Legalitat i ètica o ètica i legalitat. 10 punts clau

 PUNTS CLAU
Serveis d’Urgències: Legalitat i ètica o ètica i legalitat. 10 punts clau de la jornada
Forma de citació: Giménez D, Mausbach H, Hidalgo L, Moralo S. Serveis d’Urgències:
Legalitat i ètica o ètica i legalitat. 10 punts clau de la jornada. ReMUE.c@t 2015;2(1):4852
Available at http://www.remue.cat/view_document.php?tpd=2&i=4936
Edat legal i edat sanitària: Jo decideixo, jo
demano l’alta
Dra. Dolors Giménez
Especialista Medicina Legal i Forense
Metgessa forense
RESUM DELS ASPECTES MÉS RELLEVANTS
1.- Consentiment informat i marc legal
regulador:
• Llei General de Sanitat 14/1986 de 25
d’abril
•
Llei 41/2002 de 14 de novembre, bàsica
reguladora de l’autonomia del pacient i de
drets i obligacions en matèria d’informació
i documentació clínica
•
Catalunya: Llei 21/2000 de 14 de
novembre i Llei 16/2010 de 3 de juny
2.- Fonaments dels consentiment:
* Aspectes bioètics:
Tots tenim el dret d’autodeterminació, de prendre
les nostres decisions. La relació metge-pacient,
es fonamenta per una banda en els elements
biotètics de llibertat i autonomia: és la meva
malaltia, jo decideixo sobre què vull o no vull fer.
*Aspectes jurídics:
La relació metge-pacient, jurídicament es
considera una relació contractual de prestació de
serveis. És un contracte i perquè el contracte
sigui vàlid cal el consentiment d’ambdues parts.
Per tal de què el consentiment del pacient sigui
vàlid, prèviament ha de ser informat de les
conseqüències de la decisió que pren i per tant,
assumir els riscos que se’n deriven i que han
estat advertits.
Per poder consentir cal, intel·ligència i voluntat
(llibertat).
3.- Aspectes generals de la llei 41/02 i 21/2000
*La informació és un dret del pacient.
*El titular de la informació és el pacient.
*Ha de ser verbal sempre, doncs la relació metgepacient és verbal i en determinades ocasions per
escrit en el document propi de consentiment
informat.
*Cal que consti a la història clínica.
*La
informació
ha
de
ser
verdadera,
comprensible, adequada a la situació clínica del
pacient.
*Es reconeix el dret a la no informació.
*Es contempla l’estat de necessitat terapèutica:
situació en la que per criteri mèdic, es decideix no
informar al pacient atès que aquesta informació li
podria crear un perjudici. Cal que consti a la
història clínica i cal buscar un interlocutor familiar.
4.- Límits del consentiment:
*Pacient que no vol ser informat: es respecte el
dret del pacient a no rebre informació. En aquests
casos cal que consti a la història clínica i cal un
interlocutor familiar. Tot i així, en els casos que
calgui, el pacient haurà de signar el document de
consentiment.
*Actuacions assistencials sense consentiment:
Risc per la salut pública: cal comunicat
judicial.
Urgència vital: s’actua per criteri mèdic i
després s’informa.
5.- Consentiment per representació:
Circumstàncies:
*Greu afectació física o psíquica del pacient: cal
interlocutor familiar.
*Menor d’edat:
• 12 anys complerts: consenteixen
els pares i s’escolta al menor.
ReMUE.c@t 2015;2(1):48-­‐52 48 PUNTS CLAU
•
•
(b) Acetat d’Ulipristal (AUP) (fins a 120 h).
Des de 20.4.2015 no precisa recepta
medica.
(c) Dispositiu intrauterí (DIU) de Coure(fins a
6 dies del coit de risc).
4. Característiques del LNG ( i del AUP)
No és tòxic.
S’elimina ràpidament.
No es coneixen al·lèrgies.
No té risc d’ addicció .
Els efectes secundaris son moderats i ben
tolerats.
No té risc de sobre dosificació (inclús en
preses repetides).
No té contraindicacions mèdiques
No augmenta el risc de embaràs ectòpic.
No és teratogènic.
No afecta la fertilitat futura
No
augmenta
el
risc
de
malaltia
tromboembòlica .
5. Es important administrar tant el LNG com
el AUP quan abans millor. La reducció
de la taxa d’embaràs és en < 24 h, un
95%; entre 25-48 h, un 85% i entre 48-72h
d’un 58%.
16 anys o emancipats: consenteix
el menor. No obstant, en situació
de greu risc, a criteri facultatiu,
s’informa als pares del menor i la
seva opinió serà tinguda en
compte.
Donant
viu
d’òrgans,
esterilització, assajos clínics i
tècniques
de
reproducció
assistida, cal tenir 18 anys.
6.- Aspectes conflictius de l’assistència al
menor.
