Diagnóstico de las lesiones periodontales agudas

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Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 9, 2005, 204-216
Copyright © Blackwell Munksgaard
PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)
PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 1695-1808
ISSN 0906-6713
Diagnóstico de las lesiones
periodontales agudas
ESMONDE F. CORBET
La interpretación minuciosa de los hallazgos del
examen clínico y radiográfico de los tejidos dentales y periodontales es aún la base sobre la que se
sustenta del diagnóstico inicial, y a menudo el definitivo, de la mayoría de las lesiones periodontales
agudas. Los componentes del examen clínico periodontal completo han sido descritos con detalle por
Armitage (5), y los métodos de imagen, por Mol (65).
En este capítulo sólo se analizarán los aspectos clínicos y radiológicos específicos de las lesiones periodontales agudas. Las pruebas microbiológicas,
como señala Loomer (56), quedan confinadas principalmente al diagnóstico de los procesos o enfermedades periodontales crónicas, y son poco relevantes en el diagnóstico de la mayoría de las
lesiones periodontales agudas, aunque sean de origen infeccioso. El diagnóstico de las lesiones periodontales agudas comunes se establece, en la mayoría de los casos, a partir del examen clínico y
radiológico.
Las lesiones periodontales agudas y las úlceras gingivales pueden, por supuesto, ocurrir en pacientes
con enfermedades sistémicas. Mariotti ha descrito
las pruebas en pacientes con enfermedades sistémicas (59). Matthews y Tabesh (60) han comunicado los factores locales relacionados con el diente que predisponen a las infecciones periodontales, incluidas las infecciones purulentas agudas.
Las lesiones combinadas endodóncicas y periodontales pueden presentarse como lesiones purulentas agudas. El diagnóstico de estas lesiones combinadas ha sido descrito por Rotstein y Simon (75),
y el diagnóstico de las manifestaciones periodontales de las enfermedades sistémicas, entre las que se
incluyen las lesiones periodontales agudas y, de un
modo más evidente, las úlceras gingivales, por Jordan (46).
El objetivo de este capítulo es describir los aspectos del diagnóstico que se aplican en las lesiones periodontales agudas y que no se han descrito
en otros capítulos de este volumen, a los que refe-
204
rimos a los lectores para una mayor comprensión y
conocimiento del diagnóstico periodontal. En este
capítulo se intentará establecer el diagnóstico de las
lesiones periodontales agudas. El término «agudas»
referido a un proceso periodontal en el sentido de
llegar a su momento crítico de un modo corto e intenso.
Los dos procesos periodontales agudos son la
enfermedad periodontal necrosante y el absceso
periodontal agudo. Trataremos de diferenciar la gingivitis ulcerosa necrosante de la periodontitis ulcerosa necrosante y sus posibles implicaciones, así
como la relación entre enfermedad periodontal necrosante y la infección por el VIH. En los libros de
texto a menudo se cita el diagnóstico diferencial de
la gingivitis aguda necrosante con la gingivoestomatitis aguda herpética. Nos preguntamos si es razonable equivocarse al diagnosticar como gingivoestomatitis herpética aguda lo que realmente es una
gingivitis aguda necrosante. Prestaremos también
atención a otras afecciones que el clínico debe considerar ante un paciente que presenta ulceraciones
agudas de la encía.
Los abscesos agudos del periodonto que no son
de origen endodóncico deben diferenciarse de los
de origen endodóncico para poder establecer de un
modo certero un diagnóstico e instaurar el tratamiento adecuado. Como indican los parámetros de
las enfermedades periodontales agudas de la American Academy of Periodontology (3), el fracaso en
el tratamiento de las enfermedades periodontales
agudas puede causar una pérdida progresiva de inserción periodontal, con mal pronóstico y posible
pérdida del diente. Para el periodoncista, el primer
paso en el tratamiento de las lesiones periodontales
agudas es diagnosticarlas correctamente. Un principio muy útil es que las lesiones periodontales agudas responden rápidamente al tratamiento periodontal de «urgencia»; si el tratamiento de urgencia
es correcto, y la respuesta no es rápida, hay que buscar otras alternativas diagnósticas.
Lesiones periodontales agudas
Enfermedades periodontales
necrosantes
Tabla 1. Características diagnósticas esenciales
de la GUN
1. Las lesiones son dolorosas
Recientemente se han clasificado en gingivitis ulcerosa necrosante y periodontitis ulcerosa necrosante.
2. Son úlceras gingivales con aspecto de cráter en la papila interdental (papilas decapitadas) que puede afectar a la encía marginal
3. Las úlceras sangran espontáneamente o con facilidad
Gingivitis ulcerosa necrosante
Se han publicado artículos exclusivamente sobre
la gingivitis ulcerosa necrosante (GUN) (44, 76). Es
una infección bacteriana inequívoca, dolorosa, de
los tejidos gingivales marginales e interdentales.
