Tumores de Ovario: Patrones radiológicos para perder el miedo.

Tumores de Ovario: Patrones radiológicos para perder el
miedo.
Poster no.:
S-1162
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
G. A. Gonzalez Alvarado, C. M. Aleman Navarro, M. Cerowski, C.
Zevallos Maldonado, M. D. C. Alcántara Zafra, P. Aleman Diaz;
Murcia/ES
Palabras clave:
Neoplasia, Agente de contraste-oral, Agente de contrasteintravenoso, Ultrasonidos, TC, Pelvis, Oncología, Genital / Aparato
reproductor femenino
DOI:
10.1594/seram2014/S-1162
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Objetivo docente
1. Reconocer una tumoración de ovario y distinguir naturaleza sólida y/o quística.
2. Identificar los patrones radiológicos que nos permitan una mejor determinación de
benignidad o malignidad.
3. Conocer los tipos más frecuentes y los hallazgos radiológicos asociados a cada uno.
Revisión del tema
Los tumores ováricos benignos son más frecuentes que los malignos, sobre todo,
las lesiones quísticas (existen múltiples de distintas etiologías). Pero, ¿cuáles son las
claves en el diagnóstico por imagen que nos permitan inclinarnos hacia benignidad o
malignidad?
Vamos a repasar las características diferenciales, sobre todo, por TC, para perder el
miedo en el abordaje inicial en urgencias.
TUMORES OVARICOS BENIGNOS
Los tumores ováricos benignos son hasta 3 veces más frecuentes que los malignos,
siendo el teratoma la neoplasia ovárica más frecuente en general.
Vamos a abordar las dos neoplasias benignas más frecuentes: el teratoma y el
fibrotecoma. La clave de la diferenciación de ambos reside en la presentación quística
del teratoma frente al fibrotecoma, que es más sólido.
Destacamos ambos y sus patrones radiológicos caracteríticos:
1. TERATOMA:
Existen 3 tipos de teratoma: el monodermal (estruma ovarico, tumor carcinoide y tumor
neural), el maduro (cuya frecuencia alcanza el 95%), y el teratoma inmaduro:
A) Teratoma maduro:
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En relación con las técnicas de imagen sabemos que puede presentar tres patrones
distintos por ecografía:
- Lesión quística con 1 nódulo densamente ecogénico (nódulo de Rokitansky)
- Masa parcial o difusamente ecogénica por la presencia de sebo y pelos
- Masa con bandas ecogénicas, finas y múltiples, por la presencia de pelos, niveles
líquido-líquido por sebo e imágenes ecogénicas con sombra posterior por formaciones
cálcicas (el más característico).
Estos mismos patrones serán los diferenciables por TC, donde podemos medir la
densidad de cada uno de los componentes de la masa (y es diagnóstico) Fig. 1 on page
7 Fig. 2 on page 8 Fig. 3 on page 9 .
La RM puede ser útil ante duda diagnóstica y para confirmar el contenido graso de la
masa.
Las complicaciones principales que debemos descartar por imagen son:
•
•
•
Malignizacion (carcinomas/sarcomas).
Torsión: visualizándose desplazamiento uterino ipsilateral e ingurgitación
vascular.
Rotura: aunque supone solamente un 1% del total, puede originar peritonitis
granulomatosa a cuerpo extraño.
B) Inmaduro:
Condiciona un aumento de la alfa-feto proteína (por el componente yolk sac).
Predominantemente en mujeres jovenes (menores de 20 años) y pueden ser bilaterales
en un 10%.
Por imagen se presentan como lesiones grandes con un componente sólido irregular y
puede tener focos de necrosis, hemorragia y calcificaciones amorfas dispersas, en el
que se encuentra densidad grasa.
Debemos prestar atención a la posibilidad de que coexista con un teratoma quístico
maduro en el mismo ovario (esta condición puede presentarse hasta en el 26% de los
casos).
