Tratamiento postural con molde activo en el adulto con enfermedad

ARTICLE IN PRESS
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Fisioterapia 2009;31(3):115–119
www.elsevier.es/ft
ESTUDIO DE CASOS
Tratamiento postural con molde activo en el adulto con enfermedad
motriz cerebral
C. Velasco Arias y C. Sanz Esteban
Servicio de Fisioterapı́a, Centro de Atención a Discapacitados Psı́quicos, Getafe, España
Recibido el 3 de septiembre de 2007; aceptado el 14 de enero de 2008
Disponible en Internet el 15 de mayo de 2009
PALABRAS CLAVE
Tratamiento postural;
Asiento moldeado activo;
Adulto con enfermedad cerebral motriz
KEYWORDS
Postural treatment;
Active moulded seat;
Adult with motor cerebral disease
Resumen
Las personas con enfermedad motriz cerebral (EMC) sufren alteraciones en el movimiento
y la postura que hacen difı́cil o imposible una sedestación adecuada.
Nuestro objetivo es mostrar la utilidad en el adulto de la técnica Le Métayer de
reeducación postural mediante asientos moldeados activos para niños pequeños. Para ello,
se presenta el caso de un adulto con EMC y su sedestación con apoyos inadecuados y escaso
control de tronco. Se describe el tratamiento de reeducación previo a la realización del
molde y la posterior combinación de ambos tratamientos.
El análisis de los resultados se realiza comparando las medidas tomadas desde puntos
anatómicos preestablecidos en sedestación libre y en el asiento moldeado, constatando la
mejorı́a de la postura y el aumento del control de tronco.
Se plantea la necesidad del plurideficiente adulto de recibir tratamiento fisioterápico de
forma crónica y de adaptar los protocolos infantiles para hacerlos eficaces en adultos.
& 2007 Asociación Española de Fisioterapéutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos
los derechos reservados.
Postural treatment with active cast for adults with motor cerebral disease
Abstract
People with motor cerebral disease suffer alterations that produce movement and posture
abnormalities, thus making adequate sitting posture difficult or impossible.
Our objective is to show the effectiveness of a postural treatment with active moulds in
adults, which is usually applied in children. We present the case of an adult with motor
cerebral disease involving incorrect sitting posture with inadequate support and scarce
trunk control.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (C. Velasco Arias).
0211-5638/$ - see front matter & 2007 Asociación Española de Fisioterapéutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos
reservados.
doi:10.1016/j.ft.2008.01.006
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C. Velasco Arias, C. Sanz Esteban
The previous physical therapy reeducation treatment prior to the use of the mould and the
subsequent combination of both treatments are described.
The results are analyzed, comparing the measures taken from the preestablished
anatomical points in free sitting and in the moulded seat. Improvement in posture and
increased trunk control was observed.
Adults with multiply deficiencies need to receive physical therapy treatment continuously
and child protocols need to be adapted to make them effective in adults.
& 2007 Asociación Española de Fisioterapéutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.
Introducción
Dentro del método Le Métayer de reeducación cerebromotriz1,2, se describe la confección de moldes de escayola para
la mejora de la sedestación en niños. Para clasificar el
trastorno motor, Le Métayer utiliza una escala en la que se
prevén cinco grados de afectación que van desde la
normalidad, grado 0, hasta la mayor afectación motriz,
grado IV, en el que las alteraciones afectan a los miembros y
al eje corporal, siendo imposible el control voluntario del
movimiento y con respuestas antigravitatorias muy insuficientes y anormales. En el grado III la afectación también es
generalizada, pero existe algo de control antigravitatorio,
aunque muy pobre, con contracciones patológicas en los
miembros y grandes dificultades o imposibilidad para
caminar.
Como parte del tratamiento de reeducación en el grado
III–IV, este autor propone el uso de asientos moldeados
activos para corregir la posición de pelvis y de caderas en
sedestación y a partir de ahı́ favorecer la corrección activa y
automática del eje del cuerpo. En la valoración clı́nica
previa se analizan las causas de la alteración de la postura,
que serán tenidas en cuenta a la hora de diseñar el
tratamiento.