Aunque las bacterias oportunistas son los agentes
etiológicos principales (55), las pruebas microbiológicas no forman parte de su proceso diagnóstico. El
papel de las bacterias en la GUN se demuestra claramente por la rápida respuesta clínica a la rotura
mecánica de la masa bacteriana en los dientes adyacentes a las úlceras gingivales (28), al tratamiento
antibiótico (84) y al desbridamiento y tratamiento
antibióticos juntos (30). Esta rápida respuesta clínica al tratamiento antimicrobiano adecuado puede
utilizarse indirectamente en el diagnóstico si hay dudas acerca de la etiología de las ulceraciones necrosantes de la encía. Se han descrito las características histopatológicas de la GUN (41), aunque la
biopsia de especímenes para su examen anatomopatológico no es un procedimiento diagnóstico. Aunque las bacterias son el factor etiológico primario,
se conocen algunos factores predisponentes, entre
ellos, el estrés psicológico, la malnutrición, el tabaco,
la gingivitis previa, los traumatismos y, de gran importancia desde la década de 1980, la inmunodepresión y la inmunodeficiencia (44). Un componente
esencial del proceso diagnóstico en un paciente con
GUN es la búsqueda de factores predisponentes, si
bien aquélla puede aparecer en pacientes sin factores predisponentes evidentes. La ausencia de factores predisponentes detectables no excluye, pues, el
diagnóstico de GUN, que se establece casi exclusivamente por sus características clínicas.
característicamente, las úlceras tienen forma de cráter; en «papilas decapitadas» es el término utilizado
para denominarlas. Si se dejan, la superficie de las
úlceras se recubre de una capa de residuos necróticos. Estas características diagnósticas se muestran
en la tabla 1. Son evidentes en el joven asiático de
la figura 1 que, además de sufrir un fuerte estrés laboral, era un gran fumador. Otras características clínicas que pueden contribuir al diagnóstico de la GUN
no siempre están presentes (8) y se muestran en la
tabla 2. Las lesiones ulceradas están a menudo cubiertas de una capa denominada seudomembrana.
Fig. 1. GUN en un varón chino de 20 años, gran fumador
con estrés laboral.
Características clínicas diagnósticas
Un paciente con GUN refiere, invariablemente, dolor o molestias. El inicio suele ser rápido (91). La manipulación de las áreas afectadas suele ser dolorosa
y el paciente evita el contacto físico de la encía afectada, resistiéndose a exploraciones como el sondaje
periodontal. Invariablemente hay ulceración de la
papila interdental. Las úlceras, que suelen diseminarse de la papila interdental al borde gingival, pueden provocar una reducción en la anchura de la encía insertada debido a la necrosis marginal. De forma
Tabla 2. Características no esenciales de la GUN,
cuya ausencia no descarta el diagnóstico
1. Seudomembrana o capa de restos necróticos y
bacterias que cubren el área ulcerada
2. Aliento fétido
3. Fiebre, malestar
4. Linfadenopatias submandibulares (y cervicales)
205
Corbert
Está capa está formada por fibrina, tejido necrótico,
células inflamatorias y masas de bacterias muertas
o aún vivas. La seudomembrana se puede separar
fácilmente, revelando debajo una úlcera gingival sangrante, hallazgo que confirma el diagnóstico. El término «seudomembrana» no es del todo apropiado.
El aliento fétido es un hallazgo clínico variable y,
aunque no es diagnóstico, su presencia y características ayudan a establecerlo. El paciente de la figura 1 presentaba una seudomembrana sobre unas
lesiones ulceradas y un aliento fétido característico.
La fiebre y el malestar no son hallazgos frecuentes
en la GUN, y la fiebre, si está presente, suele ser baja
(28, 83, 91). Las linfadenopatias, si aparecen, se localizan habitualmente en los ganglios linfáticos submandibulares y, con menor frecuencia en los cervicales y suelen ser menos comunes en los adultos,
sin otras enfermedades sistémicas, que los niños (43).
Periodontitis ulcerosa necrosante
Mientras que la GUN se ha definido como una infección caracterizada por necrosis gingival que se
presenta como papilas «decapitadas», con sangrado
gingival y dolor, la periodontitis ulcerosa necrosante
(PUN) se define como «una infección caracterizada
por necrosis de los tejidos gingivales, el ligamento
periodontal y el hueso alveolar» (18). El mismo artículo de consenso señaló que la GUN y la PUN podrían ser estadios diferentes de la misma infección
y que la única diferencia entre ellas es que la GUN
es una infección limitada a la encía y la PUN afecta
al aparato de inserción.
La pérdida de inserción periodontal se puede asociar a la GUN, bien porque ésta se produce en una
localización que ya tenía perdida de inserción, bien
como resultado de la GUN (58) o de una recurrencia de ésta (80). El tratamiento de la GUN permite
la regeneración de la altura gingival interdental (30),
aunque puede provocar pérdida de inserción. La figura 2 muestra una pérdida de inserción periodontal alrededor de los incisivos inferiores en un varón
adulto de raza blanca, seronegativo al VIH-1 y VIH2, como consecuencia de una GUN. Sin embargo, la
pérdida de inserción asociada a la GUN o consecuencia de ella, no significa necesariamente el diagnóstico de PUN, en particular en pacientes VIH-negativos sanos y no inmunodeprimidos. Al parecer, la
estomatitis necrosante podría ser un último estadio
del continuum GUN-PUN (42).
