ASPECTOS ETICOS Y LEGALES DE LA GESTACIÓN MULTIPLE

ASPECTOS ETICOS Y LEGALES DE LA
GESTACIÓN MULTIPLE
Julia Guisado Fernández, Juan C. García Lozano, Raquel Carrillo Vadillo
La incidencia de gestaciones múltiples ha aumentado significativamente
en las últimas décadas, siendo el motivo principal la aplicación de técnicas de
reproducción asistida (TRA). Suponen un aumento de la morbi-mortalidad
materna, fetal y neonatal, por lo que idealmente se deben prevenir durante la
realización de TRA, y esa es la recomendación de las diferentes sociedades
científicas en los últimos años. Sin embargo, se sigue asumiendo el riesgo de
gestaciones dobles y triples derivadas de las TRA, anteponiendo el objetivo de
conseguir una gestación al de conseguir un recién nacido sano. Ante la
avalancha de gestaciones múltiples se han desarrollado técnicas de reducción
embrionaria destinadas a mejorar la supervivencia perinatal y reducir los
riesgos maternos, planteándose así conflictos éticos y situaciones no aclaradas
completamente por la legislación.
INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN E INSEMINACIÓN ARTIFICIAL
Los fármacos inductores de la ovulación como el citrato de clomifeno
están indicados en pacientes con disfunción ovulatoria. Sin embargo, se usan
en parejas con esterilidad de origen desconocido con la intención de aumentar
el número de ovocitos expuestos a los espermatozoides y así incrementar las
posibilidades de concepción por ciclo. Su bajo coste y relativa facilidad de uso
hace que también sean utilizados por médicos no especializados en medicina
reproductiva, a veces sin realizar controles ecográficos. No existen datos de las
inducciones de la ovulación que se realizan, aunque se estima que son
responsables del 8% de los partos múltiples(1).
La inseminación artificial (IA) asociada a estimulación ovárica
controlada con gonadotrofinas se realiza en unidades de reproducción asistida.
Aunque presenta tasas de embarazo menores que las técnicas de FIV, al ser
una técnica más barata y sencilla se utiliza en parejas con disfunción
ovulatoria, factor masculino leve, endometriosis mínima y esterilidad de origen
desconocido. Se estima que es responsable del 4,7% de los partos múltiples (1).
El uso de fármacos inductores de la ovulación con o sin IA, puede
producir un desarrollo folicular excesivo. En estos casos hay que informar a la
pareja sobre el riesgo de embarazo múltiple y la posibilidad de cancelar el
tratamiento. En los casos de inducción de la ovulación y coito dirigido se
recomienda usar anticonceptivos de tipo barrera y en los casos de IA existe
también la posibilidad de convertir el ciclo de IA en un ciclo de FIV. A pesar de
la recomendación por las distintas sociedades científicas de evitar gestaciones
múltiples, la ESHRE (Sociedad Europea de Reproducción Humana y
Embriología) acepta realizar IA con la presencia de 3 folículos maduros, con el
consecuente riesgo de gestaciones dobles o triples, y la SEF habla de hasta 4
folículos, lo cual conlleva un mínimo riesgo de gestación cuádruple(2,3).
En la legislación española no existe ninguna norma que prohíba
expresamente realizar una IA tras el desarrollo de más de 3 folículos. Sin
embargo, ante una gestación cuádruple o de mayor orden secundaria a una IA,
quizás se podría exigir responsabilidad al médico por haber permitido un hecho
dañoso previsible que estaba en su mano evitar, aun cuando la mujer preste su
consentimiento, dado que el artículo 3.1 de la LEY 14/2006 sobre técnicas de
reproducción humana asistida dispone que las TRA se realizarán solamente
cuando no supongan un riesgo grave para la salud, física o psíquica, de la
mujer o la posible descendencia. En el caso de la inducción de ovulación y
coito dirigido, solo se podría responsabilizar al médico si no informase
adecuadamente a la pareja(4).
FECUNDACIÓN IN VITRO Y TRANSFERENCIA EMBRIONARIA
La fecundación in vitro (FIV) consiste en poner en contacto los
espermatozoides y los ovocitos para lograr la fecundación y el desarrollo
embrionario inicial fuera del organismo de la mujer. Entre los embriones
obtenidos, se selecciona el número adecuado para ser transferidos al útero,
con el objeto de conseguir una gestación evolutiva. Los embriones sobrantes
son criopreservados, de manera que las parejas pueden utilizarlos con fines
reproductivos más adelante. Uno de los inconvenientes de la criopreservación
es la menor tasa de gestaciones cuando se utiliza la técnica lenta de
congelación, por lo que, para evitar la pérdida de embriones, históricamente se
transferían numerosos embriones, al menos más de uno, en cada ciclo de
tratamiento. Sin embargo, en los últimos años, la técnica de vitrificación ha
permitido mejorar la tasa de supervivencia tras la descongelación y un
incremento en las tasas de gestación con embriones criopreservados.
