiramiento visible de la piel que los recubre. Las imágenes mamarias muestran una masa sólida, no siendo capaces de distinguir entre fibroadenoma y tumor phyllodes benigno o maligno. Tratamiento: resección quirúgica, con escisión de un amplio margen de tejido sano circundante (mayor de 1 cm) para disminuir la posibilidad de recurrencia local. La linfadenectomía axilar o la biopsia selectiva de ganglio centinela no son precisas en los phyllodes de ningún grado, aunque el diagnóstico histológico confirme componente sarcomatoso, ya que la diseminación linfática no es común en estos tumores. El pronóstico, en general, es favorable aunque varía en función de si se trata de formas benignas, borderline o malignas, con una tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años de hasta el 80% para las formas malignas21. En una revisión retrospectiva publicada en 2012 de 164 pacientes con tumor phyllodes que se sometieron a tratamiento quirúrgico se analizaron los datos clínicos e histopatológicos y el riesgo de recurrencia. Los diagnósticos patológicos incluyen 82 benignos (50%), 42 borderline (25.6%) y 40 malignos (24.4 %). Los márgenes quirúrgicos estaban afectos en el 26.2%. La recidiva local se observó en 31 pacientes (18,9 %) y 4 pacientes desarrollaron metástasis a distancia, las 4 con tumor phyllodes maligno. Los factores de riesgo para la recurrencia local fueron un márgenes resección positivos (P=0,029) y el tamaño del tumor (P=0,001). En otro estudio publicado en 2013 por Sewha Kim et al, donde se estudiaron 193 casos de tumor phyllodes, tampoco se vio relación entre la recurrencia del tumor y el grado histológico. LIPOMA Tumor constituido exclusivamente por tejido adiposo, pseudocapsulado. La prevalencia del lipoma en la población general es del 2.1%, con un máxima incidencia entre los 40-50 años. La exploración física muestra un nódulo solitario, de consistencia blanda, bien delimitada, móvil y no adherida a ninguna estructura. Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón 12 Clases de Residentes 2013 Tumores benignos de mama En la mamografía presenta un patrón nodular radiolucente con cápsula radiopaca en el contorno, siendo la densidad grasa el signo que mejor determina su naturaleza. En ocasiones la cápsula aparece calcificada, facilitando el diagnóstico. No requiere tratamiento salvo por cuestión estética. QUISTE Los quistes mamarios se originan de la unidad terminal ductolobulillar, y contienen dos capas de células: las células epiteliales intraluminales y la capa mioepitelial externa. Son más frecuentes en mujeres entre los 35-50 años, aunque pueden aparecer a cualquier edad, raros antes de los 20 años y excepcionales en la menopausia. Clínicamente pueden palparse como nódulos bien delimitados, móviles, redondos u ovalados, aunque pueden variar en tamaño: desde microscópicos hasta de varios centímetros (macroquistes). Cuando presentan un crecimiento rápido pueden ser dolorosos. El estudio con ecografía será el que diagnosticará la naturaleza quística de la tumoración. Si se trata de un quiste simple (sin septos ni engrosamiento mural) el único motivo para puncionarlo es que resulte molesto para la paciente por su tamaño y/o presencia de dolor. En tales casos se evacuará bajo control ecográfico y se procederá al estudio citológico del líquido obtenido. Si es un quiste complejo o con proliferación papilar en su interior, está indicada la exéresis2. ADENOMA Tumor de estirpe epitelial caracterizado por túbulos con disposición y morfología regular, con muy escaso estroma. Su frecuencia es muy baja y suele presentarse en mujeres jóvenes. Según su morfología puede clasificarse en varios subtipos: Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón 13 Clases de Residentes 2013 - Tumores benignos de mama Adenoma tubular: es el adenoma puro, clínicamente aparece como un nódulo bien definido sin alteraciones secundarias de la piel o el pezón. - Adenoma ductal: variante del anterior de aparición más tardía (50 años). Es un tumor circunscrito e indurado que histológicamente se caracteriza por células ductales rodeadas por fibrosis densa o por proliferación celular de tipo mioepitelial. - Adenoma de la lactancia: es la masa mamaria palpable más común en mujeres jóvenes embarazadas. Sólo se presenta durante el embarazo o lactancia. Son masas bien circunscritas que normalmente miden de 2 a 4 cm. Se debe realizar una biopsia para obtener un diagnóstico y descartar malignidad. Histológicamente aparece como una masa lobulada de amplios acinos rodeada por una membrana basal y estroma edematoso. Aproximadamente el 5% de los casos se complica con hemorragia e infarto debido a la insuficiencia vascular relativa de la mama en ese período. Pasado