Cómo valorar la gravedad y el pronóstico de las bronquiectasias

de Archivos de
Bronconeumología
Update 2015 en bronquiectasias
Órgano Oficial de la Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)
VOLUMEN 3 · NÚMERO 1 · AÑO 2016
Cómo valorar la gravedad y el pronóstico
de las bronquiectasias
Autores
Casilda Olveiraa, João Cordeiro da Costab, Miguel Ángel Martínez-Garcíac,d
a Servicio de Neumología. Hospital Regional Universitario de Málaga. IBIMA (Instituto de Investigación Biomédica de Málaga). Universidad de Málaga. Málaga, España
b Serviço de Pneumologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho. Vila Nova de Gaia, Portugal
c Servicio de Neumología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia, España
d CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES)
Correspondencia
Miguel Ángel Martínez-García
Hospital Politécnico y Universitario La Fe
Bulevar Sur, s/n. 46016 Valencia, España.
Tel.:+34 96 386 27 00. E-mail: [email protected]
RESUMEN
El impacto de las bronquiectasias sobre el individuo que las padece puede medirse de diferentes formas, todas ellas probablemente incompletas.
Tradicionalmente se ha utilizado una única variable clave para hacer esta valoración; sin embargo, en los últimos tiempos se tiende a evaluar el pronóstico o la gravedad de las bronquiectasias analizando el impacto de una forma más global mediante la utilización de escalas multidimensionales o
cuestionarios de calidad de vida.
Diferentes variables individuales se han relacionado con un peor pronóstico de las bronquiectasias; entre ellas destacan las generales (edad), clínicas
(disnea, cantidad y purulencia del esputo), antropométricas (bajo índice de masa corporal [IMC]), funcionales (mayor obstrucción al flujo aéreo),
radiológicas (número de lóbulos afectos), así como las exacerbaciones, la inflamación sistémica, las comorbilidades (como la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica [EPOC] ) y variables microbiológicas (colonización/infección bronquial crónica por microorganismos potencialmente patógenos). De entre ellas sin duda destaca la presencia de colonización, y sobre todo de infección bronquial crónica, por Pseudomonas aeruginosa; de ahí
que la tendencia hoy en día sea hacia un tratamiento erradicador agresivo incluso ante su primera aparición en muestras respiratorias.
Recientemente algunos grupos de investigación han conseguido ponderar el poder predictivo de estas variables para la creación de sendos scores de
gravedad multidimensionales, el score FACED y el score BSI, ambos con un poder pronóstico excelente para mortalidad por todas las causas, nuevas
agudizaciones y mortalidad respiratoria a largo plazo, y en general mucho mayor que el que puede aportar la valoración de las variables por separado.
Finalmente, sin embargo, ninguna de las herramientas anteriores es capaz de captar un aspecto fundamental de la enfermedad, que es cómo es vivida
por el paciente. Este parámetro, conocido como calidad de vida relacionada con la salud y que suele cuantificarse mediante la utilización de cuestionarios, no suele tener buena correlación con otros parámetros objetivos de gravedad, lo que significa que aporta información adicional independiente
e importante, hasta tal punto que la mayoría de agencias reguladoras consideran esta variable como un outcome fundamental a la hora de evaluar la
efectividad de un determinado tratamiento.
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Olveira C, Cordeiro da Costa J, Martínez-García MA. Monogr Arch Bronconeumol. 2016;3(1):10-18
INTRODUCCIÓN
Tradicionalmente, y a falta de una herramienta mejor, se ha venido valorando la gravedad o estimando el pronóstico de las bronquiectasias utilizando una única variable, de forma semejante a como se hacía con otras
enfermedades de la vía aérea, como por ejemplo con el flujo espiratorio
forzado en el primer segundo (FEV1) en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Sin embargo, y de la misma forma que ocurre
con otras enfermedades, las bronquiectasias son una patología multidimensional. Ello significa que una única variable es incapaz de captar la
gravedad de la enfermedad, de valorar el pronóstico de la misma o de
cuantificar el impacto que la enfermedad tiene sobre el individuo.