C) Monodermal:
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Dentro de los monodermales, el más frecuente es el tipo estruma ovárico que está
formado por tejido tiroideo presentando, por imagen, una apariencia sólida que puede
tener degeneración quística y densidad (o intensidad de señal en RM) heterogénea.
El tipo carcinoide, que tiene potencial maligno, se da con mayor frecuencia
en postmenopáusicas y característicamente presenta hiperintensidad de señal en
secuencias potenciadas en T2 en RM.
2. FIBROTECOMAS:
-Fibromas: en mujeres menores de 50 años. Masas con frecuencia bilaterales y
calcificadas.
-Tecomas: presentes en peri y postmenopausicas. Más frecuentemente unilaterales y
que se asocian a hiperplasia endometrial (hasta en el 15%) y a un ca endometrial en
el 29%
Asociaciones:
Como asociaciones principales, podemos encontrar:
- Ascitis (hasta en el 50%): con mayor probabilidad si el tumor tiene más de 5 cm.
- Ascitis y derrame pleural derecho (frecuencia del 1-3%) que, asociados a la masa
ovárica, condicionan el llamado "Síndrome de Meigs".
- Se pueden asociar hasta, en el 17%, a múltiples nevus, queratoquistes odontogénicos
y pits palmoplantares, así como, carcinomas basocelulares, formando el "Síndrome de
de Goltz-Gorlin" o síndrome del carcinoma basocelular nevoide.
Por imagen se corresponde con:
•
•
Masa hipoecogénica con marcado refuerzo posterior en ecografía.
Tumor sólido de señal intermedia en T1 e hipointensa en T2 en RM
TUMORES MALIGNOS DE OVARIO
El cáncer de ovario es el 4% cáncer más frecuente en las mujeres, la 5ª neoplasia
maligna más frecuente y la 2ª de origen ginecologico.
Presenta un pico de incidencia en mujeres mayores de 60 años y una supervivencia del
45% a los 5 años.
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Los principales factores de riesgo son la positividad para los genes BRCA 1 y BRCA 2
y el síndrome de Lynch.
Como efecto protector se encuentran las gestaciones y los anticonceptivos orales.
Se sospecha ante un aumento del ca-125.
METODOS DE IMAGEN:
Aunque en múltiples centros la ecografía transvaginal es realizada por los ginecólogos
y nosotros estamos menos familiarizados con ella, existen varios grupos de trabajo que
establecen unos criterios morfológicos:
- Criterios de De Priest: se basan en el volumen de la masa, la presencia de papilas y
septos y sus características, así como, en la estructura de la pared.
- Criterios de Alcazar (Scoring System): valora la presencia de proyecciones papilares,
áreas sólidas o ecogénicas, la presencia o no de flujo sanguíneo (neoangiogénesis y
fístulas arteriovenosas) y los valores espectrales Doppler del mismo.
La clasificación más utilizada se basa en los distintos grupos según su origen celular:
1.Epiteliales: Suponen el 60% de las neoplasias ováricas y hasta un 85% de las
malignas (el 35% de los tumores malignos son epiteliales).
Se dan en pacientes entre 50 y 70 años y son formadores de papilas.
- El más frecuente es el cistoadenocarcinoma uni/multilocular, seroso/mucinoso.
Por TC puede presentar distintos valores de atenuación que nos permita diferenciar sus
distintos componentes como el material mucoide, los detritus o la hemorragia).
Los hallazgos por TC que nos orientan hacia malignidad son:
•
•
•
La presencia de proyecciones papilares sólidas abundantes
Septos gruesos
Nódulos o masas engrosando la pared Fig. 4 on page 10 Fig. 5 on page
11 Fig. 6 on page 12 Fig. 7 on page 13 Fig. 8 on page 14 Fig. 9
on page 15
Además, como hallazgo muy característico de los tumores de tipo mucinosos ( Fig. 10
on page 16 Fig. 11 on page 17 Fig. 12 on page 18 Fig. 13 on page 19 Fig.