Características clínicas diagnósticas
En la PUN, la necrosis y ulceración que empiezan
en la papila interdental producen unos defectos interproximales más profundos en forma de cráter.
206
Fig. 2 . Pérdida de inserción periodontal en un individuo de
raza blanca sano, VIH seronegativo con GUN alrededor de
los incisivos inferiores.
Este resultado denota la necrosis del ligamento periodontal y el hueso alveolar. Puede producirse la
denudación del hueso alveolar interdental que conduce al secuestro de trozos de hueso. Tras la eliminacion de los secuestros, puede observarse la afectación del hueso vestibular y/o lingual (40).
El artículo de consenso de enfermedades periodontales necrosantes (18) concluye que las lesiones
de la PUN son más frecuentes en individuos con enfermedades sistémicas, entre ellas, la infección por
el VIH, la malnutrición grave y la inmunodepresión.
Por consiguiente, el hallazgo de lesiones compatibles con PUN en un paciente sin infección por el
VIH o inmunosupresión conocidas y que no está malnutrido es una señal de alerta para investigar su salud sistémica. En el paciente sano, sin enfermedades sistémicas, el tratamiento de la PUN y de la GUN
probablemente sería el mismo, por lo que esta diferenciación entre GUN y PUN no tiene demasiado valor práctico.
Enfermedades periodontales
necrosantes e infección por el VIH
La GUN puede ser el primer signo clínico de infección por el VIH (77). En la figura 3 se muestra el
ejemplo de un joven asiático que refería molestias
en el área interdental entre el segundo y el tercer
molares superiores izquierdos, que mostraban un aspecto característico de GUN, aunque muy localizado,
y que en las pruebas serológicas dio positivo al VIH.
La GUN y la PUN se consideran afecciones periodontales asociadas al VIH (52). Sin embargo, como
se ha señalado recientemente, la GUN y la PUN no
son frecuentes en los asiáticos infectados por el VIH,
aunque pueden ocurrir, (19). Las razones de esta apa-
Lesiones periodontales agudas
Fig. 3. GUN como primer síntoma (dolor entre el segundo
y el tercer molares superiores izquierdos) y signos de sangrado y úlcera en forma de cráter en el tejido interdental
entre los dientes afectados en un varón chino de 25 años
con VIH/SIDA.
Tabla 3. Características clínicas diagnósticas de la
PUN
1. Cráteres profundos interproximales, con denudación
del hueso alveolar interdental
2. Secuestro de hueso alveolar interdental y posiblemente también vestibular o lingual
rente diferencia en las afecciones orales asociadas
al VIH en distintas poblaciones no están claras.
Las úlceras gingivales en individuos infectados por
el VIH pueden no ser debidas a la GUN/PUN. Aunque muchas de las úlceras que se presentan como
GUN en pacientes VIH-positivos responden al tratamiento de la GUN, una minoría no lo hace, y hay
que investigar otras causas como la neutropenia (74).
Las úlceras gingivales en pacientes VIH-positivos
pueden ser también debidas a agentes infecciosos,
como el citomegalovirus solo o en combinación con
herpesvirus (25) y al herpesvirus y hongos como Peniciliosis marneffei (68). Por lo tanto, los pacientes
seropositivos, con SIDA o sin él, que presentan úlceras gingivales diferentes de la GUN o parecidas a
ésta, pero que no responden al tratamiento habitual
utilizado en la GUN, deben ser sometidos a análisis
sanguíneos. En ocasiones, las úlceras gingivales pueden requerir asimismo pruebas microbiológicas antes de establecer un diagnóstico y tratarlas.
El conocimiento del estado serológico de VIH es
útil en individuos en los que este conocimiento
puede llevar a cambiar la conducta; en los pacientes VIH-positivos que pueden recibir tratamiento antirretroviral, este conocimiento aumenta la supervivencia. Sin embargo, como empieza a reconocerse
en la bibliografía odontológica, en algunos países en
vías de desarrollo, como Camboya (10), no se dispone de tratamiento antirretroviral. El valor de explorar a pacientes que presentan una GUN y especialmente una PUN que no responden al tratamiento,
depende del sistema sanitario y el desarrollo económico del país en que viven.