En este capítulo se repasarán cuáles han sido las variables más utilizadas en la literatura para cuantificar la gravedad de las bronquiectasias y
de qué herramientas generales o específicas disponemos para valorar el
impacto de las mismas en la calidad de vida del paciente. Finalmente,
se describirán y valorarán las escalas multidimensionales en bronquiectasias, que tratan de aproximar de una forma más global la gravedad del
paciente o de cuantificar su pronóstico vital.
FACTORES PRONÓSTICOS DE
BRONQUIECTASIAS
Las bronquiectasias son una enfermedad caracterizada por un ciclo vicioso de infección-inflamación1. La progresión de la enfermedad está relacionada con la fisiopatología de la misma: disminución del aclaramiento
mucociliar, colonización por microorganismos potencialmente patógenos (MPP), inflamación de la vía aérea y daño estructural2. El objetivo
del tratamiento debe incidir sobre todos estos mecanismos2 para frenar
la progresión de la enfermedad y mejorar el pronóstico. Son muchos los
estudios que han intentado determinar las variables más directamente
asociadas a la gravedad y el pronóstico.
Colonización por microorganismos potencialmente patógenos
El patógeno más estudiado en las bronquiectasias es Pseudomonas aeruginosa (PA). La PA está relacionada con una pérdida acelerada de la
función pulmonar de hasta 123,3 ml/año de FEV13. Aunque algunos
autores4-7 han postulado que la colonización por PA podría no estar directamente relacionada con la pérdida de función, en los enfermos más
graves se ha demostrado que su erradicación está asociada a una disminución de la pérdida del FEV18. El peor pronóstico asociado a PA podría
ser multifactorial. Entre las causas de este peor pronóstico se podrían
destacar la producción de sustancias tóxicas por la bacteria, como el cianido de hidrógeno9 o el H2O210, la inflamación bronquial intensa11, la
producción de IgG2 específica para el antígeno O12 y la mayor cantidad
de esputo diario5. El aislamiento de PA en enfermos con bronquiectasias
también se asocia a una peor calidad de vida7, independientemente de
que sea causa o consecuencia del empeoramiento funcional. Por ello, la
colonización por PA es uno de los factores predictivos de peor pronóstico
en los índices de gravedad disponibles13,14.
El significado pronóstico del aislamiento de otros MPP no es tan claro.
La colonización por cualquier MPP está asociada a inflamación bronquial, con un aumento de la producción del factor de necrosis tumoral
tumoral alfa (TNF-α), elastasa y mieloperoxidasa por los neutrófilos11 y,
en consecuencia, a un mayor daño estructural. Los MPP también están
asociados, en exacerbaciones, a más síntomas y mayor purulencia del
esputo15. El aislamiento de Staphylococcus aureus, además del impacto
en la enfermedad, puede hacer sospechar la existencia de una variante
atípica de fibrosis quística16.
Como conclusión, el aislamiento de un MPP en enfermos con bronquiectasias es un marcador de gravedad que debe ser tenido en cuenta en
el manejo y seguimiento de estos enfermos.
Alteración funcional respiratoria
El empeoramiento de la función respiratoria está asociado a un mayor
riesgo de exacerbación y mortalidad13,14. Los factores asociados a una
pérdida de función respiratoria son la colonización por PA, las exacerbaciones graves y la inflamación sistémica3. El parámetro funcional pronóstico más importante es el FEV113,14. Sin embargo, los otros parámetros
de obstrucción bronquial son también fundamentales en la evaluación
funcional de los enfermos, ya que otras enfermedades, como la EPOC
o el asma, se asocian frecuentemente a las bronquiectasias15,17,18. Además
del impacto pronóstico, el FEV1 tiene un importante impacto en la calidad de vida19.