*L’edat legal és als 18 anys d’edat i la sanitària
als 16. Aquesta situació pot crear conflictes
sobretot pel que fa referència als aspectes
relatius a la confidencialitat i secret professional
del menor.
*Entenem que el menor que té 16 anys complerts
pot prendre determinades decisions per ell
mateix.
*Si demana l’alta del servei d’urgències en contra
del criteri mèdic, caldrà la intervenció dels pares.
*Quan es tracta d’una situació de violència en el
menor: baralles, consum de tòxics, per exemple,
cal comunicat judicial i intervenció familiar, si no
té 18 anys complerts.
*Quan el menor encara no té 16 anys, cal la
intervenció familiar sempre?:
La sexualitat, per exemple, constitueix un dret
personalíssim i aquest no es troba subjecte a
tutela. Sempre que la sexualitat sigui lliure i
consentida, i el menor demana confidencialitat, no
s’hauria d’informar als pares.
El AUP està indicat fins a 120 h. En general,
és una mica més eficaç en tots els trams d’
hores.
6. En cas del LNG hi ha interacció
medicamentosa
amb
alguns
medicaments- Es recomana doblar dosi.
7. Antiepilèptics:Carbamacepina,Oxcarbam
acepina,Fenitoína,
Fenobarbital,
Primidona, Topiramato .
Píndola del dia després: indicacions, edat i
tutors
Dra. Hildegard Mausbach.
Societat Catalana de Contracepció
8. Antivirals:
Ritonavir.
10. Antituberculosos:
Rifampicina.
•
3. De què disposem ?
(a) Levonorgestrel (LNG) (fins a 72 h). No
precisa recepta mèdica.
Nevirapina,
9. Antiretrovirals: Lamivudina, Zidovudina,
etc.
1. Què és l’Anticoncepció d’ urgència:
Utilització
d’un
fàrmac,mecanisme
o
dispositiu amb el fi de prevenir un embaràs
desprès d’una relació coital desprotegida.
2. És una segona oportunitat per evitar un
embaràs en relacions sense mètode o amb
us incorrecte d’altres mètodes emprats( oblits
de píndoles,expulsió de DIU,us incorrecte
anell vaginal o pegats,etc ).
Nelfinavir,
Rifambutina,
7. L’embaràs no desitjat és un problema de
salut reproductiva. Més greu en adolescents.
L’anticoncepció d’Urgència no és un mètode
avortiu. (ACOG, OMS, FIGO).
8. El tema del menor:
L’autodeterminació
sexual
s’accepta
legalment a partir dels 13 anys. (Codi Penal,
art 181 a 183)
•
A partir dels 13 anys, hi ha capacitat legal per
a relacions consentides.
•
A partir dels 12 anys, el menor ha
desenvolupat la seva capacitat psicològica i
ReMUE.c@t 2015;2(1):48-­‐52 49 PUNTS CLAU
moral per a poder prendre consentiment en
decisions que afecten la seva salut.
•
A partir dels 16 anys, es considera al menor
apte legalment per a prendre decisions sobre
la seva salut. (Llei 41/2002)
Excepcions:
trasplantaments,
esterilitzacions, assajos clínics, reproducció
assistida. Està pendent un canvi de legislació.
9.El tema del menor madur:
Majoria edat sanitària als 16 anys.
Valorar capacitat i gravetat del risc en < de 16
anysÉs convenient proporcionar l'anticoncepció
d’urgència sense coneixement dels pares, o
sense el seu consentiment, a adolescents
menors de 16 anys quan les considerem
competents per prendre aquesta decisió.
• És el cas del “menor madur” ( >12 i < 16
a) :
•
Comprèn
la
informació
terapèutica rebuda?
clínica
i
•
Es tracta de fer conducta de reducció de
danys:
•
Evitar un embaràs adolescent.
10. Conclusions: Informar a las usuàries.
Mètodes molt segurs. Mètodes eficaços.
AU no augmenta les actituds sexuals de
risc. Lliure dispensació de LNG i ara
també d’ AUP. (EMA Gener 2015).
Comunicats judicials de lesions
Sotsinspector Lisard Hidalgo
Cos de Mossos d’Esquadra
1.- Que és Judici Ràpid?. Previst a l’art. 795
LECrim. Pena presó < 5 anys i autor conegut; i a
més a més, ha de ser delicte flagrant o instrucció
senzilla o alguns dels delictes concrets previstos.
2.- Petició policial de comunicats judicials de
lesions per a judicis ràpids. Previst a l’art. 796.1
LECrim. La policia ha de sol·licitar del facultatiu o
del personal sanitari que atengui la víctima una
còpia de l’informe relatiu a l’assistència prestada
per adjuntar-la a l’atestat policial, abans que
s’esgoti el temps de detenció del presumpte
autor.
