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Revisión de la anatomía y patología del tendón distal del
bíceps.
Poster no.:
S-0850
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
J. Cardenal Urdampilleta, G. Lecumberri Cortes, M. M. Sarmiento
de la Iglesia, F. Diez Renovales, I. Lecumberri Cortés, I. Corta
Gomez; Bilbao/ES
Palabras clave:
Trauma, Patología, Inflamación, Secuencias de imagen,
Educación, Aspectos técnicos, Ultrasonidos, RM, Radiografía
convencional, Sistema músculo esquelético, Músculoesquelético
tejidos blandos
DOI:
10.1594/seram2014/S-0850
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Objetivo docente
El músculo bíceps braquial es uno de los principales músculos flexores y supinadores
del codo por lo que su patología condiciona una importante limitación funcional de la
articulación. La lesión del tendón distal es mucho menos frecuente que la del proximal y
su estudio se ve dificultado por el complejo trayecto anatómico que sigue este tendón.
Los objetivos de nuestro trabajo consisten fundamentalmente en:
- Recordar la anatomía del tendón del bíceps y su relación con las estructuras vecinas.
- Repasar las diferentes técnicas de imagen que se utilizan para su estudio y sus
protocolos de exploración.
- Revisar las patologías que afectan al tendón y los hallazgos que se asocian.
Revisión del tema
ANATOMÍA:
El Bíceps braquial es el músculo principal de la región anterior del brazo. En su parte
superior consta de dos porciones o cabezas:
-la porción corta, que se origina en la apófisis coracoides en un tendón común con el
coracobraquial.
-la porción larga, que se origina en la tuberosidad superior glenoidea y desciende por
la corredera bicipital.
Ambos cuerpos musculares se unen distalmente y forman un tendón común que se
inserta en la tuberosidad radial (Fig.1).
El tendón distal del bíceps es un tendón plano que se forma a unos 7 cm por encima de
la articulación del codo y que tiene un trayecto oblicuo de medial a lateral a medida que
profundiza hacia su inserción. Al mismo tiempo va girando 90º sobre su eje de modo que
su cara anterior "mira" hacia lateral en su segmento distal (1). Algunas de sus fibras se
dirigen medialmente para insertarse en la aponeurosis bicipital.
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Una bursa separa el tendón de la cara anterior de la tuberosidad radial.
TÉCNICAS DE IMAGEN:
-ECOGRAFÍA:
Como cualquier otro tendón del organismo el tendón distal del bíceps se presenta como
una estructura acintada delimitada por dos imágenes ecogénicas que corresponden
al peritendón. Entre estas dos bandas se visualiza una estructura ecogénica estriada
representada por imágenes lineales groseras y poco numerosas que evocan su
constitución histológica y que corresponden a los haces de fibras colágenas(4). Debemos
tener presente que para obtener una imagen correcta es necesario que el haz de
US discurra perpendicular al eje del tendón, ya que en caso contrario obtendríamos
una imagen anormalmente hipoecogénica que podría confundirnos, que es lo que
conocemos como anisotropía.
Para su realización se coloca al paciente enfrente del examinador con el codo extendido
y en supinación máxima de tal forma que nos permite visualizar mejor la tuberosidad
radial y por tanto, la inserción del tendón distal del bíceps. La ecografía nos permite
explorar de forma dinámica todo el recorrido del tendón en los planos longitudinal (Fig.
2-3) y transversal (Fig. 4-5) y compararlo con el contralateral sano.
La inserción distal puede ser también explorada desde la cara posterior del antebrazo
(Fig. 6-7) pero en este caso es necesario un movimiento de pronación para conseguir
exponer la tuberosidad radial.
Sin embargo la evaluación ecográfica del tendón distal del bíceps a través de la fosa
antecubital anterior está muy limitada por la anisotropía del tendón y la imposibilidad de
visualizar de forma fiable la inserción distal en la tuberosidad radial. También la visión
posterior impide ver de forma simultánea el tendón conjunto.
Recientemente se ha descrito una técnica que permite identificar el tendón del bíceps
distal a través de la cara medial del codo, utilizando la musculatura flexora-pronadora
como una ventana acústica. En este caso la anisotropía se reduce al mínimo por la
orientación paralela del transductor y del tendón(4).
