Invaginaciones de intestino delgado como hallazgo casual

Invaginaciones de intestino delgado como hallazgo casual
Poster no.:
S-0884
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica
Autores:
R. Fornell Pérez, Á. Lozano Rodríguez, P. Alemán Flores, J.
Sanchez Flores, R. Fuentes Pavón; Las Palmas de Gran Canaria/
ES
Palabras clave:
Abdomen, Intestino delgado, TC
DOI:
10.1594/seram2014/S-0884
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Objetivos
La invaginación de intestino delgado es una patología infrecuente en el adulto que
clásicamente se ha asociado a la coexistencia de alguna patología subyacente, ya
sea benigna o maligna, como factor precipitante. De forma habitual se podrá observar
asociada a un cuadro abdominal agudo como causa de obstrucción de asas intestinales
y/o fenómenos isquémicos de las asas implicadas.
Sin embargo, se dan ocasiones en que en una TC realizada de forma programada en
un paciente asintomático pueden observarse imágenes inequívocas desde el punto de
vista radiológico de invaginación de un asa de intestino delgado en otra, sin fenómenos
isquémicos, obtructivos ni sintomatología relevante asociada, en muchos casos no
visibles en estudios posteriores. Se plantea entonces la duda de hasta qué punto
puede ser patológico el cuadro o si puede progresar hacia un empeoramiento; nuestra
hipótesis es que dicho hallazgo puede ser casual y transitorio, sin llegar a manifestar
sintomatología ni complicaciones asociadas en un alto porcentaje de casos.
Nuestros objetivos son, pues:
•
•
•
Analizar retrospectivamente los casos de invaginación asintomática de
intestino delgado detectados de forma casual en TC, valorando en la
historia clínica la existencia de pruebas complementarias o aparición de
complicaciones posteriores secundarias.
Estudiar la posible relación causal con la enfermeda de base de los
pacientes o presencia de patología concomitante, valorando la posibilidad
de no existir un sustrato patológico subyacente.
Analizar las localizaciones más frecuentes de aparición de la invaginación
asintomática.
Material y método
Se realizó un estudio retrospectivo de los casos de invaginación de intestino delgado
asintomática observados en TC en nuestro hospital desde enero del año 2009 hasta
la actualidad. Los casos fueron recopilados mediante búsqueda de texto libre en los
informes transcritos en sistema informático RIS-PACS, usando como palabras clave
"invaginación", "invag", "intussusceptum" e "intususcepción" con revisión posterior de
las respectivas TC por dos radiólogos para descartar posibles falsos positivos de
la búsqueda, así como confirmar el hallazgo. Se consideró la confirmación como
visualización del asa invaginada asociada a su pediculo vascular-graso en el interior del
asa invaginante en reconstrucciones multiplanares tanto axial como coronal.
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Se descartaron del presente estudio aquellos casos observados en pacientes pediátricos
con edad inferior a los 14 años, así como los pacientes a los que se solicitó la TC por
cuadro de abdomen agudo secundario a complicaciones de la propia invaginación que
por tanto no aparecieron de modo asintomático. Por otra parte, se incluyeron sólo los
casos de invaginación enteroentérica, excluyendo los casos ileocólicos.
En los casos incluidos se recopilaron datos sobre la localización del punto de
invaginación con una división del abdomen en cuatro cuadrantes, la longitud, grosor
y aspecto del asa invaginada y la coexistencia de patología subyacente previa o al
momento del diagnóstico como posible causa además de la enfermedad de base que
justificaba el estudio, antecedentes de enfermedades neoproliferativas, inflamatorias
intestinales o intervenciones quirúrgicas y evolución posterior. La longitud de la
invaginación se midió desde el punto de entrada hasta el punto de repliegue más
distal de la pared intestinal invaginada; el grosor se midió en cortes axiales tomando el
diámetro mayor entre los márgenes externos del asa invaginante o externa. El tipo de
asa se decidió en función del aspecto de los pliegues de la pared interna del segmento
inmediatamente proximal y distal a la invaginación.
