capítulo 41 epiteliectomía conjuntival sectorial secuencial

CAPÍTULO 41
EPITELIECTOMÍA CONJUNTIVAL SECTORIAL
SECUENCIAL
José M. Benítez del Castillo, Óscar Gris Castellón
El limbo corneal además de contener las células madre
fuente del fenotipo corneal, actúan como una barrera evitando la colonización de la superficie corneal por las células
epiteliales conjuntivales. Así cuando aparece un defecto a
nivel limbar el epitelio conjuntival avanza sobre la superficie
corneal, es la denominada conjuntivalización. El problema
es que el epitelio conjuntival no es transparente, es grueso e
irregular, contiene vasos y células caliciformes y predispone
a erosiones recidivantes (1). Conocer si el epitelio que aparece sobre la córnea es de estirpe conjuntival es fácil
mediante citología de impresión al evidenciar la existencia
de células caliciformes.
Para el tratamiento de la conjuntivalización Harminder
Dua desarrolló una técnica quirúrgica que denomina Epiteliectomía Conjuntival Sectorial Secuencial (ECSS). Dicha
técnica consiste en la eliminación del epitelio conjuntival
que anormalmente pudiera cubrir un sector de la córnea y el
limbo, permitiendo que ese defecto epitelial sea recubierto
por epitelio de estirpe corneal. El procedimiento puede repetirse varias veces hasta que se obtiene el resultado deseado
(2). La base de la técnica consiste en la observación que los
defectos epiteliales que afectan a la córnea y el limbo son
reparados mediante la migración centrípeta de las células
epiteliales corneales y mediante la migración circunferencial
de las células limbares para volver a reestablecer la barrera
limbar (3).
La indicación del procedimiento son los casos con
deficiencia parcial de células madre limbares con conjuntivalización. La conjuntivalización puede diagnosticarse clínicamente por el aspecto epitelial ya descrito y
por la tinción tardía con fluoresceína (ya que las uniones
celulares del epitelio conjuntival no son tan fuertes como
las del epitelio corneal). No obstante, el diagnóstico definitivo es mediante citología de impresión, determinando
la presencia de células caliciformes conjuntivales, para
evitar confundir la conjuntivalización con metaplasia o
displasia.
Existen una serie de contraindicaciones para la ECSS:
Deficiencia limbar mayor de 270°, pannus fibrovascular
denso, adelgazamiento estromal, ojo seco grave y anestesia corneal. En estos casos la realización de dicha técnica
emperoraría la enfermedad y originaría un defecto epitelial persistente. En nuestras manos el procedimiento esta-
ría contraindicado en deficiencias superiores a 270°, aunque para Dua el límite se situaría en la deficiencia total del
limbo. Para defectos límbicos grandes, según su extensión, creemos más útil el trasplante de membrana amniótica o limbar.
El tratamiento sólo se realizaría en pacientes sintomáticos con:
— Disminución de agudeza visual por afectación del
eje visual.
— Dolor y fotofobia por la aparición de defectos epiteliales.
La operación se realiza en la lámpara de hendidura
mediante anestesia tópica. Luego se instila una gota de fluoresceína para determinar el área a tratar. La colocación de un
blefarostato ligero resulta útil. La técnica quirúrgica consiste
en la desepitelización mecánica del epitelio conjuntival respetando el estroma corneal. Para ello empleamos un cuchillete o
mejor una espátula ayudándonos con hemostetas. La excisión
debe adentrase 1 mm en el epitelio corneal sano. Al finalizar
colocamos una lente de contacto de vendaje. Debe advertirse
al paciente que tendrá dolor en las primeras 48 horas y se le
prescribirá durante ese tiempo medicación antiálgica oral y
antiinflamatorios no esteroideos tópicos sin conservantes.
Para prevenir la infección y controlar la reepitelización se tratará con antibióticos (evitar aminoglucosidos por toxicidad
epitelial) y corticoides tópicos 4 veces al día. Si la desepitelización es superior al 50% de la superficie corneal se añadirá
suero autólogo al 20% y si es menor lágrimas sin conservantes de hialuronidato sódico, ya que se ha demostrado que aceleran la reepitelización corneal (4).
Se evaluará al paciente cada 48 horas repitiendo el procedimiento si el recubrimiento se hace a expensas del epitelio conjuntival. No hay que obsesionarse en cubrir toda la
córnea con epitelio corneal basta con que sea la zona del eje
visual (5). En pacientes con poco limbo funcionante la epiteliectomía debe intentar conseguir sólo una regeneración de
la zona central suficiente para mejorar la visión. Realizar
desepitelizaciones extensas y repetidas puede llevar a un
agotamiento completo del limbo.
En las figuras 1 a 8 mostramos casos clínicos en los que
se describe la aplicación y la evolución postoperatoria.
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Superficie ocular
Figura 1: Imagen preoperatoria de una paciente con leucomas
estromales profundos y con insuficiencia límbica localizada en la
zona superior e inferior.
Figura 4: La tinción con fluoresceína muestra una epitelización
correcta de la superficie corneal. En la zona inferior (6 horas) se
observa una leve y periférica recidiva de crecimiento epitelial conjuntival que no afecta a la visión ni produce sintomatología.
Figura 2: La tinción con fluoresceína en la misma paciente muestra el
típico patrón de tinción tardía correspondiente a epitelio conjuntival en
la zona superior (de 10 a 2 horas) y en la zona inferior (de 5 a 8 horas).
Se observa un limbo conservado de 2 a 5 horas y de 8 a 10 horas, a
partir del cual crece un epitelio corneal de características normales.
Figura 5: Tinción con fluoresceina en un paciente con insuficiencia límbica en la mitad superior de la córnea.
Figura 3: Imagen postoperatoria 6 meses después de realizar una
queratoplastia asociada a una epiteliectomía conjuntival en la
zona superior e inferior sobrepasando el limbo esclerocorneal.
Figura 6: Aspecto tras realizar una epiteliectomía conjuntival
bajo anestesia tópica en la lámpara de hendidura.
Capítulo 41.
Figura 7: La tinción con fluoresceína seis semanas después muestra un epitelio de características corneales recubriendo la córnea
casi por completo. Aunque en la periferia superior persiste un epitelio algo irregular la agudeza visual y los síntomas del paciente
mejoraron significativamente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Tseng SCG. Concept and application of limbal stem cells. Eye
1989; 3: 141-57.
2. Dua HS. The conjunctiva in corneal epithelial wound healing.
Br J Ophthalmol 1998; 82: 1407-11
Epiteliectomía conjuntival sectorial secuencial
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Figura 8: Paciente con insuficiencia límbica de 3/4 partes de la
superficie corneal. La tinción con fluoresceína muestra cómo únicamente se encuentra conservada la zona de limbo entre la 1 y las
4 horas, y cómo desde éste crece un epitelio de características corneales hacia el centro de la córnea. En estos pacientes como poco
limbo funcionante la epiteliectomía debe intentar conseguir sólo
una regeneración de la zona central suficiente para mejorar la
visión. Realizar desepitelizaciones extensas y repetidas puede llevar a un agotamiento completo del limbo.
3. Dua HS, Gomes JA, Singh A. Corneal epithelial wound healing. Br J Ophthalmol 1994; 78: 401-8.
4. Gomes JA, Amankwah R, Powell-Richards A, Dua HS. Sodium
hyaluronate (hyaluronic acid) promotes migration of human corneal epithelial cells in vitro. Br J Ophthalmol 2004; 88: 821-5.
5. Dua HS, Azuara-Blanco A. Limbal stem cells of the corneal
epithelium. Surv Ophthalmol 2000; 44: 415-25.