14 on page 19 Fig. 15 on page 20 ) puede haber un pseudomixoma peritoneal,
que reconocemos por ascitis mucinosa y ondulación de bordes cuando se rompen.
Como tipos menos frecuentes podemos encontrar:
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a) Carcinoma endometrioide: supone un 12% de las lesiones malignas del ovario, son
bilaterales hasta en un tercio de los casos y en el 25% se puede asociar a cáncer de
endometrio sincrónico o hiperplasia endometrial. Hasta el 1% pueden degenerar en un
carcinoma
Por imagen podemos ver una masa quística compleja con componente sólido ( Fig. 16
on page 21 Fig. 17 on page 22 Fig. 18 on page 23 Fig. 19 on page 24 Fig.
20 on page 25 ).
b) Carcinoma de células claras: con presentación unilocular y con protrusiones sólidas
c) ca indiferenciado
2.De células germinales:
Dentro de este grupo de tumores malignos existen distintos grupos:
-Transformación maligna del teratoma: suponen un 1-2% y el 80% son de células
escamosas.
Debemos sospecharlo si:
•
•
•
•
Lesiones mayores de 10 cm
Márgenes irregulares en el componente de partes blandas
Realza tras la administración de contraste
Presenta rasgos de infiltración.
-Tumor de colisión: coexistencia de 2 tumores histologicamente distintos.
-Disgerminoma: se visualizan como lesiones grandes polilobuladas y con tabiques
fibrovasculares prominentes. El 5% aumenta la GCH (gonadotropina coriónica humana).
-Tumor del seno endodérmico: masas complejas solidoquisticas. (aumenta la alfa-feto
proteína)
3.Tumor de los cordones sexuales-estroma: productores de hormonas, por lo que
generalmente se diagnostican antes.
Entre los tipos más frecuentes destacan:
-Tumor de células de la granulosa: productor de estrógenos. Se da en dos picos: juvenil
(premenárquica) y postmenopausica.
Se visualizan grandes masas quísticas polilobuladas con porciones sólidas y
heterogéneas por sangrado y áreas fibróticas ( Fig. 22 on page 27 Fig. 23 on page
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28 Fig. 24 on page 29 Fig. 25 on page 29 Fig. 26 on page 30 Fig. 27 on
page 31 )
-Tumor de células de Sertoli-Leydig: productores de esteroides. Se identifican como
masas sólidas de pequeño tamaño.
4. Tumores metastásicos:frecuentemente bilaterales y secundarios a mama, colon,
cáncer gástrico y linfoma. Sus características por imagen varían en función del tumor
primario.
Images for this section:
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Fig. 1: TC axial con contraste iv. Teratoma ovárico maduro. Nótense las distintas
densidades (líquido, calcio y grasa)
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Fig. 2: TC axial con contraste iv. Teratoma ovarico
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Fig. 3: Reconstrucción MPR coronal de TC abdominal con contraste iv. Flecha naranja:
densidad grasa. Flecha verde: componente calcificado.
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Fig. 4: TC abdominopélvico con contraste oral e iv en corte axial. Cistoadenocarcinoma
papilar pobremente diferenciado e infiltrante con endometriosis ovárica y carcinomatosis
peritoneal ("omental cake")
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Fig. 5: TC abdominopélvico con contraste oral e iv en corte axial. Cistoadenocarcinoma
papilar pobremente diferenciado e infiltrante con endometriosis ovárica y carcinomatosis
peritoneal
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Fig. 6: TC abdominal con contraste oral e iv en cortes axiales. Cistoadenocarcinoma
papilar pobremente diferenciado e infiltrante. Nótese el engrosamiento peritoneal en torta
("Omental cake") e incluso el engrosamiento de plano muscular de pared abdominal y
tejido celular subcutáneo
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Fig. 7: TC abdominopélvico con contraste oral e iv en cortes axiales.