Además se revisaron las TC para analizar la existencia de signos sugestivos de
complicaciones secundarias, dilatación de asas proximales (considerando normal un
diámetro hasta 3 cm) o presencia de líquido libre intrabdominal. Por otra parte se
recopilaron sexo, edad, circuito de origen y causa de la solicitud de TC, así como la
existencia de pruebas complementarias para valoración intestinal o cirugía abdominal
posteriores.
Resultados
Se hallaron 17 casos de invaginación de intestino delgado que cumplían los criterios de
inclusión establecidos. De ellos, 10 eran mujeres y 7 varones con edades comprendidas
en un rango entre los 34 y 72 años (media 51,12 a). En 7 casos se trataba de
pacientes ambulantes con estudio programado; otros 7 casos correspondían a estudios
programados en pacientes ingresados en nuestro hospital; por último de 3 estudios
urgentes 2 casos se realizaron por patologías ajenas al tracto digestivo y 1 por patología
gástrica (2 hospitalizados, 1 desde el servicio de Urgencias).
Como indicación inicial del TC abdominal, 6 casos presentaban síndrome constitucional
a estudio en los que no se objetivó proceso neoformativo ni infeccioso significativo.
8 casos padecían un proceso neoproliferativo (2 melanoma, 4 pulmón, 1 próstata, 1
mama), en 2 casos asociado a sobreinfección, ambos carcinomas pulmonares. 2 casos
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presentaban cuadros infecciosos (1 absceso pancreático y 1 HIV con neumonía) y 1
abdomen agudo secundario a perforación gástrica.
La localización más frecuente de la invaginación era yeyuno (14 casos), con otros
2 casos en ileon y un caso de difícil delimitación yeyuno-ileal. En cuanto a las
regiones del abdomen, 14 casos se observaban en el cuadrante superior izquierdo del
abdomen, 2 en cuadrante inferior izquierdo y 1 en mesogastrio con superficie en varios
cuadrantes (principalmente cuadrante superior izquierdo). La longitud del asa invaginada
o intussusceptum presentaba una media de 53,47 mm (rango entre 19 y 145 mm) y un
grosor medio de 30,53 mm en la zona de invaginación (rango de 19 a 41 mm). En todos
los casos, la invaginación se correspondía en cortes axiales con una imagen "en diana"
Fig. 1 on page 5 Fig. 2 on page 6 Fig. 3 on page 6 .
En un único caso se observó una causa clara de invaginación con múltiples lesiones
hiperdensas intraluminales ya conocidas en relación con metástasis de melanoma Fig. 4
on page 7 Fig. 5 on page 8 ; de forma anecdótica, este paciente presentó 5 casos
de invaginación de intestino delgado en 3 TC diferentes solicitados por otra causa, con
un mínimo de 3 localizaciones diferentes y siendo asintomáticos en todas las ocasiones
(si bien refirió en interrogatorio posterior molestias abdominales el día de la realización
de uno de ellos de forma ambulatoria). Si bien 7 de los 17 casos presentaban ganglios
aumentados de tamaño, sólo 1 de los casos mostraba adenopatías de localización
mesentérica, 1 adyacentes a hilio hepático y 1 retroperitoneales. No se identificó sustrato
patológico en el resto de las TC dentro de lo valorable ni se halló en el seguimiento una
clara causa de invaginación reflejada en las respectivas historias clínicas. 3 pacientes
tenían antecedentes de cirugía abdominal previa (2 de cirugía gástrica y 1 histerectomía),
existiendo por otra parte 2 casos de historia de pancreatitis aguda y 1 de intolerancia
a la lactosa.
En un único caso se observaron signos de obstrucción proximal (dilatación de hasta
4 cm de asas de intestino delgado), correspondiento a uno de los TC con imagen de
invaginación realizados al paciente con melanoma Fig. 5 on page 8, que cursó con
clínica de discreto dolor abdominal y se resolvió sin tratamiento (como dato curioso,
de las otras 4 invaginaciones en dicho paciente ninguna más presentó dilatación
significativa, incluyendo una segunda invaginación en esa misma TC). En ningún caso
se apreciaron alteraciones de la densidad o grosor de la pared intestinal ni neumatosis
que sugirieran sufrimiento de asas. Se objetivó líquido libre intrabdominal en 4 casos,
correspondiendo 3 de ellos a pacientes con cuadro infeccioso agudo y 1 al paciente que
debutó con perforación gástrica.