Gingivitis ulcerosa necrosante
y gingivoestomatitis herpética aguda
En 1973, Klotz publicó una diferenciación entre la
GUN y gingivoestomatitis herpética primaria (aguda)
(GHA) (51). En los libros de texto de periodoncia a
Tabla 4. Diferencias en las características clínicas de la gingivitis ulcerosa necrosante (GUN) y la
gingivoestomatitis herpética (GHA)
GUN
GHA
Localización de las úlceras
Papila interdental
Encía marginal
Encía, sin predilección por la papila
interdental
Toda la mucosa oral
Características de las úlceras
En cráter o papila decapitada
Cubiertas de una capa amarilla/blanca/gris
Sangran con facilidad o espontáneamente
Dolorosas a los estímulos
Vesículas múltiples coalescentes que for
man úlceras poco profundas, regulares y
cubiertas de fibrina
Escasa tendencia al sangrado
No especialmente molestas
Fiebre
Dudosa o sólo ligera
38 º C o más
Síntomas
Encías dolorosas
Boca irritada
Duración de las úlceras
y las molestias
Corta duración (1-3 días con el tratamiento
adecuado)
Más de 1 semana, incluso con tratamiento
207
Corbert
Tabla 5. Procesos patológicos en los que pueden
aparecer ulceraciones gingivales, que no son
características de GUN/PUN
Infecciones víricas
Gingivoestomatitis herpética aguda
Herpes recurrente intraoral
Varicela
Herpes zoster
Mononucleosis infecciosa
Infecciones
bacterianas
Gingivitis estreptocócica
Gingivitis gonocócica
Sífilis
Tuberculosis
Lepra
Afecciones
mucocutáneas
Gingivitis descamativa
Penfigoide benigno de mucosas
Eritema multiforme
Liquen plano oral
Pénfigo vulgar
Lupus eritematoso
Lesiones
traumáticas
Lesiones ulcerosas gingivales
traumáticas
Cepillado
Seda dental
Palillos
Úlcera provocada gingival
menudo se considera que estos dos procesos patológicos se confunden con frecuencia. No debe ser
así. Las características de ambas se resumen en la
tabla 4. No debe haber dificultades en diferenciar
una afección bacteriana (GUN) de una vírica (GHA);
un proceso contagioso (GHA) de uno que no lo es
(GUN), y una afección que produce pérdida de inserción periodontal (GUN) de una que no la produce
(GHA). Y esta diferenciación debe basarse únicamente en las características clínicas, sin necesidad
de más pruebas diagnósticas. Incluso las características de las úlceras son diferentes. Las úlceras de la
GUN (y de la PUN), a diferencia de las de la GHA,
no se presentan en mucosa no queratinizada.
Tanto la GUN como las úlceras herpéticas orales
se consideran lesiones precursoras de la gangrena
orofacial (noma/cancrum oris), enfermedad devastadora que afecta a niños y adolescentes subsaharianos cuyos sistemas inmunológicos están alterados por infecciones y malnutrición (24). Así pues,
que el diagnóstico diferencial entre GUN y GHA sería importante, puesto que el diagnóstico de GUN
seguido del tratamiento adecuado puede prevenir la
aparición de esta enfermedad tan grave. Sin embargo, en las circunstancias presentes en la mayoría
de los países en los que se produce la gangrena orofacial, es poco probable que el diagnóstico y el tratamiento de la GUN sea algo frecuente.
208
Otros diagnósticos diferenciales
de la gingivitis ulcerosa necrosante
Muchos libros de texto dan listados de potenciales diagnósticos diferenciales de la GUN. Por ejemplo, en un libro de Estados Unidos (16) aparece la
gingivitis descamativa, y en uno europeo (40), el penfigoide benigno de mucosas, el eritema exudativo
multiforme, la gingivitis estreptocócica y la gingivitis gonocócica. Como señalan ambos textos, ninguna
de estas afecciones se parece a la GUN, pues no tienen la ulceración en cráter de la papila interdental
característica de esta última. Además de la gingivoestomatitis herpética aguda y los herpes intraorales
recurrentes causados por los virus de tipo 1 o de tipo
2 del herpes simple, otras infecciones víricas pueden presentar úlceras (73, 82). El virus de la varicelaherpes zoster, causante de la varicela y del herpes
zoster, puede producir úlceras gingivales (38, 82).
También el virus de Epstein-Barr, causante de la mononucleosis infecciosa puede presentarse con úlceras gingivales como parte de las características intraorales de esta afección (64).
Además de la GUN, otras infecciones bacterianas,
como la gingivitis estreptocócica, la gingivitis gonocócica y la infección por Treponema pallidum, pueden provocar úlceras gingivales (85). La úlcera crónica indolora de la tuberculosis también puede
afectar a la encía (73), al igual que las lesiones del
tipo lepromatoso de la lepra (72, 73). Los hongos y
parásitos rara vez causan úlceras gingivales en pacientes inmunocompetentes (90).
Otras afecciones mucocutáneas, además de la gingivitis descamativa, que es sólo una manifestación
de varios trastornos vesiculoampollares (81), el penfigoide benigno de mucosas (26) y el eritema multiforme (9), el liquen plano oral del tipo ulcerativo (66,
92) o erosivo (38), el pénfigo vulgar (63, 98) y el lupus oral discoide y el lupus eritematoso sistémico
(79), pueden ocasionar úlceras gingivales. Sin embargo, estas úlceras debidas a infecciones o afecciones mucocutáneas pueden diferenciar clínicamente
de las úlceras de la GUN/PUN debido a que no presentan sus hallazgos característicos y no muestran
una respuesta rápidamente favorable al tratamiento
específico. El diagnóstico de las infecciones que causan úlceras gingivales puede requerir pruebas microbiológicas e inmunológicas, así como biopsia y
análisis anatomopatológico, histoquímico e inmunohistoquímico para establecer el diagnóstico.