Cistoadenocarcinoma papilar pobremente diferenciado e infiltrante con endometriosis
ovárica y carcinomatosis peritoneal.
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Fig. 8: Reconstrucción MPR plano coronal. Cistoadenocarcinoma papilar pobremente
diferenciado e infiltrante con carcinomatosis peritoneal.
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Fig. 9: Reconstrucción MPR plano sagital. Cistoadenocarcinoma papilar pobremente
diferenciado e infiltrante con carcinomatosis peritoneal.
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Fig. 10: Ecografía. Cistoadenocarcinoma seroso papilar con necrosis
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Fig. 11: TC abdominopélvico con contraste iv en cortes axiales. Cistoadenocarcinoma
seroso papilar con necrosis
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Fig. 12: TC abdominopélvico con contraste iv en cortes axiales. Cistoadenocarcinoma
seroso papilar con necrosis
Fig. 13: Ecografía. Cistoadenocarcinoma seroso papilar infiltrante poco diferenciado
(<50% áreas sólidas) que infiltra endocervix y pared uterina y se extiende a peritoneo.
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Fig. 14: TC abdominopélvico con contraste iv. Cistoadenocarcinoma seroso papilar
infiltrante poco diferenciado que infiltra endocervix y pared uterina y se extiende a
peritoneo.
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Fig. 15: TC abdominopélvico con contraste iv. Cistoadenocarcinoma seroso papilar
infiltrante poco diferenciado que infiltra endocervix y pared uterina y se extiende a
peritoneo.
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Fig. 16: TC abdominopélvico con contraste iv en cortes axiales. Adenocarcinoma
moderadamente diferenciado tipo endometrioide asociado a focos de endometriosis con
hiperplasia ductal atípica.
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Fig. 17: TC abdominopélvico con contraste iv en cortes axiales. Adenocarcinoma
moderadamente diferenciado tipo endometrioide asociado a focos de endometriosis con
hiperplasia ductal atípica.
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Fig. 18: TC abdominopélvico con contraste oral e iv. Adenocarcinoma moderadamente
diferenciado tipo endometrioide asociado a focos de endometriosis con hiperplasia ductal
atípica
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Fig. 19: TC abdominopélvico con contraste oral e iv. Adenocarcinoma moderadamente
diferenciado tipo endometrioide asociado a focos de endometriosis con hiperplasia ductal
atípica
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Fig. 20: TC abdominopélvico con contraste oral e iv. Adenocarcinoma moderadamente
diferenciado tipo endometrioide asociado a focos de endometriosis con hiperplasia ductal
atípica. Fíjese en el implante peritoneal en hemiabdomen derecho.
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Fig. 21: Reconstrucción MPR en plano sagital.Adenocarcinoma moderadamente
diferenciado tipo endometrioide asociado a focos de endometriosis con hiperplasia ductal
atípica
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Fig. 22: Ecografía. Tumor de células de la granulosa con estroma fibrotecal e infarto
hemorragico
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Fig. 23: Ecografía. Tumor de células de la granulosa con estroma fibrotecal e infarto
hemorragico
Fig. 24: TC abdominopélvico con contraste iv en cortes axiales. Tumor de células de la
granulosa con estroma fibrotecal e infarto hemorragico
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Fig. 25: TC abdominopélvico con contraste iv en cortes axiales. Tumor de células de la
granulosa con estroma fibrotecal e infarto hemorragico
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Fig. 26: Reconstrucción MPR en plano coronal. Tumor de células de la granulosa con
estroma fibrotecal e infarto hemorragico
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Fig. 27: Reconstrucción MPR en plano sagital. Tumor de células de la granulosa con
estroma fibrotecal e infarto hemorragico
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Conclusiones
Ante la posibilidad de una neoplasia de ovario, el radiólogo debe ser capaz de reconocer
la naturaleza de la misma, los hallazgos radiológicos más característicos y las posibles
asociaciones.
Bibliografía
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