El Bloqueo de Rama Izquierda Incrementa el Riesgo de

Sociedad Iberoamericana
de Información Científica
El Bloqueo de Rama Izquierda Incrementa el Riesgo
de Eventos Cardiovasculares en los Pacientes Hipertensos
con Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo
Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC en base al artículo
Left Bundle Branch Block and Cardiovascular Morbidity and Mortality in Hypertensive Patients
with Left Ventricular Hypertrophy: The Losartan Intervention for Endpoint Reduction
in Hypertension Study
de los autores
Li Z, Dahlöf B, Devereux RB y colaboradores
integrantes del
Weill Cornell Medical College, Nueva York, EE.UU.; Sahlgrenska University Hospital,
Gothenburg, Suecia y otros centros participantes
El artículo original, compuesto por 6 páginas, fue editado por
Journal of Hypertension
26(6):1244-1249, Jun 2008
En los pacientes con hipertensión e hipertrofia del ventrículo izquierdo,
el bloqueo de rama izquierda se asocia con mayor riesgo de mortalidad
cardiovascular, muerte súbita cardíaca e insuficiencia cardíaca.
Introducción
El bloqueo de rama izquierda (BRI) electrocardiográfico se asocia con hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) y, quizá, con
disfunción del VI en pacientes asintomáticos, en aquellos con enfermedad coronaria y en sujetos con hipertensión (HT) e HVI en
el electrocardiograma. Se ha observado que el BRI es un marcador de mortalidad y de morbilidad cardiovascular en individuos
con insuficiencia cardíaca congestiva y miocardiopatía dilatada;
sin embargo, todavía no se sabe con exactitud la importancia
pronóstica, en términos de eventos cardiovasculares, del BRI en
sujetos con HT y con HVI electrocardiográfica (HVIe). En esta
ocasión, los autores analizaron el papel de este trastorno de la
conducción como parámetro predictivo de morbilidad y mortalidad cardiovascular en una amplia muestra de pacientes hipertensos con HVIe, participantes del estudio Losartan Intervention
for Endpoint Reduction in Hypertension (LIFE).
Métodos
Fueron evaluados 9 131 pacientes con HT e información electrocardiográfica. En el estudio LIFE se incluyeron pacientes de
55 a 80 años con HT previamente tratada o sin tratamiento e
HVIe, mientras que fueron excluidos los individuos con HT secundaria, con infarto de miocardio o accidente cerebrovascular
en los 6 meses previos al estudio; los pacientes con angina de
pecho que necesitaban tratamiento con β bloqueantes o antagonistas de los canales de calcio; aquellos con insuficiencia cardíaca en los 6 meses anteriores o con fracción de eyección inferior al 40% y los individuos que presentaban algún trastorno
que, en opinión del profesional a cargo, obligaba al tratamiento
con un antagonista de los receptores tipo-1 de la angiotensina
II, con un β bloqueante o un inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina. Luego de 1 a 2 semanas de período de lavado,
los sujetos con presión arterial sistólica de 160 a 200 mm Hg o
presión arterial diastólica de 95 a 115 mm Hg fueron asignados
a losartán o a atenolol, ambos 1 vez por día. En promedio, los
participantes fueron evaluados durante 4.8 años. El parámetro
principal de análisis estuvo integrado por la combinación de
muerte de causa cardiovascular, accidente cerebrovascular o
infarto de miocardio.
El diagnóstico de la HVIe se basó en criterios convencionales, mientras que el BRI se estableció en presencia de una duración del QRS de por lo menos 0.120 s en presencia de ritmo
sinusal o supraventricular, complejo QS o rS en la derivación
V1 y tiempo pico hasta la onda R de al menos 0.06 s en las
derivaciones I, V5 o V6 en asociación con ausencia de onda Q
en las mimas derivaciones.
Los parámetros de evolución fueron analizados por profesionales que desconocían las características electrocardiográficas.
En el presente estudio también se tuvieron en cuenta la internación por insuficiencia cardíaca y la muerte súbita cardíaca en la
hora y en las 24 horas posteriores.
Resultados
Este estudio abarcó 9 131 pacientes hipertensos con HVIe e
información sobre la presencia o ausencia de BRI en el electrocardiograma basal. Un total de 564 pacientes (59.9% mujeres)
presentó BRI y 8 567 (53.6% mujeres), no tuvieron BRI electrocardiográfico. Los pacientes con HT y BRI fueron de más edad y
presentaron un voltaje Cornell promedio superior. Asimismo,
por lo general fueron de sexo femenino y de raza blanca y
tuvieron con mayor frecuencia enfermedad cardiovascular. El
voltaje electrocardiográfico Sokolow-Lyon, el puntaje de riesgo Framingham, el índice de masa corporal y la prevalencia de
tabaquismo fueron similares en pacientes con BRI y en aquellos
sin este trastorno. El porcentaje de pacientes con fibrilación auricular, diabetes o tratados con antihipertensivos también fue
semejante en ambos grupos.
Después de considerar la edad, el sexo y el origen étnico, los
pacientes con HT y con BRI tuvieron una presión arterial sistólica
y diastólica sustancialmente más baja, una frecuencia cardíaca
más alta, mayor concentración de creatinina y mayor voltaje
electrocardiográfico Cornell ajustado por sexo (p < 0.005 para
todas las comparaciones).
Durante los controles de seguimiento, la presión arterial sistólica fue similar entre los grupos, mientras que la presión arterial
diastólica fue 1 a 2 mm Hg más baja en los pacientes con BRI en
comparación con los individuos sin BRI. La frecuencia de fibrilación auricular fue del 5.5% y 6.2%, respectivamente (p = 0.47).