Como pruebas complementarias posteriores se realizaron tránsitos intestinales baritados
a 2 pacientes y nuevo TC abdominal a 1 de ellos días después del primero, en todos los
casos sin hallazgos patológicos. 3 de los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente:
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2 el mismo día del diagnóstico (1 por perforación gástrica, 1 por sepsis sin foco con
laparotomía exploradora en blanco) y 1 nueve meses después (laparoscopia por cuadro
suboclusivo hallando un divertículo ileal, alejado de la zona de invaginación visualizada),
en todos los casos sin hallar invaginación ni objetivar causas para la misma. No se
solicitaron pruebas complementarias radiológicas ni digestivas al resto de los pacientes.
A lo largo del seguimiento posterior, con datos recopilados retrospectivamente en las
historias de cada paciente, no se han registrado complicaciones secundarias a las
invaginaciones intestinales visualizadas ni aparición de sintomatología sugestiva de
dicho cuadro referida por los pacientes. Como única salvedad, el caso referido de
metástasis intestinales de melanoma donde se observaron invaginaciones en 3 TC
diferentes con un intervalo de realización de 3 meses, sin embargo en ningún caso con
sintomatología asociada, otros signos radiológicos de obstrucción ni sufrimiento de asas.
El rango global de tiempo del seguimiento fue de 15 días a 50 meses (media 15,94
meses), dentro de los cuales se comprueban 6 éxitus por causas ajenas a la esfera
gastrointestinal (rango de seguimiento 15 días a 24 meses, media 8,66 meses) y 11
pacientes vivos (rango de seguimiento 3 a 50 meses, media 19,91 meses).
Images for this section:
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Fig. 1: Imagen axial de TC de abdomen. Se observa una imagen "en donut" (flecha),
característica de invaginación intestinal. Puede observarse la ausencia de signos de
complicación (alteración del realce, dilatación...) y la llegada del contraste oral al colon.
Fig. 2: Imagen similar a la anterior con invaginación de intestino delgado asintomática
(flecha) en otro paciente. Obsérvese la presencia de grasa y vasos acompañando al
intussusceptum en su lateral derecho.
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Fig. 3: Mismo caso que en fig 2, reconstrucción coronal.
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Fig. 4: Imagen de invaginación asintomática de intestino delgado (flecha blanca) en un
paciente con melanoma metastásico que se realizaba un control por TC. Nótense los
nódulos hiperdensos cutáneos y musculares (flecha hueca) en relación con metástasis.
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Fig. 5: Mismo paciente que en la fig 4, reconstrucciones coronales de dos TC
realizadas con 45 días de diferencia. Se observan sendas imágenes de invaginación de
intestino delgado (flechas blancas) con diferentes localizaciones, ambas asintomáticas
y realizadas de forma ambulatoria a pesar de la dilatación en el caso de la izquierda.
Nótense en este último la presencia de lesiones hiperdensas intraluminales (flechas
huecas) en relación con metástasis de melanoma. Así mismo se observan lesiones
metastásicas hepáticas (estrellas) y musculares (rayos).
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Conclusiones
La invaginación intestinal consiste en el prolapso de una porción de asa (intussusceptum)
en el interior de la luz del intestino inmediatamente distal (intussuscipiens), acompañada
de la grasa mesentérica y las estructuras vasculares asociadas. Resulta un cuadro
más frecuente de la edad pediátrica, correspondiendo sólo en un 5-16% de los casos
a pacientes adultos de los cuales un 40% son invaginaciones enteroentéricas (más
frecuentes yeyunales, dato acorde con nuestro estudio donde observamos un 82,35%)
y representando un 1-5% de las obstrucciones de intestino delgado en adultos.