-RESONANCIA MAGNÉTICA:
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Conseguir una óptima calidad de imagen en los estudios de resonancia magnética ha
supuesto tradicionalmente un reto. El problema principal era conseguir que la región
anatómica a estudiar se situara en el centro del imán de manera que se obtuviera una
mejor relación de señal/ruido. Esto se logró colocando al paciente en decúbito prono con
el brazo extendido y supinado por encima de la cabeza. Es lo que se llamó "posición
en superman" (3)(Fig.8). Es una postura ciertamente incómoda para los pacientes, por
ello es importante colocar almohadillas en la axila y mano para evitar los artefactos por
movimiento.
La posición en superman nos permite una correcta valoración del recorrido del tendón en
el plano transversal, sin embargo su visualización en longitudinal se ve muy dificultada
por el trayecto oblicuo que lleva.
Para ello se propuso una nueva técnica conocida con el acrónimo de FABS (Flexión
del codo, abducción del hombro y supinación del antebrazo)(1,5) (Fig.9) mediante la cual
planificando el estudio perpendicular a la diáfisis radial (Fig.10) se obtendría una visión
longitudinal del tendón en un solo plano de corte (Fig.11).
PATOLOGÍA DEL TENDÓN:
-TENDINOSIS:
Una de las lesiones mas habituales es la tendinosis, que se produce como consecuencia
de la realización de gestos repetidos de prono-supinación forzada. Estos movimientos
dan lugar a microroturas en la unión músculo tendinosa o en la inserción distal del tendón,
que provocan puntos de hipersensibilidad en la cara anterior de la porción distal del brazo
y del codo. Dicho dolor se incrementa con los movimientos de extensión pasiva y de
flexión contra resistencia del codo.
A través del examen ecográfico se puede visualizar el tendón engrosado, con aspecto
hipoecogénico y con un patrón fibrilar heterogéneo (Fig.12).
-ROTURA TENDINOSA:
De forma general la rotura del tendón distal del bíceps ocurre en hombres entre la 4ª
y 6ª década. Es una lesión muy poco frecuente en comparación con las roturas de las
inserciones proximales del bíceps.
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El mecanismo de lesión suele ser durante una extensión forzada con el codo en
flexosupinación, que habitualmente provoca un chasquido doloroso. Es una lesión muy
típica de levantadores de pesos o de personas que realizan grandes esfuerzos flexores
(ej. bomberos al subir por las cuerdas).
En los casos en los que la rotura sea completa, la retracción muscular junto con la pérdida
de función hacen que el diagnóstico clínico resulte sencillo. Sin embargo, cuando se trata
de una rotura parcial o bien una rotura total con integridad de la aponeurosis bicipital, el
diagnóstico clínico puede complicarse(2).
Seiler y col. estudiaron las localizaciones potenciales de las roturas del tendón distal del
bíceps. Según su estudio existen tres zonas vasculares en el tendón; una zona proximal
1, irrigada por la arteria braquial y una zona distal 3, por la arteria recurrente posterior. La
zona 2 aproximadamente a 2 cm de la tuberosidad representa una zona relativamente
hipovascularizada(6).
Si a la presencia de una zona de hipovascularización le añadimos que durante
la pronación el espacio radiocubital proximal se reduce a la mitad se cumplen las
condiciones que favorecerían la aparición de roturas.
En las roturas completas del tendón existe una solución de continuidad de sus fibras con
o sin retracción del tendón (Fig.13). El plano longitudinal obtenido con la técnica FABS
es la que mejor representa la discontinuidad(1,6)(Fig.14). El tendón proximal aparecerá
engrosado con alteración de su señal.
Si la aponeurosis permanece íntegra no habrá retracción del tendón e incluso el paciente
puede preservar cierta capacidad de flexión y supinación(2). Para valorarla se explora
mejor en los planos axiales (Fig.15).
Con la ecografía, sobre todo con el estudio dinámico se puede confirmar la
discontinuidad del tendón y el anormal movimiento del cabo proximal en las maniobras
de flexión.
En las roturas parciales se aprecia un engrosamiento y alteración del contorno del tendón
con alteración de la señal intratendinosa similar al líquido (Fig.16).
En la ecografía se verá del mismo modo una disminución de la ecogenicidad y podremos
ver también líquido alrededor del tendón (Fig. 17 y 18).
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- OSTEOFITOS:
La presencia de osteofitos suele ser común en estos pacientes y se piensa que
contribuyen al fenómeno de pinzamiento durante los movimientos de prono-supinación
(1) (Fig. 19).