Extensión radiológica y tipo de bronquiectasias
La extensión radiológica de las bronquiectasias, sea por el número de
lóbulos afectados, sea por los scores de gravedad radiológicos, ha sido
objeto de estudio por muchos autores. Se ha encontrado una correlación negativa entre la extensión de las bronquiectasias en la tomografía
computarizada de alta resolución (TCAR) o los scores radiológicos y el
FEV120-23; entre el atrapamiento aéreo, los tapones mucosos y el FEV124;
entre el engrosamiento bronquial y la frecuencia de exacerbaciones y
entre el volumen de esputo y la extensión de las bronquiectasias25,26. Sin
embargo, algunos autores no encuentran relación entre la gravedad radiológica y las variables clínicas3,16. Aunque las características radiológicas sean parte de los dos scores existentes de gravedad de las bronquiectasias, en el FACED es el menos impactante13 y en el BSI tiene relación
con la frecuencia de exacerbaciones y la calidad de vida, pero no con la
mortalidad14. En un estudio, las bronquiectasias quísticas se relacionaron
con peor función pulmonar23, pero en otro no hubo diferencias entre el
tipo de bronquiectasias y la pérdida de función respiratoria3. En conclusión, aunque parezca racional una relación entre la gravedad clínica
y la extensión radiológica, actualmente no hay una clara evidencia que
lo soporte.
Inflamación sistémica
La inflamación de la vía aérea es una de las características de las bronquiectasias. Varios estudios han demostrado un incremento de los mediadores inflamatorios (elastasa, mieloperoxidasa, interleucina (IL)-6,
IL-8, TNF-α) en la vía aérea de enfermos con bronquiectasias, en particular en aquellos colonizados con MPP11,15,27. Esta inflamación local
se traduce en un aumento de los marcadores inflamatorios sistémicos
(velocidad de sedimentación, proteína C reactiva, fibrinógeno, TNF-α)
y está relacionada con una mayor gravedad de la enfermedad27,28. La colonización por un MPP puede servir como marcador de un mayor grado
de inflamación11,27,28.
Disnea
La disnea es un síntoma cardinal de las enfermedades respiratorias y uno
de los más incapacitantes. Se ha demostrado que el grado de disnea es
uno de los factores más impactantes en la calidad de vida de los enfermos
con bronquiectasias19. Además, el grado de disnea medido por la escala
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de disnea del Medical Research Council se relaciona de forma directa
con las exacerbaciones graves y con la mortalidad13,14.
Cantidad y purulencia del esputo
La cantidad de esputo de los pacientes con bronquiectasias se relaciona
de forma inversa con la calidad de vida19. La presencia de MPP en el árbol bronquial (en particular, pero no solo, de PA) está relacionada con el
grado de inflamación y con el consecuente incremento en el volumen y
purulencia del esputo5,15. Aunque sea un factor impactante en la vida del
paciente, la cantidad y las características del esputo no han demostrado
valor pronóstico en esta patología13.
Exacerbaciones
La ausencia de una definición universal de exacerbación torna difícil la
valoración de este ítem en el pronóstico de las bronquiectasias. El número de exacerbaciones previas no ha demostrado una relación con la
pérdida de FEV13, pero sí una relación inversa con la calidad de vida y
con los síntomas de ansiedad29. En el índice FACED no ha demostrado
una relación con la mortalidad a los cinco años13, mientras que en el BSI
ha demostrado esa relación solo en enfermos con tres o más exacerbaciones14.
Índice de masa corporal
El índice de masa corporal (IMC) no ha demostrado una relación con la
pérdida funcional en enfermos con bronquiectasias3, pero, al igual que
en la EPOC, ha demostrado una relación con la mortalidad14, en particular en pacientes con un IMC inferior a 18,5 kg/m2. Por este motivo, la
desnutrición también puede ser considerada un factor de peor pronóstico en pacientes con bronquiectasias.
que la facilitada por cualquiera de las variables que la conforman por separado para pacientes con bronquiectasias. De entre estos scores destacan
principalmente dos: el FACED13, del Grupo Español de Bronquiectasias, y el BSI, de un grupo de investigadores europeos14.