Las úlceras gingivales pueden producirse por alergia a los componentes de las pastas dentífricas (23).
Las afecciones ulcerativas gingivales que más pueden asemejarse a la GUN/PUN son provocadas por
traumatismos. Las lesiones gingivales inducidas por
un cepillado incorrecto se han considerado en el
Lesiones periodontales agudas
diagnóstico diferencial de la GUN (11). Estas lesiones han sido exhaustivamente descritas y su morfología relacionada con el vigor, frecuencia, duración
y dirección del cepillado (88). A partir de esta descripción de sus características clínicas, es posible diferenciar las lesiones ulceradas superficiales y elongadas debidas al cepillado, que se presentan
predominantemente por vestibular, de las úlceras
gingivales de la GUN en forma de cráter y que afectan predominantemente la papila interdental.
Cuando estas lesiones del cepillado se vuelven crónicas se las denomina «lesiones gingivales ulcerosas
traumáticas» (6). El cepillo no es el único dispositivo de higiene bucodental que produce lesiones
traumáticas en la encía. El uso inadecuado de la seda
dental también puede causarlas (27), aunque en este
caso quedan restringidas al área interdental y a menudo se asocian a una fisura lineal en vestibular o,
con mayor frecuencia, en la encía marginal lingual
por mesial o distal de la papila interdental. En ciertas partes del mundo es frecuente el uso de palillos
(19). El palillo es, sin embargo, un instrumento peligroso, especialmente cuando lo usan los niños (7,
12). Además, tiene un potencial traumático fuera de
la boca, en el aparato gastrointestinal, el hígado y la
vejiga. Puede causar también osteomielitis e incluso
fascitis necrosante que puede ser mortal, como está
documentado en la bibliografía médica. Las lesiones producidas por el uso inadecuado, en especial
en el uso vigoroso interdental de palillos largos y afilados, pueden parecerse a las úlceras de la GUN (49),
hecho que no está bien documentado en la bibliografía odontológica. La punta de la papila puede estar abrasionada y despuntada y ser muy sensible, simulando el aspecto clínico de la GUN. Los cepillos
interdentales, cuando se utilizan por primera vez,
pueden producir el mismo tipo de lesión, aunque el
diagnóstico es fácil si se examina correctamente al
paciente. La prueba diagnóstica en las lesiones sospechosas de ser traumáticas consiste en la interrupción mecánica de la placa y su sustitución por
un control químico durante 2 semanas. Según la clasificación actual (4) se las denominaría lesiones traumáticas físicas (accidentales); el cese del traumatismo físico lleva a la curación en un plazo de 10
días. El empaquetamiento alimentario en puntos de
contacto abiertos puede dar un aspecto en cráter de
la papila traumatizada, que es dolorosa, aunque esta
lesión es fácil de diferenciar de la GUN.
Otro tipo de lesión traumática física es la lesión
provocada (4), denominada también traumatismo
gingival autoinfligido (70) o gingivitis arteficial (89).
Este tipo de lesión produce una imagen clínica en
las superficies vestibulares accesibles de tipo cráter
en el borde gingival, que si es de larga duración se
asocia a menudo con retracción localizada. Inicialmente, esta lesión puede presentarse como una le-
sión ulcerosa similar a la GUN en el borde gingival,
excepto que la papila interdental queda a salvo, lo
que no ocurre en la GUN, y no hay una capa superficial sudomembranosa porque la superficie está
constantemente castigada por el traumatismo autoinfligido. Esta lesión se encuentra normalmente
en niños y jóvenes, aunque puede ser también un
síntoma en individuos con trastornos psiquiátricos
(32). Cuando aparece en individuos con edad mental alterada (45, 47) el diagnóstico es fácil, pero
cuando lo hace en adolescentes o adultos que en
apariencia son emocionalmente estables, el diagnóstico es más difícil y puede confundirse con una
GUN/PUN, aunque la ausencia de respuesta rápida
al tratamiento descarta este diagnóstico.
Abscesos periodontales agudos
Los abscesos del periodonto se han clasificado recientemente en abscesos gingivales, abscesos periodontales y abscesos pericoronarios (17). Un absceso gingival se define como una infección purulenta
localizada que afecta a la encía marginal o a la papila interdental. Un absceso periodontal se define
como una infección purulenta localizada en los tejidos adyacentes a la bolsa periodontal, que puede
producir destrucción del ligamento periodontal y del
hueso alveolar. Un absceso pericoronario se define
como una infección purulenta localizada en los tejidos que rodean un diente parcialmente erupcionado.
Absceso gingival
El diagnóstico de absceso gingival no es difícil,
porque queda confinado a los tejidos gingivales marginales, a menudo en localizaciones que con anterioridad estaban libres de enfermedad. Un absceso
gingival es, con frecuencia, una respuesta inflamatoria aguda a la impactación de un cuerpo extraño
en la encía. El hallazgo y la eliminación del material
extraño son diagnósticos. El diagnóstico de absceso
gingival se establece ante el antecedente de 1-2 días
de dolor e hinchazón gingival localizada y la presencia a la exploración de una tumefacción roja y
brillante confinada a los tejidos gingivales marginales. En la figura 4 se muestra un caso de absceso gingival debido a la impactación de restos de una nuez
en una mujer joven de raza asiática, con antecedentes mínimos de enfermedad periodontal.
