Hiperplasia de células neuroendocrinas y tumorlets

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CASUÍSTICA
REV ESP PATOL 2009; Vol 42, n.º 2: 139-142
Hiperplasia de células neuroendocrinas y tumorlets
carcinoides pulmonares en paciente con obstrucción
del flujo aéreo
Hyperplasia of pulmonary neuroendocrine cells and carcinoid tumourlets in a
patient with airflow obstruction
Eduardo Alcaraz Mateos, Concepción Martín Serrano1, Juan Arenas Jiménez2,
Francisco Ignacio Aranda López
RESUMEN
SUMMARY
En el presente trabajo se describe el caso de una mujer
de 41 años con cuadro de tos seca y sibilancias de 3 años de
evolución con una Capacidad Vital Forzada y un VEMS1
disminuidos sin mejoría significativa con broncodilatadores. Se realiza TCAR ante la discordancia clínico-radiológica, que demuestra nódulos múltiples subcentimétricos que
son biopsiados. El estudio anatomopatológico demuestra
hiperplasia de células neuroendocrinas (HCNE) y tumorlets
carcinoides múltiples, con compromiso de la luz bronquiolar. Se destaca la importancia de la valoración morfológica
de la vía respiratoria y del estado funcional ante el diagnóstico de HCNE/tumorlet carcinoides.
A case is presented of a 41 year old woman with a 3 year
history of a dry cough and wheezing. Forced Vital Capacity
and FEV1 are reduced using bronchodilators, but with no
significant improvement. A CAT scan of the thorax is
carried out to investigate the discrepancy between the
patient’s symptoms and the radiological image. Multiple
small nodules are seen, the biopsy of which revealed neuroendocrine cell hyperplasia, multiple carcinoid tumourlets
and involvement of the bronchial lumen. The importance of
both morphological and functional evaluation of the respiratory tract in the presence of neuroendocrine cell hyperplasia/carcinoid tumourlets is stressed.
Palabras clave: Hiperplasia de células neuroendocrinas, tumorlets carcinoides.
Keywords: Pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia,
carcinoid tumourlets.
Rev Esp Patol 2009; 42 (2): 139-142
INTRODUCCIÓN
PRESENTACIÓN DEL CASO
Las proliferaciones de células neuroendocrinas fueron
descritas por primera vez en 1926 por Pagel (1) y forman
parte de un espectro lesional que abarca desde la hiperplasia de células neuroendocrinas hasta el tumor carcinoide
(2). La incidencia es incierta auque se estima en 0,1-0,2%,
basándose en estudios necrópsicos (3). La Tomografia
Computarizada de Alta Resolución (T.C.A.R.) ha hecho
posible la detección de un mayor número de casos y el
aumento de incidencia en series quirúrgicas (4). Suelen
cursar de modo asintomático o bien con tos seca y disnea
de lenta progresión. En ocasiones, la sintomatología se
atribuye a asma bronquial.
Mujer de 41 años exfumadora desde hace 7 de 5
años/paquete que consulta en 2004 en el Servicio de
Alergología por tos seca con alguna sibilancia de 3 años
de evolución, sin ritmo estacional. La función respiratoria se ha ido deteriorando en los últimos dos años presentando ahora una Capacidad Vital Forzada (CVF) de
1.540 ml (43%) y Volumen Espiratorio Máximo en un
segundo (VEMS1) de 1010 ml (35%) que tras realizar
test de broncondilatadores alcanza tan sólo el 36%. El
diagnóstico inicial de asma se pone en duda debido a la
pobre respuesta al tratamiento, la pesistencia de sintomatología y la radiología convencional de tórax patológica
Recibido el 21/7/08. Aceptado el 29/9/08.
Servicio de Patología. Hospital General Universitario de Alicante.
1 Servicio de Neumología.
2 Servicio de Radiodiagnóstico.
[email protected]
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Fig. 1: Rx PA tórax. Área atelectásica en lóbulo medio.
Fig. 4: Corte coronal de TCAR en modo de proyección de máxima
intensidad que muestra las diferencias de atenuación parenquimatosa
en relación con perfusión en mosaico.
Fig. 2: Corte de TC de lóbulos superiores en modo proyección de
máxima intensidad que muestra nódulos pulmonares múltiples de
tamaño milimétrico.