el embarazo y la lactancia, esto tumores suelen involucionar. Si la masa persiste o aumenta de tamaño, se debe considerar la escisión quirúrgica7. ECTASIA DUCTAL La ectasia ductal mamaria es considerada como la evolución final de una mastitis periductal. Se presenta en mujeres peri-menopaúsicas y menopáusicas, más frecuentemente en fumadoras. Se caracteriza por una dilatación de los ductos sub-areolares principales que clínicamente se representa como una nodulación palpable de 1-2 cm asociada o no a una secreción espontánea por el pezón de color variable aunque generalmente verdoso, uni o pluorificial. La resección del ducto afectado de forma completa, es en la práctica diaria la mejor solución posible. ADENOSIS ESCLEROSANTE La adenosis esclerosante puede presentarse clínicamente como una lesión palpable dolorosa asociada a microcalcificaciones en la mamografía. Histológicamente se caracteriza por una proliferación mioepitelial intensa con Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón 14 Clases de Residentes 2013 Tumores benignos de mama fibrosis. Una vez confirmado el diagnóstico mediante biopsia, no es necesario ningún tratamiento adicional. El riesgo de cáncer de mama posterior en esta población es pequeño6. CICATRIZ RADIAL / LESIÓN ESCLEROSANTE COMPLEJA La cicatriz radial (<1cm) y la lesión esclerosante compleja (>1cm) normalmente son lesiones descubiertas en la mamografía en un screening mamario. A pesar de ser lesiones benignas, presentan una gran dificultad para diferenciarlas de la patología maligna, incluso con la histología. Microscopicamente están compuestas por bandas de estroma que se extienden radialmente desde un centro retraído siendo esta apariencia muy similar a la del carcinoma infiltrante. En la mamografía la presentación típica es la de una distorsión arquitectural con o sin microcalcificaciones asociadas. Sugieren el diagnóstico la presencia de un centro radiolucente, espículas largas y disociación de la imagen entre las dos proyecciones convencionales. Sin embargo, estos signos no son fiables y siempre se deben confirmar mediante estudio histológico. Existe controversia en la literatura sobre la necesidad de la extirpación quirúrgica de estas lesiones una vez diagnosticadas mediante biopsia, aunque la mayoría de autores recomiendan su extirpación, ya que se ha visto que un 8-17% de las piezas quirúrgicas son positivas para malignidad. Además existe alguna evidencia de que las cicatrices radiales pueden ser lesiones premalignas, lo que significa que pueden progresar lentamente de cicatriz a hiperplasia y a carcinoma en el tiempo6. No requieren tratamiento adicional más allá de la escisión quirúrgica. Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón 15 Clases de Residentes 2013 Tumores benignos de mama ANEXO. BIOPSIA ASISTIDA POR VACÍO (BAV) Las técnicas de BAV nacen con el fin de conseguir una muestra más abundante de la lesión y con ello reducir los casos de falsos negativos y los errores de infravaloración que se producen con la biopsia con aguja gruesa (BAG). Técnica y resultados Los sistemas BAV aprovechan el efecto de aspiración, gracias a una potente bomba de vacío conectada al dispositivo, con el efecto de corte que proporciona un bisturí giratorio interno que discurre por el alma de la aguja. Las muestras se obtienen tras ser la lesión atraída por el vacío hacia la cámara de extracción de la aguja (una abertura en su parte distal), y una vez allí ser cortadas por el bisturí interno. Las agujas que se emplean con esta técnica son de calibres entre 8G-14G. Al cortar las muestras de forma continua y contigua, la cantidad y calidad de las mismas es mayor que la que se obtiene con la BAG. Para la realización de la BAV se puede utilizar cualquiera de los tres posibles sistemas de guía: estereotáxica, ecográfica y por RM. • La guía estereotáxica es la más frecuentemente utilizada y hoy se considera la técnica más adecuada en la biopsia percutánea de las calcificaciones mamarias sospechosas. Esta técnica se basa en las imágenes que proporcionan dos mamografías tomadas con dos angulaciones de la zona sospechosa. Un pequeño ordenador calcula las coordenadas de situación de la lesión sospechosa y posteriormente se trasladan al dispositivo donde está alojada la aguja mediante la manipulación de unos mandos que controlan los movimientos del mismo en los tres ejes del espacio. En los modernos equipos de estereotaxia digital, todas estas operaciones están automatizadas • La guía por ecografía no difiere significativamente de la BAG y no aporta un mayor rendimiento diagnóstico en los casos de biopsia de las masas visibles por ultrasonidos, por lo que no se debe de emplear como alternativa a la BAG al resultar más agresiva