La medida más eficaz para evitar las gestaciones múltiples en la FIV es
la transferencia de un único embrión (SET). Consiste en seleccionar y transferir
el embrión de mejor calidad, mientras que el resto son criopreservados, por lo
que para su implantación es imprescindible el desarrollo de protocolos
eficientes de criopreservación. Es una política cada vez mas extendida, aunque
por ahora se está aplicando principalmente en mujeres jóvenes y de buen
pronóstico y en centros donde la vitrificación está disponible. En una revisión
Cochrane de 2013 no encuentran diferencias significativas en la tasa
acumulada de nacidos vivos cuando se compara la transferencia de 2
embriones con un ciclo de SET repetido(5). Sin embargo, un alto porcentaje de
pacientes no contemplan el SET, dado que no perciben la gestación gemelar
como un riesgo, ello asociado al posible descenso en la tasa de gestación por
ciclo que el SET supone, con el consiguiente incremento del número de
procedimientos que sería preciso realizarse para obtener un nacido vivo, y el
mayor coste económico, físico y psicológico que conlleva.
Actualmente, aunque las sociedades científicas recomiendan evitar las
gestaciones múltiples, continúan indicando SET solo en pacientes con buen
pronóstico. La ESHRE recomienda no transferir más de 2 embriones(6). La SEF
recomienda la transferencia de 1 o 2 embriones y valorar la transferencia de 3
embriones cuando no hay embriones de “buena calidad” y la paciente tiene 38
años o más(3). En España, la Ley de 1988 no ponía límites en el número de
embriones a transferir, y no fue hasta la aparición de la Ley 45/2003 cuando se
estableció que no se pueden transferir más de 3 preembriones por ciclo, con la
intención de “evitar evitar la gestació n mú ltiple, la prá ctica de la reducció n
embrionaria y la generació n de preembriones supernumerarios”.
REDUCCIÓN EMBRIONARIA
La reducción embrionaria (RE) consiste en la eliminación de uno o varios
de los embriones implantados en el útero con el fin de incrementar las
posibilidades de que la gestación llegue a término y favorecer la viabilidad fetal.
Suele realizarse en el primer trimestre y en gestaciones de 3 o más sacos para
transformar esa gestación en una gestación gemelar o simple. Aunque conlleva
un riesgo de aborto aproximado del 9,6% existe evidencia de que mejora el
pronóstico de los fetos supervivientes y de hecho, la FIGO (Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia), considera éticamente preferible
reducir el número de fetos que no hacer nada(7,8).
La única mención explícita en un texto legal a la RE está en la Ley
45/2003 donde se decía “el tratamiento deberá evitar la gestación múltiple, la
práctica de la reducción embrionaria y la generación de preembriones
supernumerarios”. En la vigente Ley de reproducción de 2006 no se cita sin
embargo la RE. No está claro si legalmente la embrioreducción debe de ser
considerada un tipo aborto, puesto que su finalidad última no es la interrupción
del embarazo. Cuando a pesar de haberse seguido las reglas de la lex artis
clínica es preciso proceder a una RE en aras a la salvaguarda de la vida o
integridad física de la mujer o de los restantes embriones, la situación que se
plantea hay que encuadrarla implícitamente en las coordenadas del estado de
necesidad justificante (Art. 20.5º Codigo Penal), siendo éste el mecanismo para
descartar su punibilidad(9). No obstante, la actual normativa sobre interrupción
voluntaria del embarazo (IVE) recogida en la Ley Orgánica 2/2010, permite la
IVE dentro de las 14 primeras semanas de gestación en cualquier caso.