Se ha utilizado este sistema de moldes activos en un
adulto joven con daño cerebral perinatal. En este paciente
no habı́a sido posible mejorar su patrón postural en
sedestación, a pesar de haber recibido tratamiento de
fisioterapia desde su ingreso en el centro.
En los miembros superiores el tono es bajo y las manos
presentan actitud de simio, no obstante, tiene buen control
del movimiento voluntario y es capaz de realizar prensión
digitopalmar y algunas prensiones digitodigitales simples.
Su postura en sedestación —tanto libre como con
respaldo— (figs. 1a y 3a) es con rotación externa de
caderas, pelvis en retroversión con apoyo sacro, gran cifosis
dorsolumbar e hiperlordosis cervical. En sedestación con
respaldo tiende a subir los pies sobre el asiento quedando en
posición de triple flexión de miembros inferiores y el tronco
en cifosis global.
Ingresa en el centro en 1997 con 20 años, momento en el
que consideramos que comienza su tratamiento, ya que se
carece de información de la atención fisioterápica que
pudiera haber recibido hasta entonces. En un principio, los
objetivos del tratamiento fueron evitar el aumento de las
deformidades y mejorar su sedestación. En enero de 2001 se
le pone el sistema de sedestación de reposo que tiene en la
actualidad: asiento y respaldo modulares con cojı́n antiescaras, sujeción del tronco con peto y sujeción en los
tobillos para evitar la triple flexión de los miembros
inferiores.
Las consecuencias de la postura del paciente son:
Restricción de la movilidad torácica y ventilación pobre
Dificultades durante la ingesta y riesgo de broncoaspiraciones
Aumento progresivo de deformidades y acortamientos
musculares
Refuerzo de su patrón postural y de movimientos
patológicos
Pacientes y métodos
Descripción del caso
Malas digestiones y aerofagia
Limitación de la capacidad manipulativa
Difı́cil y pobre relación con el medio debido a la posición
de la cabeza (figs. 1a y 3a).
Nos encontramos ante un paciente de 30 años con
diagnóstico de retraso mental profundo y diplejia espástica
secundarios a trastorno congénito del metabolismo de la
urea. Está confinado en silla de ruedas que no maneja y es
dependiente en todas las actividades básicas de la vida
diaria. Carece de lenguaje verbal. Su nivel de comprensión
es difı́cil de valorar, produciendo respuestas como risa y
emisión de sonidos ante estı́mulos sonoros y visuales, tales
como música, palmadas o el contacto con personas
conocidas.
Presenta hipertonı́a flexora en los miembros inferiores,
tronco hipotónico con gran cifosis dorsolumbar, escoliosis
lumbar, tórax en quilla y cabeza adelantada.
Valoración fisioterápica
La valoración se ha realizado siguiendo el método diseñado
por Le Métayer pero, al tratarse de un adulto con
deformidades estructuradas y retracciones de partes blandas, fue imprescindible adaptar el protocolo a dichas
circunstancias, aunque respetando los mismos aspectos a
la hora de analizar las causas que han producido la
alteración de la postura. Dicha valoración se realizó en
septiembre de 2004.
Se realizaron radiografı́as de columna y de pelvis para
descartar alteraciones estructurales que pudieran suponer
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Tratamiento postural con molde activo en el adulto con enfermedad motriz cerebral
Figura 1
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a: Sedestación en su silla de ruedas. b: Sedestación en el molde activo. Vista frontal.
un tope óseo, observándose articulaciones coxofemorales y
sacroilı́acas normales, acuñamiento vertebral anteroposterior de D10 y escoliosis dorsolumbar izquierda estructurada
de 301 Cobb.
A nivel muscular, además de hipotonı́a y debilidad en los
músculos antigravitatorios, presenta acortamientos en
isquiotibiales, que le producen flexo de rodillas de 1401/
351/01, y en peroneos y tibiales posteriores, que generan
pies equino valgos reductibles. En la cadena anterior del
tronco encontramos acortados principalmente los rectos
abdominales y los psoasilı́acos, ası́ como la cadena anterior
cervical, lo que coloca la cabeza en posición adelantada3,4.