La escala FACED
En el estudio original, dicha escala fue construida basándose en los datos
de 819 pacientes con bronquiectasias con un perfil que respondía a los
tipos clínicos que hoy en día se ven con más frecuencia en las consultas
clínicas, con una edad media cercana a los sesenta años, algo más de
un 30% con colonización crónica por PA, un predominio de mujeres,
un 35-40% de bronquiectasias idiopáticas, siendo la causa postinfecciosa la más frecuente de las etiologías conocidas, y dos o tres agudizaciones por año. Se trata de una escala de muy fácil uso (puede incluso
memorizarse), compuesta por cinco variables dicotómicas y diez ítems
de rápida obtención que son necesarios en el manejo de todo paciente
con bronquiectasias independientemente de la consulta en la que sean
controlados. Su nombre (FACED) es un acrónimo compuesto por las
primeras letras en inglés de las variables que lo componen: FEV1 (F; porcentaje del FEV1 del predicho, con un punto de corte del 50%); Edad
(A; con un punto de corte en los setenta años); presencia o no de colonización/infección bronquial crónica por PA (C); extensión radiológica
(E; número de lóbulos pulmonares afectos en el TCAR dicotomizados
a dos o menos lóbulos versus más de dos lóbulos) y, finalmente, disnea
(D; medida por la escala modificada de disnea del Medical Research
Council, dicotomizada de 0-2 versus 3-4). Se trata, pues, de un score
de siete puntos en el que, a mayor puntuación, mayor gravedad de las
bronquiectasias (Tabla 1).
Tabla 1
Puntuación final de la escala FACED
Edad
Variable
La edad es uno de los factores pronósticos más importantes. Se relaciona
de forma directa con la mortalidad, en particular en pacientes con edad
igual o superior a setenta años13,14, y también de forma directa con los
síntomas de ansiedad y depresión en los pacientes con bronquiectasias29.
Puntos
Al menos 50%
0
Menos del 50%
2
Menos de 70 años
0
Al menos 70 años
2
Colonización crónica
por Pseudomonas
aeruginosa
No
0
Sí
1
Extensión (número de
lóbulos afectos)
1-2 lóbulos
0
Más de 2 lóbulos
1
0-II
0
III-IV
1
FEV1 (% teórico)
Age (edad)
Bronquiectasias y EPOC
La prevalencia de bronquiectasias en los enfermos con EPOC varía entre
un 25,6% y un 69%30, siendo más frecuente en la EPOC de moderada
a grave18. La manifestación conjunta de estas dos entidades está asociada
a un mayor grado de obstrucción bronquial, a una mayor producción de
esputo diario, a un mayor grado de inflamación sistémica, al aislamiento
de MPP (en particular de PA) y a un mayor número de exacerbaciones18,30. Las bronquiectasias incrementan también el riesgo de mortalidad, de forma significativa, en los pacientes con EPOC31,32.
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LAS
BRONQUIECTASIAS
En un intento por valorar de una forma más completa el pronóstico o
la gravedad de las bronquiectasias, muy recientemente —y a semejanza
de lo ocurrido en años anteriores en la EPOC con el índice BODE33 y
otros, o la neumonía y los scores de Fine34 y CURB-6535— diversos grupos de investigación han desarrollado herramientas en forma de scores de
fácil uso en la clínica diaria, formados por diversas variables de medición
subjetiva u objetiva, que aportan una información pronóstica más exacta
12
Valores
Disnea (mMRC)
Rango
(0-7 puntos)
Esta escala presenta una excelente capacidad predictiva de mortalidad
por cualquier causa a los cinco años del diagnóstico (área bajo la curva
ROC o AUC-ROC: 0,87 [0,82-0,91]) y por causas respiratorias (AUCROC: 0,85 [0,82-0,89]), así como para agudizaciones (AUC-ROC: 0,81
[0,77-0,87]). Hay que recordar que una AUC-ROC superior a 0,80 su-
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pone una capacidad predictiva excelente. Por otro lado, estos resultados
fueron corroborados tanto por una validación interna (AUC-ROC: 0,83
[0,78-0,98]) como por una validación externa realizada sobre 672 pacientes provenientes de tres países iberoamericanos (Brasil, Argentina y
Chile), alcanzando una AUC-ROC de 0,81 (0,78-0,85) para mortalidad
a los cinco años, una AUC-ROC de 0,84 (0,80-0,88) para muerte respiratoria y una AUC-ROC de 0,81 (0,77-0,89) para, al menos, una hospitalización tras el diagnóstico en el primer año36. Por otro lado, en un
estudio de sensibilidad por centros participantes en el estudio original se
observó que todos los centros, tanto en la cohorte de construcción como
en las de validación interna y externa, presentaron una excelente capacidad pronóstica (AUC-ROC entre 0,77 y 0,92), lo que venía a demostrar
la robustez de la capacidad pronóstica bajo diferentes circunstancias geográficas y diferentes características de los pacientes en los distintos países
participantes. Por último, esos datos también fueron confirmados por
otra cohorte inglesa de pacientes con bronquiectasias sin participación
alguna del grupo de investigación que dio origen al score. Este estudio
demostró que la excelente capacidad predictiva de FACED no solo se
observaba a los cinco años del diagnóstico, sino que se mantenía incluso
a los quince años (AUC-ROC de 0,80, 0,84 y 0,82 a los cinco, diez y
quince años del diagnóstico, respectivamente37).