Autonomía, Beneficiencia, No-maleficiencia y Justicia son los 4
principios básicos de la Deontología Médica que soportan las decisiones éticas
de los profesionales médicos. Autonomía es el derecho del paciente a tomar
decisiones sobre su salud. Beneficiencia es la obligación del médico en
esforzarse para proteger y promover la salud del enfermo. No-maleficiencia es
el deber de no hacer nada malo al enfermo. Justicia implica una distribución
equitativa y justa de la asistencia sanitaria. La decisión de una RE es compleja
tanto para el médico como para el paciente. Según el principio de Autonomía,
es la paciente la que elige entre la RE o no hacer nada, previo consentimiento
informado por parte del médico. Los principios de Beneficiencia y Nomaleficiencia se contradicen en el contexto de la RE. Por un lado, trata de
mejorar el pronóstico del embarazo, pero por otro lado está causando la
pérdida de uno o más fetos. Factores médicos, los valores de la paciente y sus
circunstancias sociales y económicas van a determinar su decisión final. El
principio de Justicia se puede entender como el acceso universal a la técnica
de RE. Sin embargo, existe otra problemática de fondo, que es la desigualdad
en el acceso a las TRA. Las parejas con más recursos económicos tienen más
posibilidad de realizar varios tratamientos de FIV y, por lo tanto, de acceder a
políticas de SET. El acceso universal a las TRA y la restricción del número de
embriones a transferir, aunque limiten el principio de Autonomía del médico y
del paciente, conducirían a la máxima justicia reduciendo la incidencia de
embarazos múltiples y la necesidad de embriorreducciones.(10)
Existe controversia sobre si se debería ofrecer RE en las gestaciones
gemelares. Dado el mayor riesgo que suponen, la reducción de de 2 a 1
estaría médicamente indicada. No obstante, en esta decisión también influyen
motivos sociales, económicos o emocionales. El ACOG (American College of
Obstetricians and Gynecologists) refiere que se puede ofrecer esta opción
según la paciente, sus valores y sus circunstancias(10).
Cada vez más centros realizan la RE a partir de las 11 semanas. Por un
lado, se permite la pérdida espontánea de uno o más sacos, lo cual ocurre en
el 10-30% de los casos y, por otro lado, nos permite realizar una evaluación
ecográfica, e incluso, obtener los resultados de una FISH de biopsia corial, de
modo que se seleccionarían los fetos con anomalías. En estos casos se
conoce el sexo fetal y las parejas pueden tenerlo en cuenta a la hora de elegir
qué fetos reducir.
OTROS PROBLEMAS ETICOS EN GESTACIONES MÚLTIPLES
Dada la presencia de más de un feto, las gestaciones múltiples plantean
situaciones difíciles de abordar desde el punto de vista ético. A veces, para
salvar la vida de un feto hay que tomar medidas que van en contra de los
demás, mientras que en otras ocasiones, hay que sacrificar alguno de los fetos
para dar una oportunidad al resto. Suelen ser casos de retrasos del crecimiento
o anomalías discordantes en los que las decisiones, desde el punto de vista
médico, se suelen tomar en función de la edad gestacional y la viabilidad fetal.
No obstante, son decisiones que hay que hay que consensuar con los padres,
tras una adecuada información sobre las diferentes posibilidades y pronóstico.
1. Chaabane S et al. Association between ovarian stimulators with or without
intrauterine insemination, and assisted reproductive technologies on multiple
births. Am J Obstet Gynecol. 2015 Oct;213(4):511.e1-511.e14.
2. Good Clinical Treatment in Assisted Reproduction ‐ An ESHRE position
paper. 2008. En www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal
3. Matorras R, Herná ndez J (eds): Estudio y tratamiento de la pareja esté ril:
Recomendaciones de la Sociedad Espano
̃ la de Fertilidad, con la colaboració n
de la Asociació n Española para el Estudio de la Biologıa
́ de la Reproducció n,
de la Asociació n Española de Andrologıa
́ y de la Sociedad Española de
Contracepció n. Adalia; Madrid 2007. p 138,139 y 398.
4. Fontes J, López Criado MS, Santalla A et al. Evitando gestaciones múltiples
en inducción de la ovulación. En: García-Velasco JA (ed). Cuadernos de
Medicina Reproductiva. Vol 18, Nº2, 2012 p. 17-18. Madrid: ANARR; 2012.
5. Pandian Z, Marjoribanks J, Ozturk O, et al. Number of embryos for transfer
following in vitro fertilisation or intra-cytoplasmic sperm injection. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7.
6. Revised guidelines for good practice in IVF laboratories (2015). ESHRE
Guideline Group on good practice in IVF labs December 2015. En
www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines.aspx
7. Evans MI, Berkowitz RL, Wapner RJ et al. Improvement in outcomes of
multifetal pregnancy reduction with increased experience. American journal of
obstetrics and gynecology;184(2);97-103
8. Ethical recommendations on multiple pregnancy and multifetal reduction.
FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's
Health. FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and
Women's Health. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Mar;92(3):331-2
9. Abellán F y Sánchez –Caro J. Bioética y Ley en Reproducción Humana
Asistida. Manual de casos clínicos. Editorial Comares. Granada 2009.
10. ACOG Committee opinion no. 553: multifetal pregnancy reduction. Obstet
Gynecol. 2013 Feb;121(2 Pt 1):405-10.