Las reacciones de equilibrio y enderezamiento en
sedestación libre son pobres, pero al corregir la retroversión
pélvica se activa la musculatura espinal y abdominal
mejorando las reacciones mencionadas y, por tanto, el
control del tronco5.
Según esta valoración, se consideró que el paciente
presentaba afectación de grado III–IV1 estimándose que
existı́an posibilidades de mejorar su sedestación mediante
la reeducación con asiento moldeado pélvico activo.
Los objetivos del tratamiento fueron:
Aumentar el control del tronco
Mejorar la movilidad del tórax
Conseguir una postura en sedestación con buena coloca
ción de la cabeza y el cuello y buena estabilidad de la
cintura escapular
Prevenir la progresión de la deformidad
Evitar en lo posible su patrón patológico postural y de
movimiento
Figura 2 Control automático de la postura durante el
tratamiento de fisioterapia.
Tratamiento
El tratamiento previo a la toma del molde tuvo una
frecuencia de dos dı́as semanales y consistió en:
Orientación articular buscando las curvas fisiológicas de
Elongación muscular de los grupos acortados actuando en
lo posible sobre la cadena completa4
la columna y la correcta colocación de caderas, tobillos y
pies, tanto en sedestación como en gonoestación5
Estimulación del control activo de los músculos erectores
espinales, los glúteos, los aductores y los rotadores
internos de cadera6,7 (fig. 2)
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C. Velasco Arias, C. Sanz Esteban
En septiembre de 2004 se realizó el molde según la
técnica Le Métayer y se fijó al chasis de una silla de ruedas
con el fin de poder utilizarlo durante el tratamiento de
fisioterapia y además en el comedor y en el aula. Se mantuvo
el tratamiento anterior y se añadió el uso del asiento.
Este molde se realizó con un potente tope a nivel púbico
para frenar el empuje hacia delante con la pelvis y evitar su
báscula posterior. A nivel posterior, el molde llegó hasta D11
y se dejaron unas pequeñas alas laterales para evitar la
inclinación lateral del tronco.
El tratamiento en el asiento moldeado comenzó en dı́as
alternos con una duración de 30 min, estimulando mediante
juegos la erección espinal y el uso de miembros superiores.
Con el fin de permitir su actividad motriz espontánea,
permanece durante una hora al dı́a en una colchoneta
grande donde puede moverse libremente.
pies al asiento; por otro lado, la estabilidad ganada en el
molde le permite mantener las rodillas en flexión de 901 con
apoyo plantar sobre los reposapiés.
Se produce un enderezamiento global del tronco, con
verticalización de la zona lumbar y disminución de la curva
cifótica al facilitarse la activación de la musculatura
antigravitatoria espinal y abdominal, y desplazando el ápex
de dicha curva de D10 a D7. Hay un retroceso de la cabeza y
una horizontalización de la mirada con disminución de la
distancia occipucio-pared y retroposición de la cintura
escapular, quedando ambas escápulas en aducción y báscula
interna, lo que mejora la fijación proximal del hombro y
Tabla 1 Comparación de las referencias anatómicas
tomadas en sedestación espontánea y en sedestación en
el asiento moldeado
Referencias anatómicas
Resultados
La presentación de los resultados se expone a través de la
comparación de las dos posturas extremas que puede
adoptar nuestro paciente: sedestación espontánea sin apoyo
(fig. 3a) y sedestación en el asiento moldeado activo (fig.
3b). Las medidas que se han anotado en la tabla 1 se han
obtenido calculando la media aritmética de tres tomas
consecutivas, realizadas el mismo dı́a por el mismo
examinador y en las mismas circunstancias espacio-ambientales.
La posición corregida de la pelvis desplaza el apoyo desde
el sacro hacia las tuberosidades isquiáticas, convirtiéndose
esta nueva referencia en el punto de partida para lograr el
resto de las modificaciones que se observan en las
fotografı́as (fig. 1b y 3b).