3.- Alerta!!! a la diferent terminologia mèdica i
policial respecte a com anomenar els comunicats
judicials. Per norma general, sempre que la
policia demana un informe d’assistència, un part
metge, un part facultatiu, un part d’assistència o
similar, s’està referint al comunicat judicial.
4.- Alcoholèmies realitzades per agents de
trànsit. Si és requerida prova de contrast, la
policia requerirà al personal sanitari a realitzar-la,
el qual ha de remetre el resultat al Jutjat de
guàrdia abans del dia i hora de citació del imputat
/ detingut. Art. 796.7.a LECrim.
5.- Petició policial en general de dades de
caràcter personal a treballadors sanitaris.
ü Les peticions per norma general amb
presentació de document policial on
quedi constància de les exigències de
l’Informe Jurídic 133/2008 AEPD.
ü Els treballadors sanitaris estan obligats
legalment a facilitar les dades.
Legislació al respecte:
- art. 4.1 LO 2/86 de forces i cossos de seguretat.
Tots tenen el deure de prestar a les forces i
cossos de seguretat l’auxili necessari en la
investigació i persecució dels delictes.
- art. 12.1 i 14.5 Llei 10/94 PGME. El CME té
assignades funcions pròpies de policia judicial per
mitjà dels serveis ordinaris del Cos o per mitjà de
les seves unitats orgàniques de policia judicial, a
iniciativa pròpia o a requeriment de les autoritats
judicials o del ministeri fiscal.
- art. 549.1.a LO 6/85 Poder Judicial.
Corresponen a les unitats de policia judicial
esbrinar
sobre
els
responsables
i
les
circumstàncies dels fets delictius i la detenció dels
primers, i donar-ne compte seguidament a
l’autoritat judicial i fiscal.
- art. 11.1, 11.2 i 22.2 LO 15/99 Protecció de
dades. Informe jurídic 133/2008 Agència
Espanyola de Protecció de Dades, conclou:
* Procedeix la cessió de dades sol·licitades
per la Policia Judicial si es donen les
següents condicions:
-­‐
Quedi acreditat que l’obtenció sigui
necessària o bé per la prevenció d’un
perill real i greu per la seguretat
pública o per la repressió d’infraccions
penals, sent necessària les dades pel fi
de la investigació concreta.
-­‐
Petició concreta i específica (no
peticions massives de dades).
-­‐
Petició degudament motivada.
-­‐
Les dades han de ser cancel·lades en
cas de no ser necessàries.
Y si la enfermera o el técnico de transporte
sanitario no está de acuerdo con las
indicaciones médicas?
Sr. Sebastián Moralo Gallego.
Magistrat de la Sala del Social del Tribunal
Superior de Justicia de Catalunya.
ReMUE.c@t 2015;2(1):48-­‐52 50 Desde la perspectiva del derecho laboral no es
fácil, mejor dicho, resulta imposible, dar una
respuesta a esa pregunta que pudiere
considerarse universal y válida para cualquier
caso o circunstancia.
Nos podremos encontrar situaciones en las que el
personal de enfermería y ambulancia debería
incluso estar legalmente obligado a mostrar su
desacuerdo y no acatar indicaciones médicas
absolutamente descabelladas, absurdas e
injustificadas, que pongan en peligro la salud del
paciente por resultar totalmente contrarias a la
ciencia médica.
Hasta otros supuestos en los que esa
desobediencia justifique perfectamente un
despido disciplinario, con independencia incluso
de las responsabilidades penales a las que
pudiere dar lugar en los casos más graves que
pudieren provocar un daño o lesión al paciente.
Y a mitad de camino, otras situaciones en las que
el enfermero o técnico de ambulancia esté
obligado a manifestar su desacuerdo, exponer
educadamente sus objeciones al facultativo, para
acatarlas finalmente si se ratifica en las mismas
una vez escuchadas, que como todo en la vida,
parece la solución más equidistante y razonable
para resolver este tipo de conflictos.
Obviamente, partiendo siempre de la presunción
de que las indicaciones médicas serán correctas,
adecuadas y ajustadas al caso por el superior
conocimiento científico del facultativo, lo que ya
nos lleva a manifestar que esta última solución
debería ser habitualmente la más acertada en la
inmensa mayoría de los supuestos.
La primera consideración que queremos
destacar, es que, afortunadamente, no nos
encontramos en la práctica con una cantidad
excesiva de situaciones de esta naturaleza,
aunque más bien deberíamos decir que no llegan
a la vía judicial un número de asuntos con esta
problemática que pudiere resultar alarmante.
Admitiendo que es posible que en la práctica
diaria de los hospitales y servicios de urgencia
puedan
plantearse
con
más
frecuencia
situaciones de este tipo, pero que no llegan
luego a judicializarse y se resuelven en el ámbito
interno
de
cada
hospital
sin
mayores
consecuencias.