De forma arbitraria, se clasifica a las bronquiectasias en leves, moderadas
y graves atendiendo a la división en terciles de la puntuación final del
score (tercil 1: 0-2 puntos; tercil 2: 3-4 puntos; y tercil 3: 5-7 puntos), si
bien, como puede observarse en la Figura 2, existió una clara diferencia
de mortalidad entre los tres grupos en las curvas de supervivencia. Estos
resultados fueron asimismo confirmados por la cohorte de validación,
tanto interna como internacional (Figura 1).
El Bronchiectasis Severity Index (BSI)
Se trata de un score creado por un grupo de coalición europeo del Reino Unido, Bélgica e Italia, de forma casi simultánea al score FACED
y con una metodología muy semejante. El BSI incluye a 608 pacientes para la construcción del score, con un seguimiento de cuatro años y,
posteriormente, una validación externa de los resultados en una cohorte internacional de 702 pacientes de los países participantes. Este score
está formado por nueve variables con veintiséis ítems (Tabla 2), por lo
que por su complejidad precisa de una calculadora online. Las variables utilizadas incluyen todas aquellas utilizadas en el FACED, a las que
se añaden además el IMC, las hospitalizaciones, las agudizaciones y la
colonización bronquial por otros microorganismos diferentes a PA. De
forma semejante al FACED, la gravedad de las bronquiectasias se divide
en tres grupos: leves (0-4 puntos), moderadas (5-8 puntos) y graves (9
o más puntos), sobre un total de 26 puntos. El BSI presentó una buena
capacidad pronóstica de mortalidad por todas las causas a los cuatro años
del diagnóstico (AUC: 0,80 [0,74-0,86]), así como para futuras hospitalizaciones (AUC: 0,88 [0,84-0,91]), con la ventaja añadida de que se
podía calcular anualmente el cambio de esta capacidad pronóstica hasta
completar los cuatro años de seguimiento. El BSI presenta también una
excelente validación externa en diversos países europeos, y también ha
demostrado una buena capacidad pronóstica a largo plazo, aunque algo
menor a los quince años que el FACED (AUC ROC: 0,82 [0,72-0,93]
vs 0,69 [0,55-0,82]; p = 0,0495)37.