Abscesos pericoronarios
El absceso pericoronario tampoco plantea dificultades diagnósticas si se detecta el diente parcialmente erupcionado y si el absceso se presenta en
209
Corbert
Fig. 4. Absceso gingival en vestibular del incisivo lateral inferior derecho por impactación de la película de una nuez,
en una mujer china con antecedentes mínimos de enfermedad periodontal.
ausencia de bolsas periodontales en dientes vitales
o en los dientes vitales adyacentes al diente parcialmente erupcionado.
Abscesos periodontales
Recientemente se ha llevado a cabo una revisión
de los abscesos periodontales (36, 62). Éstos pueden presentarse de forma aguda o crónica con exacerbaciones. Se ha investigado la microbiología de
los abscesos periodontales, aislándose con mayor
frecuencia patógenos periodontales potenciales en
los abscesos periodontales que en los abscesos periapicales (35). Con frecuencia se encuentra Porphyromonas gingivalis (29, 35, 67, 93). Se ha sugerido
recientemente que en estos estudios es posible que
se haya mezclado, de forma inadvertida, la flora de
los abscesos con la flora de la bolsa periodontal (20).
El porcentaje de espiroquetas en el exudado del absceso, visualizado con el microscopio de campo oscuro, se ha propuesto como ayuda diagnóstica para
la diferenciación entre abscesos periapicales y abscesos periodontales, en los que el porcentaje es mayor (94). Sin embargo, esta prueba diagnóstica no
se utiliza de forma sistemática, y el diagnóstico de
los abscesos periodontales se basa en la historia, el
examen clínico y los hallazgos radiográficos.
Diagnóstico de los abscesos periodontales
agudos
Un paciente que presenta un absceso puede tener
antecedentes conocidos por el profesional. Si no es
así, éste debe intentar averiguarlos mediante el in-
210
terrogatorio. Algunos textos de periodontología señalan las diferencias entre el dolor de los abscesos
periodontales y el de los abscesos periapicales, y
aunque la gravedad del dolor varía (2), la mayoría
de los pacientes con abscesos periodontales presentan dolor (35). Otro aspecto importante de la
anamnesis es la experiencia previa de tratamiento
periodontal, ya que algunas series de casos han constatado una proporción razonablemente alta de abscesos periodontales en pacientes en tratamiento periodontal (87). Se ha propuesto una explicación
basada en la eliminación incompleta del cálculo (21),
así como la penetración microbiana de los tejidos
blandos de la bolsa durante la instrumentación subgingival (21). El antecedente de tratamiento periodontal previo y tratamiento periodontal de mantenimiento, en curso es compatible con la presentación
de un absceso periodontal agudo (14, 61). El tratamiento antibiótico previo, a menudo por razones extraorales, puede ser el desencadenante de la formación de un absceso periodontal (33, 34, 93). Todo
esto hay que preguntárselo al paciente. Más controvertida es la predisposición de los pacientes con diabetes mellitus a presentar abscesos periodontales
(62) y por ello hay que preguntar en la anamnesis
acerca de antecedentes médicos y medicación en
curso. Los pacientes recuerdan a veces algún traumatismo, porque la misma impactación de cuerpos
extraños que puede provocar un absceso gingival en
localizaciones sanas, puede predisponer a la formación de un absceso periodontal en localizaciones con
afectación periodontal previa (69).
Los hallazgos clínicos asociados con el absceso periodontal son la hinchazón, el edema y el enrojecimiento de las localizaciones periodontales afectadas (35, 36). Invariablemente hay sangrado en el
sondaje (35) y, en la mayoría de los casos, supuración con la presión o el sondaje (35). En la figura 5
se muestra la salida de pus de un absceso periodontal agudo en un diente con respuesta positiva a
la prueba de vitalidad pulpar. Esta supuración no
siempre ocurre en respuesta al sondaje periodontal,
debido a la naturaleza tortuosa de algunas bolsas.
Sin embargo, la rápida salida de pus al sondar, con
alivio de los síntomas, como dolor, molestia y tensión, puede ayudar a establecer el diagnóstico de
absceso periodontal. Los dientes con abscesos periodontales a menudo muestran un aumento de movilidad (35), que puede ser útil en la determinación
del origen del absceso, pues los abscesos periodontales migran desde el diente afectado y aparecen en
otras localizaciones a distancia (35, 87). Pueden aparecer molestias a la palpación del diente (2, 35, 36,
62). Las adenopatías sólo aparecen en una minoría
de pacientes (35), y la fiebre y el malestar son raros.