Clásicamente se ha considerado que el 70-90% de las invaginaciones intestinales
diagnosticadas en el adulto se corresponden con un sustrato patológico, sea benigno o
maligno. Entre las causas descritas están las adherencias, enfermedades inflamatorias
y malabsortivas (celiaquía, Crohn), tumores (melanoma, lipoma, linfoma), pólipos
adenomatosos, divertículo de Meckel o iatrogénica por sondas intraluminales. Entre
el 8 y el 20% de los casos, la causa se considera idiopática sin demostrar alteración
subyacente. Las causas malignas en el caso de la invaginación de delgado representan
el 30% de los casos, porcentaje muy inferior a las que afectan a colon (66%). Si bien ésta
se considera en varios estudios la causa más frecuente, el mayor número de pruebas
en este tipo de pacientes puede influir en este porcentaje: hasta el 20% de los pacientes
celíacos adultos no tratados presentaban invaginaciones intestinales en el momento de
realización de un tránsito intestinal, siendo variable la presencia de sintomatología. Así
mismo los pacientes HIV positivos presentan mayor riesgo, tanto por la posibilidad de
sarcoma de Kaposi como por la mayor probabilidad de procesos infecciosos intestinales.
Sin embargo, la mayoría de las series existentes y el abordaje de esta patología se basan
en casos quirúrgicos descubiertos secundariamente a la aparición de complicaciones
como obstrucción o perforación. Estos datos pueden no adaptarse a la realidad actual,
en la que la TC se ha convertido en la prueba más sensible para su detección (58-100%).
Por otra parte, el uso más generalizado de la TC y el incremento en la calidad de las
imágenes ha aumentado los casos de identificación de esta patología. Se ha descrito
una frecuencia aproximada del 0,05% de invaginaciones en las TC realizadas y un 0,2%
en pacientes enfermos en el momento de realización. No obstante debemos tener en
consideración posibles sesgos de estas cifras: la mayoría de los pacientes estudiados
por TC en nuestros hospitales son pacientes oncológicos, los cuales sufrirán un mayor
número de pruebas de control. Además, no se puede descartar la existencia de un cierto
porcentaje de infradiagnóstico al no detectarse pequeñas invaginaciones o descartarse
por la ausencia de complicaciones asociadas.
En nuestro estudio no hemos encontrado clara relación de la aparición de invaginaciones
con el origen de la prueba ni con la enfermedad de base, si bien la serie resulta muy
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limitada. De los 17 casos, sólo uno presentó una causa clara con casos recidivantes
de invaginación en relación con la presencia de múltiples metástasis intraluminales de
melanoma, ya conocidas previamente, que hacían de cabeza de invaginación. Entre los
demás casos puede considerarse la posibilidad de relación causal con los antecedentes
de cirugía o procesos inflamatorios (pancreatitis previas), síndrome malabsortivo, HIV
o presencia de adenopatías mesentéricas, si bien ello no fue demostrable. Eliminando
estos casos, encontramos 10 pacientes (58,82%) en los que no se pudieron identificar
antecedentes de interés, correspondiendo pues a invaginaciones idiopáticas.
Dentro de las formas de presentación de la invaginación en TC se han descrito tres
patrones: la imagen "en diana" o "en donut", donde se observan las paredes del asa
y una pseudomasa central con una interfase de grasa mesentérica entre ambas, sin
edema Fig. 1 on page 12 Fig. 2 on page 13 ; la imagen "reniforme" o "pseudoriñón",
con un aumento de densidad bilobulado periférico y un foco de hipodensidad central,
probablemente por cambios isquémicos subyacentes; y la imagen "en salchicha", por
alternancia de alta y baja densidad entre pared abdominal, grasa mesentérica, líquido
intraluminal, contraste o aire. En algún estudio se ha relacionado la presencia de la
imagen "en diana" con las invaginaciones de carácter idiopático o benigno, dado que
traslucen la ausencia de congestión o isquémia asociada, dato acorde con nuestros
hallazgos no encontrando las otras dos presentaciones en ningún paciente de nuestra
serie. Por otra parte en la serie de Lvoff et al se plantea una relación significativa entre
ausencia de causa subyacente y una longitud del asa invaginada menor o igual a 35 mm.
Sólo en 6 de nuestros casos (35,29%) se cumplió dicho valor, sin una clara distribución
entre pacientes con antecedentes de riesgo o no.