-BURSITIS BICIPITORRADIAL.
La bursa bicipitorradial se encuentra situada entre el tendón distal del bíceps y la
tuberosidad radial y su función es la de impedir los fenómenos de fricción entre ambos
durante los movimientos de prono-supinación.
La bursa envuelve el tendón en supinación. En pronación, la tuberosidad radial rota
posteriormente comprimiendo la bursa entre el tendón y la cortical radial aumentando así
la presion, lo que con el tiempo producirá su inflamación. En RM se verá como una lesión
hiperintensa con señal similar al líquido en relación con la inserción distal del tendón
(Fig. 20-22).
TRATAMIENTO:
El tratamiento conservador está reservado para las lesiones parciales con poco
compromiso funcional, y para los pacientes de edad avanzada o no aptos para la cirugía.
El objetivo será el control del dolor e intentar la movilización de la articulación tan pronto
como se pueda para recuperar la función supinadora y flexora.
La cirugía está indicada en las roturas completas o en pacientes con roturas parciales
que no toleran o no pueden permitirse la limitación funcional y se procura programarla
dentro de las dos semanas posteriores al evento traumático. Se realizan una o dos
incisiones de abordaje y las complicaciones más documentadas son las formaciones
óseas heterotópicas, la sinostosis radiocubital y la parálisis del nervio radial.
En las roturas de larga evolución puede haber una excesiva retracción del tendón que
junto con las adherencias impiden su reinserción directa. En estos casos se opta por el
anclaje del cabo proximal del bíceps al tendón del braquial o la utilización de injertos.
Images for this section:
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Fig. 1
Fig. 2
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Fig. 3
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Fig. 4
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Fig. 5
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Fig. 6
Fig. 7: Visualización de la inserción distal por la cara posterior con la pronación del
antebrazo.
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Fig. 8
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Fig. 9
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Fig. 10: El estudio se planifica perpendicular a la diáfisis del radio.
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Fig. 11
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Fig. 12: Engrosamiento del tendón de aspecto heterogéneo compatible con tendinosis.
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Fig. 13: Rotura completa del tendón del bíceps con engrosamiento y retracción del cabo
proximal.
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Fig. 14
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Fig. 15: Rotura completa del tendón distal sin retracción del cabo proximal por la
integridad de la aponeurosis.
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Fig. 16
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Fig. 17: Engrosamiento del tendón con rotura parcial y líquido peritendinoso.
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Fig. 18: Engrosamiento del tendón con rotura parcial y líquido peritendinoso.
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Fig. 19: Irregularidad de la cortical de la tuberosidad radial secundaria a
microtraumatismos.
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Fig. 20: Distensión de la bursa bicipitorradial con formaciones quísticas en la tuberosidad
radial.
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Fig. 21
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Fig. 22
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Conclusiones
A pesar de ser una patología menos frecuente que la del tendón de la cabeza larga
del biceps en el hombro, la lesión del tendón distal tiene una gran relevancia clínica. La
realización de ecografía o RM proporciona una importante información para su manejo
terapéutico.
Bibliografía
1 Chew ML, Giuffré BM. Disorders of the Distal Biceps Brachii Tendon.
Radiographics ,2005,Vol.25:1227-1237.
2 Soler J, Ferrando F, Esteban JM, Gastaldi E. Roturas del tendón distal del músculo
bíceps braquial. A propósito de dos casos. Radiología. Vol.40 Núm.4. Abril 1998
3 Wenzke DR. MR Imaging of the elbow in the Injured Athlete. Review Article #Radiologic
Clinics of North America, Volume 51, Issue 2, March 2013, Pages 195-213 #
4 Jimenez Diaz F, Goitz H, Lesiones proximales y distales del tendón del bíceps braquial:
Revisión clínica y ecográfica. Archivos de medicina del deporte Volumen XXVIII Número
144 2011 Págs. 275-282
5 Giuffré B.M., Moss M.J.. Optimal Positioning for MRI of the distal Biceps Brachii
Tendon: Flexed Abducted Supinated view. American Journal of Roentgenology.
2004;182:944-946.
6 Seiler JG, Parker LM, Chamberland PD, Sherbourne GM, Carpenter WA. The distal
biceps tendon: two potential mechanisms involved in its rupture-arterial supply and
mechanical impingement. J Shoulder Elbow Surg 1995;4:149 -156.
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