Figura 1
Curvas de supervivencia en la cohorte de construcción y de validación del score FACED, así como su expresión en terciles de puntuación, definiendo la clasificación en bronquiectasias leves, moderadas o graves dependiendo de la probabilidad de muerte al final del seguimiento
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Tabla 2
Puntuación final del Bronchiectasis Severity Index
Variable
Valores
Puntos
Edad
< 50
50-69
70-79
Más de 80
0
2
4
6
Índice de masa corporal (kg/m2)
< 18,2
18,5-25
26-29
30 o más
2
0
0
0
> 80
50-80
30-49
< 30
0
1
2
3
No
Sí
0
5
No
1-2
3 o más
0
0
2
Disnea (MRC)
1-3
4
5
0
2
3
Colonización por Pseudomonas aeruginosa
No
Sí
0
3
Colonización por otros MPP
No
Sí
0
1
0-2
0
No
Sí
0
1
FEV1 (% teórico)
Hospitalizaciones (año previo)
Agudizaciones (año previo)
Gravedad radiológica (al menos tres lóbulos afectos o
bronquiectasias quísticas)
Rango (0-26 puntos)
Comparación entre la escala FACED y el BSI
Por lo tanto, ambas escalas han demostrado presentar una excelente capacidad pronóstica de mortalidad y agudizaciones graves a los 4-5 años
del diagnóstico y ambas han sido validadas internacionalmente. La ventaja principal de FACED posiblemente sea su mayor sencillez, lo que
permite que se aplique sin necesidad de ninguna calculadora adicional
en un ámbito asistencial más amplio. Por otro lado, como ha sido publicado, FACED presenta a largo plazo (quince años) un mayor poder
pronóstico que BSI, posiblemente porque la clasificación proporcionada
por FACED hacia formas menos graves de la enfermedad se relacione más con el pronóstico a largo plazo. Por su parte, BSI, si bien más
complejo en su estructura, presenta un mayor número de variables, que
podrían cambiar con una terapia determinada, y añade como variable
las agudizaciones, que han demostrado ser una variable fundamental en
casi todos los ensayos clínicos relacionados con bronquiectasias, y cuya
aparición (especialmente en las formas graves que precisan de hospitalización) se ha relacionado con un peor pronóstico de los pacientes. Por lo
tanto, estas características hacen que, si bien sea un score más complicado
a la hora de ser utilizado en la práctica clínica diaria, pudiera ser más
14
conveniente su empleo en estudios de investigación, especialmente en
ensayos clínicos. En este sentido, sería deseable que pudiera calcularse la
diferencia mínima clínicamente significativa de este score. Por lo tanto, y
al igual que ocurre con otras puntuaciones referidas a una misma enfermedad —como el CURB-6535 y la puntuación de Fine34 en las neumonías, o la escala de Borg38 o de Mahler39 en la valoración de la gravedad
de la disnea—, FACED y BSI no son incompatibles, sino que ofrecen
información adicional dependiendo del escenario en el que se apliquen.
En cualquier caso, y aunque ya existen estudios que comparan ambos
índices y que los utilizan para valorar la gravedad de las bronquiectasias,
es probable que los esfuerzos, más que a la comparación directa entre los
mismos, deba ir dirigida a completar su validación, a mejorar su valor
pronóstico (es posible que en el futuro se puedan incorporar marcadores
biológicos que mejoren su capacidad pronóstica sin aumentar de forma
excesiva la complejidad de los mismos) y a conocer dónde y cómo deben
ser aplicados, dependiendo de los escenarios tanto clínicos como científicos e incluso geográficos, dada la diversidad geográfica en la distribución
y etiología de las bronquiectasias, y atendiendo sobre todo a las zonas
endémicas de diferentes países, especialmente los subdesarrollados.
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CALIDAD DE VIDA Y BRONQUIECTASIAS
Tradicionalmente, se ha definido la salud en términos de diagnóstico,
morbilidad (centrada en parámetros fisiopatológicos) y tasas de mortalidad. Desde hace unas décadas se ha dado importancia también al
aspecto biopsicosocial de la enfermedad y se ha considerado esta desde
una perspectiva multidimensional, donde no solo el aspecto físico y sus
medidas tienen importancia, sino también la percepción del paciente y
su manera de afrontar la enfermedad40. En 1994, la Organización Mundial de la Salud definió la calidad de vida como “la percepción personal
de un individuo de su situación en la vida, dentro del contexto cultural
y de los valores en que vive en relación con sus objetivos, expectativas,
valores e intereses41”.
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se refiere a los sentimientos que el paciente presenta acerca de las limitaciones que la enfermedad le produce y a cómo las afronta, y puede modificarse con el
tiempo. Es un concepto unipersonal y multidimensional (actitud frente
a la vida, creencias, actividad laboral, etc.), en el que se engloban la esfera
física y los síntomas, el estado psicológico y emocional y las relaciones
sociales. Es una evaluación subjetiva del paciente y no siempre coincide
con las estimaciones realizadas por el médico. Así, aunque algunos parámetros, como el FEV1 o el IMC, tienen valor pronóstico sobre la morbimortalidad, son pobres predictores de la sensación de falta de bienestar
percibida por el sujeto42-44. La medida de la CVRS aporta información
valiosa, tanto para la clínica como para la investigación45, y es especialmente importante para evaluar las consecuencias de las enfermedades crónicas.