Fig. 5: Focos de tumorlets carcinoides periféricos en relación con
bronquiolos (HE X40).
Fig. 3: Corte basal con TCAR que muestra alguno de los nódulos pulmonares, atelectasia parcial de lóbulo medio y signos de perfusión en
mosaico.
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(fig. 1) y se deciden nuevas pruebas diagnósticas, aplicando tratamiento sistémico con corticoides.
La Tomografía Computarizada de Alta Resolución
(TCAR) demuestra múltiples lesiones nodulares milimétricas dispersas, bilaterales (figs. 2, 3 y 4).
Se realiza biopsia por vídeotoracoscopia de lóbulo
medio y segmento 6.
El estudio microscópico demuestra tejido pulmonar
con su arquitectura conservada, dilatación del espacio
aéreo y focos de células fusiformes y en zonas de aspecto epitelioide con cambio oncocítico, de cromatina granular e irregular. Los nidos están bien delimitados, pero
no encapsulados, en relación a bronquiolos (figs. 5, 6 y
7). El diagnóstico de tumorlets carcinoides se corroboró
mediante inmunotinción para cromogranina y sinaptofi-
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Hiperplasia de células neuroendocrinas y tumorlets carcinoides pulmonares en paciente con obstrucción del flujo aéreo
Fig. 6: Tumorlet carcinoide con celularidad levemente oncocitoide y
epitelioide, y núcleo con cromatina en grano fino y grueso (HE X400).
Fig. 8: Tumorlets carcinoides. Inmunotinción para sinaptofisina (X40).
Fig. 7: Obstrucción bronquiolar derecha por hiperplasia de células
neuroendocrinas. A la izquierda, un segundo bronquiolo con leve fibrosis (HE X100).
Fig. 9: Hiperplasia de células neuroendocrinas. Inmunotinción para
cromogranina (X200).
sina (figs. 8 y 9). La actividad proliferativa, cuantificada
con Ki-67 resultó baja (1-2%).
La evolución espirométrica de la paciente en estos
últimos 3 años ha puesto de manifiesto el carácter obstructivo de su disnea con una disminución significativa y
progresiva de FVC y FEV1.
DISCUSIÓN
El espectro lesional de las células neuroendocrinas
pulmonares comprende la hiperplasia de células neuroendocrinas, los tumorlet carcinoides y el tumor carcinoide. Entre la hiperplasia de células neuroendocrinas y el
tumorlet carcinoide la diferencia radica en la afectación
más allá de la membrana basal y el límite entre tumorlet
y tumor carcinoide se establece en 5 mm (2). La asociación de focos de hiperplasia neuroendocrina difusa junto
con tumorlets carcinoides múltiples e incluso con carcinoides es variable (5,8,9). Inicialmente los tumorlets se
consideraron lesiones hiperplásicas asociadas a enfermedades pulmonares crónicas, incluyendo bronquiectasias,
fibrosis y bronquiolitis obliterante (5,6,9). Sin embargo,
los tumorlets carcinoides son frecuentemente hallazgos
incidentales en estudios histopatológicos sin patología
asociada. Incluso cuando son múltiples, tienden a cursar
de manera asintomática, pero en ocasiones se han descrito en pacientes con obstrucción de la vía aérea (5-11),
que puede llegar a ser severa como en el presente caso.
La asociación de las hiperplasias neuroendocrinas con
los cuadros de sintomatología obstructiva severa es, sin
embargo, de extrema rareza (5) y guarda relación con el
compromiso de la luz bronquiolar, de etiología aún
incierta (10). Se cree que la reducción del calibre bronquiolar es debida a la propia proliferación celular hiperplásica o a la fibrosis asociada al influjo peptídico de las
células neuroendocrinas (6,10). En el presente caso la
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fibrosis de la vía aérea era mínima y limitada a escasos
bronquiolos. Sin embargo, la hiperplasia sí podría justificar la obstrucción por compromiso de la luz, con dilatación de espacio aéreo distal. En conclusión, el presente caso constituye una nueva aportación de la asociación
entre HCNE/tumorlet carcinoides con obstrucción severa respiratoria y pone de manifiesto la necesidad de realizar el estudio morfológico de la vía respiratoria y sugerir la evaluación de la función respiratoria para detectar
una posible sintomatología obstructiva ante el diagnóstico de HCNE/tumorlet carcinoides.
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