En los miembros inferiores se logra aumentar la flexión y
rotación interna de caderas, quedando los muslos mejor
alineados. Esto, sumado a la recolocación de la pelvis,
impide que el paciente haga una triple flexión para subir los
Figura 3
Distancia occipucio-pared
Vértebra ápex de la cifosis
Flexión de rodillas
Distancia intercondilar en
sedestación con pies
juntos
Distancia hombro al plano
de sedestación
Distancia trago al plano de
sedestación
Distancia mentón al plano
de sedestación
En
sedestación
espontánea
En sedestación
en molde
activo
30 cm
D10
1051
26 cm
11 cm
D7
901
18 cm
40 cm
50 cm
47 cm
63 cm
36 cm
57 cm
Para medir la variación en la rotación de caderas, se
utiliza un método indirecto en el que se colocan los pies con
los maleolos internos en contacto y se toma la distancia
existente entre los cóndilos femorales internos.
a: Posición en sedestación libre. b: Posición en el molde activo. Vista lateral.
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Tratamiento postural con molde activo en el adulto con enfermedad motriz cerebral
facilita el control de los movimientos del miembro superior y
de la manipulación.
El hombro se desplaza hacia arriba y atrás disminuyendo
la distancia al ápex de la cifosis. (figs. 3a y b).
Todas las distancias de los puntos anatómicos tomados
como referencia se separan significativamente del plano de
sedestación. El mentón es el que más se distancia, pasando
de estar de 4 a 7 cm por debajo del hombro a quedar en
torno a 5 o 7 cm por encima de éste; también retrocede
quedando próximo al plano del esternón.
La lı́nea de gravedad se aproxima a la posición fisiológica,
retrocede y atraviesa la columna lumbar a nivel de L3–L4 y
aumenta la distancia del trago al plano de sedestación,
cerrándose el ángulo formado entre la lı́nea que une el
punto del hombro y el del trago y la vertical.
Con este análisis comparativo se puede constatar la clara
mejorı́a de la postura en sedestación y el aumento del
control del tronco.
Discusión
En la literatura médica se habla generalmente del tratamiento de las personas con enfermedad motriz cerebral
(EMC) durante la infancia, pero aunque la lesión cerebral
sea estable, el patrón motor tiende a producir el aumento
de la deformidad de manera progresiva e inexorable, con lo
que se acelera la pérdida de habilidades motrices adquiridas
con mucho esfuerzo y el aumento de la dependencia.
En el paciente plurideficiente adulto se hace necesaria
una adaptación de los tratamientos conocidos ya que, por un
lado, el retraso mental impide su colaboración activa en las
técnicas que lo requieren y, por otro lado, las deformidades
estructuradas y el patrón motor patológico instaurado
dificulta la aplicación de las técnicas propias de pediatrı́a.
119
Los objetivos del tratamiento no pueden limitarse a hacer
una prevención terciaria, dado que la investigación en este
terreno es permanente y no sólo siguen evolucionando los
enfoques del tratamiento desde el punto de vista de la
fisioterapia sino que son continuos los avances en ayudas
técnicas y ortopédicas, de modo que es necesario revaluar
continuamente a los pacientes con EMC en busca de
cualquier posibilidad de mejorar su calidad de vida.
Agradecimientos
Gracias a Marta Sierra, terapeuta ocupacional, y a Juan
Martı́nez, jefe de mantenimiento, por su inestimable ayuda
en la fabricación del molde y en su adaptación a la silla de
ruedas.
Bibliografı́a
1. Le Métayer M. Reeducación cerebromotriz del niño pequeño.
Educación terapéutica. Pamplona: Masson; 2000.
2. Macias L, Fagoaga Mata J. Fisioterapia en pediatrı́a. Madrid:
Interamericana; 2002.
3. Busquet L. Las cadenas musculares. Tomo I. Tronco y columna
cervical. Barcelona: Paidotribo; 1997.
4. Bienfait M. La reeducación postural por medio de las terapias
manuales. Barcelona: Masson; 1999.
5. Paeth B. Experiencias con el concepto Bobath. Fundamentos,
tratamientos, casos. Madrid: Médica Panamericana; 2001.
6. Viel E. El método Kabat. Facilitación neuromuscular propioceptiva. Barcelona: Masson; 1989.
7. Adler SS, Beckers D, Buck M. La facilitación neuromuscular
propioceptiva en la práctica. Madrid: Médica Panamericana;
2002.