Las profundidades del sondaje periodontal, cuando
están aumentadas, son variables (35). Aunque algu-
Lesiones periodontales agudas
Fig. 5. Absceso periodontal con salida de pus al sondaje en
el incisivo central superior izquierdo, que respondía positivamente a las pruebas pulpares, en un adulto chino.
nos investigadores han establecido un límite mínimo
de 6 mm de profundidad de bolsa para propósitos
de investigación (95), el absceso periodontal puede
presentarse en bolsas más pequeñas. Aunque la mayoría de los abscesos periodontales se producen en
interproximal (87), pueden localizarse en cualquier
superficie del diente (35). En la radiografía puede
observarse pérdida ósea en concordancia con la experiencia periodontal previa o con el absceso per se.
También puede observarse en la radiografía una ima-
Tabla 6. Diagnóstico diferencial de los abscesos
periodontales cuando se presentan con
hinchazón, dolor y enrojecimiento de los tejidos
periodontales
Proceso patológico
Diferenciación
Absceso gingival
Localización
Salud periodontal
Absceso periapical
Respuesta pulpar
Lesión apical en la radiografía
Ausencia de sondaje o solo
bolsa estrecha
Absceso pericoronario
Diente parcialmente
erupcionado
Dientes adyacentes vitales sin
aumento de la profundidad
de sondaje
Fractura incompleta
de la raíz
Hallazgo clínico de la fractura
Hallazgo radiográfico de
la fractura
Perforaciones endodóncicas Características radiográficas
Perforaciones por postes
(más de una exposición en
diferentes angulaciones)
gen radiotransparente periapical, un tratamiento endodóncico previo o una perforación o fractura radicular asociadas a un poste intracanalicular (2, 36,
62). Una indicación de que el absceso no tiene su
origen en la bolsa periodontal es que el absceso no
se resuelva en respuesta al tratamiento periodontal
de urgencia (p. ej., drenaje del pus o desbridamiento
de la bolsa). Los libros de texto describen la apariencia radiográfica de un absceso periodontal (13).
Un diente con una lesión apical puede también presentar un absceso periodontal, lo que se conoce
como lesión combinada endodócica y periodontal
(4). Un diente con una endodoncia o una reconstrucción con poste puede también presentar un absceso periodontal. Por lo tanto, los hallazgos radiográficos deben relacionarse cuidadosamente con los
hallazgos clínicos cuando se trata de establecer un
diagnóstico. Por ejemplo, el sondaje de una bolsa estrecha, que llega al ápice o cerca de éste, con una
imagen radiográfica de lesión apical, indicaría que
la causa del absceso puede ser la lesión periapical.
Últimamente se han descrito «excepciones a la regla» en sondajes estrechos, asociados a lesiones apicales de origen endodóncico (31). La utilización de
un marcador radiológico, como una punta de gutapercha insertada en el absceso, puede ser de ayuda
porque traza el trayecto del defecto y señala su origen en el punto donde termina el extremo de la gutapercha.
En la tabla 6 se presentan otras posibles causas de
las características clínicas de un absceso periodontal agudo, es decir, hinchazón dolorosa y enrojecimientos de los tejidos periodontales, y algunas
sugerencias para diferenciarlas. Algunos textos también incluyen los quistes periodontales infectados en el diagnóstico diferencial de los abscesos
periodontales (50). Se ha estudiado el quiste
periodontal lateral y, aunque es relativamente frecuente con predilección por la región del canino y
los premolares (48), hay pocas pruebas de que se infecte.
En la tabla 7 se muestran algunas indicaciones con
respecto a la hinchazón dolorosa y roja de los tejidos periodontales alrededor del diente, causada por
un absceso periodontal, un absceso periapical o un
absceso de origen endodóncico. De hecho, en la práctica el absceso periodontal «clásico» en un diente vital es fácil de diferenciar de otras lesiones de origen
pulpar o del interior del diente. Sin embargo, las
pruebas de vitalidad pulpar (sensibilidad) no siempre representan el estado pulpar (71), lo cual es de
particular relevancia cuando la amenaza pulpar proviene de la enfermedad periodontal. Por ejemplo,
cuando la destrucción periodontal alcanza el ápice
de una raíz de un diente multirradicular, puede producirse una necrosis pulpar (53) que complica el
diagnóstico.
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Corbert
Tabla 7. Diferencias entre los abscesos periodontales y periapicales, indicando cuál es más probable
(Probablemente) periodontal
de origen periodontal
(Probablemente) periapica lde origen endodóncico
Antecedentes
Enfermedad periodontal
Tratamiento periodontal
Tratamiento antibiótico previo
Tratamiento endodóncico
Caries, fractura, desgaste oclusal,
tratamiento restaurador
Hallazgos clínicos
Respuestas pulpares vitales
El sondaje periodontal provoca la salida de pus
Antecedentes evidentes de enfermedad
periodontal
No responde a las pruebas pulpares o éstas
son equívocas
Defecto estrecho al sondaje (puede ser una
lesión aislada)
Caries avanzada, desgastes oclusales avanzado,
grandes restauraciones, dientes decolorados
Hallazgos radiográficos
Pérdida de hueso crestal alveolar, defectos
óseos angulares
Afectación de la furca
Imagen radiotransparente apical
(+/- tratamiento endodóncico)
Obturación endodóncica
Perforación endodóncica o por poste
Respuesta al tratamiento
Respuesta inmediata a la salida del pus
o al desbridamiento subgingival
Respuesta escasa o nula a las
intervenciones terapéuticas periodontales
Un absceso periodontal se define como una infección purulenta (17). Algunas lesiones neoplásicas
y reactivas pueden tener el mismo aspecto clínico,
pero estas lesiones, a menos que se sobreinfecten,
no son purulentas y a menudo no son dolorosas y,
por lo tanto, no deben confundirse con los abscesos
periodontales.