Existen pocos estudios y escaso acuerdo acerca de la invaginación transitoria y su
posible benignidad/tratamiento conservador. Lvoff et al demostraron en su serie de
37 pacientes la evolución benigna sin cirugía del 84%, con 3 casos de lesiones
malignas subyacentes conocidas previamente en los pacientes operados. En su caso,
si bien al no disponer de una pieza quirúrgica para filiación histológica resulta complejo
descartar lesiones causantes, la ausencia de nuevas invaginaciones o diagnóstico de
enfermedades a lo largo de un cierto tiempo de seguimiento consideran que puede
resultar una evidencia a favor. No hemos hallado evidencias en la bibliografía sobre
el porcentaje de hallazgos patológicos en pruebas posteriores a estos pacientes. En
nuestra experiencia ello parece poco rentable, si bien las pruebas a nuestros pacientes
fueron muy limitadas por lo que no es valorable.
No existe un claro acuerdo e incluso hay artículos en desacuerdo con la existencia de
las invaginaciones transitorias/idiopáticas; algunos autores consideran que la ausencia
de otros hallazgos o complicaciones asociados sumados a una imagen de TC "en diana"
sugieren una probable evolución benigna, haciendo poco recomendable la realización
de pruebas complementarias agresivas para descartar que la invaginación sea el primer
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síntoma de una neoplasia desconocida. Ello concuerda con los hallazgos de nuestra
serie, donde las únicas alteraciones detectadas fueron 4 casos de líquido libre que podía
estar en relación con la patología de base y un cuadro obstructivo autolimitado. Por otra
parte en un seguimiento a muy largo plazo no se han demostrado nuevos diagnósticos
que pudieran tener relación alguna con la invaginación. Como factor de seguridad, a
ello podríamos añadir el criterio referido en la literatura de una longitud no mayor a 35
mm para considerar una invaginación de delgado como alta probabilidad de evolución
benigna.
Por tanto, los resultados obtenidos en nuestra serie resultan acordes con la hipótesis
de que en casos de invaginación enteroentérica asintomática con signo "en diana", sin
dilatación, alteraciones parietales ni signos de complicación no parece necesario un
seguimiento estricto ni nuevas pruebas para descartar malignidad; sin embargo para
llegar a conclusiones estadísticamente significativas serían necesarios nuevos estudios
con un mayor tamaño muestral.
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Fig. 1: Imagen axial de TC de abdomen. Se observa una imagen "en donut" (flecha),
característica de invaginación intestinal. Puede observarse la ausencia de signos de
complicación (alteración del realce, dilatación...) y la llegada del contraste oral al colon.
Fig. 2: Imagen similar a la anterior con invaginación de intestino delgado asintomática
(flecha) en otro paciente. Obsérvese la presencia de grasa y vasos acompañando al
intussusceptum en su lateral derecho.
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Bibliografía
Horton KM, Fishman EK. MDCT and 3D imaging in transient enteroenteric
intussusception: clinical observations and review of the literature. AJR 2008;
191:736-742.
Lvoff N, Breiman RS, Coakley FV, Lu Y, Warren RS. Distinguishing features of selflimiting adult small-bowel intussusception identified at CT. Radiology 2003; 227:68-72.
Mushtaq N, Marven S, Walker J, Puntis JW, Rudolf M, Stringer MD. Small Bowel
Intussusception in Celiac Disease. J Pediatr Surg 34(12):1833-1835.
Maconi G, Radice E, Greco S, Bezzio C, Bianchi Porro G. Transient small-bowel
intussusceptions in adults: significance of ultrasonographic detection. Clinical Radiology
2007; 62: 792-797.
Napora TE, Henry KE, Lovett TJ, Beeson MS. Transient adult jejunal intussusception. J
Emerg Med 2003; 24(4):395-400.
Lindor R, Bellolio MF, Sadosty AT, Iv FE, Cabrera D. Adult intussusception: presentation,
management and outcomes of 148 patients. J Emerg Med 2012; 43(1):1-6.
Marinis A, Yiallourou A, Samanides L, Dafnios N, Anastasopoulos G,
Vassiliou I, Theodosopoulos T. Intussusception of the bowel in adults: a review. World
J Gastroenterol 2009; 15(4):407-411.
Willingham FF, Opekun AR, Graham DY. Endoscopic demonstration of transient small
bowel intussusception in a patient with adult celiac disease. Gastrointestinal Endoscopy
2003; 57(4):626-627.
Soni S, Moss P, Jaiganesh T. Idiopathic adult intussusception. Intern J Emerg Med 2011;
4:8.
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