Se ha empleado para calcular los costes intangibles de la enfermedad, para
predecir la supervivencia y la tasa de ingresos hospitalarios y como una
medida más de clasificación de la gravedad. Las medidas repetidas de la
CVRS pueden ayudar a valorar la adaptación del paciente a la enfermedad y a detectar cambios asociados a su evolución o a la instauración de
tratamientos40,42-44,46,47.
Instrumentos de medida
La CVRS se mide mediante cuestionarios. Están diseñados para proporcionar mediciones normalizadas del deterioro de la salud y evalúan la
distancia entre la calidad de vida actual ligada a la enfermedad y el estilo
de vida deseado. El problema estriba en la forma de tasar esta diferencia
y en que, además, el método elegido debe cumplir una serie de condiciones45,48,49. Según el comité científico del Medical Outcomes Trust50, estas
condiciones se basan en ocho atributos básicos: modelo conceptual y de
medida, fiabilidad, validez, sensibilidad al cambio, interpretabilidad de
las puntuaciones, carga de administración para el entrevistador y el entrevistado, formatos alternativos, y adaptación transcultural y lingüística. Según las guías de la FDA (Food and Drug Administration), durante
el desarrollo de un instrumento de medida de calidad de vida se deben
cumplir varios pasos: identificación de los conceptos y dominios que son
importantes para los pacientes y la enfermedad a evaluar; creación de
un instrumento que incluya las preguntas, el tiempo de administración
y las escalas de respuesta; evaluación de las propiedades psicométricas
de la medida; modificación del instrumento tal como se aplica en la
investigación, y marco de aplicación. También se debe cuantificar en
qué magnitud el cambio de la medida es clínicamente significativo, o
comporta una diferencia mínimamente importante, y el momento y la
frecuencia de administración del cuestionario40,45,49.
Los instrumentos de medida pueden ser muy simples (medición de un
solo síntoma) o complejos (multidimensionales, como las medidas de la
CVRS), y pueden ser genéricos o específicos. Los cuestionarios genéricos
cubren una gran cantidad de dimensiones, exploran un amplio abanico
de problemas sanitarios y, dada su polivalencia, son útiles para evaluar el
estado de salud de la población y establecer comparaciones entre grupos
diferentes de pacientes o de enfermedades y entre grupos de pacientes y
la población sana. Los más utilizados son el Sickness Impact Profile (SIP),
el Nottingham Health Profile (NHP) y el SF-36 (ampliamente utilizado
en enfermedades respiratorias y validado en español)51,52. Los cuestionarios
específicos tienen mayor capacidad de discriminación y de predicción y
son particularmente útiles para ensayos clínicos.
La mayoría han sido diseñados en lengua inglesa. Para que un cuestionario sea aplicable en un contexto cultural distinto del de origen es necesario seguir un proceso sistemático de adaptación lingüística, así como
realizar estudios de validación de la nueva versión adaptada. Por otro
lado, prácticamente todos los cuestionarios tienen un copyright; por lo
tanto, antes de utilizarse debe solicitarse el consentimiento a los autores.
En la mayoría de los cuestionarios de CVRS los autores especifican la
forma de administración recomendada para la que han sido diseñados, y
que hay que mantener siempre que sea posible40,48,49.
Cuestionarios de calidad de vida más utilizados
Actualmente contamos con una escala de calidad de vida específica
para pacientes con bronquiectasias (QOL-B)46,53. Otros cuestionarios
de patología respiratoria utilizados son el Chronic Respiratory Disease
Questionnaire (CRDQ)54-56, el St. George’s Respiratory Questionnaire
(SGRQ)47,57-60 y el cuestionario de tos de Leicester61.
El CRDQ54-56 fue el primer cuestionario de calidad de vida que evaluó la
limitación crónica al flujo aéreo. Vodanovich et al. han validado recientemente el CRDQ en pacientes mayores (64 ± 13 años) con bronquiectasias leves o moderadas, pero la respuesta al cambio fue muy limitada
y no es específico para pacientes con bronquiectasias55. También se ha
validado recientemente para bronquiectasias62 el Disease Questionnaire
Seattle (en inglés), que es un cuestionario autoadministrado, con cuatro
escalas (función física, función emocional, habilidades de afrontamiento
y satisfacción con el tratamiento) y diseñado para la EPOC63.