óptica y el uso de colorantes aplicados en la zona
donde se sospecha la fractura pueden ser útiles si la
corona está visible y no está oscurecida por las res-
Fracturas radiculares que producen
abscesos agudos
Una fractura de un diente que se extiende subgingivalmente desde el medio oral supragingival en
dirección apical puede producir una infección periodontal, que no responde al tratamiento periodontal convencional. Por lo tanto, se debe excluir la
presencia de estas fracturas en las localizaciones con
infecciones purulentas periodontales agudas. En la
figura 6 (A y B) se muestra un absceso agudo asociado a un aumento en la profundidad de sondaje,
tan sensible que el paciente no permitía la percusión. Con anestesia, la fractura se hizo aparente (fig.
6 B). El paciente no recordaba ningún traumatismo.
Las fracturas de corona y raíz (37) que causan una
infección aguda periodontal deberían diagnosticarse
fácilmente, a menos que estén totalmente cubiertas
por una restauración. Sin embargo, la presencia de
restauraciones complica el diagnóstico. La visión del
diente con aumento mediante lupas o microscopio
puede ayudar a identificar fracturas o fisuras que se
extienden desde supragingival a subgingival. La
prueba de mordida, la transiluminación con fibra
212
(a)
(b)
Fig. 6. (A) Absceso asociado a un aumento localizado en la
profundidad de sondaje en un primer molar superior, extremadamente sensible. B) Fractura coronorradicular que
se manifesta al examinar el diente con anestesia.
Lesiones periodontales agudas
tauraciones (1, 54). Las fracturas verticales, completas o incompletas, se asocian con un aumento en la
profundidad del sondaje en la zona adyacente a la
fractura (57). Con una sonda fina se puede confirmar y definir el trazo de la fractura. Las radiografías
no son siempre útiles en el diagnóstico de las fracturas verticales (86). Se sabe que los chinos adultos
presentan con mayor frecuencia fracturas verticales
en dientes no sometidos a tratamiento endodóncico
ni obturados, sobre todo en molares (15, 62, 96, 97).
Probablemente ello se deba a una combinación de
la anatomía dental en los chinos con sus hábitos dietéticos, que ejercen en ocasiones grandes presiones
con los dientes posteriores para romper los caparazones de cangrejos o langostas o masticar huesos.
Las características abrasivas de la dieta dan como
resultado un desgaste oclusal extenso previo a la fractura (96). El diagnóstico de fractura vertical, cuando
el diente está intacto, se basa principalmente en el
antecedente de dolor agudo característico al masticar. Con suerte, es posible localizar el dolor con un
instrumento como un tope de goma y haciendo cerrar al paciente en diferentes ángulos y posiciones.
El hallazgo radiográfico característico, si la geometría de la proyección es favorable y la parte fracturada del diente no se ha separado, es un aumento
Fig. 7. Radiografía panorámica en la
que se observa una zona radiotransparente alrededor del diente en el
hueso alveolar de la raíz mesial de un
primer molar inferior izquierdo en un
varón chino de 60 años que presentaba un absceso agudo en la superficie vestibular del diente afectado, en
el que se confirmó una fractura radicular.
Fig. 8 . Radiografía periapical de un
primer molar inferior izquierdo en un
varón chino de 57 años con antecedentes de dolor en el lado izquierdo
al masticar, que no respondía al desbridamiento periodontal de la afectación de la furca entre las raíces distal y distolingual de este diente
trirradicular. La flecha muestra la
falta de continuidad en el espacio del
conducto radicular en la raíz mesial,
confirmado como fractura radicular,
tras cirugía exploratoria con levantamiento de colgajo.
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del ancho del espacio del conducto radicular en un
diente con una imagen radiotransparente del hueso
alveolar. En la figura 7 se muestra un primer molar
inferior izquierdo con un absceso periodontal.
La fractura vertical puede producirse en un diente
con afectación periodontal. El tratamiento periodontal adecuado no consigue aliviar los síntomas, lo
cual es a menudo diagnóstico. En la figura 8 se muestra un caso. El paciente refería de dolor al masticar
en la parte izquierda de la boca. El tratamiento periodontal dirigido a desbridar la afectación furcal entre la raíz distal y distolingual de este diente trirradicular no mejoró los síntomas. La falta de
continuidad en el espacio del conducto radicular
mesial (v. la flecha) indicaba una fractura vertical,
que se confirmó durante la cirugía con levantamiento de colgajo, modalidad diagnóstica en ocasiones muy útil, y en la posterior extracción.
Periodontology 2000, Vol. 34, 2004, 204-216
Bibliografía
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Lesiones periodontales agudas
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