Lo cierto es que el único elemento objetivo del
que disponemos desde la óptica judicial para
valorar la frecuencia con la que puedan
presentarse este tipo de situaciones, las bases de
datos jurisprudenciales, demuestran que son muy
escasos los supuestos en los que esta
problemática llega a la vía judicial.
Por otra parte, los convenios colectivos son un
perfecto barómetro de las cuestiones que
preocupan a empresarios y trabajadores, y no
PUNTS CLAU
hemos visto
que dediquen una especial y
singular atención a esta materia, lo que
demuestra que no debe ser tampoco
especialmente problemática
Aquí podemos hacer una primera reflexión para
no generar un alarmismo injustificado sobre la
cuestión, si es que realmente no resulta una
problemática tan frecuenta en el día a día de los
servicios de urgencia.
Desde una perspectiva no estrictamente jurídica,
sino de dirección de recursos humanos que debe
priorizar el factor emocional para el buen
funcionamiento del servicio sanitario, lo primero
que se nos ocurre es que deberían afrontarse
estas situaciones mediante la adecuada
protocolización escrita de las pautas de
comportamiento a seguir por unos y otros en caso
de desacuerdo, analizando objetivamente y en
frio las situaciones que puedan producirse en la
práctica diaria y estableciendo mecanismos de
discusión y solución entre todas las partes
implicadas.
La crítica constructiva del personal de enfermería
y de ambulancias puede ser el mejor control de
calidad posible de estas indicaciones médicas.
Junto con el personal sanitario prepotente,
enamorado de sí mismo, que considera que su
dilatada experiencia le aporta unos conocimientos
superiores de esas tareas frente al facultativo
bisoño y recién licenciado que carece de
trayectoria profesional, vamos a encontrar a un
personal verdaderamente experto, conocedor de
su trabajo y que sin duda tiene mucho que
enseñar a facultativos de menor experiencia.
En sentido contrario, el facultativo aferrado a su
titulación que no escucha los consejos y
advertencias del personal experto, es un peligro
en potencia para los pacientes.
Y así sucede en todas las profesiones y oficios.
El de mayor rango académico que mira por
encima del hombro a los que considera de inferior
nivel, y los de menor cualificación profesional,
que se consideran más sabios y expertos que
los titulados superiores a los que miran con cierta
sorna desde la distancia.
No debería resultar tan difícil establecer un
protocolo que anime al personal sanitario a
exponer sus dudas ante las indicaciones del
facultativo, y a estos últimos a escucharlas antes
de adoptar una decisión definitiva.
Si esta forma de actuar se convierte en la práctica
habitual, se eliminarán muchas tensiones y se
conseguirá
una
fórmula
para
encauzar
pacíficamente las eventuales discrepancias, en
beneficio no solo de los implicados, sino
fundamentalmente del servicio y de los pacientes.
Puedo asegurar como usuario de la sanidad, que
eso es justamente lo que yo querría para mí
mismo cuando estuviere sangrando y gritando de
ReMUE.c@t 2015;2(1):48-­‐52 51 PUNTS CLAU
dolor en una camilla del servicio de urgencias,
escuchando a los médicos y al personal sanitario
discrepar sobre la actuación a seguir sobre mi
maltrecha persona.
No hemos encontrado ninguna previsión
específica en la ley y en los convenios colectivos
sobre esta cuestión, más allá de las genéricas
referencias
a
la
desobediencia
y
sus
consecuencias jurídicas desde la perspectiva
disciplinaria, lo que tan solo sirve para determinar
la sanción correspondiente a cada una de las
partes implicadas una vez que ya se ha producido
el conflicto, lo que ciertamente no es del todo
irrelevantemente, en la medida en que no pueden
negarse los efectos preventivos y ejemplarizantes
del derecho sancionador como medio para evitar
la proliferación de este tipo de situaciones de
manera injustificada.
Ya hemos dicho que en la literatura jurídica no
encontramos excesivos supuestos de esta
naturaleza, pero de los diferentes “casos clínicos”
que hemos analizado en los precedentes
judiciales que hemos podido localizar, se
desprende una importante y fundamental
consideración, cual es la importancia de que el
hospital haya establecido por escrito un protocolo
de actuación adecuado para todo este tipo de
situaciones que se vayan detectando en la
práctica diaria.
Esta es la esencial conclusión que queremos
destacar de nuestra intervención.
La necesidad de detectar las concretas y
específicas situaciones de tal índole que se
producen en la práctica diaria, para elaborar
posteriormente unos protocolos de actuación en
los que el dialogo y la formación se constituya en
las líneas maestras para la resolución de esta
problemática, bajo la idea esencial que todos
compartimos de que la actuación sanitaria ha de
estar orientada en
ReMUE.c@t 2015;2(1):48-­‐52 52