El SGRQ es uno de los instrumentos más utilizados para evaluar la
CVRS en pacientes respiratorios en estudios descriptivos y de evaluación
terapéutica. Se ha traducido a muchos idiomas y se ha validado en español47,57-60. El SGRQ es un cuestionario autoadministrado (supervisado)
que consta de cincuenta ítems, repartidos en tres dimensiones (síntomas,
actividad e impacto), y una puntuación total, indicando las puntuaciones más altas una peor calidad de vida. La puntuación (de 0 a 100) se
obtiene aplicando un algoritmo de cálculo64. El SGRQ en español47,60
presenta una fuerte consistencia interna (por lo que se puede utilizar
para comparar entre grupos de pacientes) y discrimina adecuadamente
entre los distintos grados de gravedad de la enfermedad. La mínima diferencia clínicamente importante se ha establecido en cuatro unidades65.
Sin embargo, no es específico para esta patología (se desarrolló para el
análisis de la calidad de vida de pacientes con limitación crónica al flujo
aéreo, causada por la EPOC o el asma bronquial)65 y tiene algunas limitaciones, como su longitud (76 ítems) o su falta de respuesta al cambio
en algunos ensayos clínicos57,65, aunque no en todos66.
El cuestionario de Leicester61,67-69, diseñado para medir el impacto de la
tos crónica en la calidad de vida, también está validado en inglés61 y español69 para pacientes con bronquiectasias, aunque no es específico y no
analiza otros aspectos de la enfermedad. Consta de diecinueve preguntas repartidas en tres dominios (físico, psicológico y social) y tiene una
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puntuación total. A menor puntuación, mayor gravedad de la tos. Se correlaciona bien con el SGRQ y es sensible al cambio, ya que monitoriza
bien el cambio de la tos tras la aplicación de fisioterapia o tratamientos
antibióticos y en las agudizaciones61,67-69.
Recientemente se ha desarrollado y validado una escala de calidad de
vida para pacientes con bronquiectasias (QOL-B)46,53, con un modelo
conceptual y de medida específico, que cumple todos los requisitos propuestos por la FDA45. Es autoadministrado (se tarda unos diez minutos
en contestar) y consta de treinta y siete preguntas, repartidas en ocho
escalas: capacidad física, limitaciones de rol, vitalidad, percepción de la
salud, estado emocional, aislamiento social, carga del tratamiento y síntomas respiratorios. Las puntuaciones están estandarizadas de 0 a 100,
indicando las más altas una mejor calidad de vida. No hay una puntuación total que integre todo el cuestionario. La mínima diferencia clínicamente importante se ha establecido entre 7 y 10, dependiendo de la
escala. El copyright es de la doctora Quittner y hay que firmar un consentimiento para su uso, tras lo cual envían la aplicación para interpretarlo.
En la página http://www.psy.miami.edu/qol_b/qol_measures01.phtml están disponibles los cuestionarios en diversos idiomas. La versión inglesa
se ha traducido al español para su uso por la población hispanohablante
de los Estados Unidos y se ha adaptado, realizando pequeñas modificaciones, para hacerla más adecuada para la población española (QOL-B
Spain V 3.0). La versión española ha demostrado su validez y fiabilidad
para emplearla en pacientes con bronquiectasias, permite diferenciar
adecuadamente los distintos grados de severidad de la enfermedad, es
reproducible y tiene buena sensibilidad al cambio46,53.
Factores relacionados con la calidad de vida en bronquiectasias
Varios estudios han encontrado que los pacientes con BQ presentan peor
CVRS que la población general y que los sujetos con EPOC. Esta peor
CVRS se ha relacionado con la edad43,60, la colonización crónica por Pseudomonas aeruginosa (PA)7,71, el grado de disnea19, el número de agudizaciones43,44,70, una peor función pulmonar19,43,60,70, la hiperreactividad bronquial62, un mayor daño estructural14,60,70, la broncorrea diaria19, la presencia
de insuficiencia respiratoria43,70 y los síntomas de depresión y ansiedad29,72.
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