En los 4.8 años de seguimiento en promedio del estudio LIFE,
los modelos de regresión de variables únicas mostraron que los
pacientes con HT y con BRI presentaron aproximadamente el
doble de riesgo de muerte cardiovascular; 3.5 veces más riesgo
de muerte súbita cardíaca a la hora y 2.8 veces más probabilidad de muerte súbita cardíaca en 24 horas. Asimismo, presentaron el doble de riesgo de internación por insuficiencia cardíaca y 1.5 veces más riesgo de mortalidad de cualquier etiología,
en comparación con aquellos con HT pero sin BRI (p < 0.005
para todas las comparaciones). Por el contrario, en este modelo
no se registró una asociación significativa entre la presencia del
BRI y el parámetro principal de evaluación.
En los modelos que consideraron diversas variables de confusión –entre ellas, el antecedente de enfermedad cardiovascular,
el puntaje Framingham, el tratamiento asignado y el grado de
HVIe (con el voltaje Sokolow-Lyon y Cornell ajustado por sexo
como parámetros continuos de análisis)–, la presencia de BRI se
mantuvo asociada de manera independiente con mayor riesgo
de mortalidad cardiovascular, de internación por insuficiencia
cardíaca y de muerte súbita cardíaca en 1 hora y en 24 horas
(p < 0.05 en todos los casos).
Discusión
En el electrocardiograma, el BRI se asocia con un pronóstico
desfavorable. Sin embargo, por primera vez este estudio indica que los pacientes con HT e HVIe tratados con antihipertensivos muestran mayor riesgo sustancial de mortalidad cardiovascular y de cualquier etiología, de muerte súbita cardíaca y
de insuficiencia cardíaca. El amplio número de pacientes evaluados (más de 9 000) sugiere que las asociaciones entre el BRI
y estos parámetros de evolución registrados en casi 5 años de
seguimiento son independientes del beneficio que se obtiene
con el tratamiento con losartán o de otras variables de confusión, entre ellas, las características demográficas, el puntaje
Framingham, la prevalencia de enfermedad cardiovascular y la
magnitud de la HVIe.
Los hallazgos del presente estudio, añaden los autores, sugieren que el BRI no se asocia con mayor riesgo de infarto de miocardio, a pesar de que confiere un aumento importante del riesgo de mortalidad cardiovascular y de muerte súbita cardíaca,
trastornos que por lo general obedecen a enfermedad coronaria. En opinión de los expertos, cabe la posibilidad de que el
infarto de miocardio pase inadvertido en pacientes con BRI, dado
que en ellos no se observan los trastornos electrocardiográficos
característicos de la isquemia. Esta posibilidad estaría avalada
por el hecho de que los participantes del LIFE con BRI en la evaluación inicial tuvieron un riesgo considerablemente mayor de
presentar nuevas alteraciones segmentarias o globales de la
motilidad de la pared en los ecocardiogramas realizados durante el período de observación. Por su parte, los resultados del
subestudio de ecocardiografía del LIFE también sugieren que la
aparición de BRI durante el seguimiento predice independiente-
mente mayor riesgo de aparición de insuficiencia cardíaca congestiva y de infarto de miocardio, en pacientes hipertensos.
Sin embargo, añaden los especialistas, otro subestudio del
LIFE sugirió que los pacientes con BRI y aquellos sin este bloqueo no presentaron diferencias en la estructura ni en la geometría del ventrículo izquierdo. No obstante, la presencia de
BRI se asoció de manera independiente con mayor agravamiento de la función sistólica regional y global del ventrículo izquierdo y con trastornos en la relajación. Por lo tanto, el aumento del riesgo de muerte cardiovascular y de otras etiologías en pacientes con BRI parece obedecer más a alteraciones
funcionales y electrofisiológicas del VI que a la HVI definida en
el electrocardiograma.
Los hallazgos de este trabajo coinciden con los de investigaciones anteriores que sugirieron que el BRI se observa con mayor frecuencia en individuos de más edad y con enfermedad
cardiovascular; asimismo, predice una evolución más desfavorable en los individuos con disfunción del ventrículo izquierdo y
e insuficiencia de la bomba. En el estudio Framingham, de 18
años de seguimiento, el BRI se asoció con mayor prevalencia de
agrandamiento cardíaco y de insuficiencia cardíaca congestiva
en hombres, no así en mujeres. Los varones con BRI presentaron alteraciones cardiovasculares con mayor frecuencia en comparación con los sujetos que, durante el seguimiento, tuvieron
bloqueo de rama derecha. En otro estudio en pacientes sin enfermedad cardíaca manifiesta y sin HT, el BRI confirió mayor
probabilidad de enfermedad y mortalidad cardiovascular aunque no se acompañó de aumento de la mortalidad de cualquier
etiología. En pacientes internados por infarto agudo de miocardio, aquellos con bloqueo de rama derecha o con BRI habitualmente presentan comorbilidades y más riesgo de mortalidad
intrahospitalaria en comparación con aquellos sin bloqueo de
rama. En los pacientes con insuficiencia cardíaca, el BRI se asoció con mayor riesgo de mortalidad total y de mortalidad súbita
al año, independientemente de la edad, la presencia de enfermedad cardíaca subyacente, los indicadores de gravedad de la
insuficiencia cardíaca y del tratamiento con β bloqueantes o
inhibidores de los receptores de angiotensina.
Los hallazgos del presente estudio indican que en los pacientes con HT e HVIe, tratados en forma intensiva con drogas antihipertensivas, el BRI representa un factor predictivo independiente de mortalidad cardiovascular y global, de muerte súbita
cardíaca en la hora y en las 24 horas y de la necesidad de internación por insuficiencia cardíaca.
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