y de mayor coste. Sin embargo, debido a la potencial capacidad de extirpación completa de la lesión que existe con la Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón 16 Clases de Residentes 2013 Tumores benignos de mama BAV, esta técnica puede ser muy eficaz como alternativa terapéutica en lesiones de categoría BI-RADS 3. • La guía por RM es poco utilizada debido a su complejidad, poca disponibilidad y alto coste. Indudablemente, es la técnica idónea cuando los hallazgos solamente son visibles por RM, tras la comprobación de que la mamografía y la ecografía no pueden ser utilizadas como sistemas de guía. Debido a que con estas técnicas de BAV es posible la extirpación completa de la lesión, en algunas situaciones es necesaria la utilización de marcadores metálicos para identificar el lecho de la misma en previsión de que sea necesaria su extirpación quirúrgica posterior (pacientes con un resultado de carcinoma, lesión de alto riego o sospecha de infravaloración). La seguridad de la BAV es muy alta, equivalente a la de la cirugía. La introducción de dichos sistemas ha permitido la obtención de cilindros de mayor calidad, sin embargo no se debe olvidar que existe la posibilidad de un falso negativo y aunque estos dispositivos reducen significativamente las infravaloraciones histológicas (casos con resultado de hiperplasia epitelial atípica y carcinoma intraductal), no las eliminan de forma definitiva, ya que en aproximadamente 20% de los casos de hiperplasia atípica y un 10% de los carcinoma intraductales en la BAV son carcinomas intraductales o infiltrantes en la cirugía respectivamente. Plaza Loma S. et al (2012), es un estudio retrospectivo de 250 BAV guiadas por estereoataxia, analizaron la tasa de falsos negativos y la subestimación diagnóstica en relación con la biopsia quirúrgica. La tasa de falsos negativos fue del 2%, inferior a la referida en la literatura para la biopsia percutánea con calibre de 14G (tasa media del 4%) y comparable a la obtenida en la biopsia quirúrgica guiada por arpón. Todas las pacientes con diagnóstico de lesión maligna en la BAV obtuvieron obtuvieron un diagnóstico de malignidad confirmado en el estudio histológico de la pieza quirúrgica (valor predictivo positivo del 100%)27,28. Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón 17 Clases de Residentes 2013 Tumores benignos de mama Indicaciones Existen diversos tipos de indicaciones en función del tipo de guía que se vaya a utilizar. Para la mayor parte de los radiólogos, la guía de utilización más frecuente es la estereotáxica, cuya indicación fundamental es la biopsia de microcalcificaciones sospechosas y distorsiones de la arquitectura. Al obtener mayor cantidad de muestras, se reduce la posibilidad de casos de infravaloración. Para la guía ecográfica las indicaciones más relevantes son la repetición de la biopsia tras un resultado histológico de alto riesgo o incongruente con la BAG, la extirpación de nódulos de naturaleza probablemente benigna como alternativa a la cirugía y la extirpación de lesiones papilares intraquísticas e intraductales En un estudio realizado en China y publicado en 2013, se evaluaron los resultados clínicos de 1578 pacientes con enfermedades benignas de mama que fueron tratadas mediante extirpación con BAV guiada por ultrasonido. Del total de pacientes hubo 69 recurrencias y se objetivó que las lesiones múltiples, un tamaño de la lesión más grande, y la presencia de hematoma fueron factores de riesgo independientes para la recurrencia. Concluyeron, por tanto, que el uso de la BAV guiada por ultrasonido para la extirpación completa de la enfermedad benigna de mama es segura y efectiva. Dra. Moreno-Manzanaro / Dra. Calderón 18 Clases de Residentes 2013 Tumores benignos de mama BIBLIOGRAFÍA 1. Xauradó Fábregas R, Pérez Ara C. Patología mamaria benigna. Lesiones benignas y proliferativas sin atipias. En: Sociedad española de Senología y Patología mamaria. Manual de práctica clínica. 2ª ed. 2012. P. 3537 2. Aznar F, Cortadellas T, Xercavins J. Patología benigna de la mama II: Tumores benignos de mama. En: Kazlaukas S, Zapardial I. Fundamentos de Ginecología. SEGO. Madrid; 2009. p. 475-81 3. Sánchez Ruíz R, Calderón Rodríguez, MA. Manejo de lesiones preinvasoras de mama. Clase de residentes Hospital Universitario Virgen de las nieves de Granada. 2010. En www.ginehvngranada.com. 4. Dupont W. Page D. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. N Engl J Med. 1985; 312 (3):146-51. 5. Quintero EM. El riesgo de cáncer de mama en pacientes con antecedente de patología mamaria benigna. Tokoginecol Pract. 2002; 61(664): 411-18. 6. Sabel M. Benign breast disease. 2013 September. 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